REKTUM KANSERİNİN LAPAROSKOPİK TEDAVİSİ

Transkript

1 33 REKTUM KANSERİNİN LAPAROSKOPİK TEDAVİSİ Dr. Oktr ASOĞLU Rektum knserinin cerrhi tedvisinde hem sğklım, hem de lokl nüks ornlrının kurumdn kurum, cerrhtn cerrh üyük frklılıklr göstermesinin temel nedeni olrk cerrhi teknikteki frklılıklr gösterilmiştir. Günümüzde lproskopik cerrhiye it güncel soru ise lproskopinin u teknik frklılıklrı rtırıp, rtırmycğı ve un ğlı olrk dh kötü onkolojik sonuçlr elde edileileceği kygısıdır. Lproskopik rsk cerrhisi, genel cerrhlr trfındn sıklıkl gerçekleştirilen kolesistektomi, herniorfi, Nissen fundopliksyon gii meliytlrdn dh krmşık ve teknik olrk dh güçtür. Uzun rsk segmentlerinin serestleştirilmesi, mezenterik dmrlrın kontrol edilerek kesilmesi, üyük ir doku prçsının dışrıy lınmsı, ütün unlrın onkolojik kurllr uygun ypılmsı ve sonuçt rsk devmlılığının sğlnmsı oldukç zordur ve ileri lproskopik deneyim gerektirir. Lproskopik cerrhiyi uygulyck oln cerrh, krnın dört kdrnınd çlışilmeli, irçok görüş çısındn meliyt ypilmeli, değişik noktlrdn notomiyi tnımlyilmeli, yeterli çık cerrhi deneyime ship olilmeli ve krmşık lproskopi letlerine hkim olilmelidir. Kolorektl cerrhide lproskopinin kullnıldığı ilk girişim 1990 yılınd Jcos ve rk. trfındn gerçekleştirilen sğ hemikolektomi meliytıdır. 1 Aynı trihte Fowler ve White ilk lproskopik sigmoid rezeksiyonunu gerçekleştirmişlerdir yılınd Peters ilk lproskopik proktokolektomiyi ülsertif kolitli ir hstd ypmıştır. 3 Sonrsınd lproskopinin kullnımı selim vklrdn his vklr doğru genişlemiş, 1991 yılınd Leroy ilk lproskopik Totl Mezorektl Eksizyonu (TME) gerçekleştirmiş, 1992 yılınd Sckier ve Coller 537

2 538 Rektum Knserinin Lproskopik Tedvisi domize olrk krşılştırıldığı çlışmlrınd, lproskopinin erken dönemde klinik vntjlr gösterdiği, cerrhi sınır, çıkrıln lenf ezi, lokl nüks, moridite ve sğklım prmetreleri çısındn ise iki teknik rsınd nlmlı frk olmdığı sptnmıştır. 20 Gerek prospektif rndomize çlışmlr ışığınd gerekse de çok syıd vk kontrollü serilerde, kolon, rektosigmoid köşe ve proksiml rektum knserlerinin cerrhi tedvisinde lproskopinin, deneyimli merkezlerde ve deneyimli cerrhlr trfındn güvenle uygulnileceği yeterli knıt düzeyiyle orty konmuştur. Anck günümüzde trtışıln ve rştırıln konu, ort ve distl yerleşimli rektum tümörlerinde lproskopik cerrhinin güvenle uygulnıp uygulnmycğıdır. Burdki temel sorun distl ve lterl cerrhi sınırl ilgilidir. Özellikle de tümörün lterl cerrhi sınırı tehlikeye sokulmdn, çık cerrhide tnımlnn TME prensiplerine uygun olrk cerrhi tedvinin ypılıp ypılmycğı ve yeterli ir distl sınır elde edilip edilemeyeceğidir. Örneğin şişmn, distl rektum yerleşimli tümöre ship, dr pelvisli ir erkek hstd, onkolojik çıdn güvenli sonuç elde etmenin güçlükleri kolorektl cerrhi ile uğrşn her cerrh trfındn ilinen ir gerçektir. Gerek dr ir pelvis içerisinde mezorektumun onkolojik prensiplere uygun moilize edilmesi, gerekse de cerrhi letlerin ergonomik kısıtlılıklrı nedeniyle oluşn trnseksiyon güçlüklerine ğlı yeterli distl sınırın elde edilmesi, çık cerrhiden çok lproskopik cerrhinin sınırlmlrını oluşturmktdır. Diğer trftn u cerrhinin lproskopi yoluyl ypılmsı hem kolorektl cerrhide, hem de lproskopik cerrhide yüksek deneyimi zorunlu kılr. Her iki zorunluluğun ir ry getirilmesinin güçlüğü ve öğrenme eğrisinin uzun ve zorlu olmsı, lproskopik rektum knseri cerrhisinin hızlı yygınlşmsını engellemekte, onkolojik sonuçlr yönelik kuşkulrın devm etmesine yol çmkt ve tekniğin uygulnilmesi için yüksek hcimli ve deneyimli merkezilk def rektum tümörlü ir hsty lproskopik dominoperinel rektum rezeksiyonu (APR) ypmışlrdır. 4,5 Bu ilk olgu ildirimlerini tkien ypıln COST 6, CLASICC 7, COLOR 8 gii çok merkezli rndomize çlışmlrın ynı sır, Brselon 9 çlışmsı (n=219), Brg 10 ve rk. (n=391) çlışmlrı gii geniş serilerin ve dh küçük hcimli diğer çlışmlrın sonucund, lproskopik kolon cerrhisinin erken dönemde çık cerrhiye göre dh iyi ğrı kontrolü, erken eslenme, hstnede klış süresinin kıslmsı gii knıt düzeyi 1 seviyesinde vntjlrı gözlenmiştir Ayrıc cerrhi sınır pozitifliği, piyes uzunluğu, çıkrıln lenf ezi syısı gii prmetrelerle onkolojik cerrhinin yeterli rdiklitede ypılildiği gösterilmiştir. Bu çlışmlrın sıl merkl eklenen uzun dönem sonuçlrı kolon knserleri için 2000 li yıllrın şınd yyımlnmış; moridite, lokl nüks ve sğklım ornlrınd çık cerrhi ile eşit sonuçlr elde edildiğini göstermiştir Bu şrılı sonuçlr, konuy ilgili deneyimli merkezlerde giderek rtn sıklıklıkt lproskopik rektum cerrhisinin uygulnmsın önyk olmuştur. Rektum knserinin cerrhi tedvisi kolorektl cerrhi uygulmlrı içinde özel ir yere shiptir ve zorluk derecesi yüksek teknikleri gerektirir. Mezorektl moilizsyon ve rezeksiyon tekniğinin prognostik olduğu neodjuvn kemordyoterpi ile irlikte kullnımınd ile gösterilmiştir. Örneğin Hollnd çlışmsınd meliyt öncesi rdyoterpi ile dikktli ve özenli cerrhi tekniğin irirlerinin yrrını rtırıcı olduğu, nck u kominsyonun eksikliğinin kompnse edici olmdığı gösterilmiştir. 18,19 Cerrhi teknik hem sğklım hem de lokl nüks oluşumund kritik ir öneme shiptir. Proksiml vey rektosigmoid yerleşimli tümörlerde lproskopik cerrhi, lproskopik kolon cerrhisinde olduğu gii onkolojik sonuçlrı ozmdn güvenle uygulnilmektedir. Leung ve rk. rektosigmoid tümörler (n=403) için yptığı, çık ve lproskopik tekniklerin prospektif rn-

3 Rektum Knserinin Lproskopik Tedvisi 539 lere oln ihtiycı orty çıkrmktdır. Yıld 5 ten z rektum knseri cerrhisinin ypılmsı düşük, 5-10 rsı ort, 10 dn fzl ypılmsı yüksek volüm olrk dlndırılmktdır. Öğrenim eğrisinin 25 ile 30 olgu rsınd değişim gösterdiği göz önüne lınırs, düşük volümlü ir cerrhın öğrenim eğrisini tmmlmsı için gereken sgri sürenin 5 yıl olduğu sonucu orty çıkmktdır. hsedileilir. Örneğin u tnım fleksur ve sol kolon moilizsyonunun lproskopik olrk, rektum distl diseksiyonunun ise ir krın kesisi yrdımıyl çık cerrhi olrk tmmlndığı olgulr için kullnılilir. Son tnım olrk ise zı özel letler yrdımıyl cerrhın ir elinin krın içerisine sokulrk dokunm duyusunun elde edilmesinin mçlndığı el yrdımlı cerrhi girişimlerden hsedileilir. TANIM Lproskopik rektum knseri cerrhisinde kullnıln tnımlmlrd tm ir uyum sğlnmmıştır. Bunun temel seei lproskopik kolon cerrhisinin geçmişinin kıs olmsıdır. Bun rğmen genel olrk tm lproskopiden hsedildiğinde tüm cerrhi girişimin tın içerisinde lproskopik olrk itirildiği ve herhngi ir krın kesisinin olmdığı girişimler nlşılmktdır. Bun örnek olrk piyesin perineden çıkrtıldığı rektum mputsyonu verileilir. Lproskopi yrdımlı girişimler ise, piyesin ir krın kesisi yrdımıyl çıkrtıldığı nck tüm diseksiyonun lproskopik olrk tmmlndığı girişimlerde kullnıln terminolojidir; un örnek nterior rezeksiyon girişimleridir. Cerrhi girişimin ir kısmının cerrhi kesiden tmmlndığı durumlrd ise hirid lproskopiden TANISAL TESTLER Hstnın tnısl testleri ve evrelendirilmesi tmmen çık cerrhide olduğu giidir. Anck meliyt öncesi dönemde lproskopik cerrhinin strtejisini elirleyeilen en önemli test Pelvic Phse Arry Mgnetic Resonnce Imging (PF-MR) vey Endorektl Coil kullnıln MRI dır. Günümüzde lterl cerrhi sınırın meliyt öncesi dönemde elirlenmesinde en iyi test olrk kul edilen u görüntüleme yöntemi, lproskopinin de nhtrıdır. MRI mezorektl ntomi hkkınd oldukç önemli ilgiler verir. Pelvis mezorektum uyum vey uyumsuzluğu meliyt öncesi dönemde değerlendirileilir, tümörün T evresinin ve çpının elirlenmesine olnk sğlr ki unlr cerrhi strteji çısındn son derece önemli prmetrelerdir, örneğin T4 tümörlü ir olgunun orty Resim 1. Büyük tümör, yğlı mezorektum, dr pelvis (O. Asoğlu rşivi) Resim 2. T4 tümör (O. Asoğlu rşivi)

4 540 Rektum Knserinin Lproskopik Tedvisi konulmsı gii (Resim 1, 2). Anck en önemli vntjı çevresel rezeksiyon sınırı (ÇRS) konusund sğldığı ilgilerdir. PF-MR, ort ve distl yerleşimli tümörlerde lproskopik yönteme krşı duyuln ÇRS (çevresel rezeksiyon sınırı) kuşkusunun giderilmesindeki en önemli meliyt öncesi değerlendirileilme olsılığını sğlmktdır (Resim 3, 3). Cerrhi girişim esnsınd hngi loklizsyonlrd dikktli olunmsı vey çık cerrhi gerektireileceği konusund cerrh oldukç önemli ilgiler sunmktdır. Bu noktd prtikte krşılşileceğimiz ir sorundn hsetmeliyiz. Klinik gözlemlerimize göre ÇRS prfin incelemede değerlendirildiğini göz önüne lırsk, ÇRS ı, piyesin ekletilirken ozulmmsı mcıyl konulduğu solüsyonlrın klitesine, çeşitine ve ekleme süresine ğlı olrk çeşitli ornlrd küçülmektedir. Bu nedenle PF-MR ile ÇRS ın meliyt öncesi değerlendirilmesi ve prfin sonuç rsınd ir uyumsuzluk olilir. Bu ulgunun kliniğe ynsımsınd ÇRS nın PF-MR görüntülemelerinde en z 4 mm olmsı ptolojik negtif ÇRS için önemli ir ipucu olilir. Çünkü ynı sınır prfin incelemede cerrhi girişimden ğımsız dh kıs, örneğin 2 mm olrk krşımız çıkilmektedir. Benzer ir yorum Hollnd çlışm gruu trfındn d ypılmıştır. Beets-Tn ve rk. kesin negtif ÇRS elde edileilmesi için meliyt öncesi değerlendirme de ölçülen sınırın en z 6 mm olmsı gerektiğini vurgulmktdırlr. 21 Bu konu lproskopik cerrhinin plnlnmsı kdr, neodjuvn tedvinin plnlnmsınd d, örneğin kıs vey uzun dönem rdyoterpi protokollerinin seçiminde, fydlı olilecektir (Resim 4). CERRAHİ DENEYİM Lproskopik kolorektl cerrhi teknolojik gelişimlere prlel olrk güncel cerrhi prtiğimizde giderek rtn sıklıkt uygulnmy şlmıştır. Lproskopik cerrhiye giderek rtn u ilgi, çeşitli sorunlrın d frk edilmesi gerektiğini orty koymktdır. Bunlrın en önemlileri, meliyt sırsınd gelişeilecek Resim 3, 3. Şüpheli çevresel rezeksiyon sınırı. (O. Asoğlu rşivi) Resim 4. Negtif çevresel rezeksiyon sınırı. (O. Asoğlu rşivi)

5 Rektum Knserinin Lproskopik Tedvisi kompliksyonlr ve un ğlı olrk gelişen moridite, mortlite ve kötü sonuçlr yol çilecek cerrhi yetersizliklerdir. Bu çok ciddi kompliksyon ve yetersiz rdiklitedeki cerrhi girişimlerin önlenmesi için zı temel ilkelere dikkt etmek gerekir. Bunlrdn en önemlisi cerrhın öğrenim eğrisi ve deneyimidir. Lproskopik kolorektl cerrhi girişimler, ileri lproskopik cerrhi girişimlerdir; krnın dört kdrnınd çlışm, çılı teleskop kullnm, derinliği lgılm ve uyum sğlm gii zı teknik zorluklr nedeniyle özel eğitim gerektirmektedir. Bu nedenle öğrenme eğrisi son derece önemlidir. Öğrenme eğrisi cerrhlr rsınd değişim göstermekle erer, 20 ile 50 olgu rsınd değişmekte olduğu ildirilmiştir. CLASICC çlışmsınd deneyimle çık cerrhiye dönüş ornının %38 den %16 y düşürüldüğü ve öğrenme eğrisi için en z 20 olgunun gerekli olduğu vurgulnırken, COLOR-I çlışmsınd cerrhın ve hstnenin olgu hcminin meliyt süresini ve çık cerrhiye dönüş ornını doğrudn etkilediği gösterilmiştir.7,8 Yüksek hst hcmine ship gruplrd (>10 olgu/yıl) meliyt süresi ortlm 188 dkik iken, düşük hst hcmine ship gruplrd (<5 olgu/yıl) u süre ortlm 241 dkikdır. Açık cerrhiye dönüş ornlrı ise sırsıyl %9 ve %24 tür. Ayrıc yüksek hst hcimli hstnede çlışnlrın dh fzl lenf ezi çıkrttıklrı, dh z 541 kompliksyon yol çtıklrı ve hstlrın hstnede klış sürelerinin dh kıs olduğu vurgulnmktdır. Her iki prospektif rndomize çlışmd d öğrenme eğrisinin 20 den fzl vk gerektirdiği, yrıc cerrhi ecerinin devmı için de yıld 20 den fzl olguy cerrhi girişim uygulnmsı gerekliliği de elirtilmektedir. KONTRENDİKASYONLAR Lproskopik rektum knser cerrhisinde kontrendiksyonlr, cerrhın ve kliniğin deneyimine, hstne volümüne ve kişisel eceriye ğlı olrk değişim göstereilmektedir. Genel olrk mutlk ve göreceli kontrendiksyonlr olrk iki n şlıkt toplnilir. Mutlk Kontrendiksyonlr I. Bzı T4 tümörler (Örneğin, Skrum gii kemik ypı invzyonu) II. Vertikl rektus dominus myokütnöz flep kullnılmsı gereken özel durumlr (Resim 5, 5) Göreceli Kontrendiksyonlr I. Hsty Bğlı Fktörler. Morid Oezite. Geçirilmiş Krın Ameliytlrı c. Yygın Krın İçi Ypışıklıklr Resim 5, 5. Vertikl rektus dominus miyokütnöz flep (O. Asoğlu rşivi)

6 542 Rektum Knserinin Lproskopik Tedvisi Resim 6. T4 tümör (O. Asoğlu rşivi) II. Tümöre Bğlı Fktörler d. Komşu Orgn İnvzyonu (Resim 6) e. Tümör / Pelvis Uyumsuzluğu (Büyük Tümör-Dr pelvis) f. Krsinomtozis Peritonei AMELİYAT ÖNCESİ HAZIRLIK Hstlrın meliyt öncesi hzırlık dönemi çık cerrhideki prensiplerin ynısıdır; herhngi ir frklılık göstermez. Lproskopik cerrhinin yrrlrı ve riskleri hstyl trtışılrk onm formu elde edilmelidir. Hstnın knser cerrhisi ve pelvis cerrhisi geçirmesine ek olrk, hstlrın lt ekstremitelerindeki venöz stz potnsiyel olrk krın içi sıncının etkisi ile ve Trendelenurg pozisyonu ile rtmktdır. Bu hstlrd derin ven tromoz proflksinin önemini ir kt dh rtırmktdır. CERRAHİ TEKNİK Cerrhi teknik şlıc nterior rezeksiyonlr ve dominoperinel mputsyon olrk iki n grupt toplnmktdır. Anterior rezeksiyonlr distl trnseksiyon ve nstomoz seviyesine göre dört lt ölümde incelenecektir. ) Lproskopik nterior rezeksiyon: Anstomoz peritonel refleksiyon seviyesinin üzerindedir. ) Lproskopik şğı nterior rezeksiyon: Anstomoz peritonel refleksiyonun ltınd fkt dişli çizginin en z 2 cm üzerindedir. c) Lproskopik çok şğı nterior rezeksiyon: Anstomoz, dişli çizgiden itiren 2 cm içerisindedir. d) Lproskopik intersfinkterik rezeksiyon: Anstomoz dişli çizgi seviyesinde vey dh ltınddır. Tnımlnn u tekniklerin genel prensipleri ynı olmkl erer, frklılıklrı konu içerisinde yeri geldikçe incelenecektir. Hst pozisyonu ve port giriş yerleri Hst sırt üstü ytr durumd, cklrı uygun cklıklr üzerine yerleştirilerek iki yn çıldıktn sonr uyluk ve gövde uzun eksenleri 15 dereceden fzl çı ypmyck ve meliyt sırsınd verilecek çeşitli pozisyonlrd kymyck şekilde msy tespit edilmiş olmlıdır. Ameliytı ypck cerrh hstnın sğınd ve klç hizsınd yerleşirken, solund kmeryı kullnck sistn, krşısınd ise yrdımcı sistn ulunur. Hemşire ck rsınd konuşlnır. Monitör hstnın sol klç hizsınd yerleşmiştir. Mesne ve mide ktterlerinin yerleştirilmesinden sonr, hst stndrt poviden iyot ile silinir, steril olrk örtülür, lproskopik sistemler ve enerji klolrı yerleştirilerek tespit edilir, kmer ışığı ve eyz yrı ypılır. Teleskop krın içine girmeden önce sıck su dolu serum torlrıyl ısıtılır. Genellikle 4-6 det port kullnılır. Port giriş yerleri hst üzerinde gösterilmiştir (Resim 7, 7). Portlrın yerleştirilmesindeki irinci temel özellik inferior epigstrik dmrlrın yrlnmmsıdır; u mçl rektus ksının lterli seçilmelidir. Diğer özellik ise çlışm letlerinin ve kmernın krın içerisinde çkışmyck ve

7 Rektum Knserinin Lproskopik Tedvisi 543 Resim 7, 7. Trokr giriş yerleri (O. Asoğlu rşivi) çlışmyı engellemeyecek kdr rlıklı yerleştirilmesidir. Stom yeri meliyt öncesi elirlenmiş ve çizilmiş olmlıdır. Göek üstünden ypıln küçük ir trnsvers kesiden içeriye sokuln Veress iğnesi rcılığıyl pnömoperiton oluşturulur. On milimetrelik ilk portun tın içerisine yerleştirilmesinden sonr, teleskopl krın içerisi, periton ve krciğer yüzeyi dikktle metstz olsılığın yönelik rştırılır. Bu şmd ir insufltör yrdımıyl krın içi sıncı ortlm olrk mmhg sınçt olck şekilde pnömoperitonun devmlılığı sğlnmlıdır. Bu noktd ilmemiz gereken şey, krondioksit ile intrperitonel insuflsyonun, sit z dengesinde ve krdiopulmoner fizyolojide üyük değişikliklere yol çileceğidir. Önceden krdiopulmoner ir hstlık geçirenler özellikle risk ltınddır. Hiperkri ve sidemi, rdikrdi ve sistoliye neden olur. 20 mmhg dn dh fzl sınçlı pnömoperiton- d venöz dönüş ozulmkt, örek perfüzyonu ve krdik output düşmektedir. Arlıklı kn gzı ile sürekli kontrolün sğlnmlıdır. Riskli hstlrd sıncımızın stndrt oln mm Hg dn, mmhg düşürülmesi gerekir. Uzmış hiperkrinin krdik ritmi gelişme riski oluşumun yol çilmesi nedeniyle, end-tidl CO2 seviyesi 60 mm Hg nın üzerinde ise u düzey 40 mm Hg y düşünceye kdr krındki gzın oşltılmsı, hiperventilsyon ve monitorizsyon gerektirdiği hem cerrh, hem de nestezist trfındn çok iyi ilinmelidir. Risk oluşn durumlrd lproskopik cerrhiyi zorlmk yerine, çık cerrhiye geçişte tereddüt edilmemelidir. Hst olildiğince ş şğı pozisyonun lınır (yklşık 30 derece), her iki klç cerrhın rht çlışilmesi için resimde görüldüğü gii duksiyonddır. Bir sonrki dımd hstnın sol omuzu yukrıy sğ omuz şğıy gele-

8 544 Rektum Knserinin Lproskopik Tedvisi Resim 8. ) İnferior mezenterik ven ve Treitz ligmnının tnımlnmsı. ) Cerrhi diseksiyon öncesi çlışm lnının tnımlnmsı. (O. Asoğlu rşivi) etmektedirler (Resim 9). Bu klsik trtışmnın ortsınd, elirginleşen soru ise, lproskopinin u şmd cerrhi strtejiye ir ktkısının olup olmycğıdır. İtly ve Çin den ypıln gerek kdvr gerekse de ntomik çlışmlrd, sinir yrlncek şekilde derece cerrh doğru çevrilir. Bu pozisyon, yerçekimi etkisi ince rsklrın meliyt shsındn uzklşmsın yrdımcı olur. Omentum mjusun trnsvers kolon ve mide rsın toplnmsı ilk dımdır. Dh sonrsınd tüm ince rsklr hstnın sğ lt kdrnın toplnrk, hem mezenterik pedikül hem de ütün notomik ypılr tnımlnır ve yeterli ir çlışm lnı elde edilerek, sh cerrhi diseksiyon hzır hle getirilir (Resim 8,). Eğer ypışıklıklr mevcuts, ntomi diseksiyon öncesi normlleştirilir. Diseksiyon Lproskopik rektum diseksiyonu, vsküler kontrol, kolonun medilden lterle diseksiyonu ve rektum moilizsyonu olmk üzere şlıc üç ölümde incelenecektir. ) Vsküler Ypılrın Kontrolü İnferior mezenterik rterin (İMA) ğlnm noktsı konusund tm ir nlşm sğlnmmış olup, zı cerrhi gruplr onkolojik kznımlrı ve otonomik sinirlerin yrlnm riskini ileriye sürerek lçk (Sol kolik rterin distlinden) ğlmyı tercih ederken, zı gruplr ise yüksek ğlmyı (sol kolik rterin proksimlinden) tercih Resim 9. Vsküler ypılrın ğlnm seviyeleri (lçk ğlm - yüksek ğlm)

9 Rektum Knserinin Lproskopik Tedvisi 545 msı çısındn en güvenilir ölgenin İMA nın orijini olduğu gösterilmiştir. 22,23 IMA ile sol prortik sinir rsındki, sinirsiz lnın diseksiyon ve ğlm için en uygun ln olduğu u çlışmlrd yrıntılı olrk tnımlnmıştır. Lproskopik rektum cerrhisinin uygulnmsınd yüksek ğlm, teknik çıdn dh kolydır ve otonomik sinirlerin görülerek korunmsını sğlr. Ayrıc sol kolonun dh iyi serestleştirilmesine ve özellikle çok şğı rezeksiyon gerektiren olgulrd yeterli kolon uzunluğunun elde edilmesine olnk sğlr. Bu vntjlrı nedeniyle, dh sık tercih edilmektedir. Uygun çlışm lnın yrtılmsı ve ntomik ypılrın tnımlnmsını tkien, sigmoid kolon sol porttn yerleştirilen ir rsk tutucu yrdımıyl sol ve kudle doğru sılır, öylelikle mezenterik pedikül gerginleştirilerek diseksiyon uygun hle getirilir (Resim 10). Diseksiyon cerrhın kişisel tercihine uygun olrk, mks vey ultrsonik mksl ypılilir. Periton, sğ ilik rter vey skrl promontorium seviyesinde çılır. Periton insizyonu ortnın sğ kenrı oyunc krnil düzlemde, yukrıy doğru duodenumun sol kenrı oyunc, inferior mezenterik venin (İMV) üzerindeki peritonund çılilmesi için sol doğru pnkres lt sınır seviyesine doğru uztılır. Peritonun u düzlemde oylu oyunc çizilmesinin rdındn, İMA in yeri e- Resim 10. Mezenterik pedikülün gerginleştirilerek diseksiyonun şlmsı (O. Asoğlu rşivi) lirlenir. İMA orijininin yklşık 7-8 cm distlinden yukrıy doğru kldırılrk ir çdırlşm yrtılır. Bu noktdki diseksiyon İMA e ykın olmlıdır, öylelikle İMA in orijinine doğru ypıln diseksiyon, krnile doğru derinleştirileilir. Sol prortik sinir IMA e ykın seyreder nck İMA in orijininden geçmez (Resim 11,). Sinir ile rter rsınd ntomik çlışmlrd d gösterildiği gii ortlm 1.2 cm lik ( cm) güvenli ir mesfe mevcuttur; u lnın keskin diseksiyonl çılmsı, İMA in sinirsel ypılrı yrlmdn, görerek ve güvenle ğlnmsın olnk sğlr (Resim 12,). Resim 11. Sol prortik sinirin inferior mezenterik rterle ntomik ilişkisi (O. Asoğlu rşivi)

10 546 Rektum Knserinin Lproskopik Tedvisi Resim 12. İnferior mezenterik rterin orjini (sinirsiz ln) (O. Asoğlu rşivi) İMA in orijinindeki u diseksiyon sırsınd knm olmsı vey metsttik lenf ezinin vrlığı, ntomik ypılrın güvenli diseksiyonun engel oln en önemli iki sorundur. Eğer knm hızl ve güvenle kontrol edilemez ise görüntü ve diseksiyon plnlrı kyolilir, u d sinir yrlnm riskini rtırır (Resim 13). İMA orijininin güvenli diseksiyonu tmmlndıktn sonr, retroperitonel ypılr ltt klck şekilde diseksiyon medile doğru çdırlştırılmış lnın ltındn sürdürülerek sol üreter ve gondl ypılr tnımlnır. İMA, ort orijininde cm lik güdük ırkılck şekilde, dmr klipsleri, vsküler stpler, ultrson enerjisi, rdyof- Resim 13. İnferior mezenterik rter knmsı (O. Asoğlu rşivi) rekns ve ipolr enerji kynklrı gii dmr mühürleme letlerinden iri vey irkçı kullnılrk ğlnıp kesilir. Vsküler ypı ğlm öncesi mutlk yeterince çıplklştırılmlı, eğer dmr mühürleme leti kullnılıyors, mühürleme sırsınd kopmyı engellemek için gereksiz trksiyondn kçınılmsı gerekmektedir (Resim 14,). Bu şmd hstnın, dmrsl ypısı ve yşı göz önüne lınrk, teroskleroz çısındn değerlendirilmelidir. Biz terosklerotik dmr ypılrınd vsküler klipsleri dh güvenilir ulmktyız. İMA in güvenle ğlnmsını tkien İMV, yerleşimine ğlı olrk, y duodenum kenrınd y d pnkres lt sınırın kdr disseke edilerek, ğlnır ve kesilir (Resim 15). Bzı olgulrd, örneğin ileri oez ve mezosu ileri derecede yğlı olgulr gii, İMA in loklizsyonunun elirlenmesi güç olilir. Özellikle yeterli deneyime ship olmyn cerrhlr için u durum ciddi teknik güçlükler yrtilir. Bu durumun çözümünde, çık cerrhide kullnıln trnslüminsyon tekniği lproskopik cerrhiye uygulnilir. 24 Bu mçl, diseksiyond, sol kolonun ir kısmı ve sigmoid kolon lterlden medile doğru disseke edilir, şekilde görüldüğü gii sigmoid kolonu hvy doğru sn çlışm portunun dh lterlinden yeni ir port yerleştirilir (Resim 16-c). Bu porttn ikinci ir ışık kynğın ship yrdımcı

11 Rektum Knserinin Lproskopik Tedvisi 547 Resim 14. İnferior mezenterik rterin diseke edilerek mühürlenmesi (O. Asoğlu rşivi) Resim 15. İnferior mezenterik venin diseksiyonu (O. Asoğlu rşivi) ikinci ir teleskop yerleştirilir. Göek üstünden yerleştirilen n teleskop ğlı ışık kynğı loşlştırılrk, trnsilüminsyon yöntemiyle vsküler ypılrın loklizsyonu, konumlrı elirlenir. Vsküler ypının her iki ynındn pencere çılrk diseksiyon kolylştırılır. Vsküler kontrolden sonr diseksiyon medilden lterle doğru, sol ve sigmoid kolonun mezosunun ltındn, çdırlştırılmış lnd sürdürülür (Resim 17). Bu diseksiyon geçmeden önce otonomik sinirlerin yerleşimi tekrr gözden geçirildiğinde her iki sğ ve sol prortik trunk mezenterik pleksusdn kynklnır. Sğ prortik sinir ortnın nterior duvrı oyun- c Resim 16. Mezenterik pedikülün trnsilüminsyon yöntemiyle tnımlnmsı (O. Asoğlu rşivi)

12 548 Rektum Knserinin Lproskopik Tedvisi ditenin önlenmesinde de önemlidir. Böreğin ntomik ütünlüğünün korunrk, üreter yerleşimleri ve ütünlüğünden emin olunrk ynı diseksiyon smklrının sürdürülmesiyle vsküler ypılr güvenle izole edileilir. Resim 17. Sigmoid ve sol kolon mezosunun çdırlştırılmsı (O. Asoğlu rşivi) ) Medil-Lterl Diseksiyon Vsküler ypılrın kontrolünden sonr, diseksiyon, sol kolon mezenterinin hemen ltındn Toldt fsysının üzerinde klck şekilde, vsküler lndn örek loklizsyonun üzerinden krın duvrın, fleksur ltın kdr sürdürülür (Resim 20). Bzen zyıf hstlrd meliytın u şmsınd u vsküler plnın sğlnmsı güç olilir, diseksiyon plnı kyedileilir; unun sonucund d gerot fsysının çılmsı ve örekle krşılşılmsı mümkündür. Böreğin yrlnmmsın ve u ypının üzerinde klınmsın dikkt edilmelidir (Resim 21,). Dh sonr diseksiyon; sol kolonun çdırlştırılmsıyl elde edilen diseksiyon lnınd, üreter ve gondl ypılrın ütünlüğünden emin olrk ve u ypılrın ltt klmsın özen göstererek, mümkünse Toldt fsysının ütünlüğü korunrk, krın duvrın ulşck şekilde kudle doğru sürdürülür (Resim 22-c). Medilden lterle doğru diseksiyon ltt, sol üreterin irleşik ilik rter üzerinden pelvis yn duvrınd seyredeceği nokty ulşılmc, sol prortik trunk ise İMA in ve dllrının hemen posteriorund ve IMA in gövdesine ykın olrk ortnın sol kenrı oyunc şğıy doğru uznırken, irirlerine ktılrk ve irleşerek superior hipogstrik sinir ğını oluştururlr (Resim 18,). Bu ypılrın yrlnmmsı, hstnın seksüel ve üriner fonksiyonlrının korunmsınd son derece önemlidir. İMA ve otonomik sinir ypılrının u diseksiyonund krşımız ndir ols d zı doğumsl nomliler orty çıkilir. Bunlrdn irisi de t nlı örektir (Resim 19). Bu nomlinin özellikle meliyt öncesi tnınmsı oluşilecek mori- Resim 18. Otonomik sinirlerin ntomik seyri. (O. Asoğlu rşivi)

13 Rektum Knserinin Lproskopik Tedvisi Resim 19. Adominl ort üzerine yerleşmiş tnlı örek (O. Asoğlu rşivi) 549 Resim 20. Sol kolon mezenteri ltındn medilden lterle diseksiyon (O. Asoğlu rşivi) Resim 21. ) Böreğin görüntü lnın girmesi (ynlış pln). ) Toldt fsysının ütünlüğü (doğru pln). (O. Asoğlu rşivi) c Resim 22. ) Medilden lterle tın duvrın kdr diseksiyon sürdürülür. ) Toldt fsysının ütünlüğünün korunmsı. c) Sol kolonun medilden lterle moilizsyonu. (O. Asoğlu rşivi)

14 550 Rektum Knserinin Lproskopik Tedvisi sıyl sonlndırılır (Resim 23). Bzı olgulrd ilik rterler norml ntomisinden frklı olrk, elonge olilirler, unlrın tnımlnmsı ve yrlnmmsın dikkt edilmelidir (Resim 24,). Bu ln kdr oln diseksiyond doğru plnlrdn diseksiyon ypılildiğinin en önemli knıtı, knsız diseksiyondur; eğer diseksiyon knmlı olrk gerçekleşiyors doğru plnd olunmdığı gerçeği göz önüne lınmlıdır. Bu şmd, fleksur ve sol kolonu krın duvrınd tutn periton lterlden serestleştirilmez, meliytın son dönemlerine kdr kolonun sılı olrk klmsı hedeflenir. Eğer serestleştiri- Resim 23. Üreter ve gondl ypılrın tnımlnmsı (O. Asoğlu rşivi) lirse tmmen serestleşen u ypının mnipulsyonu güçleşeilir. Rektumun diseksiyonu sırsınd, hstnın pozisyonun ğlı oluşn yerçekimi etkisiyle de, kolon sğ şğıy doğru srkrk, cerrhın çlışm rhtlığın zrr vereilir. c) Rektumun Moilizsyonu Cerrhlrın kişisel tercihlerinde sırlm zmn zmn değişim gösterse de, genellikle rektumun moilizsyon sırsı; posterior, sğ lterl, sol lterl ve en son olrkt nterior diseksiyondur. Anck unutulmmlıdır ki, olgunun özelliğine ve tümörün yerleşimine göre u diseksiyon sırlmsı değişeilir. Örneğin sorunlu olduğu öngörülen ölgenin diseksiyonu en son ırkılmsı, sorunlu ölge ntomisinin diseksiyonunu dh d kolylştırmsın olnk sğlycktır. 1) Posterior Diseksiyon: Rektumun posterior diseksiyonun şlmdn önce sol kdrndki porttn yerleştirilmiş, irinci sistn it oln rsk tutucu, distl sigmoid kolondn tutrk kolonu krın duvrın doğru sr. Cerrh sol elindeki rsk tutucusu ile rektumu kudle ve nterior doğru iterek mezonun gerginleşmesini sğlr, skrl promontoriumun hemen önünde, vsküler plnın gözeli dokusu orty çıkr. Bu retrorektl lnın ort httn genişletilmesi Resim 24. Birleşik ilik rterlerin elonge görünümü (O. Asoğlu rşivi)

15 Rektum Knserinin Lproskopik Tedvisi 551 c Resim 25. Rektum posterior - ort ht diseksiyonu ile hipogstrik sinirlerin emniyete lınmsı (O. Asoğlu rşivi) Resim 26. Rektum posterior kutsl pln diseksiyonu (O. Asoğlu rşivi) Resim 27. Arteri skrlis medi (O. Asoğlu rşivi) ve uygulnn trksiyon ile her iki hipogstrik sinirin gerginleştirilerek tnımlnmsı kolylşır. Her iki sinir trsesinin emniyete lınmsındn sonr diseksiyon vsküler plndn kudle doğru sürdürülerek, fsy propri rektinin ütünlüğünün korunmsı hedeflenir (Resim 25-c). Bu şmd doğru plnd klınmsının onkolojik çıdn önemi kdr, preskrl venöz ypılrın yrlnmmsı çısındn d önemlidir (Resim 26,). Retrorektl lnın ort ht, posterior diseksiyonu sırsınd, ndiren de ols, skrlis medi rteriyle krşılşılilir (Resim 27). Diseksiyon tekniği çısındn ir diğer önemli nokt ise rektoskrl fsynın keskin diseksi-

16 552 Rektum Knserinin Lproskopik Tedvisi yonl yrılmsıdır, u işlem diseksiyonun koksiks seviyesinin ltın kdr ulşılilmesine de olnk sğlycktır (Resim 28,). Ayrıc her iki pelvik pleksusun pelvis yn duvrınd dh iyi tnımlnmsın d olnk sğlr. Bu şmd şırı trksiyon uygulnmsındn dikktle kçınılmlı, ksi hlde olsı preskrl venöz ypı yırtılmlrıyl krşılşılilir. Hipogstrik sinirler, üreterin yklşık olrk iki cm ltınd ve medilinde yerleşmişlerdir. Özellikle sğ üreterin, rektumun posterior diseksiyonunun u ölümünde yrlnilme olsılığı göz önünde tutulmlıdır (Resim 29,). Bu lnın diseksiyonund yine dikkt edilmesi gereken ir diğer nokt ise uygulnck şırı ir trksiyonun vey ntomi dışı ir diseksiyonun gerek pelvik pleksus gerekse de pelvik splnknik sinir ypılrınd yrlnmy yol çileceği gerçeğidir. Ayrıc diseksiyonun doğru plnlrdn, knmsız ir şekilde sürdürülmesi, ntomik ypılrın dh iyi orty konulmsın olnk sğlrken, unun sonucu olrk d sdece onkolojik çıdn değil, seksüel ve üriner fonksiyonlr çısındn d dh iyi sonuçlr elde edilmesine olnk sğlycktır. Eğer diseksiyon posterior ort ht yerine sğ lterl peritonun Resim 28. Rektoskrl ligmnın kesilmesi (O. Asoğlu rşivi) Resim 29. Otonomik sinirlerin seyri ve sğ üreterle ilişkisi (O. Asoğlu rşivi)

17 Rektum Knserinin Lproskopik Tedvisi 553 önemli prmetre tümör yerleşimi ve ÇRS dır. Cerrhın irincil önceliği, temiz cerrhi sınırlr elde edeileceği ir R0 rezeksiyon elde etme zorunluluğudur, eğer sinir tutulumu vrs, u ypılrın onkolojik prensipler doğrultusund fed edilmesi gerekir. 3) Sol Lterl Diseksiyon: Sğ lterl diseksiyonun tmmlmsını tkien sigmoid kolon ve rektum sğ lterl duvr doğru çekilir. Bu şmd sğ periton ölgesinde, diseksiyonun posteriordn tmmlnmış olmsının seep olduğu, renk değişikliğinin görüldüğü periton lnı keskin diseksiyonl çılır (Resim 34,). Peritonun 2-3 cm şğısındki pelvik pleksustn rektum giren sinirlerin lterl ligmn imjı verdiklerini yukrıd elirtmiştik. Bunlr ynı çık cerrhide olduğu gii rektumun sğ doğru trksiyonu ile cm kdr gerileilirler, öylelikle mezorektuml rsındki diseksiyon lnı elirlenir ve u syede pelvik yn duvrlr üzerindeki pelvik pleksus yrlnmdn lterl ğlntılr kesileilir (Resim 35-d). 4) Anterior Diseksiyon: Erkek ve kdın pelvisi rsındki ntomik frklılıklr diseksiyond d zı küçük frklı yklşımlr oluşmsın yol çr. Erkekte rektovezikl fsy, rektum önünde mezorektumu seminl vezikül ve prostttn yırır. Kdınd ise çok dh ince oln rektovjikesilmesini tkien medilden lterle doğru sürdürülürse, ntomik diseksiyon plnlrının orty konulmsınd yrtcğı güçlükler kdr, sğ otonomik sinirin tnımlnmsı ve korunmsınd d zorluklr yrtilir. Bu sinirin fsy propri rektiye oldukç ykın seyrettiği göz önüne lınırs, korunmsındki güçlükler de dh iyi nlşılilir. En sık ypıln htlrdn irisi de, sinirin posteriorundn vsküler shy girilerek ypıln diseksiyon sonucund pelvik splnknik sinirlerin yrlnmsıdır (Resim 30,). Posterior diseksiyon, levtor tnın ulşılmsıyl iter (Resim 31-d). 2) Sğ Lterl Diseksiyon: Posterior diseksiyonun tmmlnmsını tkien, sğ lterl diseksiyon olrk, periton sğ üreterin hemen medilinden kesilmesiyle, sğ pelvik pleksus ve mezorektum diseksiyon plnın girer (Resim 32). Lterl ligmn olrkt dlndırıln u ypı, pelvik pleksustn rektum uznn otonom sinirlerden oluşur (Resim 33). Klsik ilgilerin ksine ort rektl rter, lterl ligmnlrın içinden geçmez, genellikle ulunmz vrs ile çpı 2 mm den küçüktür ve pelvik tn kslrı düzeyinde seyreder. Pelvik pleksus ütünlüğü korunrk mezorektumdn diseke edilir. Bu diseksiyon sırsınd pelvik pleksus ütünlüğünün korunup korunmycğını elirleyen en Resim 30. ) Sğ hipogstrik sinir ile fsy propri rektinin ilişkisi. ) Sğ hipogstrik sinir ve splnknik sinirin görünümü. (O. Asoğlu rşivi)

18 554 Rektum Knserinin Lproskopik Tedvisi c d Resim 31. Pelvik tn doğru rektumun posterior diseksiyonu (O. Asoğlu rşivi) Resim 32. Üreterin tnımlnmsı ve peritonun sğ yn insizyonu (O. Asoğlu rşivi) Resim 33. Sğ pelvik pleksusun tnımlnmsı (O. Asoğlu rşivi)

19 Rektum Knserinin Lproskopik Tedvisi Resim 34. Sol pelvik peritonun çılmsı (O. Asoğlu rşivi) c d Resim 35. Sol pelvik pleksusun korunrk lterl ligmnın kesilmesi (O. Asoğlu rşivi) 555

20 556 Rektum Knserinin Lproskopik Tedvisi nl fsy ulunur. Anterior diseksiyonun şlmsındn önce uterusun diseksiyon shsındn uzklştırılmsı gerekmektedir. Bu mçl, y lproskopik ekrtörler y d uterusun sıcı ğlrının vsküler shsındn geçirilen ir teyp ile şekildeki gii yukrıy lınır (Resim 36,). TME d Denonvillier fsysının rksındn diseksiyon ypılır, seminl veziküller çıplk ırkılrk rektum nterior duvrındn yrılır. Lproskopinin üyütme özelliği syesinde u ntomik ypılrın görülmesi ve korunilmesi kolylşır. Özellikle nterior yerleşimli tümörlerde ekstrmezokolik (Denonvillier fsysının önünden) diseksiyon önemlidir, nck u diseksiyonun nervi errigentes sinirlerinde yrlnm olsılığını rtırileceği göz önünde tutulmlıdır (Resim 37-d). Bu nedenle st 10 ve 2 hizsınd yerleşmiş nörovsküler ypılrın yrlnmmsın özellikle dikkt edilmelidir. Pek çok cerrh göre nl girimden itiren 8 cm lik mesfe vey peritonel kıvrımın ltı, diseksiyon ypılırken görme güçlüğü nedeniyle kör zon olrk tnımlnırken, nl girimden itiren 5 cm lik mesfe ise dominoperinel mputsyon gerektiren, güvenli ir nstomoz kurulilmesi çısındn oldukç güç olmsı nedeniyle ysk zon olrk tnımlnmıştır. Anck 30 derece çılı teleskoplr syesinde keskin diseksiyon, çok şğı yerleşimli rektum tümör- lerinde ile görülerek ypılilir. Diseksiyon erkekte prostt tnınd, kdınd vjen duvrının ltınd denonvillier fsysı trnsvers olrk kesilerek, rektum duvrının orty konulmsı ile iter. Anterior diseksiyonun tmmlndığındn emin olunmsı için nl knldn sokuln prmğın hreketi ile prostt seviyesini ltın ulşıldığı görülerek tnımlnır. Ayrıc tümörün distl sınırı konusund d ilgi edinilir. Kdın hstlrd ise vjen duvrının rektum duvrındn iyice uzklştırılmsı oluşilecek sorunlrın önlenmesinde önemlidir. Stplerin sorunsuz olrk kptılilmesi ve rsk ütünlüğünün sğlnmsı sırsınd yeterli stpler hlklrının elde edileilmesi için rektum ks duvrının orty konulmsı yni Muskulrizsyon kvrmı son derece önemlidir. Diseksiyon rektumun çepeçevre olrk levtor ks seviyesinde moilize olmsıyl ve rektumun son kısımının mezo içermeyen ir ks tüpü hlini (Muskulrizsyon) lmsıyl iter (Resim 38,). Sorunlr: Rektum distlinde muskulrizsyon uygulnırken diseksiyonun keskin olmsın dikkt edilmeli, özellikle enerji kynklrı içeren cihzlrl ypıln diseksiyon sırsınd, duvrın yrlnileceği htırd tutulmlıdır. Trnseksiyon plnlnn ir seviyede oluşilecek yrlnmdn sonr, rektumun trnseksiyonu oldukç güçleşir. Yrlnmnın şekline, Resim 36. Uterusun ekrtmnı (O. Asoğlu rşivi)

21 Rektum Knserinin Lproskopik Tedvisi 557 c d Resim 37. Rektumun nterior plnd diseksiyonu (O. Asoğlu rşivi) Resim 38. Rektumun trnseksiyon uygun hle getirilmesi (O. Asoğlu rşivi)

22 558 Rektum Knserinin Lproskopik Tedvisi nl girimden uzklığın ve geride kln rektum güdüğünün oyun göre ne ypılileceğine krr verilmekle irlikte, en kılcı yol, y distl güdüğün dışrıy doğru everte edilerek vey direk trnsnl yoll dişli çizginin üzerinden rezeke edilerek elle kolonl nstomoz ypılmsıdır. Diseksiyon sırsınd notomik plnlr dışınd çlışılmsı vey şırı trksiyon, vulziyon trzınd sinir ve venöz ypı yrlnmlrın seeiyet vereilmektedir. Preskrl ven knmsı u şmd krşılşılilecek önemli sorunlrdn irisi olup hytı tehdit edici, ciddi knmlr yol çilir. Hemostz için knmyı durdurucu dikiş, rgon kogülsyon, vid, kompres ırkm gii çok çeşitli yöntemler çık cerrhide tnımlnmıştır. Bir şk yklşım ise cm lik rektus ksının knm lnı üzerinde yüksek koter ısısıyl dentüre edilmesinin knmyı durdurmd oldukç etkili ir yöntem olduğu Clevelnd kliniğinin çlışmsınd gösterilmiştir. 25 Bu yöntem lproskopik cerrhide krın kesisini gereksiz yere üyütülmesini engelleyeilmesi nedeniyle, tercih seeidir. Knmnın etkili ve sitçe kontrol edileilmesi, istenmeyen yrlnmlrı d engelleyecektir. Pelvis içerisindeki knmlr diseksiyon plnlrını ozrk, seksüel ve üriner fonksiyon ozukluklrını rtırilir. T4 tümörlerde de hedef negtif cerrhi sınır elde edilmesi olduğundn, tümörün nereyi infiltre ettiğine göre değişen ir strteji uygulnır. Hipogstrik sinir invzyonund, sinirin korunmsın gerek duyulmzken, over invzyonund d çık cerrhiye dönmeyi gerektirmez. Anck mesne invzyonu gii komşu orgn invzyonlrınd cerrhi yöntemin çık cerrhi yöntemle sürdürülerek negtif cerrhi sınırın elde edilmesi, onkolojik prensipler çısındn en kılcı olnıdır. Bu nedenle cerrh, tümöre ve hsty ğlı özellikleri göz önüne lrk cerrhi strtejisini elirlemelidir. Özellikle neodjuvn tedvi sırsınd ndiren de ols perfore rektum tümörleri ile krşılşılilir. Oldukç ndir görülen u durumlrd, cerrhinin çık mı yoks lproskopik olrk mı sürdürülmesi gerektiği konusund net ir yorum yoktur. Anck u tür olgulr, güvenli cerrhi sınırlrın kyolmuş olmsı nedeniyle yüksek lokl nüks riski tşımktdırlr. Böyle olgulrd lproskopik cerrhinin ir dezvntj yrtmycğı düşünüleilir, tercih cerrhın yorumun ve tekniğine göre elirlenmelidir. d) Sol Kolon ve Splenik Fleksur Moilizsyonu Rektumun moilizsyonu tmmlndıktn sonr, stpler ile trnseksiyon şmsın geçmeden önce, sol kolonu krın duvrın tespitleyen periton kesilir ve fleksur moilize edilir (Resim 39-c). Anstomoz gereken olgulrd nstomoz seviyesini oluşturck proksiml kolonun gergin olmksızın rhtlıkl pelvise uznıp uznmdığı u şmd mutlk kontrol edilmelidir. Eğer APR ypılcks splenik fleksur moilizsyonun gerek olmyilir. e) Rektumun Trnseksiyonu ve Stpler Yerleştirilmesi Stpler yrdımıyl rektumun ölünmesi şmsınd zı konulr dikkt edilmelidir. Öncelikli olrk cerrh kullncğı stpler çeşitleri konusund yeterli ir deneyim ve ilgiye ship olmlıdır. Port çpı stplerin geçişine uygun olrk 12 vey 15 mm çpınd olmlıdır. Distl rektumd çılı kptıcı-kesici klın doku stplerleri kullnılır. Stplerin hngi porttn ve hngi düzlemde yerleştirilmesi gerektiği konusund kesin ir stndrt yoktur. Pelvik ntominin ypısı ve stplerin düz ir htt kesilme tercihi u seçimde elirleyicidir. Stpler sğ lt çlışm portu vey suprpuik porttn cerrhın deneyimine, tercihine ve olguy it özellikler nedeniyle tercih edilir. Suprpuik çlışm portundn yerleştirilen stpler ile dh z syıd krtuş kullnılmkt ve dh düz ir stpler httı elde edileilmektedir. Özellikle çok şğı nstomozlrd sistnın yumruğu ile perineyi yukrıy doğru kldırmsı stplerin yerleşimini

23 Rektum Knserinin Lproskopik Tedvisi 559 c Resim 39. Sol kolon ve splenik fleksurnın moilizsyonu (O. Asoğlu rşivi) en sık kullnıln yol y küçük ir trnsvers suprpuik insizyon y d sğ lt kdrn trokr yerinin genişletilmesiyle elde edilen insizyondur. Eğer uyguns, kdın hstlrd vjin, intersfinkterik rezeksiyon ypıln olgulrd ise trnsnl yol kullnılilir. APR ypıln olgulrd en sık kullnıln yol ise perinel kesidir (Resim 41-d). Piyesin dışrıy lınmsındn önce eğer APR uygulnıyors, pedikülün proksimlinden, sigmoid kolon duvrı, stpler yrdımıyl kesileilmesi için hzırlnmsını tkien stpler ile kesilip, kptılır (Resim 42-c). Böylelikle piyes perinel insizyondn çıkrtılilir. Aynı işlem şğı nterior rezeksiyonlrındn sonr d ypılilir ve spesmen ir plstik tory konulrk krın insizyonundn dışrıy lınilir. Genellikle mliyetin dh z olduğu ve cerrhlr için dh koly olrk gözlemlenen yol ise sigmoid kolon duvrı cerrhi mterylin üst sınırı olrk hzırlnmsını tkien krın içerisinde rezeke edilmeden, vücut dışrısın lınır. Özellikle krın duvrının kullnıldığı olgulrd yr yerinin korunmsı son derece önemlidir, u mçl yr yeri koruyuculrının kullnılmsı gerekmektedir. Bunlr, sit iki ucu çık plstik torlrdn, çok dh modern koruyuculr kdr değişim gösterir. İdeli leksis dı verilen ve u iş için üretilen yr koruyuculrdır. Piyesin çıkrtılmsı sırsınd yr ekrtmnı ypmsı ve kolonun krın içerisine dönüşünü tkien yeniden pnömoperiton oluşturulmsınkolylştırır. Kdın hstlrd vjenin kontrolü de yrıc önemlidir. Genellikle olgulrın çoğunluğund irden fzl stpler krtuşu kullnımı gerekirken, özellikle dr pelvisli erkek hstlrd, ort vey distl yerleşimli üyük tümörlü olgulrd, ikiden fzl stpler krtuşunun kullnılmsı gerekeilir. Bu durumlrd W vey Z şeklinde uzun ir stpler httı orty çıkr, u uzun stpler httının iskemiye yol çrk nstomoz kçk riskini rtırileceği düşünülmektedir (Resim 40-d). Ayrıc meliyt öncesi uygulnn rdyoterpinin yol çtığı rektum duvr klınlığı d lproskopik stplerlerin etkinliğini zltileceği htırd tutulmsı gerekir. Stpler krtuş syısının rtmsı ile nstomoz kçk riski rsınd ir korelsyon olduğu gösterilmiştir. 26 Biz klinik olrk, sptırıcı ir ileostomiyi u olgulrd tercih ediyoruz. Lproskopik rezeksiyonlrd nstomoz kçk ornlrı %5-17 rsınd değişim göstermekte olup özellikle erkek, şişmn ve nstomoz seviyesinin nl girimden itiren 5 cm den z olduğu olgulrd rtış göstermektedir; stpler krtuşunun kullnım syısının rtmsı d yeni ir etken olrk kul edilmektedir. Bu nedenle, zı cerrhlr konvnsiyonel stplerlerin el portu yrdımıyl kullnılmsını önermektedirler. 27 f) Piyesin Dışrıy Alınmsı Piyesin dışrıy lınmsınd rezeksiyonlu girişimlerde, eğer krın duvrı kullnılcks

24 560 Rektum Knserinin Lproskopik Tedvisi Resim 40. Stplerin suprpuik trokrdn yerleştirilerek rektumun vertikl trnseksiyonu (O. Asoğlu rşivi) c d Resim 40. Stplerin sğ lt trokrdn yerleştirilerek rektumun trnsvers trnseksiyonu (W şeklinde stpler httı) (O. Asoğlu rşivi) d sğldığı kolylıklr, vntjlrıdır (Resim 43,). Eğer spesmen ir ütünlük hlinde dışrıy lınıyors, rezeksiyon krın dışrısınd ypılır. Kese ğzı dikişini tkien rsk çpın uygun örs proksiml kolon yerleştirilir. Kolon ynı kesiden tekrr krın içerisine gönderilir. g) Psj Devmlılığı İçin Ypıln Cerrhi Girişimler Anterior Rezeksiyon: Rektosigmoid vey üst rektum yerleşimli tümörler için tercih edilen, tümörden şğıy doğru yklşık 5 cm lik mezorektumun eksizyonu ile irlikte, nstomoz seviyesinin peritonel refleksiyon seviyesinin üzerinde olduğu cerrhi girişimlerdir. Bu cerrhinin diğer girişimlerden yrıln en önemli yeri diseksiyonun çok şğı seviyelere kdr inmesine gerek olmyışıdır. Aynı cerrhi prensipler ve diseksiyon tekniği uygulnır. Dikkt edilmesi gereken en önemli nokt, mezorektumun stpler konulmsı için hzırlnırken, kre trzınd ölünmesidir. Aşğı ve Çok Aşğı Anterior Rezeksiyon: Aşğı vey çok şğı rezeksiyon krrı tümörün yerleşimine göre verilir. Rektum knserinin lproskopik cerrhi tedvisinde zmn zmn

25 Rektum Knserinin Lproskopik Tedvisi 561 Resim 41. Piyes suprpuik insizyondn çıkrılmıştır. (O. Asoğlu rşivi) Resim 41. Piyes vjen yoluyl çıkrılmıştır Resim 41c. Piyes trnnl yoll çıkrılmıştır Resim 41d. Piyes perinel insizyonl çıkrılmıştır, hstd krın kesisi yoktur (O. Asoğlu rşivi) (O. Asoğlu rşivi) (O. Asoğlu rşivi) c Resim 42. ) Sigmoid kolon rezeksiyon için hzırlnıyor. ) Sigmoid kolon demrksyon httı göz önüne lınrk kesiliyor. c) Stomnın gerginliksiz olmsı kontrol ediliyor. (O. Asoğlu rşivi)

26 562 Rektum Knserinin Lproskopik Tedvisi Resim 43. Yr koruyucu (O. Asoğlu rşivi) güçlük yrtn u durum için genellikle tercih edilen yöntem, rektumun levtor ksın kdr çepeçevre moilizsyonunun sğlnmsını tkien, cerrhın tuşe rektl vey rektoskop yrdımıyl trnseksiyon sınırını elirlemesidir. Eğer nstomoz peritonel refleksiyonun ltınd fkt dişli çizginin en z 2 cm üzerinde olcks, şğı nterior rezeksiyon, eğer nstomoz, dişli çizgiden itiren 2 cm içerisinde olcks çok şğı nterior rezeksiyon hedeflenir (Resim 44-c). Şüphe vrlığınd mutlk ptolojik inceleme ile cerrhi sınır güven ltın lınmlıdır. Rektumun stpler yrdımıyl trnseksiyonu sonrsınd spesmen yukrıd nltıldığı gii krın dışrısın lınır. Cerrhın tercihine göre, uç yn, kolonik J poş, trnsvers koloplsti vey düz nstomoz ypılcks, u cerrhi dımlrdn sonr, diresel stpler örsü, proksiml kolon yerleştirilerek, kolon tekrr krın içerisine gönderilir (Resim 45). Pnömoperiton oluşturulur. Anl yoldn stpler yerleştirilir. Bu noktd diresel stpler ucunun nstomoz httının rksındn çıkmsın ve gereksiz kuvvet uygulnmmsın dikkt etmek gerekir, ksi tkdirde nstomoz httının yrışmsı söz konusu olilir (Resim 46). Anstomozun gerçekleştirilmesinden önce dikkt edilmesi gereken noktlrdn zılrı şunlrdır: Gerginliksiz ir nstomoz olcğındn emin olunmlı, proksiml kolon rhtlıkl pelvise ineilmeli ve ırkılınc konumunu korumlıdır. Ayrıc proksiml kolonun torsiyone olmdığındn emin olunmlıdır. Kolonun eslenmesi son ir kez dh gözlenmeli, renk değişimi olup olmdığındn emin olunmlıdır (Resim 47). Bu dımlrın sıryl kontrolünden sonr klsik çift stpler tekniği ile kolorektl nstomoz intrkorporl olrk gerçekleştirilir. Stpler hlklrının ütünlüğünden emin olunmlıdır, u mçl hlklr gözden geçirilir. Eğer hlk ütünlüğünde sorun vrs, güvensiz ir nstomozun ileride yştcğı sorunlr göz önüne lınrk, nstomoz gözden geçirilmeli, güvenli ir nstomoz sğlnmlıdır. Gerekirse nstomozun ozulrk elle kolonl ir nstomoz ypılmsı ile tercih edileilir. İntersfinkterik Rezeksiyon: Günümüzde lproskopik kesici-kptıcı stpler letlerinin çısl kısıtlılıklrı zı distl yerleşimli, dr pelvisli olgulrd yeterli distl cerrhi sınırın elde edileilmesinde yetersiz klilmektedirler. Böyle olgulrd, güvenli ir distl cerrhi sınır elde edilmesi mcıyl tümörün distl sınırının direk görülmesine olnk sğlyn intersfinkterik rezeksiyon ir seçenektir. Lproskopi, çık cerrhide görüş lnının son

27 Rektum Knserinin Lproskopik Tedvisi 563 c Resim 44. -) Rektum distlinin pelvik tnd görerek keskin diseksiyonu. c) Çok şğı nterior rezeksiyon için rektumun trnseksiyonu (O. Asoğlu rşivi) Resim 45. Trnsvers koloplsti ve kese ğzı dikişiyle örs proksiml kolon yerleştirilmiş (O. Asoğlu rşivi) Resim 47. Mrjinl rter yetersizliğine ğlı kolon iskemisi (O. Asoğlu rşivi) Resim 46. Trnsnl yoll yerleştirilen stpler ucunun trnseksiyon httının rksındn çıkrılmsı (O. Asoğlu rşivi) derece kısıtlı olildiği, nl girimden itiren yklşık 5 cm lik u lnd, 30 derece çılı teleskop yrdımıyl pelvik diseksiyon lnın rhtlıkl görüleilmesine ve keskin diseksiyonun olnk sğlr. Adominl diseksiyon levtor ks tnın ulştıktn sonr, tümörün lterl sınırlrını tehlikeye tmyck olgulrd, distl sınırın sğlnilmesi mcıyl, diseksiyon norektl irleşkeye doğru kolonun duvrı oyunc şırı olmmk kydıyl intersfinkterik mesfeye doğru sürdürülür. Bu şmd işret prmğının rektum içerisindeki yol göstericiliği önemlidir (Resim 48,). Kolonun rhtlıkl şğıy ulşileceğinin kontrolünün ypılm-

28 564 Rektum Knserinin Lproskopik Tedvisi sını tkien, trnsnl yoll dişli çizgi seviyesinden ypıln çepeçevre mukozl insizyonl intersfinkterik ln girilerek, çık cerrhideki prensiplere uygun olrk prsiyel vey totl intersfinkterik rezeksiyon gerçekleştirilir. Rektum ve sigmoid kolon trnsnl yoll dışrıy çıkrtılır, cerrhın tercihine ve hstnın notomik özellikleri göz önüne lınrk J poş, trnsvers koloplsti vey düz kolonl nstomoz gerçekleştirilir (Resim 49-c). Tekrr pnömoperitonun oluşturulmsı, tın içinin lproskopl son kez krın içerisinin gözden geçirilmesi gerginliksiz ir nstomoz olduğunun ve kolon torsiyonunun olmdığının gözlemlenmesi için gereklidir (Resim 50). Bir sonrki dım terminl ileumun ulunrk, sptırıcı ir ileostomi eklenmesidir (Resim 51). Sptırıcı İleostomi: İleoçekl vlve çok ykın olmyn, ve krın duvrın gerginliksiz ulşilecek ir ileum nsının ulunmsını tkien, getirici ve götürücü kısmı, mezoy konuln klipslerle elirlendikten sonr, mezo ksının dönmemesine dikkt edilerek, rektus ks rsındki klsik ileostomi yerinden dışrıy lınrk, ileostomi olgunlştırılır. İleostomi yeri olrk trokr yerleri vey spesmen çıkrtılmsı için genişletilmiş sğ lt kdrn trokr yerinin olmsı tercih edilmemektedir. Adominoperinel Rezeksiyon: Levtor ksın kdr diseksiyonun tmmlnmsını tkien, uç kolostomi ypılck yerden kolon kesici-kptıcı stpler yrdımıyl kesilir, proksiml uç dh önce yeri elirlenmiş stom yerinden dışrıy lınrk stom gerçekleştirilirken, kolonun gergin olmmsı ve torsiyone olmmsın dikkt edilir. Dh sonr meliyt perine fzın geçilerek çık cerrhi prensiplerine uygun olrk tmmlnır. Spesmen perine inzisyonundn çıkrtılır. AMELİYAT SONRASI BAKIM Pek çok hstd nzogstrik tüp, hst henüz uynm odsındyken çekilir. Yklşık 12 st sonr su içmesine izin verilir, rsk seslerinin duyulmsı vey ileostominin çlışmsını tkien genellikle 24 st sonr yumuşk sulu gıdlrl orl lım rtırılır. Üçüncü gün norml gıdy geçilir. İlk 24 st sonrsınd prenterl ğrı kesici yerine orl ğrı kesiciler verilir. Genellikle 4.gün hstneden turcu edileilir seviyeye ulşılır. Derin ven tromoz proflksisine ir y kdr devm edilir. Resim 48. Anorektl ileşkeye doğru diseksiyon (O. Asoğlu rşivi) Resim 48. İşret prmğının rektum içerisindeki yol göstericiliği (O. Asoğlu rşivi)

29 Rektum Knserinin Lproskopik Tedvisi 565 c Resim 49. Prsiyel intersfinkterik rezeksiyon (O. Asoğlu rşivi) Resim 50. Gerginliksiz ve torsiyone olmmış kolon (O. Asoğlu rşivi) AMELİYAT SONRASI KOMPLİKASYONLAR Lproskopiye özgün olrk, veres iğnesi vey trokrlr ğlı rsk ve dmr yrlnmlrı, hv emolisi, ritmiler, CO2 intölernsı ve sukutn mfizem görüleilir. Diğer kompliksyonlr, nstomoz kçğı, yr yeri enfeksiyonu, knm gii rektum knser cerrhisine özgün kompliksyonlrdır. Bunlrın dışınd, kolon torsiyonu gii meliytın itmesinden önce ypıln son kontrollerde görülmesi gereken, önleneilir kompliksyonlrl d krşılşılilir. Resim 51. İleostomi için ileumun elirlenmesi (O. Asoğlu rşivi) LAPAROSKOPİK REKTUM KANSER CERRAHİSİNİN SONUÇLARI Günümüzde çık cerrhi girişimler sonrsınd elde edilen frklı onkolojik sonuçlrın irdelenmesi sonucund, dh iyi sğklım ve dh z lokl nüks ile nsıl krşılşılşılcğı sorunu hl güncelliğini korurken, lproskopik cerrhi girişimlere özgü teknik zorluklrının u sorunlrı dh d üyüteceği genel ir kygıdır. Bu kygının en temel örnekleri, özellikle derin pelviste mezorektum ve rektumun moilizsyonu sırsınd uygulnn trksiyon ve mniplsyonl mezorektum ütünlüğünün kyı ve tümörün ekilmesi, itrojenik perforsyonlr ve doğru diseksiyon plnlrının kyolrk yeter-

30 566 Rektum Knserinin Lproskopik Tedvisi Lproskopik Cerrhinin Erken ve Geç Ameliyt Sonuçlrı Üzerine Etkileri Aziz ve rk. yirmi çlışmyı ve 2071 olguyu değerlendirdiği met-nlizde, meliyt süresi lproskopi uygulnn hst gruund elirgin olrk yüksek ulunurken, gerek rsk fonksiyonlrının düzelmesi gerekse de hstnede klış süresinin elirgin olrk dh z olduğu görülmüştür. 55 Lproskopik APR uygulnn olgulrd prenterl nljezik ihtiycı elirgin olrk dh z gözlemlenmesi ir diğer sonuçli çevresel rezeksiyon sınırının elde edilemeyeceği korkusudur. Bu kygılrdki gerçeklik pyı kuşkusuz üyüktür, nck enzer kuşku ve kygılr lproskopik kolon cerrhisinin uygulnmsının şlngıcınd d mevcuttu. Kolon cerrhisinin temeli, dmr ypılrının orijinlerinde ğlnıp kesilmesinden sonr, kolonun ve tümörün prçlnmdn yeterli uzunlukt serestleştirilerek rezeke edilmesi ve rsk devmlılığının sğlnmsıdır. Onkolojik sonuçlr lproskopik kolon cerrhisinin çık cerrhiye eşit olduğunu knıtlmıştır. Rektum cerrhisinde de dmr ypılrının kontrolünde ve kolonun moilizsyonund sorun olmycğı çıktır. Sorun ort yerleşimli ve dominoperinel rezeksiyon gerektirmeyen distl yerleşimli tümörlerdedir. Bu ölümün diseksiyonu özel eğitim gerektirir ve u eğitim onkolojik sonuçlrı doğrudn etkiler. Örneğin Norveç ulusl rektl knser progrmınd şlngıçt %34 oln lokl nüks ornlrı, TME tekniğin stndrtize edilmesi ve kolorektl cerrhlr tekrr eğitim verilmesiyle %6 y gerilemiştir. 28 Lproskopik cerrhiye it trtışmlı konulrın mevcut veriler doğrultusund irdeleneceği u ölümde verilere kynk oluşturn çlışmlr Tlo 1 ve 2 de özetlenmiştir. Açık Cerrhiye Geçiş Açık cerrhiye geçişin en iyi tnımlnmsı lproskopik cerrhinin, plnlnndn dh üyük ir krın kesisi yrdımıyl konvnsiyonel yöntemlerle itirilmesidir. Açık cerrhiye geçiş ornı kurumdn kurum üyük frklılıklr göstermekte olup %1-34 rsınd değişmektedir. 4,7,20,29-52 Kesinlikle ir kompliksyon değildir, nck cerrhın deneyimi ve çlıştığı hstnenin hst volümüyle de ykın ilişkilidir. Mrusch ve rk. çok merkezli çlışmlrınd 100 den fzl lproskopik kolorektl cerrhi ypıln merkezde çık cerrhiye geçiş ornı %4.3 iken u orn 100 den z olgunun meliyt edildiği merkezlerde %6.9 dur 52 (p<0.05). CLASICC çlışmsınd çık cerrhi- ye geçiş ornı ilk yıl %38 iken u orn son yıl %16 dır. 7 Yine Agh ve rk. 300 lproskopik rektum cerrhisi sonuçlrını inceledikleri çlışmlrınd çık cerrhiye dönüş ilk 100 olgud %13 iken u ornın son 100 olgud %3 e düştüğü gözlemlenmektedir. 53 Aynı çlışmd sptnn ir şk sonuç ise kompliksyon ornlrının %49 dn, %27 ye düşmesidir. Pek çok çlışmd meliyt sonrsı moriditenin çığ dönülen olgulrd elirgin olrk rttığı gözlemlenmiştir. İstnul Tıp Fkültesi serisinde çık cerrhiye geçilen olgulrın %50 sinde meliyt sonrsı moridite gelişmiştir. 39 Açığ geçiş nedeni moridite üzerine etkili ir diğer fktördür. Uzun dönemde sğklım ve lokl nüks üzerine etkisiyle ilgili olrk çok syıd çlışm olms d, çok merkezli ir çlışmd Ptok ve rk. çığ dönülen olgulr (n:35) ile krşılştırıln lproskopi gruu (n:150) ve çık cerrhi gruu (n:4611) rsınd çık cerrhiye dönülen gruun lokl nüks ornının en yüksek ve sğklım vntjının en düşük grup olduğunu sptmışlrdır. 54 Açığ geçişin nedeni, zmnlmsı ve cerrhın deneyimi gerek meliyt sonrsı moridite, gerekse de onkolojik sonuçlr üzerine etkili olduğu görülmektedir. Örneğin pelvisi doldurn fikse ir tümörde meliytın hemen şlngıcınd çık cerrhiye geçiş ile, uzun süre uğrşrk, tümörü prçlyrk çık cerrhiye geçilen olgulr rsınd moridite ve onkolojik sonuçlrın frklı olmsı kçınılmzdır.

31 Rektum Knserinin Lproskopik Tedvisi 567 Tlo 1. Rndomize Çlışmlr Hst (n) Açığ Dönme (%) Lenf Bezi Syısı Moridite (%) Tkip (Ay) Lokl Nüks (%) Sğklım Clssic 7 ( ) L:253 A: F L:40 A: L:9.7 A:10.1 L:66.7 A:68.4 Leung 20 ( ) L:203 A: L:11.1 A:12.1 L:19.7 A:22.5 L:52.7 A:49.2 L:6.6 A:4.4 L:75.3 A:78.3 Brg 29 (2007) L:83 A: L:12.7 A:13.6 L:28.9 A: L:4 A:5.2 L:70** A: 70 Zhou 30 ( ) L:82 A:89 B B L:6.1 A:12.4 B B B Arujo 31 ( ) L:13 A:15 0 L:5.5 A:11.9 L:69 A: L:0 A:13 B Simon* 32 ( ) L:51 A: L:12.4 A:13 B 90 L:5 A:11 L:75.2 A:76.5 Nonrndomize Çlışmlr Bretgnol 33 ( ) L:144 O:83 14 L:10 A:12 L:34 O:B 18 L:1.4 O:B F L:77.8 Studcher 34 ( ) L:108 O:79 12 L:14.3 A:15.3 L:29.7 A: L:6.4 O:5 A:76 Lelong 35 ( ) L:104 A: L:11 A:9 L:43.3 A:48.5 B B B Anthuer 36 ( ) L:101 A: L:15.3 A:21.9 L:30.7 A:65 B L:2 A:0 B Morino 37 ( ) L:98 A: L:12.4 A:10.5 L:24.4 A:23.4 L:46.3 A:49.7 L:3.2 A:12.6 L:65.4 A:58.9 Lw 38 ( ) L:98 A: L:10 A:11 L:25.5 A: L:2 A:3 F İstnul Tıp Fkültesi 39 ( ) L:266 A:313 8 L:20.7 A:18.7 L:23.3 A: L:3 A:4.1 L: 93.2 A: 81.1 * APR ypılmış olgulr, ** Evre III olgulr, F : Frk yok, B : Bildirilmemiş tur. Erken meliyt sonrsı kompliksyonlrı irdelendiğinde, örneğin meliyt sonrsı mortlite, knm, nstomoz kçğı ve kciğer sorunlrı çısındn her iki grup rsınd ir frklılık sptnmmıştır. Alt grup nlizlerinde ise lproskopik APR uygulnn olgulrd yr yeri enfeksiyon ornının elirgin olrk dh z olduğu sptnmıştır (%0-13.9). Ameliyt sonrsı rsk tıknıklığı ve kesi fıtığı gii geç dönem kompliksyonlrı çısındn d nlmlı ir frklılık ulunmmıştır.

32 568 Rektum Knserinin Lproskopik Tedvisi Tlo hstdn fzl ve en z 2 yıl tkip süreli çlışmlr Hst (n) Tkip (Ay) Açığ Dönme (%) Lenf Bezi (n) Lokl Nüks (%) Sğklım Ng KH 40 Agh 41 Morino 42 Leroy 4 Pugliese 43 Dulucq 44 Brlehner 45 Kim 46 Studcher 47 Miyjim 48 Lechux 49 Hsegw 50 Binchi B B B B B * 63* 90 * 81.4 Evre III hstlıkt üç yıllık hstlıksız sğklım B : Bildirilmemiş Çevresel Rezeksiyon Sınırı (ÇRS) Çevresel rezeksiyon sınır pozitifliğini etkileyen fktörler rsınd tümör yerleşimi, ek tedvi lıp lmmsı, doğru cerrhi ypılıp ypılmmsı gii çok çeşitli etkenler mevcuttur. Lproskopik cerrhinin ypılilirliğine yönelik olrk duyuln en üyük kuşkulrdn irisi R0 rezeksiyon ypılıp ypılmycğıdır. Özellikle de lproskopik cerrhi girişimlerin, rektum knser cerrhisinin en sorunlu lnı oln çevresel rezeksiyon sınır pozitifliğini rtırilmesi kygısıdır. Prospektif rndomize çlışmlrın verileri değerlendirildiğinde, CLASICC çlışmsı çevresel sınır tutulumu çısındn lproskopi gruund %12, çık cerrhi gruund %6 gii ir frkl sonuçlnmıştır. 7 Bu çlışmd Guillou ve rk. lproskopinin rutin prtikte uygulnmmsı gerektiği önerisinde ulundulr. Ng ve rk. şğı yerleşimli tümörlerde ÇRS tutulumunun lproskopi gruund %6, çık gruund %4 olrk sptdılr. 32 Brg ve rk. çlışmsınd ise lproskopi gruu %1.2 iken, çık cerrhi gruund u orn %2.3 tür. 29 Lproskopik cerrhiyi, çık cerrhi gruuyl rndomize olmdn krşılştırn çlışmlrdn Bretgnol ve rk. verilerine göre lterl cerrhi sınır her iki grupt %6 olrk ulunurken, İstnul Tıp Fkültesi nin 579 rektum knserli olgunun değerlendirildiği çlışmsınd u ornlr lproskopi gruund %5.6 iken çık cerrhi gruund %5.4 olrk ulunmuştur. 33,39 Sdece lproskopik cerrhi uygulnn geniş hst syısın ship çlışmlrdn elde edilen verilere göre, Kim ve rk. 312 olguluk serilerinde ÇRS pozitifliğini %4.2, Studcher ve rk. 226 olguluk çlışmlrınd ise u ornı %2.6 olrk ulmuşlrdır. 46,47 Rullier ve rk. lproskopik TME uyguldıklrı ort ve distl yerleşimli sfinkter koruyucu 200 olgunun irdelenmesinde ÇRS pozitifliği %11 olrk ulurken u 22 olgunun 7 sinde ynı zmnd distl cerrhi sınır pozitifliği de sptmışlrdır. 56 Bu seride yrıc 3 hstd sdece distl cerrhi sınır pozitifliği mevcuttur. Çlışmlrdn elde edilen sonuçlr değerlendirildiğinde; genel olrk, ÇRS tutulumu çısındn çık cerrhiyle eşit vey dh

33 Rektum Knserinin Lproskopik Tedvisi 569 iyi sonuçlr elde edildiği görülmektedir. Uygun vk seçimi ypıln ve deneyimli cerrhlrın çlıştığı tek merkez sonuçlrının dh önce ildirilmiş çık cerrhi sonuçlrıyl eş değer vey dh iyi olduğu görülmektedir. CLASICC çlışmsı gii çok merkezli ve öğrenim eğrisinin çlışm oyunc tmmlndığı çlışmd ÇRS pozitifliğinin lproskopi gruund elirgin olrk rtileceği görülmektedir. Ayrıc, Rullier in çlışmsındki gii, tek merkezli ve oldukç deneyimli cerrhlr olmsın rğmen lproskopik cerrhi ve sfinkter ypısının korunmsı için olgulr zorlndığı zmn, yüksek ornd lterl ve distl cerrhi sınır pozitifliği gözlemleneilmektedir. Bu sonuçlrın değerlendirilmesi sonucund orty çıkn genel knı, olgulrın meliyt öncesi iyi değerlendirilmesiyle, doğru cerrhinin deneyimli cerrhlr trfındn uygulnmsıyl, ÇRS sorunun zltılmsın ktkı sğlycğıdır. Port Yeri Nüksü Genel olrk mevcut verilerin ışığınd, yr yeri ve port yeri metstzı, uygun yr yeri koruyuculrının kullnımı, çlışm portlrının meliyt esnsınd çıkışının engellenmesi mcıyl sitlenmesi, pnömoperitonun hv çıkışının port yerinden ypılmsının sğlnmsıyl, doğru onkolojik cerrhi ve teknik deneyimle metstz ornı çık cerrhiye eşit olrk %1 den z tutulmktdır. 57 Jpony dn ypıln çok merkezli ir çlışmd lproskopik olrk tedvi edilen 1057 rektum knserli olgunun nlizinde ortlm 30 ylık tkipte lokl nüks ornı %1 olrk ulunurken hiç port yeri metstzı sptnmmıştır. 48 Sğklım ve Lokl Nüks Lproskopik rektum cerrhisini uzun dönem onkolojik sonuçlrı u ölümde incelenmiştir. Günümüze kdr yyınlnmış ltı prospektif rndomize çlışm mevcuttur. 7,20,29-32 Bu çlışmlrın sonuçlrı Tlo 1 de gösterilmektedir. Lproskopik cerrhi ile lokl nüks olu- şumu rtmmkt ve eşit sğklım sonuçlrı elde edilmektedir. Lproskopik cerrhiyi rndomize edilmeden çık cerrhi ile krşılştırn çlışmlrd yeterli tkip süresine ulşmmsın rğmen, onkolojik sonuçlrd ir frklılık gözlenmemektedir (Tlo 1) Yüzden fzl olgunun en z iki yıl tkip edilmesi sınırlndırmsıyl, ildirilmiş veriler değerlendirildiğinde lproskopik cerrhi uygulmsı ile sğklım ve lokl nüks çısındn oldukç iyi sonuçlr elde edildiği görülmektedir. 4,40-51 Kolon cerrhisinde olduğu gii, knıt 1 düzeyine ulşck verilerin henüz olmmsın rğmen, genel yorum rutin güncel prtiğe geçileilme krrı için yürütülmekte oln Avrup dn Color II, Jpony dn JCOG 0404 ve Amerik dn ACOSOG Z6051 çlışmlrının sonuçlrının eklenmesi gerekliliğidir. Ng ve rk. lproskopik ve çık cerrhi rsındki sğklım frklılığının gösterileilmesi için 4000 olgu gerektiğini vurgulmktdır. 32 Bu d trtışmlrın uzun ir dönem dh süreceğinin hercisidir. Ayrıc kolorektl cerrhlrın, lproskopik rektum cerrhisini güvenle uygulyilmeleri için ortlm lproskopik meliytı ypmış olmlrı gerekmekte olup, öğrenim eğrisinin devmı içinde her yıl en z lproskopik meliytı ypmy devm etmelerinin gerekliliği ve 100 olgudn sonr ile öğrenim eğrisinin gelişmeye devm etmesi, trtışmlrın devmlılığın neden olck ir şk fktördür. Lproskopik Ameliytlrın Mliyeti Genel görüş olrk lproskopik cerrhi çık cerrhiden dh yüksek mliyete shiptir. Brg ve rk. çlışmsınd u frklılık hst şın yklşık 351 dolrdır. 29 Anck u frklılık ülke koşullrın, cerrhın deneyimine ve öğrenim eğrisine göre frklılık göstereilmektedir. Örneğin, Prk ve rk. 116 lproskopik, 81 çık rektosigmoid knser olgusunu irdelediklerinde, erken öğrenim döneminde lproskopik cerrhinin yüksek mliyeti gözlemlenirken, deneyimin kznılmsındn sonrki dönemde

34 570 Rektum Knserinin Lproskopik Tedvisi mliyetin eşitlendiğini sptmışlr ve öğrenim eğrisinin kıslmsının lproskopinin mliyetinin düşürülmesi üzerine elirgin etkisi olduğunu vurgulmktdırlr. 58 Ülkemizde u konud sğlıklı veri elde etmek güç ols d, lproskopik cerrhinin dh phlı ir meliyt yöntemi olduğu söyleneilir. Seksüel ve Üriner Sorunlr Lproskopik cerrhiye yönelik sorulrdn irisi de tekniğin üriner ve seksüel fonksiyonlr üzerindeki etkisinin ne olduğudur. CLA- SICC çlışmsınd erkek hstlrd seksüel ve erektil fonksiyonun lproskopik cerrhi gruund dh kötü sonuçlr ship olduğu gösterilmiştir. 59 Lproskopi gruund %41, çık gruund %23, p:0.068). Üriner fonksiyonlr çısındn ise ir frklılık gözlenmemiştir. Bu çlışmd lproskopi gruund dh fzl TME uygulnmıştır (p:0.054). Tümör yerleşimi her iki grupt ynı olmsın krşın, lproskopi gruund cerrhlrın distl cerrhi sınırı plpe edemedikleri için, negtif distl cerrhi sınırı elde etmek için totl mezorektl eksizyonu dh sık tercih etmişlerdir. Memoril Slon Kettering knser merkezinin çlışmsınd özellikle, distl rezeksiyon sınırı ile nl girim rsındki mesfe zldıkç seksüel fonksiyon ozukluk ornının yükseldiğini gösterilmiştir. 60 Bu özellikle rektumun nterior diseksiyonund (Denonvillier fsysı) nteromedil lnd otonomik sinirlerin yrlnm riskinin rtmsıyl çıklnmktdır. CLASICC çlışmsınd TME ypıln grup, prsiyel mezorektl eksizyon ypıln gruptn 6 kt dh fzl kötü seksüel fonksiyon shiptir. Bu çlışmnın ir diğer ilginç sonucu ise çık cerrhiye geçişin erkek seksüel fonksiyon ozukluklrı üzerine ğımsız ir fktör olmsıdır (p:0.0041). Açık cerrhiye geçişi gerektiren olgulrın %24 ünde tümör fikssyonu, %9 und ise cerrhi sınır kuşkusu göz önüne lınırs, cerrhlrın R0 rezeksiyon elde edeilmek için ypilecekleri en geniş mezorektl eksizyonu ypmlrı, seksüel fonksiyon ozukluğu gelişimine neden oln ir diğer fktördür. Benzer sonuçlr Quh ve rk. çlışmlrınd d gözlemlenmiş, üriner fonksiyon ozukluklrı çısındn herhngi ir frklılık görülmezken, erkek seksüel fonksiyon ozukluklrının lproskopi gruund dh kötü olduğu sptnmıştır. 61 Bu çlışmd yrıc, özellikle şğı yerleşimli ve üyük tümörlü olgulrd fonksiyon ozukluğunun dh d rttığı sptnmıştır. İstnul Tıp Fkültesi Genel Cerrhi Anilim Dlının ypmış olduğu 63 olgunun incelendiği krşılştırmlı retrospektif ir çlışmd ise üriner fonksiyon çısındn herhngi ir frklılık sptnmzken, cerrhi sonrsı impotns, çık cerrhi gruund seksüel olrk ktif erkeklerin %29 und gözlenirken, lproskopi gruund u orn %5 (p: 0.04) olrk ulunmuştur. 62 Seksüel fonksiyonun fiziksel ve psikososyl prmetrelerle oln ykın ilişkisi nedeniyle, doğru ir değerlendirme ypılilmesi güç görünmektedir. Anck rektum cerrhisinin trihsel gelişimi içerisinde özellikle mezorektum eksizyon kvrmının uygulnmsı ile seksuel ve üriner fonksiyon ozukluklrının zldığı gösterilmiştir. Lproskopik cerrhiye geldiğimiz zmn, özellikle lproskopik cerrhinin üyütme özelliği ile notomik ypılrın dh iyi tnımlnilmesine olnk sğlmsı ile dh knsız ve doğru plnlrdn meliytın ypılilmesi sonucund, eklentiler dh iyi fonksiyonlrın elde edileileceği yönündedir. SONUÇ Rektum knserini lproskopik yöntemle ypılilirliğine yönelik mevcut çlışmlr incelendiği zmn, eğer u olgulrın lproskopik tedvisi, konvnsiyonel ve lproskopik cerrhide öğrenim eğrisini tmmlmış, yüksek volümlü merkezlerde çlışn cerrhlr trfındn, çok iyi meliyt öncesi hst değerlendirmeleriyle irlikte, düşük zorluk derecesine ship olgulr şlngıçt seçilerek ypılırlrs ve

35 Rektum Knserinin Lproskopik Tedvisi 571 eletteki onkolojik cerrhi prensiplerden vzgeçilmeden ynı çık cerrhideki diseksiyon plnlrındn ypılilirse; onkolojik sonuçlrın kötü olmycğı görüşü yygındır. Anck u trtışmlrın, eklenen ve hlen yürütülmekte oln çok merkezli prospektif rndomize çlışmlrdn sonr ile devm edeileceği görülmekle irlikte, lproskopik rektum cerrhisi yüksek hst volümüne ship konuy özelleşmiş merkezlerde rutin güncel prtik uygulmy girmektedir. KAYNAKLAR Jcos M,Verdej JC, Goldstein HS.Minimlly invsive colon resection (lproscopic colectomy). Surg Lprosc Endosc 1991;1: Fowler DL, White SA. Lproscopy-ssisted sigmoid resection. Surg Lprosc Endosc 1991;1: Peters WR. Lproscopic totl proctocolectomy with cretion of ileostomy for ulcertive colitis: Report of two cses. J Lproendosc Surg 1992;2: Leroy J, Jmli F, Fores L, Smith M, Ruino F, Mutter D, Mrescux J. Lproscopic totl mesorectl excision (TME) for rectl cncer surgery: long-term outcomes. Surg Endosc 2004;18: Sckier JM. Lproscopic dominoperinel resection. Br J Surg 1992; 79: COST study group. A Comprison of lproscopiclly ssisted nd open colectomy for colon cncer. N Engl J Med 2004;350: Guillou PJ, Quirke P, Thorpe H, et l. Short term endpoints of conventionl versus lproscopic-ssisted surgery in ptients with colorectl cncer (MRC CLASICC tril): Multicentre, rndomised controlled tril. Lncet Oncol 2005; 365: Veldkmp R, Kuhry E, Hop WC, et l. Colon Cncer Lproscopic or Open Resection Study Group. Lproscopic surgery versus open surgery for colon cncer: Shortterm outcomes of rndomised tril. Lncet Oncol 2005;6: Lcy AM, Grci-Vldecss JC, Delgdo S et l. Lproscopy ssisted colectomy versus open colectomy for tretment of non-metsttic colon cncer: rndomised tril. Lncet 2002; 359: Brg M, Frsson M, Vignli A, Zulini W, Civelli V, Di Crlo V. Lproscopic vs. open colectomy in cncer ptients: long-term complictions, qulity of life, nd survivl. Dis Colon Rectum 2005;48: Milsom JW, Bohm B, Hmmerhofer KA, et l. A prospective, rndomized tril compring lproscopic versus conventionl techniques in colorectl cncer surgery: preliminry report. J Am Coll Surg 1998;187: Hsegw H, Keshim Y, Wtne M, et l. Rndomized controlled tril of lproscopic versus open colectomy for dvnced colorectl cncer. Surg Endosc 2003; 17: Kiser AM, Kng JC, Chn LS, et l. Lproscopicssisted vs. open colectomy for colon cncer: prospective rndomized tril. J Lproendosc Adv Surg Tech 2004;14: Jnson M, Bjorholt I, Crlsson P, et l. Rndomized clinicl tril of the costs of open nd lproscopic surgery for colonic cncer. Br J Surg 2004;91: Jyne DG, Guillou PJ, Thorpe H, Quirke P, Copelnd J, Smith A, Heth RM, Brown J. Rndomised tril of lproscopic-ssisted resection of colorectl crcinom: 3 yer results of the UK MRC CLASICC Tril group. J Clin Oncol 2007;25: Colon Cncer Lproscopic or Open Resection Study Group, Buunen M, Veldkmp R, Hop WC, Kuhry E, Jeekel J, Hglind E, Påhlmn L, Cuest MA, Msik S, Morino M, Lcy A, Bonjer HJ. Survivl fter lproscopic surgery versus open surgery for colon cncer: long-term outcome of rndomised clinicl tril. Lncet Oncol 2009;10:44-52 Lcy AM, Delgdo S, Cstells A, Prins HA, Arroyo V, Irzl A, Pique JM. The long-term results of rndomized clinicl tril of lproscopy-ssisted versus open surgery for colon cncer. Ann Surg 2008;248:1-7 Kpiteijn E, Mrijnen CA, Ngtegl ID, et l. Dutch Colorectl Cncer Group. Preopertive rdiotherpy comined with totl mesorectl excision for resectle rectl cncer. N Engl J Med 2001;345: den Dulk M, Collette L, vn de Velde CJ, et l. EORTC Rdition Oncology Group. Qulity of surgery in T3-4 rectl cncer: involvement of circumferentil resection mrgin not influenced y preopertive tretment. Results from EORTC tril Eur J Cncer 2007;43: Leung KL, Kwok SP, Lm SC, et l. Lproscopic resec-

36 572 Rektum Knserinin Lproskopik Tedvisi tion of rectosigmoid crcinom: Prospective rndomised tril. Lncet 2004; 363: Beets-Tn RG, Beets GL, Vliegen RF, et l. Accurcy of mgnetic resonnce imging in prediction of tumourfree resection mrgin in rectl cncer surgery. Lncet 2001;357: Nno M, Dl Corso H, Ferronto M, Solej M, Hornung JP, Dei Poli M. Ligtion of the inferior mesenteric rtery in the surgery of rectl cncer: ntomicl considertions. Dig Surg. 2004;21: ; discussion Zhng C, Li GX, Ding ZH, Wu T, Zhong SZ. Preservti- on of the utonomic nerve in rectl cncer surgery: ntomicl fctors in ligtion of the inferior mesenteric rtery] Nn Fng Yi Ke D Xue Xue Bo 2006;26:49-52 Asoglu O. A clssicl technique pplied to lproscopic rectl cncer surgery: trnsillumintion of the inferior mesenteric root nd its triutries. J Lproendosc Adv Surg Tech A 2007;17: Remzi FH, Oncel M, Fzio VW. Muscle tmponde to control prescrl venous leeding: report of two cses. Dis Colon Rectum 2002;45: Ito M, Sugito M, Koyshi A, Nishizw Y, Tsunod Y, Sito N. Reltionship etween multiple numers of stpler firings during rectl division nd nstomotic lekge fter lproscopic rectl resection. Int J Colorectl Dis 2008;23: Bergmschi R, Essni R. Lproscopic resection for rec- tl cncer: re we there yet? Colorectl Dis 2009;11:1-2 Wie A, Møller B, Norstein J, et l. Norwegin Rectl Cncer Group. A ntionl strtegic chnge in tretment policy for rectl cncer--implementtion of totl mesorectl excision s routine tretment in Norwy. A ntionl udit. Dis Colon Rectum 2002;45: Brg M, Frsson M, Vignli A, Zulini W, Cpretti G, Di Crlo V. Lproscopic resection in rectl cncer ptients: outcome nd cost-enefit nlysis. Dis Colon Rectum 2007;50: Zhou ZG, Hu M, Li Y, et l. Lproscopic versus open totl mesorectl excision with nl sphincter preservtion for low rectl cncer. Surg Endosc 2004;18: Arujo SE, d Silv esous AH Jr, de Cmpos FG, et l. Conventionl pproch x lproscopic dominoperinel resection for rectl cncer tretment fter neodjuvnt chemordition: results of prospective rndomized tril. Rev Hosp Clin Fc Med So Pulo 2003;58: Ng SS, Leung KL, Lee JF, Yiu RY, Li JC, Teoh AY, Leung WW. Lproscopic-ssisted versus open dominoperinel resection for low rectl cncer: prospective rndomized tril. Ann Surg Oncol 2008;15: Bretgnol F, Lelong B, Lurent C, et l. The oncologi- cl sfety of lproscopic totl mesorectl excision with sphincter preservtion for rectl crcinom. Surg Endosc 2005;19: Studcher C, Vignli A, Sverio DP, Elen O, Andre T. Lproscopic vs. open totl mesorectl excision in unselected ptients with rectl cncer: impct on erly outcome. Dis Colon Rectum 2007;50: Lelong B, Bege T, Esterni B, et l. Short-term outcome fter lproscopic or open restortive mesorectl excision for rectl cncer: comprtive cohort study. Dis Colon Rectum 2007;50: Anthuer M, Fuerst A, Elser F, Berger R, Juch KW. Outcome of lproscopic surgery for rectl cncer in 101 ptients. Dis Colon Rectum 2003;46: Morino M, Allix ME, Girudo G, Corno F, Grrone C. Lproscopic versus open surgery for extrperitonel rectl cncer: prospective comprtive study. Ann Surg 2005;242: Lw WL, Lee YM, Choi HK, Seto CL, Ho JW. Lpros- copic nd open nterior resection for upper nd mid rectl cncer: n evlution of outcomes. Dis Colon Rectum 2006;49: Cem D. Rektum tümörü cerrhisinde lproskopinin çevr- sel cerrhi sınır ve sğklım üzerine etkisi.istnul Tıp Fkültesi Genel Cerhi Anilimdlı Uzmnlık tezi. Tez dnışmnı : Prof.Dr. Dursun Buğr. İstnul 2009 Ng KH, Ng DC, Cheung HY, et l. Lproscopic resecti- on for rectl cncers: lessons lerned from 579 cses. Ann Surg 2009;249:82-86 Agh A, Fürst A, Hierl J, et l. Lproscopic surgery for rectl cncer: oncologicl results nd clinicl outcome of 225 ptients. Surg Endosc 2008;22: Morino M, Allix ME, Girudo G, Corno F, Grrone C. Lproscopic versus open surgery for extrperitonel rectl cncer: prospective comprtive study. Surg Endosc 2005;19: Pugliese R, Di Lerni S, Snsonn F, et ls. Results of lproscopic nterior resection for rectl denocrcinom: retrospective nlysis of 157 cses. Am J Surg 2008;195: Dulucq JL, Wintringer P, Stilini C, Mhjn A. Lp- roscopic rectl resection with nl sphincter preservtion for rectl cncer: long-term outcome. Surg Endosc 2005;19: Bärlehner E, Benhidje T, Anders S, Schicke B. Lpros- copic resection for rectl cncer: outcomes in 194 ptients nd review of the literture. Surg Endosc 2005;19: Kim SH, Prk IJ, Joh YG, Hhn KY. Lproscopic re- section for rectl cncer: prospective nlysis of thirtymonth follow-up outcomes in 312 ptients. Surg Endosc 2006;20: Studcher C, Di Plo S, Tmurini A, Vignli A, Or- senigo E. Totl mesorectl excision (TME) with lproscopic pproch: 226 consecutive cses. Surg Oncol 2007;16: Miyjim N, Fukung M, Hsegw H, Tnk J, Okud J, Wtne M; Jpn Society of Lproscopic Colorectl Surgery. Results of multicenter study of 1,057 cses of rectl cncer treted y lproscopic surgery. Surg Endosc 2009;23: Lechux D, Redon Y, Treuchet G, Leclve JL, Cmpi- on JP, Meunier B. Lproscopic rectl excision for cncer using totl mesorectol excision (TME). Long term outcome of series of 179 ptients. Ann Chir 2005;130: Hsegw H, Ishii Y, Nishiori H, Endo T, Wtne M, Kitjim M. Short- nd midterm outcomes of lproscopic

37 Rektum Knserinin Lproskopik Tedvisi surgery compred for 131 ptients with rectl nd rectosigmoid cncer. Surg Endosc 2007;21: Binchi PP, Rosti R, Bon S, et l. Lproscopic surgery in rectl cncer: prospective nlysis of ptient survivl nd outcomes. Dis Colon Rectum 2007;50: Mrusch F, Gstinger I, Schneider C, et l. Lproscopic Colorectl Surgery Study Group (LCSSG). Importnce of conversion for results otined with lproscopic colorectl surgery. Dis Colon Rectum 2001;44: Agh A, Fürst A, Ieslnieks I, et l. Conversion rte in 300 lproscopic rectl resections nd its influence on moridity nd oncologicl outcome. Int J Colorectl Dis 2008;23: Ptok H, Steinert R, Meyer F, et l. Long-term oncologi- cl results fter lproscopic, converted nd primry open procedures for rectl crcinom. Results of multicenter oservtionl study. Chirurg 2006;77: Aziz O, Constntinides V, Tekkis PP, et l.lproscopic versus open surgery for rectl cncer: met-nlysis. Ann Surg Oncol 2006;13: Lurent C, Lelnc F, Gineste C, Sric J, Rullier E. Lp- roscopic pproch in surgicl tretment of rectl cncer. Br J Surg 2007;94: Young-Fdok TM, Fnelli RD, Price RR, Erle DB. Lp roscopic resection of curle colon nd rectl cncer: n evidence-sed review. Surg Endosc 2007;21: Prk JS, Kng SB, Kim SW, Cheon GN. Economics nd the lproscopic surgery lerning curve: comprison with open surgery for rectosigmoid cncer. World J Surg 2007;31: Jyne DG, Brown JM, Thorpe H, Wlker J, Quirke P, Guillou PJ. Bldder nd sexul function following resection for rectl cncer in rndomized clinicl tril of lproscopic versus open technique. Br J Surg 2005;92: Hveng K, Enker WE, McDermott K, Cohen AM, Minsky BD, Guillem J. Mle nd femle sexul nd urinry function fter totl mesorectl excision with utonomic nerve preservtion for crcinom of the rectum. J Am Coll Surg 1996;182: Quh HM, Jyne DG, Eu KW, Seow-Choen F. Bldder nd sexul dysfunction following lproscopiclly ssisted nd conventionl open mesorectl resection for cncer. Br J Surg 2002;89: Asoglu O, Mtlim T, Krnlik H, et l. Impct of lproscopic surgery on ldder nd sexul function fter totl mesorectl excision for rectl cncer. Surg Endosc 2009;23:

38