Tıp Eğitimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Hepato-Bilier Sistem ve Pankreas Hastal klar Sempozyum Dizisi No: 28 Ocak 2002; s. 215-230 Sürekli İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu Pankreas Kanseri Prof. Dr. Sad k Perek G R fi Pankreas kanseri denilince pankreas n duktal adenokarsinomu anlafl l r. Di er periampuller tümörler (koledok alt uç, papilla vateri ve duodenumun papillaya komflu tümörleri) ve pankreas n kistik tümörleri bu konunun d fl nda tutulur. Çünkü bu tümörlerin davran fl biçimleri, tedavi tarz ve prognozlar ayr özellikler tafl r. Pankreas kanserinin cerrahi tedavi sonuçlar hakk ndaki kötümser tahminler seksenli y llardan sonra yerini nisbeten daha iyi sonuçlara b rakm flt r. R SK FAKTÖRLER Her ne kadar pankreas kanserinde etiyoloji kesin olarak bilinmemekteyse de baz risk faktörleri belirlenmifltir. Bunlar: Yafl: 50 yafl ndan sonra risk artmaktad r. Cinsiyet: Erkeklerde pankreas kanseri riski daha fazlad r. Sigara içimi: Pankreas kanseri olgular n n %30 Unun sigara içimi ile iliflkili oldu u düflünülmektedir. Diyet: Diyet ve eksersiz hakk nda fikir yürütmek zordur ancak, meyve, sebze ve lifli besin tüketiminin riski azaltt, et ve ya l ürünlerin ise artt rd - düflünülmektedir. Geçmiflte kahve al m n n riski artt rd yönündeki inan fl bugün için art k geçerli de ildir. Kimyasal karsinojenler: Benzin, metalurjik kokular ve böcek ilaçlar n n pankreas kanseri riskini artt rd na dair kan tlar mevcuttur. Aile anamnezi: %5-10 aras nda genetik yap ve kanser geliflimi aras nda iliflki bulunmaktad r. Kronik pankreatitin (pankreasta fliflme) ailesel formu olan kiflilerde pankreas kanseri geliflme riski hayatlar boyunca %40 ila 75 aras ndad r. Diabet: Bu hastalarda pankreas riski daha fazlad r. 215
Sad k Perek Mide cerrahisi: nce barsak ve ülser kanamalar na yönelik daha önceki mide operasyonlar sonras nda risk artar (Tablo 1). Tablo 1. Pankreas faktöründe risk faktörleri Sigara Diyet Alkol kullan m Kahve içimi Endüstriyel ve kimyasal maruziyet Aile anamnezi Predispozan hastal klar - Diyabet - Kronik pankreatit PANKREAS KANSER NDE TANI ve EVRELEME Pankreas kanserinde semptomatolojiyi flu flekilde özetleyebiliriz: fltahs zl k Kilo kayb Dispepsi Bulant Sar l k A r - üst abdominal ve lomber bel a r s Ani ortaya ç kan diyabet Steatore diyopatik pankreatit Pankreas kanserine ba l sar l olan hastalar n bazen uzun süre sar l n mekanik oldu u anlafl lmadan hepatit diye izlenmesi ilginçtir. fiiddetli a r s olan hastalar n bir bölümü ortopedi, nöroflirurji veya psikiyatri kliniklerinde bir süre araflt r lmaktad r. lginç bir nokta pankreas kanserli hastalar n yaklafl k %10-12'si son iki y l içinde kolesistektomi ameliyat geçirmifllerdir. fiikayetlerin ayn zamanda bulunan safra tafllar na ba lanmas ve tan n n bu nedenle gecikmesi bir talihsizliktir. Bu hastalar n %25'inde radyolojik olarak hiatus hernisi veya kolonun divertiküler hastal bulunmas gerçek tan n n gecikmesine neden olabilecek bir di er faktörlerdir. 216
Pankreas Kanseri Ameliyattan önce tümörün evresinin iyi belirlenmesinin hem prognozun tayininde hem de tedavi seçiminde faydalar vard r. Çünkü art k nonoperatif palyasyon yöntemleri de elimizin alt ndad r. Rezektabilitenin tayininde hangi yöntemleri kullanal m veya ne kadar ileri gidelim? Yoksa en iyi rezektabilite ancak laparotomide mi anlafl l r? Bu konu hastaya, cerraha ve eldeki imkanlara göre de iflir. Baz cerrahlar pankreasta bir kitlenin varl anlafl ld ktan sonra ifli uzatmadan s n rl bir preoperatif incelemeden sonra metastaz yapmad görülen olgularda laparotomiye geçiyorlar; e er tümör inoperabl ç karsa operatif palyasyon sa larlar. Ancak superior mezenterik damarlara, özellikle superior mezenterik artere komflu retroperitoneal tümör yay l m olup olmad ameliyatta ancak mide ve pankreas rezeksiyonu yapl d ktan sonra tam olarak belli olabilir; tümorün trafllanmas n n ve geride tümör dokusu b rak larak yap lan bir rezeksiyonun hastaya hiç bir faydas olmayacakt r. TANI YÖNTEMLER US, BT, MR, anjiografi, ERCP, endokopik US, laparoskopi, laparoskopik US, laparoskopik peritoneal sitoloji, ince i ne aspirasyon biopsisi ( AB) tümör marker'lar. En çok kullan lan ve en iyi bilgi veren BT'dir, BT hem oral hem de IV kontrast verilerek ve ince kesitler al narak yap l rsa daha etrafl bilgi edinilir. Pankreas kanserinin BT bulgular flu flekilde s ralanabilir: Fokal kitle Komflu organ yay l m Bölgesel lenfadenopati Safra ve/veya pankreas kanal nda geniflleme Pankreasta atrofi/ pankreatit Postoperatif psödokist Damar invazyonu Metastazlar (KC/asit) BT tümörün rezektabl olmad n yüzde 95'e varan bir do ruluk oran ile gösterebilir; buna karfl l k BT'de rezektabl görünen pankreas tümörlerinin yaklafl k üçte birinin ameliyatta rezektabl olmad anlafl l r. BT'de pankreas kanserinde rezektabilite kriterleri flunlard r: Ekstrapankreatik metastaz olmamas, Superior mezenterik, portal ven bileflkesinin aç k olmas, Hepatik arter ve superior mezenterik artere tümör enfiltrasyonu olmamas Vena kava inferior ve aorta infiltrasyonunun olmamas. 217
Sad k Perek Genellikle özellikle t kanma sar l bulunan hastalarda US ve BT ile yeterli bilgi elde edilir; t kanma sar l n n varl, seviye, ve tabiat buyük oranda anlafl l r. Bu konuda MR' n BT'ye bir üstünlü ü gösterilememifltir. Yaln z BT'de 2 cm'den küçük lezyonlar genellikle gösterilemez. Bunlar n d fl ndaki di er incelemeler yap lmal m d r veya ne zaman yap lmal d r? Anjiografi Selektif çöliak veya superior mezenterik arter anjiografisi fleklinde yap l r; bunun özellikle venöz faz bilgi verir. Anjiografi ne zaman yap lmal d r? BT ile rezektabilitenin flüpheli oldu u durumlarda, Daha önce ayr bölgeden ameliyat geçirmifl olanlarda, Damarlar n durumu hakk nda çok daha sa l kl bilgi edinilmek istenen kritik sa l kl hastalarda, Damar rezeksiyonu düflünülüyorsa buna haz rl k aç s ndan. Anjiorafi günümüzde preoperatif rutin olarak yap lmamaktad r. ERCP ne zaman düflünülmelidir? BT ile net fokal görüntü al namayan flüpheli (tafl?) olgularda, Kronik pankreatit ile ay r c tan gerekiyorsa, pankreatografi veya sitolojik inceleme için, Periampuller tümör flüphesi varsa biopsi için, Endoskopik stent yerlefltirmek için. Sar l kl hastalarda preoperatif safra drenaj tart flmal bir konudur. Ancak derhal ameliyat sak ncal, ileri malnütrisyonlu, sepsisli, çözülebilecek medikal sorunlar olan hastalarda, özellikle internal transpapiller drenaj safray barsa a ak taca için bakteriyel translokasyonu da önleyerek perioperatif septik komplikasyonlar n onüne geçebilir. Endoskopik ultrasonografi (US): Mide veya duodenum lumenindeki bir endoskopun ucuna yerlefltirilen transduser ile pankreas, komflu lenf ganglionlar ve damarlar n durumu incelenir. Esas faydas 2 cm den küçük lezyonlar n da gösterilebilmesidir. Henüz geliflme safhas ndad r. Laparoskopi: Pankreas kanseri özellikle karaci er ve peritoneal yüzeylere metastaz yapmak e ilimindedir. Birkaç mm'lik okült metastazlar ancak laparoskopi ile görülür. Preoperatif US, BT, MR ve anjiografi ile metaztaz saptanmam fl bulunan pankreas kanserli hastalar n yüzde 40' ndan fazlas nda laparoskopi ile KC, omentum ve di er peritoneal yüzeylerde okült metastazlar bu- 218
Pankreas Kanseri lunarak biopsi yap lm flt r. Bunlarda survi çok k sa oldu undan laparotomiden genellikle vazgeçilir. Laparoskopik US daha çok küçük KC metastazlar - n n saptanmas nda faydal d r. Laparoskopi esnas nda ayr ca peritoneal irrigasyon ile sitolojik inceleme yap labilir. Rezektabl görünen pankreas kanserlerinin yüzde otuzunda sitolojik inceleme pozitif bulunmufltur. nce i ne aspirasyon biopsisi ( AB) yap lmal m d r? AB endikasyonlar flunlard r: noperabl gövde ve kuyruk kanserleri noperabl olup nonoperatif palyasyon yap lacak pankreas bafl kanserleri Pankreatik lenfoma düflünülen hastalar. AB'nin zarar var m d r? Evet, flifa flans var oldu u düflünülen küçük lezyonlarda özellikle yap lmamal d r. Bunlar n etraf nda bir pankreatit halkas da oldu undan, negatif sonuç birfley ifade etmez. Ayr ca tümör hücreleri ekilebilir. Peritoneal sitoloji biopsi yap lanlar n yüzde 7'sinde yap lmayanlar n %19'unda pozitif bulunmufltur. Dikkat, pankreas kanserine patolojik tan koymak isterken hastan n flifa flans n yok edebiliriz. Pankreas bafl nda kitlesi bulunan hastalarda hücre teflhisi olmadan da rezeksiyon yap labilir; bu bir HATA de ildir. Ancak ameliyattan önce böyle bir ihtimal bulundu u yolunda hasta ve yak nlar önceden bilgilendirilmelidir, ki sonuç pankreatit gelirse sorun ç kmas n. Çünkü bu hastan n lehine yap lm fl bir harekettir. Aksi takdirde operabl küçük bir lezyonun gözden kaçma olas - l vard r. Mayo Klinikte pankreas kanseri ön tan s ile pankreatikoduodenektomi (PD) yap lan 603 hasta içinden 29'unda (%5) bu tan n n yanl fl oldu u ve pankreatit gibi selim lezyonlar n bulundu u anlafl lm flt r. fiüpheli lezyonlar n ço u habis ç kmaktad r. Pankreas kanserinde tümör marker'lar : CA 19-9. Sensitivitesi %90, spesivitesi %75'dir. Di er gastrointestinal kanserlerde de yükselebilir. Erken dönemde genellikle nomal de erlerde, tümör kitlesi büyüdükçe artar. Selim hastal klardan ay rmada, prognozun tayininde ve takipte daha önemlidir. - Bütün bu incelemeler sonucunda hastan n ortaya ç kan Evre'sine göre en uygun tedavi plan seçilir. 219
Sad k Perek Pankreas kanserinde TNM s n flamas Stage I: Tümör pankreas s n rlar d fl na ç kmam fl lenf nodülü metastaz yok Stage II: Tümör pankreas d fl ndaki yak n komflu dokulara taflm fl fakat lenf nodülü metastaz yok. Stage III: Lenf nodu metastaz (+) Stage IV: Uzak metastaz var. Detayl bir preoperatif de erlendirmenin gerekti ini pozitif rezeksiyon s - n rlar n n fazlal ndan ve lokal tümör nüksü insidensinin yüksekli inden anlamak kolayd r. E er geride tümör dokusu kald ysa rezeksiyonun hiçbir anlam yoktur. Hasta hemen hemen bofluna ameliyat edilmifl demektir. Günümüzde nonoperatif palyasyon yöntemleri sayesinde inoperabl hastalar n ço unda palyasyon için laparotomi gereksizdir. Pankreas kanserinde uygulanan rezeksiyonlar dört grupta toplayabiliriz: A. Standart pankreatikoduodenektomi (PD). Whipple ameliyat. B. Radikal PD- Regional pankreatektomi C. Total pankreatektomi D. Distal pankreatektomi Bunlardan en s k uygulanan standart Whipple ameliyat d r. Ameliyat üç safhada ele almak gerekir: A. Rezektabilitenin tayini B. Rezeksiyon C. Rekonstrüksiyon Rezektabilitenin tayininde ilk olarak dikkat edilecek nokta PD rezeksiyon s n rlar d fl nda tümör olup olmad d r; periaortik ganglionlardan çöliak ganglionlar n tutulmufl olmas tümörün standart Whipple ameliyat s n rlar d fl na taflm fl oldu unu gösterir. Rezeksiyon s n rlar içindeki pozitif ganglionlar kontrendikasyon teflkil etmez. Daha sonra dikkati primer tümöre çevirmelidir: Pankreas bafl ndaki tümör rezektabl m? Vena kava inferior ve aortta, Superior mezenterik arterde (SMA) Superior mezenterik arter vende (SMV) ve Portal vende infiltrasyonu olup olmad na bak l r. Genifl bir Kocher manevras yap l r ve cerrah sol elinin içine pankreas bafl ile birlikte duodenum kavsini alarak onlar vena kava ve aorttan ay r r ayr ca 220
Pankreas Kanseri SMA pulsasyonu ile pankreas aras na girer. Ana safra kanal erken safhada kesilirse portal venin eksplorasyonu kolaylafl r. Bu ifllemin bir zarar yoktur çünkü e er tümör rezektabl ç kmaz ise hepatik kanal by-pas için kullanlacakt r. SMV'in de erlendirilmesi iki flekilde yap labilir: Geniflletilmifl Kocher manevras ile. Omentum majusun aç l p pankreas alt kenar n n diseksiyonu ile. Bu safhadan sonra tecrübeli cerrahlar n ço u biopsi yapmadan rezeksiyona bafllarlar. E er gerekli görülürse transduodenal tru-cut i ne biopsisi yap - labilir. Uzak ve regional metastaz olmad ndan ve büyük damarlarda tümör envazyonu bulunmad ndan büyük oranda emin olunduktan sonra rezeksiyona geçebiliriz. Rezeksiyonda iki seçenek vard r: Antrektomi veya pilorun korunmas : Klasik Whipple'de %40-50 distal mide rezeksiyonu yap l r, pilor koruyucu rezeksiyonda ise pilorun 2 cm alt ndan kesilir. Günümüzde pek çok seride pilorun korundugu PD yüzdesi pankreas bafl kanseri için de daha fazlad r. Piloru koruyan rezeksiyon ilk olarak 1944 y - l nda Watson taraf ndan yap lm flt r. Ancak 1978 y l nda Traverso ve Longmire'in selim lezyonlar ve periampuller tümörler için yapt yay ndan sonra popüler oimufltur. Piloru koruyan PD'nin avantajlar ise flu flekilde s ralanabilir: Postgastrektomi semptomlan azal r. Marjinal ülser azal r. Vagotomi yap lmaz. Teknik olarak daha kolay. Dezavantaj ise distal küçük kurvatür ve subpilorik lenf ganglionlar n n ç - kart lamamas, ayr ca ameliyattan sonra mide boflalmas nda uzun süren güçlüklerdir. Klasik Whipple' n pankreas bafl kanseri için tercih edilmesi gerekti ini savunanlar oldu u gibi, pilor koruyucu rezeksiyon ile pankreas kanserinde yüzde 20 lik 5 y ll k sürvi elde edenler de vard r. lk önce gastroduodenal arter ana hepatik arterden ç kt yere yak n ba lan r ve kesilir. Pilor korunacak ise sa gastrik arter korunur. Pankreas boynu hizas nda kesilir; portal ven ve SMV unsinat prosesten ayr l r. Bu esnada karfl lafl lan çok say da küçük venöz dal ba lanarak kesilir. Cerrah bu safhada tümörün unsinat prosesten vene infiltre olmufl oldu unu görebilir. Tümör invazyonu k smi ise ven duvar n n bir bölümü lateralden Satinsky klamp konularak eksize edlilp prolen ile tamir edilebilir veya ven yamas konulabilir. Jejunum Treitz ligaman n n 10-15 cm distalinden kesilir ve superior mezenterik damarlar n alt ndan sa a al n r. En son ifllem olarak unsinat proses SMA'den ayr l r. 221
Sad k Perek Rezeksiyondan sonra s ra rekonstrüksiyona gelir. PD'den sonra uygulanan de iflik rekonstrüksiyon teknikleri vard r. Konvansiyonel en s k uygulanan teknikte bütün anastomozlar tek bir Roux ans boyunca yerlefltirilir; önce jejunumun kesilen ucu retrokolik olarak pankreas ile a zlaflt r l r, daha sonra biliyer anastomoz en sonda da gastrojejunostomi veya pilor korunmufl ise duodenojejunostomi yap l r. Önce mide veya duodenum anastomozunu daha sonra bilier, en sonda da pankreas anastomozunu yapanlar da vard r. PD'den sonra en çok sorun ç kartan anastomoz pankreatikojejunostomidir; fistül oran yüksektir. Bu nedenle pek çok model ortaya at lm flt r. PANKREAT KOJEJUNOSTOM Uç-uca invajinasyon (fiekil 1) Uç-yan invajinasyon Uç-yan duktojejunostomi (fiekil 2) flekillerinde yap labilir. Ço unlukla tercih edilen yöntem pankreas güdü ünün 2-3 cm lik k sm - n n mobilize edilerek jejunum içine invajinasyonudur. Duktojejunostomi veya Wirsungojejunostomi: Kanal genifllemifl ise yap lmas uygundur. Jejunumun antimezenterik taraf ndan pankreas n uzunlu u kadar bir seromüsküler kesi yap l r. Pankreas n arka kapsülü jejunumun arka seromüsküler kenar na ipek dikifller ile dikilir. Jejunumun aç a ç km fl bulunan mukozas nda bir delik açl r. Pankreas kanal absorbabl dikifllerle mukozaya dikilir. Sonra ön pankreas kapsülü jejunumun ön seromüsküler kat na dikilir. Kanal içine transanastomotik bir stent - bir küçük pediatrik feeding tüpyerlefltirilebilir. Bu stent jejunum içinden geçirilerek kaf n duvar ndan d flar al nabilir veya barsa n içinde b rak l r. Fistül oluflmas halinde morbiditeyi azaltmak ayr ca üç anastomozu ayn ansa yerlefltirerek oluflacak köflelenmeyi önlemek için pankreatikojejunal anastomoz için izole bir Roux ans, mide ve bilier anastomoz için de ikinci bir Roux ans önerilmifltir. Her türlü pankreatikojejunostomi için çok iyi bir drenaj gerekir. PANKREAT KOGASTROSTOM lk olarak Waugh ve Clagett taraf ndan 1946 y l nda yap lm fl ancak son y llarda popülarite kazanm flt r. Sonuçlar pankreatikojejunostomiden daha iyidir. Pankreas kanal mide içine implante edilebilir veya kanal genifl ise pankreas kanal -mide mukozas anastomozu yap l r (fiekil 3). Avantajlar flu flekilde s ralanabilir: Pankreas mide arka duvar na komfludur. Pankreas n proteolitik enzimleri midenin asid ortam nda aktive olmazlar. 222
Pankreas Kanseri fiekil 1. Uç-uca invajinasyon fiekil 2. Uç-yan duktojejunostomi fiekil 3. Pankreatikogastrostomi 223
Sad k Perek Ayn barsak ans na yap lan anastomoz say s azalm fl olur. Literatürden toplanan 228 olguda fistül 4 olguda görülmüfltür. Takao'nun yapt, modifiye pankreatikogastrostomide ise 46 olguda fistül görülmemifltir. B L ER ANASTOMOZLAR Bilioenterik anastomoz pankreas anastomozunun yaklafl k 10 cm distaline yap l r. Hepatikojejunostomi tercih edilir. Kanal dar görülüp anastomoz için safra kesesi kullan lmamal d r, çünkü büyük ihtimalle iyi fonksiyon görmeyecektir. Anastomoz genellikle bir T-tüp veya barsaktan d flar al nan düz tüp ile korunur; ancak kanal genifl ise stente gerek yoktur. Mide ile anastomoz: Biliyer anastomozun da yaklafl k 15 cm distaline mide anastomozu yap l r. E er gastrektomi yap lm fl ise Hoffmeister tipi yan-yana gastrojejunostomi yap l r. Pilor korunmufl ise duodenojejunostomi uç-yan uygulan r. Duodenojejunostomiyi ilk önce yapmay tercih edenler ise uç-uca anastomoz yaparlar. Pankreas bafl kanserinde standart Whipple ameliyat ile bekledikleri uzun süreli sonuçlanr alamayanlar daha genifl rezeksiyonlara yönelmifllerdir: GEN filet LM fi REZEKS YONLAR Total pankreatektomi, Radikal pankreatektomi (Superradikal) Regional pankreatektomi Total Pankreatektominin (TP) Avantajlar Multisentrik kanserler ortadan kalkar Kanserin distal pankreasa direkt, intraduktal ve lenfatik permeasyon ile yay l m ortadan kalkar. Pankreas n ve regional lenf ganglionlan n daha genifl en bloc rezeksiyonu sa lan r. Pankreatikojejunal anastomozdan kurtulmufl olur. Ancak, pankreas bafl kanserinde TP'nin bir sürvi avantaj görülmemifltir, morbidite ve mortalite azalmam flt r. laveten ortaya ç kan kal c Diabetes mellitus ile u raflmak zorunda kal nm flt r. Bu nedenlerle TP rezeksiyon s n r nda kanser bulunan veya gross multisentrik tümörler için yap lmaktad r. Fortner "Regional Pankreatektomi" ameliyat n ortaya atm flt r. Fortner'in regional pankreatektomi ameliyat nda en bloc pankreas ve çevre doku rezeksiyonu + portal ven ve superior mezenterik venin segmenter rezeksiyonu yap l r. Bunlara segmenter arteriel rezeksiyonlar (hepatik, superior me- 224
Pankreas Kanseri zenterik arterler) ve total gastrektomi ile transvers kolektomi baz olgularda eklenir. Fortnerin sonuçlar : Mortalite %8, ortalama survi 13 ay, üç y ll k sürvi %3. Ancak Fortner'in hastalar n n ço u ileri evrelerde idi. Cubilla pankreas n lenf ganglionlar n 5 ana grupta toplam flt r: 1. Superior: Bafl, gövde, gastrik 2. nferior: Bafl, gövde 3. Anterior: Pankreatikoduodenal, pilorik, mezenterik 4. Posterior: Pankreatikoduodenal, koledok 5. Splenik Pankreas n duktal adenokarsinomunun en s k metastaz yapt ganglion gruplar superior bafl, superior gövde, ve posterior pankreatikoduodenal idi (%88). Lenf metastazlar n n %33'ü standart Whipple ameliyat s n rlar içine girmeyen yerlerde idi; yani bu ameliyat pankreas bafl duktal adenokarsinomunun cerrahi tedavisi için yeterli de ildir. Daha sonra Ishikawa lenf ganglionlar n N1 ve N2 rezeksiyonlar da buna göre R1 ve R2 diye ay rd. Regional Nodüller (N1) Pilorik, (PY) (RI) Superior bafl (SH) Koledok CHD Anterior pankreatikoduodenal (APD) Posterior pankreatikoduodenal (PPD) nferior bafl ( H) Superior mezenterik (SM) Juxta-RegionaI Nodüller Superior gövde (SB) (N2) nferior gövde ( B) (R2) Mid kolik (MC) Ana hepatik kanai(chd) Çölyak trunkus (CT) Para-aortik (PA) R2 rezeksiyonda aort, vena kava inferior ve renal damarlar iskeletize ediliyor ve pankreas aortun solunda kesiliyor. R1 grubu (37 hasta) 5 y ll k sürvi %9 3 y ll k sürvi %13 R2 grubu (22 hasta) 5 y ll k sürvi %28 3 y ll k sürvi %38 225
Sad k Perek Sonuçlar özellikle 3 y ll k sürvide %13'e karfl l k %38 dir ki, bu istatistiksel olarak anlaml d r. Tablo 2'de Japonya'da geniflietilmifl lenf diseksiyonu ile elde edilen sonuç- Iar görülmektedir. Bu yay nlardan ç kan sonuç fludur: Standart sürviler elde edilebilir, çünkü T1 (<2 cm) tümörlerde bile %50 oran nda lenf nodülü metastaz vard r. Tablo 2. Japonya dan pankreas kanseri için geniflletilmifl pankreatikoduodenektomi sonuçlar Yazar Hasta say s Operatif mortalite 5 y ll k sürvi Ek tedavi Nagakawa (1991) 61 %6.1 %26 (-) Hanyu (1993) 167 %5.3 %8 (-) Tsuchiya (1986) 106 %4 %30 (-) Satake (1992) 57 %7 %28 (-) Pankreas n gövde ve kuyruk karsinomlar nda rezektabilite oranlar düflüktür. Bunlarda distal veya total pankreas rezeksiyonlar yap l r. Johnson'un 105 olguluk serisinde rezeksiyon oran %15 (105 olguda 13 olgu) dir; 7 olguda distal, 6 olguda total pankreatektomi yap lm flt r. Bu seride ortalama sürvi 13 ayd r (3-50 ay aras ). Befl hasta 2 y ldan fazla yaflad. Üç hasta ise 30, 43 ve 50 ay sonra hayatta idiler; bunlar n evreleri flöyle idi. T2 N1 >30 ay T2 N0 >50 ay T2 N0 >43 ay Pankreatikoduodenektomiden Sonra Erken Ameliyat Sonuçlar ve Komplikasyonlar Altm fll ve yetmiflli y llarda pankreatikoduodenektomiden sonra pek çok merkez operatif mortaliteyi %20-40, postop, morbiditeyi de %40-60 gibi yüksek say larla veriyorlard. Daha sonra son 10 y lda mortalite ve morbidite oranlar nda dramatik bir düflüfl gözlendi (Tablo 3). Bunun nedenleri teknikteki ilerlemeler, preoperatif haz r k, anestezi ve postop bak m ile nütrisyondaki geliflmelerdir. Bugün Whipple ameliyat ndan sonra mortalite %2-3 civar ndad r, seçilmifl hastalarda ileri yaflda s n rlay c bir faktör de ildir. Pankreatikoduodenektomi komplikasyonlar Tablo 4'te verilmifltir. Tabloda s k görülen komplikasyonlar yüzde 10'dan fazla, az görülenler ise yüzde 10'dan az görülmektedir. PD'den sonra komplikasyon oran hala yüksektir; %25-30 civar nda. En s k görülen ciddi komplikasyon pankreas fistülüdür 226
Pankreas Kanseri Tablo 3. De iflik serilerde mortalite oranlar Yazar Y l Hasta say s Operatif mortalite Grace 1986 45 2.2 Braasch 1986 87 2.2 Trede 1990 118 0 Cameron 1991 80 1.3 Cameron 1993 145 0 (%15-20): Eskiden PD'den sonraki pankreas fistülünde mortalite %40-50 idi; fistül oran zaman içinde pek azalmad fakat buna ba l mortalite azald. En önemli ifllem pankreas civar nda yerlefltirilen drenlerin iyi çal flmas d r. Hastan n s v -elektrolit dengesi ve beslenmesine, ayr ca dren etraf ndaki cildin bak m na özen gösterilmelidir. Somatostatin analo u Octreotid de pankreas sekresyonunu azaltarak faydal olabilir. Octreotidin perioperatif kullan m n n PD'den sonraki fistül oran - n düflürdü üne dair çal flmalar oldu u kadar, faydas z oldu u söyleyenler de vard r. Pankreas fistüllerinin %75'i konservatif olarak kapan r. Pankreas Bafl Adenokarsinomu için Yap lan Pankreatikoduodenektomiden Sonra Uzun Süreli Sürvi ve Prognozu Etkileyen Faktörler Crile pankreas bafl kanserlerinde rezeksiyona gerek olmad n by-pass ameliyatlar ile de ayn sonuçlar n al nabilece ini belirtmiflti. Shapiro da bu tümörlerde rezeksiyon yerine sadece by-pass öneriyordu. Ancak seksenli ylllardan sonra rezeksiyon ile oldukça iyi sonuçlar bildirildi (Tablo 5). Tablo 4. Pankreatikoduodenektomi komplikasyonlar S k görülenler Gecikmifl mide boflalmas Pankreas fistülü ntraabdominal abse Kanama Yara infeksiyonu Metabolik - Diyabet - Ekzokrin yetersizlik Az görülenler Fistüller: Bilier, duodenal, gastrik Organ yetmezli i: Kardiyak, pulmoner, renal Pankreatit Marjinal ülser 227
Sad k Perek Tablo 5. Pankreas adenokarsinomu için yap lan pankreatikoduodenektomiden sonra sürvi Yazar Y l Hasta say s 5 Y ll k sürvi (%) Grace 1986 13 25 Braasch 1986 14 17 Grist 1987 50 18 Trede 1990 133 24 Cameron 1991 81 21 Geer 1993 130 24 Yeo 1995 201 21 Befl y ll k sürvinin %17-25 aras nda verildi i bu serilere karfl l k Mayo klinikte 174 hastada toplam 5 y ll k sürvi %6.8 olarak verilmifltir. Pankreas duktal adenokarsinomunda prognozu etkileyen faktörler tümörün çap, lenf nodüllerinin durumu, rezeksiyon s n r nda tümör olmamas ve tümörün DNA içeri idir. Diploid DNA içeren tümörlerde aneuploid olanlara göre sürvi çok daha uzundur. Bu faktörlere tümörün differansiyasyon derecesi, damar envazyonu ve perinörasenvazyon olup olmamas, kan transfüzyonu miktar ve ameliyat süresi de eklenebilir. PANKREAS KANSER NDE PALYASYON Bafll ca 3 semptom için palyasyon gerekir: T kanma sar l Duodenal obstrüksiyon A r fiekil 4. Hepatikojejunostomi 228
Pankreas Kanseri T kanma sar l n n cerrahi palyasyonunda seçenekler flöyle s ralanabilir: Koledokoduodenostomi Kolesistojejunostomi Hepatiko (Koledoko) jejunostomi T-tüp ile drenaj Tercih edilen yöntem Roux ans ile hepatikojejunostomidir (fiekil 4). Sar l - n nonoperatif palyasyonu perkütan transhepatik veya endoskopik transpapiller olarak yap labilir. Bunlarda tekrarlayan sar l k ve kolanjit yüzdesi daha fazlad r. Duodenal obstrüksiyon için gastroenterostomi rutin olarak yap lmal m d r? Pankreas kanserli hastalar n %30-45 inde bulant ve kusma vard r; gerçek obstrüksiyon ise ancak %5'inde bulunur. Ancak çift by-pass mortaliteyi artt rmaz. Buna karfl l k sadece biliyer by-pass yap lanlar n yüzde 20'si daha sonra gastrik by- pass gerektirir. ikinci bir ameliyat ise riski artt r r. Bu nedenle sar - l k için by-pass yap l rken mideye bir posterior gastrojejunostomi yapman n yararlar vard r. Pankreas Kanserinde A r için Palyasyon Dört flekilde sa lanabilir: Kimyasal splanknisektomi, çöliak ganglion blokaj 40 ml %5 fenol veya 2 ml %50 alkol ile ameliyatta aortun her iki yan na yap l r. Transhiatal bilateral splanknisektomi Perkütan çöliak blok Per oral medikal tedavi KAYNAKLAR 1. Warshaw AI. lmplications of peritoneal cytology for staging of early pancreatic cancer. Am J Surg 161. 26-29, 1991 2. Smith C D. Radical Pancreatoduodenectomy for misdiagnosed pancreatic mass. Br J Surg 81:535-89,1994. 3. Thompson JS. Pancreatoduodenectomy for suspected but unproven malignancy. Am J Surg 169: 571,1994. 4. Cameron JL. Rapid exposure of the portal and superior mesenteric veins. Surg Gynecol Obstet 176:395, 1993 5. Roder JD. Pylorus-Preserving versus standard panreaticoduodenectomy. Br J Surg 76: 152,1992. 6. BraaschJW. Pyloric and gastric preserving pancreatic resection. Ann Surg 204: 411-8,1986. 7. Reissmen P. Pancreaticojejunostomy versus controlled pancreaticocutaneous fistula in pancreaticoduodenectomy for periampullary carcinoma. Am J Surg 1995; 169: 585. 8. Di Carlo V. Pancreaticoduodenectomy with occlusion of the residual stump by neoprene injection. World J Surg 13:105-11, 1989 9. Gall FP. Severe chronic cephalic pancreatitis: use of partial duodenopancrea- tectomy with acclusion of the pancreatic duct in 289 patients. World J Surg 13.809-17, 1989 10. Cinos DA. Pancreaticoduodenectomy without pancreaticojejunostomy. Int Surg 76: 183-4 1991. 11. Kingnorth An. Duct to mucosa isolated Roux loop pancreaticojejunostomy as an improved anastomosis after resection of the pancreas. Surg Gynecol Obstet 169:645-9-189. 12. Mason GR. Current experience whit pancreaticogastrostomy. Am J Surg 1995; 169.217. 229
Sad k Perek 13. Takao S. Modified pancreaticogastrostomy following pancreaticoduodenectomy. Am J Surg 1993; 16: 317. 14. Fortner JG. Regional pancreatectomy for cancer of the pancreas, ampulla and other related sites. Ann Surg 1984; 199: 418-425. 15. Cubilla et al. Lymph node involvement in carcinoma of the head of the pancreas area. Cancer 1978; 41-880-887 16. Ishikawa O et al. Practical usefulness of lymphatic and connective tissue clearance for the carcinoma of the pancreas head. Ann Surg 1988; 208: 215. 17. Reber HW. Curative treatment for pancreatic neoplasms. Surg Clin North Am 75: 905-912. 1995 18. Johnson CD et at. Resection tor adenocarsinoma of the body and tail of the pancreas. Br J Surg 1993; 80: 1177-79 19. Hannoun et al. A report of forty-four instances of pancreaticoduodenal resection in patients more than seventy years of age. Surg Gynecol Obstet 177.556, 1993 20. Grile G Jr. The advantages of by-pass operation over radicalpancreaticoduo- nectomy in the treatment of pancreatic cancer. Surg Gynecol Obstet 130-1049-53, 1970. 21. Shapiro TM. Adenocarcinoma of the pancreas. A statistical analysis of bypass vs whipple resection in good risk patient. Surgery 182: 715-21, 1975 22. Nitecki SS et at. Long term survival after resection for ductal adencarcinoma of the pancreas: Is it really improving. Ann Surg 221:59-66, 199 23. Cameron JL. Pancreatic Cancer (2001) BC Decker Inc. Hamilton, London. 24. Nakao A. Recent Advances in Diagnosis and Treatment of Pancreatic Cancer. Hepatogastroenterology (2001) 48: 914-915. 25. Nakao A. Role of extended Radical Operation for Pancreatic Cancer. Hepatogastroenterology (2001) 48: 949-52. 230