Özofagus Kanserinde Cerrahi Tedavi Özofagus kanserlerinde tedavinin seçimi, öncelikle tümörün evre ve lokalizasyonu olmak üzere birçok faktöre bağlıdır. Sadece cerrahi tedavinin veya kemo/radyoterapinin kür sağlayamayacağı bazı vakalarda kombine tedaviler düşünülebilir. Tümörün lokalizasyonuna göre bazı vakalarda hastanın yutma konforunun olmadığı durumlarda palyasyon, kürden daha önemli olabilir. Journal of Clinical and Analytical Medicine Göğüs Cerrahisi Özofagus kanserinde cerrahi rezeksiyon; genel durumu iyi olan, tümörün lokal olarak çıkarılma olasılığı olan, uzak metastazı olmayan tüm vakalarda düşünülmelidir. Tümörün çevre dokulara direkt invazyonu olan T4 olgularında, invaze organın yaşamsal önemi ve invazyonun derinliği cerrahi girişimi belirleyen en önemli faktördür. Direkt inoperabilite kriterleri; -Tümör perforasyonu, trakea invazyonu ve trakeobronşiyal fistül, aorta ve kalp invazyonu, -Plevra ve peritoneal tutulum, intra abdominal yayılım, uzak organ metastazı olduğu durumlardır. İndirekt inoperabilite kriterleri; Genel durumun ileri derecede bozuk olan ve organ yetmezlikleri görülen hastalardır. Göğüs Cerrahisi Akın Yıldızhan Rekonstrüksiyon yöntemleri; Özofagus rezeksiyonundan sonra sindirim kanalının devamlılığı için rekonstrüksiyon gerekmektedir. Rekonstrüksiyon için mide kullanılabildiği gibi, kolon ve jejunum da kullanılabilir. 369 1
-Gastrik transpozisyon; Avantajları; Yeterli vaskülarizasyon, minimal anostomoz gerilimi, tek anostomoz, düşük rezidüel tümör olasılığı, yüksek postoperatif yutma fonksiyonu ve bir seferde kısa süreli ameliyat imkanı sağlanır. Dezavantajları; Asit salgısı ve reflü, aperistaltizm, çap uyumsuzluğudur. -Kolon uygulaması; Avantajları; asitsiz ortam sağlanması, mide rezervuar işlevinin korunması, uygun çapa sahip olması ve yeterli uzunluk sağlamasıdır. Dezavantajları; En az üç anastomoz gerektirmesi, nonsteril lümen nedeniyle anastomoz sahasının kirlenmesi ve organ kanlanması yetersiz olmasıdır. -Serbest jejunal greft uygulaması; Avantajları; Çap uyumluluğu, peristaltizm, asit yokluğudur. Dezavantajları; Multiple anastomoz gerektirmesi, organ kanlanması yetersiz olması ve uzun segment kullanılamamasıdır. Rezeksiyon Yöntemleri; -Hipofarenks tümörlerinin rezeksiyonu; Özofagusun üst diş kavsinden itibaren 14-19 cm arasındaki tümörleri hipofarenks tümörleri olarak değerlendirilir. Proksimal tümör sınırı üst kesici dişlere 14 cm den daha yakın tümörler sağlıklı cerrahi sınır elde edilemeyeceği için teknik olarak inoperabl kabul edilir. Transhiatal girişimle Laparotomi +Apron kesisi yapılır. Özefagus üst uç ve hipofarenks kanserlerinde yapılan rezeksiyon sonrası rekonstrüksiyon için gastrik transpozisyon ve ser- 370 2
best jejunal greft en çok uygulanan yöntemlerdir. -Servikal bölge tümörlerinin rezeksiyonu; Üst diş kavsinden 23-24 cm ye kadar inen ve özofagusun servikal bölgeden toraks içine girdiği lokalizasyondaki tümörlerdir. Supin pozisyonda boyun U kesisi veya apron kesisi yapılacak şekilde hazırlanır. Larinksi korumak güçtür. Hipofarenks kanserlerinde uygulanan cerrahi yöntemler uygulanır. -Supraaortik bölge tümörleri rezeksiyonu; Özofagusun boyundan toraksa girdiği lokalizasyonda olup, rezeksiyonu en zor olanlardır. Boyun kolye insizyonu ile açılarak rezeksiyon yapılır. Hipofarenksde anastomoz çoğunlukla özofagogastrostomi ile sağlanır. -Orta bölge tümörlerinin rezeksiyonu; İlk basamak sağ torakotomi olmalıdır. Erken evre tümör rezeksiyonları hariç bu bölgenin tümörlerinde transhiatal girişim önerilmez. Özofagusun serbestleştirilmesi ve lenf bezi diseksiyonundan sonra ikinci basamak olarak laparatomi ile mide iskeletizasyonunu takiben sol servikal girişim uygulanır ve anastomoz yapılır. -Özefagusun alt bölge tümörlerinin rezeksiyonları; Sol torakotomi veya sol torakoabdominal girişim yoluyla yapılabilirse de tümöral gelişme sınırları ve skip metastazların kesin belirlenemeyeceği düşüncesiyle laparatomi + sağ torakotomi veya orta bölüm tümörlerinde olduğu gibi sağ torakotomi + laparatomi + sol servikal girişim en uygun yöntemlerdir. -Kardiya tümörlerinde rezeksiyon; Kardiya kanserlerinde tümörün yaygınlığının preoperatif belirlenmesi girişim yolunun seçilmesinde önem taşımaktadır. Genel olarak bu bölge tümörlerinin cerrahi tedavilerinde rezeksiyonun sol torakoabdominal girişim ile yapılması klasik bir yöntem olarak kabul edilir. 371 3
Başlıca cerrahi yöntemler; -Transhiatal özofagus rezeksiyonu (Orringer metodu); Bu tekniğin avantajı anastomozu boyunda gerçekleştirip intratorasik anastomoz komplikasyonlarının önüne geçmektir. Tek dezavantajı yeterli lenf nodu diseksiyonuna izin vermemesidir. Transhiatal özofajektomi, mediastinal lenfadenopati olmayan ve torasik inletten aşağıya yerleşmemiş hipofarenks kanserlerinde, evre IIa ve daha erken torasik bölüm tümörlerinde, mediastinal patolojik lenf bezi olmayan kardiya ve özofagus alt ucu tümörlerinde, ayrıca torakotomi yapılması için solunum fonksiyonları yetersiz olan veya kısa anestezi alması gerekli olan medikal kontrendikasyonlu vakalarda yapılır. -Laparotomi ve sağ torakotomi ile özofagus rezeksiyonu (Ivor-Lewis yöntemi); Orta ve alt 1/3 özofagus tümörleri için dünyada en çok uygulanan metottur. Küratif ve palyatif yaklaşım için ideal olup, sağ torakotomi ve laparotomi aşamaları tek anestezi seansında gerçekleştirilir. Bu teknik subtotal özofageal rezeksiyon ve komplet lenf nodu diseksiyonu için yeterli ekspojuru sağlar. Yapılan cerrahi işlemler (Sağ Torakotomi + Laparotomi, Subtotal özofajektomi, Parsiyel gastrektomi, Özofagogastrostomi) dir. Rezeksiyon, tümörün tamamı ve 5-10 cm proksimal ve distalinden çıkarılması ile sağlanır ( total veya subtotal özofajektomi). Ivor-Lewis tekniği Mc Keown tarafından modifiye edilerek anastomoz servikalde yapılıp, intratorasik anastomoz kaçağı durumunda mediyastinit komplikasyonunun önüne geçilmeye çalışılmıştır. -Sol torakolaparotomi ile özofagus rezeksiyonu; Bu cerrahi yaklaşım kardiyaya yakın alt 1/3 özofagus ve kardiya tümörlerinde tercih edilebilir. Sol posterola- 372 4
teral torakotomi ile 6. veya 7. kot yatağından toraksa girilir. Frenik sinire zarar vermeyecek şekilde frenotomi yapılarak proksimal mide serbestleştirilir. Postoperatif dönem; Ameliyat sonrasında bütün hastalara nazogastrik sonda ile aralıklı aspirasyon yapılarak mide dekomprese edilir. Enteral beslenmeye geçmeden önce, ameliyatın 7. günü metilen mavisi içirilerek veya kontrastlı grafiler çektirilerek anastomoz kaçağı kontrolü yapılır. Komplikasyonlar; Ameliyat sonrası en çok korkulan komplikasyon anastomoz kaçağıdır. Sızıntıya bağlı olarak septik materyalin toraksa ve mediastinuma yayılımı ile ciddi anlamda sepsis ortaya çıkmakta ve çoğunlukla mortaliteyle sonuçlanmaktadır. Ayrıca striktür, kanama, şilotoraks, plevral efüzyon ve pnömotoraks, rekürren larenjiyal sinir yaralanması, hava yolu yaralanmaları, gecikmiş gastrik boşalma ve reflü komplikasyon olarak görülebilir. Hastalarda ameliyat sonrası en sık görülen ölüm nedeni pnömoni ve adult respiratuar distress sendromuna bağlı pulmoner yetmezliktir. Palyatif tedavi; İnoperabl karsinomlu hastalarda yaşam standardının hızlı ve uzun süreli düşüklüğü palyatif tedavi yöntemlerinin uygulanmasındaki en önemli etkendir. Özellikle disfaji mutlaka düzeltilmelidir. Cerrahi palyasyonla rezeksiyon, mümkün değilse by-pass veya gastrostomi, jejunostomi yapılabilir. Cerrahi dışı palyasyonla prostetik intubasyon (stent), dilatasyon, bujinaj, elektrokoagülasyon, lazer tedavisi, fotodinamik tedavi, hipertermi 373 5
ve radyoterapi uygulanabilir. Özofagus kanserlerinde radyoterapi ve kemoterapi, preoperatif ve/veya postoperatif dönemde kullanılan bir tedavi yöntemidir. İnoperabl vakalarda palyasyon, anrezektabl vakalarda tümör evresini küçültüp rezeksiyona elverişli hale getirmek ya da cerrahi sonrası bilhassa lokal nüks ihtimalini azaltma amacıyla kullanılmaktadır. Prognoz; Özofagus kanserinde prognozu etkileyecek en önemli etkenlerden biri erken tanıdır. TNM sisteminde T tümörün boyutundan bağımsız, invazyon derinliği ve lenf bezi metastazı sıklığı kötü prognoz ile doğru orantılı ilişkilidir. Hastalık belirtileri ortaya çıktıktan sonra ortalama yaşam süresi, önlem alınmayan vakalarda ortalama 3-6 ay arasında değişmektedir. Diğer gastrointestinal sistem kanserlerine göre daha kötü prognoza sahiptir. Özofagus kanserinde, tümörün anatomik lokalizasyonu da prognoz üzerine etkilidir. Üst ve orta 1/3 torasik özofagus kanserlerinde diğer anatomik lokalizasyonlara göre sağ kalım daha kötüdür. Özofagusta adenokarsinom ve yassı hücreli karsinomların sağ kalıma etkisi T1 tümörler dışında aynıdır. T1 tümörlerde ise adenokarsinomlar yassı hücreli karsinomlardan daha iyi prognoza sahiptir. Özofagus kanserinde nedeni bilinmemekle birlikte kadın cinsiyet olumlu bir prognostik etken olarak kabul edilir. Benzer tümör evresi, lokalizasyonu, hücre tipi ve aynı elden çıkan cerrahi tedaviye karşın hastalarda farklı prognozlar görülmektedir. Bu farklılıklar tümörün ve metastazlarının biyolojik mekanizmalarının farklılıklarından kaynaklanmaktadır. Bu biyolojik mekanizmalar moleküler gene- 374 6
tik faktörler, proliferasyon faktörleri, hücresel diferansiyasyon faktörleri ve DNA içeriklerindeki farklılıklardır. Özofagusun zengin lenfatik ağına sahip olmasının yanısıra, lenfatik drenajın servikal, torasik ve abdominal sistemlere olması lenf bezi metastazının yaygınlığını artırmaktadır. Okkült uzak sistem metastazlarının varlığı da yine cerrahi sonrası özofagus kanserinde prognozu olumsuz etkiler. Özofagus kanserli vakaların %70 inde tanı konulduğu anda lenf nodu metastazı vardır. Günümüzde vakaların yaklaşık % 60 ında palyatif bir yöntemle yutmanın normale dönmesi ve açlığa bağlı ölümlerin önlenmesi temel amaçlardandır. Özofagus rezeksiyonu yapılan vakalarda 5 yıllık yaşam süresi % 25-30 arasındadır. Lenf bezi metastazı yaygın ise bu oran % 14, beşten daha az metastatik lenf düğümü olan hastalarda % 48, metastaz yoksa % 78 dir. 3757