Olgu 1
Olgu 1 68 y. (Eylül l 2005) 20 yıl y önce sağ böbrek brek taşı ameliyatı 4 yıl y önce TUR prostatektomi Genel durumu iyi Hematüri sonrası USG de 2.7 cm.lik saplı solid kitle TUR MT
Olgu 1 Random biyopsi almalı mı? Alınmad nmadı (% 1.5-3.5 cis) (Van der Meijden, Eur Urol,, 1998)
Olgu 1 Erken intrakaviter kemoterapi verelim Hangi dozda verelim? 40 mg/20 ml MMC verildi. (3. saatte)
Olgu 1 Patoloji : T1 yüksek y grade li li,, kas dokusu var ve tutulum yok, iki adet şüpheli alan biyopsisi negativ. IVP istermisiniz? IVP: Normal
Olgu 1 BCG başlayal layalım m mı? m? R. Sis. yapalım m mı? m İntakaviter KT başlayal layalım m mı? m
Olgu 1 BCG başlayal layalım m mı? m? R. Sis. yapalım m mı? m İntakaviter KT başlayal layalım m mı? m Re-TUR yapıld ldı (3 hafta sonra): Tm
Olgu 1 - Tedavi 1. BCG 6 hf 2. BCG 6 hf + 1 yıl y l idame BCG 3. BCG 6 hf + 3 yıl y l idame BCG 4. İntrakaviter KT 6 hf 5. İntrakaviter KT 6 hf + 1 yıl y l idame 6. İntrakaviter KT 6 hf + 3 yıl y l idame 7. R.Sistektomi + Üriner diversiyon
Yüksek Riskli KİOMK de İlk İntrakaviter Tedavi BCG
Sistektomi endikasyonları Büyük çaplı tümör Yüksek grade Divertikül içinde inde tümört Tümörün n kötük yerleşimi Yaygın n hastalık Lenfo-vask vasküler tutulum Prostatik üretra veya distal üreter tutulumu
Olgu 1 - Tedavi BCG 6 hf BCG 6 hf + 1 yıl y l idame BCG BCG 6 hf + 3 yıl y l idame BCG İntrakaviter KT 6 hf İntrakaviter KT 6 hf + 1 yıl y l idame İntrakaviter KT 6 hf + 3 yıl y l idame R.Sistektomi + Üriner diversiyon
Olgu 1 Yan etki fazla 3. ay sistoskopi tm -,, sitoloji
Olgu 1 1. BCG yi kesip izleyelim 2. BCG yi kesip, intrakaviter kemoterapi verelim 3. BCG dozunu azaltalım 4. Sistektomi yapalım 5. BCG + İnterferon verelim
Tam doz BCG vs. 1/3 doz BCG N=500 hasta Etki farkı yok Multifokal hastalıkta tam doz daha iyi olabilir. CUETO: BJU Int,89:671, 2002
Olgu 1 BCG yi kesip izleyelim BCG yi kesip, intrakaviter kemoterapi verelim BCG dozunu azaltalım Sistektomi yapalım BCG + İnterferon verelim
Olgu 1 12 ayı 1/3 doz BCG ile tamamladı,, daha fazla almayı kabul etmedi. 22. ay hematüri ri,, sitoloji şüpheli
Olgu 1 Sistoskopi : sağ üreter alt uçtan u mesaneye uzanan tümöral yapı Ne yapalım m?
Olgu 1 Sistoskopi : sağ üreter alt uçtan u mesaneye uzanan tümöral yapı Ne yapalım m?
Olgu 1 Tomografiler alt uç ve sol böbrek ayrı ayrı.
Olgu 1 Ne önerirsiniz?
Ne önerirsiniz? Nefroüreterektomi reterektomi + parsiyel sistektomi + sağa a genişletilmi letilmiş pelvik lenfadenektomi Patoloji: DHK, yüksek y grade li üreter üst 1/3 kısmk smında da var olan multifokal tümör. Tümör üreter kas tabakasına geçmemi memiş. Cerrahi sınırlar s negatif. Çıkarılan 14 Lenf nodu tm -
Olgu 1 3 ay sonra sola parsiyel nefrektomi Patoloji: Şeffaf hücreli h kanser Fuhrman grade 2, cerrahi sınırlar s -
Olgu-2 65 yaşı şında erkek hasta Sık k idrara gitme ve yetişememe ememe yakınmalar nmaları Özgeçmişte özellik yok Sigara+ Hematüri ri+ İVP: Normal Sistoskopi: : Normal/yer yer hiperemik alanlar Sitoloji: Malignite yönünden nden +
TANINIZ NEDİR?
TANIM CIS Flat,, yüksek y grade li li, noninvaziv ürotelyal karsinom 2002 TNM e göre Ta ve T1 ile birlikte yüzeyel mesane kanseri olarak sınıflands flandırılıyor Sıklıkla kla multifokaldir, üst üriner sistemde, prostat duktuslarında ve üretrada görülebiliyor
İNSİDANS CIS Tüm yüzeyel mesane tümörlerinin t %5-10 10 unda CIS+ Kaasinen ve ark. insidans için in %5 derken Palou ve ark. %19 diyor 1-Lamm DL, Herr HW, Jakse G, et al: Updated concepts and treatment of carcinoma in situ. Urol Oncol 4: 130 138, 1998. 2-Orozco RE, Martin AA, and Murphy WM: Carcinoma in situ of the urinary bladder: clues to host involvement in human carcinogenesis. Cancer 74: 115 122, 1994. 3-Kaasinen E, Wijkstrom H, Malmstrom PU, et al: Alternating mitomycin C and BCG instillations versus BCG alone in treatment of carcinoma in situ of the urinary bladder: a Nordic study. Eur Urol 43: 637 645, 2003. 4-Palou J, Salvador J, Parada R, et al: Carcinoma in situ of the prostatic urethra: the role of intravesical BCG. Urol Integr Invest 6: 165 170, 2001.
FARK NEREDEN DOĞUYOR? Hasta seçimindeki farklılıklar klar CIS için i in tek bir tanımlaman mlamanın n ve sınıflamans flamanın olmayışı İnter ve İntra observer varyasyonları
Olgu-2 2 (devam) İVP ve Sistoskopisi normal, Sitolojisi + olan bu hastadan başka ne istersiniz ya da bu hastaya ne yaparsınız? Tüm m batın n US Tüm m batın n MR Üreterorenoskopi NMP-22 veya BTA testi Random biyopsi-şüpheli pheli alan biyopsisi-prostatik prostatik ürethra biyopsisi
TANIDA ALTIN STANDART SİSTOSKOPİ SİTOLOJİ BİYOPSİ Tanıda ya da tedaviye yanıtı değerlendirmede erlendirmede en iyi marker Sitolojidir
Bu hastadan şüpheli alan ve random biyopsiler alınd ndı, prostatik üretradan biyopsi alınd ndı. Patoloji: İzole CIS (Mesanede)
YAKLAŞIM? ReTUR (2-4 4 hafta sonra) 6 x BCG 6 x BCG 3.ay değerlendirme erlendirme 6 x BCG + idame tedavi (1-3 3 yıl) y 8 x Mitomycin-C
YAKLAŞIM? ReTUR (2-4 4 hafta sonra) 6 x BCG 6 x BCG 3.ay değerlendirme erlendirme 6 x BCG + idame tedavi (1-3 3 yıl) y 8 x Mitomycin-C
TUR-M M (Biyopsi) CIS 6 x BCG 3.Ayda yanıtı değerlendir erlendir Tam yanıt t yok?
TUR-M M (Biyopsi) CIS 6 x BCG 3.Ayda yanıtı değerlendir erlendir Tam yanıt t yok Sistektomi / 6 x BCG (ikinci kez)
TAM YANIT ORANLARI THİOTEPA %38 DOXORUBİSİN %48 MMC %53 BCG %72 Lamm DL, Herr HW, Jakse G, et al: Updated concepts and treatment of carcinoma in situ. Urol Oncol 4: 130 138, 1998.
TAM YANIT ORANLARI BCG %83 Losa A, Hurle R, and Lembo A: Low dose bacillus Calmette-Guérin for carcinoma in situ of the bladder: longterm results. J Urol 163: 68 72, 2000. BCG %93 Jakse G, Hall R, Bono A, et al, for the EORTC GU Group: Intravesical BCG in patients with carcinoma in situ of the urinary bladder: long-term results of EORTC GU Group phase II protocol 30861. Eur Urol 40: 144 150, 2001.
2.kez 6 x BCG 3.ay kontrolünde nde BCG ye tam yanıt t yok, Neden 2.kez BCG?
2.kez 6 x BCG İlk 6 x BCG (indüksiyon) tedavisine yanıt vermeyen olguların n %40-60 60 ı ikinci 6 x BCG tedavisine yanıt t veriyor. 1-Losa A, Hurle R, and Lembo A: Low dose bacillus Calmette-Guérin for carcinoma in situ of the bladder: longterm results. J Urol 163: 68 72, 2000. 2-Jakse G, Hall R, Bono A, et al, for the EORTC GU Group: Intravesical BCG in patients with carcinoma in situ of the urinary bladder: long-term results of EORTC GU Group phase II protocol 30861. Eur Urol 40: 144 150, 2001. 3-De Reijke TM, Kurth KH, Sylvester RJ, et al: BCG versus epirubicin for primary, secondary or concurrent carcinoma in situ of the bladder: results of a EORTC GU Group phase III trial (30906). J Urol 173: 405 409, 2005.
İkinci 6 x BCG verildi 3 ay sonra değerlendirme erlendirme Tam yanıt t yok? Tam yanıt t var?
İkinci 6 x BCG verildi 3 ay sonra değerlendirme erlendirme Tam yanıt t yok Sistektomi Tam yanıt t var İdame BCG ( ( 1 yıl) y
Olgu 3 55 y koroner arter hastalığı var. Hematüri USG: Mesanede 4 adet perivezikal uznımı olmayan 1.5 2 cm tümört
Olgu 3 40 mg tek doz MMC verildi. Patoloji: Ta ve T1 yüksek y grade li tümörler IVP: Üst üriner sistem normal Re-TUR : Tümör T Tedavi?
Olgu 3 6 hafta BCG + idame BCG 3. ay sistoskopi papiller tümör r 2 adet TUR: Ta düşük d grade li
Neden nüks? Yetersiz ilk rezeksiyon Gözden kaçan an tümörlert Rezeksiyon sırass rasındaki ekim Risk altındaki üretelyumdan yeniden gelişme
Ne Yapalım? 1. BCG ye idame şeklinde devam edelim 2. BCG ye İFN ekleyelim 3. İntrakaviter KT verelim 4. Sistektomi yapalım
Ne Yapalım? 1. BCG ye idame şeklinde devam edelim 2. BCG ye İFN ekleyelim 3. İntrakaviter KT verelim 4. Sistektomi yapalım
12. Ay sistoskopi Prostatik uretrada tümör r var
Olgu 3 Patoloji: Yüksek Y grade li DHK, kas invazyonu yok, stromal invazyon yok. Prostatik uretrada tümör r beklenen bir durum mu?
Ne Yapalım m? 1. Standart 6 hafta İntrakaviter KT uygulayalım sonra değerlendirelim erlendirelim 2. Elektromotiv MMC 3. BCG + IFN 4. Radikal sistektomi + ileal loop 5. Radikal sistektomi + substitisyon
Olgu 3 İntraoperatif uretral frozen sonucu benign Radikal sistektomi + substitisyon yapıld ldı Patoloji: pt1b N0, prostatik duktal tutulum +