142 Türk Üroloji Dergisi - Turkish Journl of Urology 2011;37(2):142-146 Genel Üroloji Generl Urology Ön ve rk üretr drlıklrınd üretroplsti: 14 yıllık deneyimimiz Urethroplsty for the nterior nd posterior urethrl stenosis: our 14 yers of experience Coşkun Şhin 1, Mehmet Klkn 1, Hkkı Uzun 2 1 Sem Hstnesi, Üroloji Kliniği, İstnbul 2 Rize Üniversitesi Tıp Fkültesi, Üroloji Anbilim Dlı, Rize Özet Amç: Bu klinik çlışmd üretr drlığı nedeniyle opere edilen olgulrın sonuçlrı sunuldu. Gereç ve yöntem: Şubt 1996 Eylül 2010 trihleri rsınd yşlrı 16 ile 63 rsınd değişen 55 üretrl drlıklı olguy üretroplsti uygulndı. Yirmibir olgud nterior (ön), 34 olgud posterior (rk) üretrl drlık vrdı. Drlık uzunluklrı 1.5 cm ile 14 cm rsınd idi. Ön üretr drlıklrı, kılsız penil cilt flepleri ve ğız mukozsı kullnılrk onrıldı. Ark üretr drlıklrı uç uc nstomoz, ğız mukozsı, kılsız penil cilt flepleri ile tek tek vey kombinsyon teknikleri kullnılrk onrıldı. Bulgulr: Ön üretr onrımlrınd bir olgud üretrl fistül, bir olgud drlık, bir olgud küçük üretrl divertikül gelişti. Ark üretr onrımlrınd ise 3 olgud drlık gelişti. Ön üretr onrımlrınd fistül gelişen olgud 3 y sonr fistül spontn olrk kpndı. Drlık gelişen olgud yeniden onrım ypıldı ve onrım sonrsı drlık tmmen düzeldi. Divertikül gelişen olgu tkibe lındı. Ark üretr onrımı sonrsı drlık gelişen 3 olgunun birinde yeniden üretroplsti ypıldı ve sonrsı drlık tmmen düzeldi. Bir olgud internl üretrotomi uygulnırken, bir olgu tkipten çıktı. Opersyon sonrsı ortlm mksiml idrr kımı (Qmx) 24 ml/sn (dğılım 18-35 ml/sn) idi. Hiçbir olgud opersyon bğlı inkontinns gelişmedi. Bir olgud impotns gelişti. Sonuç: Drlık uzunluğu ne olurs olsun, olguy uygun olrk seçilen yöntem ile bütün üretr drlıklrı onrılbilir. Anhtr sözcükler: Üretrl drlık; üretroplsti; teknik. Abstrct Objective: In this clinicl study, the outcome of subjects operted for urethrl stenosis ws presented. Mterils nd methods: Between Februry 1996 nd September 2010, urethroplsty ws performed for 55 ptients with urethrl stenosis ged 16-63 yers. Anterior nd posterior urethrl stenosis ws discovered in 21 nd 34 cses, respectively. Length of stenosis vried between 1.5 cm nd 14 cm. Anterior urethrl stenosis ws repired with hirless penil skin fleps nd orl mucos. End to end nstomosis, orl mucos, hirless penil skin fleps or combintions of these techniques were used for posterior uretrl stenosis. Results: The complictions of the repir of nterior uretrl were urethrl fistul in one ptient, uretrl stenosis in one ptient, nd uretrl diverticul in one ptient. Three ptients hd stenosis fter posterior urethrl repir. The fistul in the ptient operted for nterior uretrl stenosis recovered spontneously fter 3 months. The ptients with urethrl stenosis nd diverticul were rerepired nd followed-up without intervention, respectively. Urethroplsty ws performed in one of 3 ptients who hd stenosis following the repir of posterior urethr nd complete recovery ws obtined, internl urethrotomy ws performed in the second ptient, nd the third ptient ws out of follow-up. Postopertive men mximum urine flow rte (Qmx) ws 24 ml/sec (rnge 18-35 ml/sec). None of the ptients hd incontinence due to opertion. One ptient complined of impotnce. Conclusion: Urethrl stenosis cn be repired with pproprite methods regrdless of length of stenosis. Key words: Urethrl stenosis; urethroplsty; technique. Geliş trihi (Submitted): 18.01.2011 Düzeltme sonrsı kbul trihi (Accepted fter revision): 02.03.2011
Şhin ve rk. Ön ve rk üretr drlıklrınd üretroplsti: 14 yıllık deneyimimiz 143 Üretr drlıklrının nedenleri rsınd iytrojenik y d kz sonrsı geçirilen trvmlr bşt gelir. [1] Drlığın yeri, uzunluğu, drlıklı lndki fibröz doku yoğunluğu, hstnın ve cerrhın seçimi, cerrhın deneyimi ile birlikte birçok tedvi yöntemi tnımlnmıştır. [2] Dh bsit, ekonomik ve tekrrlnbilir olmsı nedeni ile uygun olgulrd ilk seçenek internl üretrotomidir. [3] Anck özellikle 1.5 cm den uzun, periüretrl fibröz doku yoğunluğu fzl oln, tekrrlyn bşrısız internl üretrotomi epizotlrı oln olgulrd üretroplsti opersyonlrı kçınılmzdır. Ön üretr drlıklrınd ntomik nedenlerden dolyı dh çok ym trzınd onrımlr tercih edilirken rk üretrd perinel/bdominl yollrl primer onrım, uç uc nstmoz, serbest greft, pediküllü flep teknikleri ile onrım ypılmktdır. [4] Bu klinik çlışmd son 14 yıl içerisinde ön ve rk üretr drlıklı olgulrd uygulnmış frklı tekniklerin sonuçlrı retrospektif olrk sunulmktdır. Şekil 1 Yklşık 10 cm uzunlukt ön üretr drlığı oln olgunun () preopertif ve (b) postopertif görüntüleri. Distl sirküler fsyokutnöz penil flep tekniği ile onrıldı. Preopertif ekstrvzsyon bğlı kontrst kçğı ve postopertif miniml üretrl skkülsyon görülmekte. b b Gereç ve yöntem Şubt 1996 ve Eylül 2010 trihleri rsınd üretrl drlıklı 55 olguy üretroplsti uygulndı. Drlığın yeri, uzunluğu, etyolojisi, önceden ypılmış girişimler ve syılrı, pelvik frktür vrlığı, sistostomi vrlığı kydedildi. Opersyon endiksyonu; drlık uzunluğu, geçirilen üretrl mnipülsyon syılrı, hst isteği ve hekim tercihi ile kondu. Tüm olgulr opersyondn önce genitl, perinel, rektl muyene ve nörolojik muyene ypıldı. Erektil fonksiyonlrı sorgulndı. İdrr nlizi, idrr kültürü, retrogrt ve/ vey ntegrt üretrogrfi ypıldı (Şekil 1, 2). Üst üriner sistem ultrsonogrfi ve/vey intrvenöz ürogrfi ile görüntülendi. Üretroplsti krrı lınn bzı olgulrd üretro-sistoskopi ypıldı. Üretroplsti ön üretrd sirkumferensiyl vey vertikl penil insizyonlr ile rk üretrd ise perinel insizyon ile gerçekleştirildi. Ön üretr onrımlrınd kılsız penil cilt flebi y d ğız mukozsı drlık boyunc uzunlmsın çıln üretry ym trzınd yerleştirildi. Ark üretr onrımlrınd ise sıklıkl uç uc nstomoz, ğız mukozsı ile ym greft vey distl sirküler fsyokutneöz penil flepin subkutn tünel ile rky kydırılmsı ile ypıldı. Üretroplsti esnsınd spinl y d genel nestezi tercih edildi. Üretroplstinin bşrısı idrr kım hızı ve retrogrt üretrogrfi ile değerlendirildi. Şekil 2 Bulgulr Ark üretr drlığı oln sekonder olgunun () preopertif ve (b) postopertif perikteterl retrogrt üretrogrfisi. Uç uc nstomoz uygulnmıştır (ok). Olgulrın yşlrı 16 ile 63 (ortlm 37) rsınd değişmekteydi. Ön üretr drlığı 21, rk üretr drlığı 34 olgud mevcuttu. Ön üretr drlıklı 21 olgud drlık uzunluğu ortlm 3.5 cm (dğılım 2-14 cm) idi. Ark üretr drlığı oln 34 olgud drlık uzunluğu ortlm 2.3 cm (dğılım 1.5-4 cm) idi. Ön üretr drlıklı 21 olgunun etyolojisinde, 13 olgud enfeksiyon, 4 olgud üretrl girişim, bir olgud trvm mevcuttu. Diğer 3 olgud bir neden bulunmdı. Ark üretr drlığı oln 34 olgunun etyolojisinde, 22 olgud trvm, 3 olgud enfeksiyon öyküsü vrdı. Dokuz olgud neden bulunmdı. Tüm olgulr ortlm 3.4 (dğılım 0-8 rsı) üretrl mnipülsyon (internl üretrotomi, üretrl diltsyon) geçirmişti. Ön üretr drlıklı hiçbir olgud pelvik kırık yoktu. Ark üretr drlıklı olgulrın 8 inde inkomplet pelvik frktür vrdı. Üç olgu sistostomili idi. Otuziki olgud spinl, 22 olgud genel nestezi tercih edildi. Olgulrın özellikleri Tblo 1 de görülmektedir.
144 Türk Üroloji Dergisi - Turkish Journl of Urology 2011;37(2):142-146 Ön üretr onrımlrınd bir olgud üretrl fistül, bir olgud drlık, bir olgud küçük üretrl divertikül gelişti. Ark üretr onrımlrınd ise 3 olgud drlık gelişti. Fistüllü olgu 3 y sonr spontn kpndı. Ön üretr drlıklı olgud ğız mukozsı ile yeniden onrım ypıldı. Üretrl divertiküllü olgu tkibe lındı. Ark üretr drlıklı 3 olgunun birinde yeniden üretroplsti ypıldı. Bir olgu internl üretrotomi ve self diltsyon progrmı ile tkip edilirken bir olgu tkipten çıktı. Olgulrın opersyon sonrsı ortlm idrr kım hızlrı 24 ml/sn (dğılım 18-35 ml/sn) idi. Hiçbir olgud opersyon bğlı inkontinns gelişmedi. Bir olgud kvernoziteye bğlı impotns gelişti. Ön üretr drlıklı olgulrd ortlm üretrl kteter çekilme zmnı 12 gün (dğılım 8-20 gün), rk üretr drlıklı olgulrd ise 14 gün (dğılım 10-21 gün) idi. Sonuçlr Tblo 2 de sunulmktdır. Trtışm Üretrl yrlnm sonrsı üretroplsti krrınd; olgunun oluş şekli, ciliyeti, üretrl çıklığın uzunluğu, geçirilmiş endoskopik müdhle syısı ve drlığın loklizsyonu önemlidir. Üretroplsti öncesi olgulrın değerlendirilmesinde mesne boynunu d içerisine lck şekilde retrogrt üretrogrfi, skr dokusunu orty koyck bir üretrl ultrsonogrfi, üretrosistoskopi yöntemleri tek tek vey kombine şekilde uygulnır. [5] Biz olgulrımızın hiçbirinde üretrl ultrsonogrfiyi kullnmdık. Çoğu olgud floroskopi ltınd ypıln retrogrt üretrogrfi yeterli oldu. Mesne boynu ve prosttik üretrnın görüntülenemediği ndir olgulrd, vrs sistostomi yolundn ntegrt sistogrfi ile kombine edildi. Ön üretr drlıklı olgulrd retrogrt üretrogrfi tek bşın opersyon krrını lmk için yeterli oldu. Çünkü bu olgulr kontrst mddenin mesneye gönderilebildiği ve spontn işemesi oln olgulrdı (Şekil 1). Bu olgulrın bzılrınd opersyon sırsınd üretroskopi ypıldı. Burd öncelikle internl üretrotomi ypılrk mesneye ince bir Foley sond gönderilmesi ve drlıklı üretrnın sond üzerinden boylu boyunc çılmsı mçlndı. Ön üretr devm- Tblo 1. Üretroplsti ypıln olgulrın özellikleri [ort. (dğılım) y d syı (%)] Drlık yeri Ön üretr Ark üretr (n=21) (n=34) Yş (yıl) 37 (16-63) Drlık uzunluğu (cm) 3.5 (2-14) 2.3 (1.5-4) Etyoloji Enfeksiyon 13 (61.9) 3 (8.8) Üretrl girişim 4 (19.1) - Trvm 1 (4.7) 22 (64.7) Bilinmiyor 3 (14.3) 9 (26.5) Pelvik kırık - 8 Tblo 2. Üretroplsti sonuçlrı [ort. (dğılım) y d syı (%)] Drlık yeri Ön üretr Ark üretr (n=21) (n=34) Kompliksyon Fistül 1 - Drlık 1 b 3 c Divertikül 1 - Empotns, inkontinns 1 (impotns) - Kteter çekilme zmnı (gün) 12 (8-20) 14 (10-21) Qmx. (ml/sn) 24 (18-35) 3 yd spontn kpndı, b yeniden onrım, c 1 yeniden onrım, 1 internl üretrotomi sonrsı self-kteterizsyon progrmınd, 1 kontrol dışı.
Şhin ve rk. Ön ve rk üretr drlıklrınd üretroplsti: 14 yıllık deneyimimiz 145 lılığının sğlnmsınd mümkünse lokl penil cilt tercih edildi. Uzunluğu 3 cm den küçük ön üretr drlıklrınd drlığ komşu kılsız penil cilt tkl ttırılrk drlıklı üretr üzerine ymndı. Bu işlem ypılırken kullnıln flebin genişliğinin uygun seçilmesi önemlidir. [6] Geniş tutulduğu olgulrd üretrl skkülsyon gelişebilir. Ön üretr onrımlrınd üretrnın fikssyonu nedeni ile uç uc nstomoz uygun değildir. Bu olgulrd çeşitli doku trnsfer teknikleri kullnılbilmektedir. [7] Bu mçl kullnıln distl sirküler fsyokutnöz penil flepler 15 cm e kdr üretrl drlıklrın onrımınd güvenle kullnılbilmektedir. [8] Nitekim McAninch [8] kendi olgulrınd distl sirküler fsyokutnöz penil flep ile bütün üretryı onrmnın mümkün olbileceğini vurgulmktdır. Bu flep penisin sünnet httınd birbirine prlel olrk ypıln 1-15 cm genişlikte iki det insizyon ile elde edilir. Desirküle edildiğinde beslenmesini Buck fsysı ile ypn, 15 cm ye vrn uzun bir flep elde edilebilmektedir. Bu flebi subkütn tünel ile rk üretry dhi uztmk mümkündür (Şekil 3). Ön üretrl drlıklı olgulrımızın 15 inde longitudinl kılsız penil cilt (Turn-over üretroplsti), 5 inde distl sirküler fsyokutnöz penil flep, birinde ise ğız mukozsı tercih edildi. Her üç yöntemle de üretrl devmlılığı uygun çp ve tzyikte idrr ypck şekilde sğlmk mümkün oldu. Üç olgud gelişen drlık, üretrl fistül ve skkülsyon gibi kompliksyonlr kolylıkl bş çıkılbilecek kompliksyonlrdı. Drlıklı olgu ğız mukozsı ile yeniden onrıldı. Distl nstomoz httınd fistülü oln olgud fistül 3 y içerisinde kendiliğinden kpndı. Üretrl skkülsyonlu olgud ise klinik ykınm yoktu ve sdece rdyolojik görüntü olrk kompliksyon kbul edildi. b c Şekil 3 () Penis distlinde birbirine prlel 1.5 cm eninde iki det sirkumfernsiyel insizyon ypılır. (b) Flep st 6 hizsınd kesilip desirkülerize edilerek penis ventrl yüzüne tşınır. (c) Dr oln üretr uzunlmsın çılır ve hzırlnn flep ile Foley sond üzerinden tübülerize edilir. Ön üretr drlıklrınd serbest cilt greftleri ile %90 lr vrn bşrılı sonuçlr bildirilmektedir. Arştırıcılr kulk rksı cildini ğız mukozsın lterntif olrk kullnmışlrdır. [9] Ark üretrd pelvik kemik kırıklrı ile birlikte oln kompleks üretr yrlnmlrınd inkontinns ve impotns ornlrını düşürmek için primer sistostomi ve en z 3 y sonr üretroplsti yeni yklşım şekli olmuştur. [2,10] Uygun olgulrd primer relignment yöntemi ile olgulrın %50 sinin dh sonr ypılck çık üretroplstinin önlenebildiği vurgulnmktdır. [11] Ark üretr onrımlrınd drlığın uzunluğu tedvi krrınd önemlidir. En iyi sonuçlrın uç uc nstomoz teknikleri ile elde edildiği bildirilmektedir. [12,13] Girişim sıklıkl perinl yoll ndiren trnspubik vey kombine yöntemle gerçekleştirilmektedir. Uç uc nstomozd kritik drlık uzunluğunun 2.5 cm olduğu bildirilmektedir. [14] Çünkü üretroplstinin bşrısınd skrsız mukoznın uç uc getirilmesi kdr gerilimsiz bir nstomozun önemi vurgulnmktdır. Yine de perinel yklşımd üretrnın serbestleştirilmesi, inferior pubektomi, korporl cisimlerin yrılmsı ile 2 cm kdr dh bir yol kznılbilir. [15] Olgulrımızd sdece perinel yol tercih edildi. Drlık uzunluklrı 1.5 cm ile 4 cm rsınd idi (Şekil 2). Genellikle uç uc nstomoz tekniği uygulndı. Gerilimli nstomozdn kçınmk için 10 olgud ğız mukozsı vey kılsız penil cilt ym trzınd kullnıldı. Bu şekilde onrım ypıln 34 olgunun sdece 3 ünde drlık gelişti. Bir olgu dh sonr tekrr uç uc nstomoz ile onrıldı. Bir olgu internl üretrotomi ve sonrsı self-kteterizsyon ile hytını devm ettirirken, bir olgu tkipten çıktı. Bşrı ornının yüksek olmsını olgulrın seçilmiş olmsın, kompleks olmmsın, dh önce bşk merkezlerde ilk tedvilerinin uygulnmış olmsıyl birlikte kemik frktürlerinin ndir olmsın bğldık Hiçbir olgud inkontinns gelişmedi. Bir olgud impotns gelişti. Bu kompliksyonlrın düşük olmsı, olgulrd trvmdn en z 3 y sonr onrım ypılmsı ve pelvik frktür ornının düşük olmsı ile çıklndı. Bir olgud gelişen impotns cerrhi tekniğe bğlı değildi. Bu olgud retrogrt üretrogrfinin bsınçlı ypılmsı ile gelişen ektrvzsyon ve bun bğlı oluşn kvernozl infeksiyon sorumlu tutuldu (Şekil 1). Sınırd erektil disfonksiyonu oln ve klıcı rijidite sorunu
146 Türk Üroloji Dergisi - Turkish Journl of Urology 2011;37(2):142-146 yşyn olguy 3 yıl sonr penil protez yerleştirildi. Opersyon nınd korporl diltsyond belirgin sorunl krşılşılmdı. Litertür incelendiğinde posterior onrımlrd en önemli dımın sğlıklı dokulrın gerilimsiz bir şekilde uç uc getirilmesi olduğu görülüyor. Bu durumun sğlnmsınd gerekiyors yrdımcı uygulmlr ypılmlıdır. Pubis kemiğinin lttn kesilmesi, korporl cisimlerin yrılrk üretrnın ry ytırılmsı mesfe kzndırn mnevrlrdır. [15] Üretroplsti sonrsı bşrı, perikteterl çekilen retrogrt üretrogrfideki görünüm ve 3-6. yd ypıln üroflovmetre ile değerlendirildi. İlk olgulrımızd üretrl kteter 3. hftd çekilirken, sonrki olgulrd bu süre 2 hfty indirildi. Lproskopik rdikl prosttektomide nstomoz tekniklerindeki gelişmeler ve kteterin 1. hft,d çekilmesi, bizlere yeni ufuklr çtı. Son 5 olgud üretrl kteter, 8-10. günlerde çıkrıldı ve herhngi bir sorunl krşılşılmdı. Olgulrımızd ortlm mksimum idrr kımı 24 ml/sn (dğılım 18-35 ml/sn) idi. Uzunluğu ne olurs olsun bütün üretr drlıklrının, uç uc nstomoz teknikleri, kılsız lokl penil cilt flepleri ve serbest greftler yrdımı ile onrılbileceği gösterildi. Olgu tipi, opersyon öncesi değerlendirme, uygun yöntemin seçilmesi ve cerrhi prensiplerin mutlk uygulnmsı ile bşrı ornlrını rtırmk mümkündür. Çıkr çtışmsı Yzrlr herhngi bir çıkr çtışmsı bildirmemişlerdir. Kynklr 1. Devine CJ, Jordn GH, Schlossberg SM. Surgery of the penis nd urethr. In: Wlsh PC, Retik AB, Stmey TA, Vughn Jr, editors. Cmpbell s Urology. Phildelphi: W. B. Sunders; 2003. p. 2982-3. 2. Cooperberg MR, McAninch JW, Alsikfi NF, Elliott SP. Urethrl reconstruction for trumtic posterior urethrl disruption: outcomes of 25-yer experience. J Urol 2007;178:2006-10. 3. Nudé AM, Heyns CF. Wht is the plce of internl urethrotomy in the tretment of urethrl stricture disese? Nt Clin Prct Urol 2005;2:538-45. 4. Singh BP, Andnkr MG, Swin SK, Ds K, Dssi V, Kswn HK, et l. Impct of prior urethrl mnipultion on outcome of nstomotic urethroplsty for posttrumtic urethrl stricture. Urology 2010;75:179-82. 5. Orbi S, Bdwy H, Sd A, Youssef M, Hnno A. Posttrumtic posterior urethrl stricture in children: how to chieve successful repir. J Ped Urol 2008;4:290-4. 6. Şhin C, Syhn T, Özbey I. The results of turn-over urethroplty with hirless penile skin on recurrent nterior urethrl strictures. Kosov Journl of Surgery Shttor 2003;1:19-21. 7. Wessells H, Morey AF, McAninch JW. Single stge reconstruction of complex nterior urethrl strictures: combined tissue trnsfer techniques. J Urol 1997;157:1271-4. 8. McAninch JW. Reconstruction of extensive urethrl strictures: circulr fsciocutneous penile flp. J Urol 1993;149:488-91. 9. Mnoj B, Snjeev N, Pndurng PN, Jideep M, Rvi M. Posturiculr skin s n lterntive to orl mucos for nterior only grft urethroplsty: preliminry experience in ptients with orl mucos chnges. Urology 2009;74:345-8. 10. Koritim MM. On the rt of nstomotic posterior urethroplsty: 27-yer experience. J Urol 2005;173:135-9. 11. Mourviev VB, Coburn M, Sntucci RA. The tretment of posterior urethrl disruption ssocited with pelvic frctures: comprtive experience of erly relignment versus delyed urethroplsty. J Urol 2005;173:873-6. 12. Zhou ZS, Song B, Jin XY, Xiong EQ, Zhng JH. Opertive techniques of nstomotic posterior urethroplsty for trumtic posterior urethrl strictures. Chin J Trumtol 2007;10:101-4. 13. Prtp A, Agrwl CS, Tiwri A, Bhttri BK, Pndit RK, Anchl N. Complex posterior urethrl disruptions: mngement by combined bdominl trnspubic perinel urethroplsty. J Urol 2006;175:1751-4. 14. Kotb AF. Post-trumtic posterior urethrl stricture: clinicl considertions. Türk Üroloji Dergisi 2010;36:182-9. 15. Fu Q, Zhng J, S YL, Jin SB, Xu YM. Trnsperinel bulboprosttic nstomosis in ptients with simple trumtic posterior urethrl strictures: retrospective study from referrl urethrl center. Urology 2009;74:1132-6. Yzışm (Correspondence): Uzm. Dr. Mehmet Klkn. Ylı Mh, Shil Yolu Sok, No: 16, Drgos, Mltepe 34844 İstnbul, Türkiye. Tel: 0216 458 90 00-3089 e-post: mklkn@semsglik.com doi:10.5152/tud.2011.028