SÜRRENAL HASTALIKLARDA CERRAHİ YAKLAŞIM S.B.Ü İSTANBUL EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ Dr. Feyzullah ERSÖZ
ADRENAL BEZLERİN ANATOMİK ÖZELLİĞİ Retroperitoneal yerleşimlidirler Sağ ve sol böbrek üzerinde bulunurlar Yaklaşık 4-5gr civarındadırlar Sağ adrenal bez, sol adrenal beze göre daha distal konumdadır Sağ adrenal bez, sol adrenal beze göre böbrek üstü polü ile daha az temas halindedir
Arterleri Sağ adrenal bez; sağ inferior frenik arter, sağ böbrek arteri ve aorttan çıkan ince küçük dallar ile beslenir Sol adrenal bez; sol inferior frenik arter, sol böbrek arteri ve aorttan çıkan ince küçük dallar ile beslenir
Venleri Sağ adrenal ven vena kavaya direkt dökülür Sağ adrenal ven sol adrenal vene göre daha geniş ve kısadır Yaklaşık %20 oranında sağ adrenal aksesuar ven görülebilir Sol adrenal ven sağ adrenal vene göre daha uzun olup renal vene dökülür Sol adrenal bezin venöz dolaşımına sol frenik ven de yardımcı olur Yaklaşık %20 oranında sol adrenal aksesuar ven görülebilir
Adrenal Bez Hastalıklarının Cerrahi Endikasyonları Fonksiyonel Olanlar Feokromositoma Hiperaldosteronizm Hiperkortikolizm Virilizan Adrenal tümör Feminizan Adrenal tümör Adrenokortikal Karsinom İnsidentoloma?
Adrenal İnsidentaloma Feokromositoma %5 Subklinik Cushing %5 Adrenokortikal Karsinom %5 Hiper-Aldosteronizm %1 Metastatik Karsinom %2 Nonfonksiyonel Adenom %82
Adrenal İnsidentoloma En sık görüntüleme (insidans %4) Otopsi serilerinde %2-3 (yaş ile oran artıyor)
Çap ve Malignite Oranları 4cm den küçük kitlelerde %2 4-6cm arasında %6 6cm den büyük %25
CERRAHİ ÖNCESİ HAZIRLIK Fonksiyon testleri Feokromositomada yeterli alfa blokaj sağlanması İster tek, ister iki taraflı olsun cushing olgularında steroid proflaksisi Kitlenin doğru lokasyonu ve invazyonu açısından değerlendirilmesi
Cerrahi Girişim Teknikleri Açık cerrahi ü Transabdominal (anterior) ü Retroperitoneal (posterior) ü ü Translomber Torakoabdominal
Cerrahi Girişim Teknikleri Laparoskopik Cerrahi ü ü ü ü Transabdominal (en yaygın uygulanan yöntem) Retroperitoneal (yan ya da arka) Single port Robotik
Sağ Adrenal Hastalık İçin LaparaskopikTransabdominal Teknik Hasta ameliyat masasına yan yatırılır Subkostal açı ve krista iliaka alanını genişletmek için ameliyat masası ters V şekline getirilir 4 adet port sağ kot kavsi altından karın boşluğuna sokulur Karaciğer ekarte edilir, trianguler ligaman kesilir, retroperitoneal alana girilir Vena kava ortaya konur, adrenal ven görülür, klipslenir kesilir Kitle böbrek üstü polden ve etraf dokulardan izole edilir
Sol Adrenal Hastalık İçin LaparaskopikTransabdominal Teknik Hasta ameliyat masasına yan yatırılır Subkostal açı ve krista iliaka alanını genişletmek için ameliyat masası ters V şekline getirilir 3 adet port sol kot kavsi altından karın boşluğuna sokulur Retroperiton diseke edilerek Dalak mediale devrilir, sol kolon yapışıklıkları ayrıştırılır, pankreas kuyruğu görünür hale getirilir Adrenal Ven ortaya konur, klipslenir kesilir Kitle böbrek üstü polden ve etraf dokulardan izole edilir
Transabdominal Adrenalektomi Avantajları Geniş alanda çalışma olanağı (özellikle kitle büyükse) Adrenal ven erken denetim altına alınır Karın içi eksplorasyon olanağı (kısmen) Cerrahın karın içi anatomiye hakimiyeti Dezavantajları Yoğun karın içi yapışıklıklar İki taraflı adrenal kitlede posizyon değişikliği zorunluluğu Yoğun viseral yağ doku Çevre organların diseksiyonu ve ekartasyonu gerekir
Retroperitoneal Adrenalektomi Avantajları Dezavantajları İki taraflı girişimlerde Karın içi yapışıklık sorun değil Karın içi yapışıklığa yol açmaz Kesi fıtığı daha az Yoğun viseral yağlanma Çalışma alanı çok dar Büyük kitleler sorun Karın içi eksplore edilemez Adrenal ven denetiminde gecikme
Retroperitoneal Adrenalektomi Lateral Pozisyon Prone Pozisyon
Korteks Koruyucu Adrenal Cerrahi Çift taraflı Adrenal Hastalığın tedavisinden sonra; ØÖmür boyu steroid bağımlılığından kurtarır ØAddison krizinden korur
Korteks Koruyucu Adrenal Cerrahi Ø Feokromositoma Ø Hiperaldosteronizm Ø Hiperkortikolizm Ø Adrenal Metastaz