SAYFA NO 1/6 1. AMAÇ VE KAPSAM Bu prosedürün amacı, Turgut Özal Tıp Merkezinde kurulu olan Yönetim Sistemlerinin standartlarında yer alan şartlarla ilgili tüm dokümanların hazırlanması, onaylanması, yayını, revizyonu ve dağıtımı için gerekli kontrol sistemini oluşturmak. Yönetim Sistemleri bünyesinde kullanılan tüm dokümanlarla ilgili iş ve işlemleri kapsar. 2. SORUMLULUKLAR VE TANIMLAR Başhekimlik Yönetim Sistemleri Kurulu Hastane Müdürlüğü Yönetim Sistemleri Temsilcisi Gıda Güvenliği Ekibi Dokümantasyon Ekibi Birim Kalite Sorumluları Doküman: Bir faaliyeti ve o faaliyetin gereklerini tanımlayan ya da belgeleyen yazılı ya da görsel araçtır. Bu anlamda prosedürler, talimatlar, formlar, standartlar, şartnameler birer dokümandır. Yönetim Sistemleri El Kitabı: Kurumda uygulanan Yönetim Sistemlerinin genel yapısının ifade edildiği temel dokümandır. Gıda Güvenliği Yönetim Sistemi El Kitabı: Kurum yemekhanesinde uygulanan Gıda Güvenliği Yönetim Sisteminin genel yapısının ifade edildiği temel dokümandır. Prosedürler: Bir faaliyetin, detaylara inilmeksizin hangi ana kurallar çerçevesinde yürütüleceğini gösteren, iş akış sürecini tanımlayan dokümanlardır. Planlar: Yapılacak olan faaliyetlerin hangi süreç dahilinde, kim, nasıl, ne zaman ve hedef vb. bilgileri içeren dokümanlardır. Talimatlar: Uygulamaya yönelik olarak, bir işin, bir deneyin, bir ölçmenin, bir kontrolün nasıl yapılacağını, bir cihazın, bir makinenin nasıl kullanılacağını ve güvenlik önlemlerini tarif eden dokümanlardır.
SAYFA NO 2/6 Görev Yetki ve Sorumluluklar: Kişinin mevcut sistemdeki görev yetki ve sorumluluklarını, işin adı, işin niteliği ve işin tanımlarını kapsayan dokümanlardır. Destek Doküman: İşin yapılması için metot vermeyen, iş ile ilgili sabit bilgileri içeren dokümandır. Form: Yönetim Sistemleri kapsamındaki faaliyetlerin uygulanmasında, yürütülmesinde ve onaylanmasında kullanılan dokümandır. Listeler: Yönetim Sistemleri kapsamındaki faaliyetlerin uygulanmasında, yürütülmesinde ve onaylanmasında oluşturulan liste şeklindeki dokümanlardır. Teknik Doküman: Faaliyetlerin uygulanmasında ve yürütülmesinde kullanılan uyarı levhaları, kroki, harita, yönlendirme vb. dokümanları kapsar. Format: Hazırlanan dokümanın genel düzeni ve biçimidir. Dış Kaynaklı Doküman: Turgut Özal Tıp Merkezi dışında oluşturulan ve hizmetin her aşamasında kullanılan dokümanlardır.(yasal mevzuatlar, standartlar vb.) Kontrollü Doküman: Turgut Özal Tıp Merkezi Dokümantasyon Ekibi tarafından hazırlanan; güncellenmesi ve dağıtımı bilgisayar ortamında yapılan değiştirilemeyen dokümanlardır. Kontrolsüz Doküman: Turgut Özal Tıp Merkezi Dokümantasyon Ekibi tarafından hazırlanan, güncelleştirilmesi, dağıtımı bilgisayar ortamında yapılan dokümanların ıslak imzasız ve elektronik ortamdan çıktı alınarak kontrolsüz olarak çoğaltılmış kopyalarıdır. Yayınlama: Yönetim Sistemleri kapsamında oluşturulan dokümanların yerel ağ üzerinden bilgisayar ortamında dağıtımı (paylaşımı). Kısaltmalar: TOTM: Turgut Özal Tıp Merkezi HBYS: Hastane Bilgi Yönetim Sistemi YES: Yönetim Sistemleri İSG: İş Sağlığı ve Güvenliği ÇYS: Çevre Yönetim Sistemi GGYS: Gıda Güvenliği Yönetim Sistemi
SAYFA NO 3/6 3. PROSEDÜRÜN DETAYI 3.1. Dokümanların Hazırlanması 3.1.1. Turgut Özal Tıp Merkezi nde doküman yapısı ile ilgili bilgiler Yönetim Sistemleri El Kitabının ve Gıda Güvenliği Yönetim Sistemi El Kitabının 4.2. Dokümantasyon Şartları bölümünde açıklanmıştır. Tüm dokümanlar, sistematik olarak hazırlama, onay, dağıtım ve revizyon işlemlerine tâbi tutulurlar. 3.1.2. Yönetim Sistemleri çerçevesinde kullanılan kontrollü dokümanların ön yüzünün üst kısmında İnönü Üniversitesi Turgut Özal Tıp Merkezi nin logosu, dokümanın adı, kod numarası, ilk yayın tarihi, revizyon tarihi, revizyon numarası, sayfa numarası gibi dokümanı tanımlayıcı bilgiler bulunmaktadır. Dokümanın ön yüzünün alt kısmında ise hazırlayan ve onaylayan gibi kontrolüne yönelik bilgiler bulunmaktadır. Atıfta bulunulan doküman isimleri kalın ve italik yazılmıştır. 3.1.3. Hastane Bilgi Yönetim Sitemi (HBYS) aracılığı ile çıktı verilen dokümanlarda, şartnamelerde, teknik dokümanlarda, dış kaynaklı dokümanlarda (yasal mevzuatlar), standartlar ve kullanım kılavuzlarında söz konusu bilgiler bulunmaz. Formlar, Listeler ve Destek Dokümanlarında hazırlayan ve onaylayan kısımları bulunmayabilir. 3.1.4. Tüm dokümanlar, çalışanların ve Birim Kalite Sorumlularının katkılarıyla, Dokümantasyon Ekibi tarafından hazırlanır. 3.1.5. Hazırlanan dokümanlar, Turgut Özal Tıp Merkezi nin ismini temsil eden harfler (TOTM) ve devamında dokümanın türünü temsil eden harfler kodlanır. Turgut Özal Tıp Merkezi doküman kod sistemi aşağıda gösterilmiştir. YEK - Yönetim Sistemleri El Kitabı GGEK Gıda Güvenliği El Kitabı PRS - Prosedürler TLM - Talimatlar CHT - Cihaz Talimatları GYS - Görev Yetki ve Sorumluluklar FRM - Formlar
SAYFA NO 4/6 LST - Listeler OFR - Onam formları PSS - Prosesler DSD - Destek Dokümanlar OSM - Organizasyon Şemaları DKD - Dış Kaynaklı Doküman PLN - Planlar PLT- Politikalar GBF- Güvenlik Bilgi formu(msds) İAŞ- İş Akış Şemaları ÜTK- Ürün Tanıtım Kartları ŞRT- Şartnameler Dokümanı temsil eden kodlar arasına tire işareti (-) konur ve 01 den başlayarak verilen ardışık rakamlar, doküman numarasını belirler. Dokümanların kodlanması dokümantasyon ekibi tarafından yapılır. Örnek: TOTM-PRS-01 (01 numaralı prosedür), TOTM-TLM-012 (012 numaralı talimat) 3.2. Dokümanların Yayınlanması 3.2.1. Hazırlanan doküman taslağı, Doküman Yayınlama ve İptal Talep Formu ile birlikte Yönetim Sistemleri Birimine ulaştırılır. Dokümantasyon Ekibi tarafından değerlendirilen talep, Yönetim Sistemleri tarafından yeterlilik açısından kontrol edilir ve onay aşamasından sonra yayınlanır. 3.2.2. Yönetim Sistemleri Temsilcisi tarafından yayınlanması kabul edilen dokümanlar, Güncel Doküman Takip Listesine kayıt edildikten sonra yayınlanır. 3.2.3. Dokümanın yayınlanması ve dağıtımı Yönetim Sistemleri Birimi tarafından bilgisayar ortamında gerçekleştirilir. Dokümanın yayınlandığına dair duyuru HBYS veya hastane internet sitesi aracılığı ile duyurularak kullanıcıların haberdar edilmesi sağlanır böylece yayınlama ve dağıtım işlemi tamamlanır. Tüm dokümanlar yayın tarihi itibari ile yürürlüğe girer.
SAYFA NO 5/6 3.2.4. Bilgisayardan çıktıları alınan, kayıt edilen, fotokopi ile çoğaltılan dokümanlar, kontrollü doküman filigranı bulunmayan dokümanlar ve ıslak imzalı olmayan dokümanlar kontrolsüz kopya niteliğindedir. 3.2.5. Bütün dokümanlar, Güncel Doküman Takip Listesine kaydedilerek, Yönetim Sistemleri Birimi tarafından bilgisayar ortamında Kayıtların Kontrolü Prosedürüne göre muhafaza edilir. 3.3. Dokümanların Revizyonu (Değişiklik-Yenileme) 3.3.1. Kanuni değişiklikler, dış tetkikler, iç tetkikler, Yönetim Sistemleri Kurulu kararı, Yönetim Gözden Geçirme Toplantıları, Düzeltici/Önleyici Faaliyetler, uygulama değişiklikleri veya çalışan talebi ile dokümanlarda revizyon yapılabilir. 3.3.2. Her türlü revizyon talebi; talep edenin kimliği ve talebin nedeni ile ilgili dokümanın kodu ve numarası Doküman Revizyon Talep Formunda belirtilmek suretiyle, Yönetim Sistemleri Birimine sunulur. Dokümanın mevcut ve revize edilmiş hali de bu forma eklenir. 3.3.3. Revizyon onayı, bu prosedürün 3.2. Maddesi kapsamında yapılır. 3.3.4. Bütün dokümanların ilk yayınında revizyon no 0 (sıfır) olarak verilir. Revizyon yapılan dokümanın revizyon no kısmına her revizyondan sonra 01-02 şeklinde ardışık revizyon sıra numaraları verilir. Revizyon tarihi kısmına ise revizyon yapılan dokümanın yayınlandığı tarih yazılır. 3.3.5. Yönetim Sistemleri El Kitabı hariç tüm dokümanların dokuzuncu revizyon işleminden sonra ilgili dokümanın revizyon numarası tekrar 01 den başlar. 3.3.6. Yapılan revizyonlar güncellenerek, Güncel Doküman Takip Listesine kaydedilir. 3.3.7. Revizyonu ve yayınlanması onaylanmış doküman bu prosedürün 3.2. Maddesi kapsamında yayınlanır. 3.3.8. Revizyon işlemi yapılmış doküman yayından kaldırılarak bilgisayar ortamında oluşturulan İPTAL klasöründe Kayıtların Kontrolü Prosedürüne göre muhafaza edilir. 3.3.9. Revize edilen dokümanların takibi, eski nüshalarının kullanılmaması ve yenilerinin kullanılması ile ilgili tüm sorumluluk dokümanın kullanıcısına ve ilgili birim kalite sorumlusuna aittir. 3.3.10. Tüm dokümanlar Yönetimin Gözden Geçirme toplantısından önce kullanım açısından, güncellikleri kontrol edilir.
SAYFA NO 6/6 3.3.11. Dokümanların formatı, kodlanması ve yayınlaması ile ilgili revizyonlar Yönetim Sistemleri Kurulu kararı ile revizyon talep formu düzenlenmeden dokümantasyon ekibi tarafından yapılır. 3.3.12. Sistem içerisinde ki dış kaynaklı dokümanlar için Dış Kaynaklı Doküman Listesi oluşturulmuştur. Dış kaynaklı dokümanların güncelliğinin takibi Yasal ve Diğer Şartların Takibi Prosedürüne göre yapılır. 3.4. Dokümanların Yürürlükten Kaldırılması, İptali Yönetim Sistemleri içerisinde ihtiyaç duyulmayan, gereksiz olan dokümanların yürürlükten tamamen kaldırılmasından Dokümantasyon Ekibi ve Yönetim Sistemleri Temsilcisi sorumludur. Dokümanların iptali için, ilgili birim tarafından Doküman Yayınlama ve İptal Talep Formuna gerekli açıklama yazılarak Yönetim Sistemleri Birimine ulaştırılır. Dokümantasyon Ekibi tarafından değerlendirilen talep, Yönetim Sistemleri Temsilcisi tarafından geçerlilik açısından kontrol edilir ve onay aşamasından sonra doküman yürürlükten kaldırılır ve iptal edilir. İlgili dokümanın iptal edildiği ve basılı dokümanların geçersiz olduğuna dair HBYS aracılığı ile duyuru yapılır. Bilgisayar ortamında dağıtımı yapılmış ise yayından kaldırılır. Basılı olan dokümanların imha edilmesi ilgili kullanıcısı ve birim sorumlusunun sorumluluğundadır. Yayından kaldırılan doküman silinmez, Yönetim Sistemleri Birimi tarafından yine bilgisayar ortamında oluşturulan İPTAL klasöründe Kayıtların Kontrolü Prosedürüne göre muhafaza edilir. 4. İLGİLİ DOKÜMANLAR Yönetim Sistemleri El Kitabı Gıda Güvenliği Yönetim Sistemi El Kitabı Kayıtların Kontrolü Prosedürü Yasal ve Diğer Şartların Takibi Prosedürü Doküman Yayınlama ve İptal Talep Formu Güncel Doküman Takip Listesi Doküman Revizyon Talep Formu Dış Kaynaklı Doküman Listesi