TÜBERKÜLOZ PERİTONİT VAKA SUNUMU GÜLDEN ÇELİK Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbni Sina Araştırma Ve Uygulama Hastanesi Nefroloji Bilim Dalı Periton Diyalizi Ünitesi
PERİTONİT Parietal ve visseral peritonun inflamasyonudur. 0.21epizod/hasta/yıl Türkiye Ulusal Hemodiyaliz, Transplantasyon ve Nefroloji Kayıt Sistemi 2015 Yılı Raporu
Periton diyalizinin (PD) sık görülen ciddi bir komplikasyonudur. En sık hastaneye yatış nedenidir. Önemli bir sorun olma özelliğini korumaktadır. PD hastalarında gelişen peritonitlerin yalnızca %1-2 sini tüberküloz peritoniti oluşturmaktadır.
Kronik böbrek yetmezliği olan hastalar azalan hücresel immüniteye bağlı olarak artmış tüberküloz insidansına sahiptirler. Genel popülasyonla karşılaştırıldığında son dönem böbrek yetmezliği olan hastalarda ekstrapulmoner tüberküloz daha sık görülmektedir.
SDBY hastalarında akciğer tüberkülozu sık olmasına rağmen, tüberküloz peritonit oldukça nadir görülen bir tablodur. PD hastalarında görülen peritonitlerde etken sıklıkla gram pozitif ve negatif bakteriler olmasına karşın, tüberküloz peritoniti de nadiren görülebilmektedir.
Tüberküloz basili peritona barsak duvarından, genital organlardan direkt yayılımla veya primer pulmoner odaktan hematojen yayılımla ulaşır.
36 yaş, erkek hasta Evli Yüksekokul mezunu Laborant olarak çalışıyor
Şikayet: Ateş, halsizlik, karın ağrısı, bulanık diyalizat, nefes darlığı ve öksürük yakınmalarıyla merkezimize başvurdu. Muayene ve değerlendirme sonucu peritonit ön tanısı ile hastaneye yatırıldı.
Hikaye: Primer diffüz kresentik glomerülonefrite bağlı son dönem böbrek yetmezliği tanısı almış. 6 yıldır PD (APD) uygulanmaktadır. Daha önce ilki S. aureusa bağlı, diğerleri kültür negatif üç peritonit atağı geçirmiş. S. aureusa bağlı tekrarlayan kateter çıkış yeri infeksiyonları gözlenmiş.
Özgeçmiş: SDBY : 2007 HT : 2007 Periton diyalizi : 2009 Viral perikardit : 2008 Sigara : 7 paket/yıl, 3 yıl önce bırakmış
Soygeçmiş: Baba : KOAH Anne : Guatr Kardeş : Böbrek taşı Hala : Nefrotik sendrom + Diyabet
FİZİK MUAYENE Vücut sıcaklığı: 38.3 o C, Kan basıncı: 140/80 mmhg, Nabız: 92/dk Baş-Boyun: Konjunktivalar soluk, LAP ve kitle yok. Solunum Sistemi: Sağ akciğerde orta ve alt zonlarda solunum sesleri duyulmuyor. Sağ akciğerde yaygın, sol akciğerde yer yer raller mevcut, ronküs yok. Kardiyovasküler Sistem: Kalp sesleri normal. Abdomen: Yaygın hassasiyet, rebaund ve kateter çıkış yeri etrafında hiperemi mevcut. Ekstremiteler: Normal
LABORATUVAR SONUÇLARI Lökosit (x10 9 /L) 18000 Kalsiyum (mg/dl) 8,7 Hemoglobin (gr/dl) 7,9 Fosfor (mg/dl) 7,9 Hematokrit (%) 24,7 Total protein (gr/dl) 6,6 CRP (mg/l) 73.6 Albumin (gr/dl) 2,9 ESR (mm/saat) 117 Total kolesterol (mg/dl) 117 Kan şekeri (mg/dl) 116 Trigliserid (mg/dl) 97 BUN (mg/dl) 46 ALT (UI/L) 7 Kreatinin (mg/dl) 12,1 AST (UI/L) 5 Sodyum (meq/l) 138 GGT (UI/L) 20 Potasyum (meq/l) 4,3 Alkalen fosfataz (UI/L) 110 Klor (meq/l) 83 Ürik asit 7,1 LDH (UI/L) 151
LABORATUVAR SONUÇLARI Diyalizat hücre sayımı : 200 hücre/mm³ ve polimorfonükleer lökosit hakimiyeti var. Diyalizat kültürü KÇY kültürü Burun kültürü Boğaz kültürü İdrar kültürü Balgam kültürü Gaita kültürü Kan kültürü : Üreme yok : Pseudomonas aeruginosa ÜREME YOK
Peritonite yönelik ceftriaxone ve kateter çıkış yeri infeksiyonuna yönelik imipenem başlandı. 1 hafta içinde diyalizat rengi açıldı. Tedavi 14 güne tamamlanarak kesildi. Ancak, 38 C yi aşan ateş devam etti ve diyalizat renginde zaman zaman hafif düzeyde bulanıklaşmalar gözlendi.
Akciğer grafisinde sağda belirgin orta ve alt zonlarda plevral effüzyon saptanması nedeniyle torasentez ile 1000 cc sıvı boşaltıldı. Sıvı hemorojik eksuda vasfında idi ve glukoz düzeyi düşük bulundu. Plevra sıvısında ARB negatif bulundu ve sitolojide kronik lenfositik inflamasyon bulguları saptandı. Kültürde üreme yok.
Bilgisayarlı toraks tomografisi Sağda plevral effüzyon ve minimal plevral kalınlaşma, sağda plevral effüzyona komşu akciğer parankim alanlarında kompresif atelektazi alanları ile orta ve alt zonlarda fibrotik çekintiler izlenmiştir. Paratrakeal, prekarinal, subkarinal, sol hiler ve her iki aksiller bölgelerde kalsifiye nodüller mevcuttur. Abdomino-pelvik tomografi Özellik yok.
EKO: Sol ventrikül boşluk boyutu normal, sol atriyum boşluk boyutu büyük, sağ kalp boşluk boyutları hafif büyüktür. Kapaklarda darlık, sol ventrikül duvar hareketlerinde belirgin bozukluk ve perikardiyal sıvı yoktur. İnceleme alanında bilateral plevral effüzyon ile içerisinde yoğun fibrin yapılar izlenmiştir. EKG: Normal. PPD: Negatif.
BALGAMDA ARB: Pozitif DİYALİZATTA ARB: Pozitif DİYALİZATTA TÜBERKÜLOZ PCR: Pozitif Enfeksiyon hastalıklarına danışılarak 4 lü antitbc tedavi başlandı. Rifampisin 600 mg/gün + Etambutol 1500 mg/ gün aşırı + Pirazinamid 1500 mg/gün + izoniazid 300 mg/gün.
Hastada anti-tüberküloz tedaviye hızlı bir şekilde yanıt alındı. Periton diyalizine devam eden hasta 1.5 yıl sonra diyaliz yetersizliği nedeniyle hemodiyalize transfer edildi. 1 yıl önce kadavradan böbrek nakli olan hasta, halen böbrek fonksiyonu normal olarak takip edilmektedir.
Nötrofil hakimiyeti olsa da, kültürde üreme olmayıp antibiyotik tedavisine yanıt vermeyen peritonitlerde mutlaka tüberküloz peritonit akla gelmelidir. Tüberküloz peritonit olan hastalarda erken tanı oldukça önemli olup tanıda gecikme mortalite ve morbidite oranını arttırmaktadır.
Hastalığın ayırıcı tanısında periton sıvısının makroskopik görünümü, mikroskobik incelenmesi, biyokimyasal ve mikrobiyolojik analizi son derece önemlidir. Laparoskopi ve eşliğinde biyopsi alınması tüberküloz peritonit teşhisinde altın standart olarak kabul edilmektedir.
Tüberküloz peritonit tedavisinde, standart antitüberküloz ilaçlar ile başarılı sonuçlar alınmaktadır.
Tüberküloz peritonit sıklığı hem genel toplumda, hem de böbrek hastalarında bölgesel ve etnik farklılıklar gösterebilir. PD hastalarında gerçek sıklığını belirleyebilmek için çok merkezli ve geniş kapsamlı çalışmalar gerekir.
TEŞEKKÜRLER