Tedavi ve profilakside yeni görüşler 8.Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi/ANTALYA İdrar Yolu Enfeksiyonları Paneli Dr.Metin Kaya Gürgöze Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Nefroloji Bilim Dalı
Tedavide Amaç 1. Semptomatik rahatlamayı sağlamak 2. Enfeksiyonu tedavi etmek 3. Renal skar oluşumunu önlemek 4. Altta yatan anatomik/fonksiyonel bozuklukları tespit etmek ve tedavisini yapmak 5. Tekrarlarını önleyici tedbirler almak
>38 C infant (2-24 ay) Hemen antibiotik verilmeli mi? Evet Hayır Kız ;risk faktörleri İdrar analizi Beyaz için ırk S/K/T Yaş< ile idrar 12 ay al Ateş>39 C Ateş>2 gün Enfeksiyonun diğer nedenlerinin olmaması Mikroskopi ile idrar analizi İYE olasılığı <%1? İYE Olasılığı Risk faktörü Tercihiniz %1 En fazla 1 Dipstik ile değerlendirme LE, Nitrit, %2 En fazla 2 S veya K ile idrar al İdrar analizi İdrar analiz sonucu İdrar kültürü Ateş devam ederse tekrar değerlendir, takip et Antibiyotik verilir
>38 C infant (2-24 ay) Hemen antibiotik verilmeli mi? Evet Hayır İYE olasılığı <%1? Erkek İdrar analizi ;risk için faktörleri S/K/T Siyah ile olmayan idrar al ırk Ateş>39 C Ateş>1gün Enfeksiyonun diğer nedenlerinin olmaması Mikroskopi ile idrar analizi İYE Olasılığı Tercihiniz %1 Risk faktörü Sünnetsiz Risk faktörü Sünnetli %1<Risk faktörü olmasa bile En fazla 2 Dipstik ile değerlendirme LE, Nitrit, %2 Yok En fazla 3 S veya K ile idrar al İdrar analizi İdrar analiz sonucu Ateş devam ederse tekrar değerlendir, takip et Antibiyotik verilir
>38 C infant (2-24 ay) Hemen antibiotik verilmeli mi? Evet Hayır İYE olasılığı <%1? İdrar analizi için S/K/T ile idrar al Tercihiniz S veya K ile idrar al Mikroskopi ile idrar analizi Dipstik ile değerlendirme LE, Nitrit, İdrar analizi İdrar analiz sonucu İdrar kültürü İYE %0,3 Ateş devam ederse tekrar değerlendir, takip et Antibiyotik verilir
> 3 yaş çocuklarda dipstik sonuçları ile değerlendirme, NICE 2007 Olasılıklar Lökosit esteraz + Nitrit + Lökosit esteraz Nitrit + Öneri Çocuk İYE olarak kabul edilmeli ve antibiyotik başlanmalıdır Eğer çocukta ciddi hastalık klinik tablosu ve/veya İYE öyküsü varsa İdrar kültürü gönderilir Antibiyotik başlanır Eğer taze idrar örneği alınabiliyorsa İdrar kültürü gönderilir antibiyotik başlanır Lökosit esteraz + Nitrit -- Eğer İYE açık klinik bulguları yoksa Antibiyotik tedavisi başlanmaz İdrar kültürü sonucu beklenir Lökosit esteraz -- Nitrit -- Çocuk İYE olarak kabul edilmemeli, antibiyotik başlanmamalı, İdrar kültürü gönderilmemeli, diğer hastalıklar aranmalı
İdrar mikroskopi sonuçlarına göre değerlendirme Olasılıklar Piyüri + Bakteriüri + Piyüri + Bakteriüri -- Piyüri -- Bakteriüri + Piyüri -- Bakteriüri -- Öneri İYE olarak kabul edilmeli Klinik bulgular varsa İYE kabul edilmeli İYE olarak kabul edilmeli İYE olarak kabul edilmemeli
Son yıllarda H.İnfluenza ve S.pnömonia gibi bakterilere karşı aşılamanın yaygınlaşması nedeni ile idrar yolu enfeksiyonları daha çok ve sıklıkla hekimlerin karşısına sorun olarak gelmeye başladı İdrar yolu enfeksiyonuna en sık neden olanlar bakteriler olduğu için uygun antibiyotik seçimi tedavi başarısında önemli yer tutmaktadır
Tedavide/profilakside kullanılacak ideal antibiyotiğin genel özellikleri Üriner patojenlere karşı etkili olmalı Bakterilere karşı duyarlı olan, ampirik antibiyotik tedavisi için bakteri direnci düşük olanlar tercih edilmeli (bölgeye göre değişebilir) Periüretral alan ve kolondaki bakterilere karşı minimal etkili olmalı Yeterli üriner konsantrasyona ulaşmalı Yan etkileri az olmalı Dirençli bakteri oluşturma oranı az olmalı Çocuklar için uygun formülada hazırlanabilmeli Tadı iyi olmalı Çevresel etkilerinin az olması için kolayca çözünebilmeli
Seçilen uygun antibiyotik o Yatarak / ayaktan o Oral / parenteral
Yatarak tedavi edilmesi gerekenler Klinik olarak ürosepsis bulguların olanlar Bakteriyemi olduğunu gösteren laboratuvar değerleri İmmün yetmezlikli olanlar Oral alımı yetersiz/dehidratasyonu olanlar Ayaktan tedaviye yetersiz yanıt veren hastalar >1 aydan küçük hastalar >3 aydan küçük hastalar (Yeterli kontrollü çalışma yok)
Ampirik tedavi 3 aydan küçük çocuklarda o Parentaral tedavi önerilir Β-Laktam antibiyotik + aminoglikozid İdrar kültürü sonucuna göre gerekirse duyarlı olan antibiyotiğe değişim yapılabilir
3 aydan büyük çocuklarda Piyelonefrit ise o Oral antibiyotik Sefalosporin veya amoksisilin-klavunat o Oral alamaz ise Sefalosporin 2-4 gün parenteral + devamında oral tedavi Sistit ise o Oral antibiyotik Trimetoprim-sulfametaksazol Nitrofurantion Sefalosporin Amoksisilin biri tercih edilebilir
Tedavi başlama zamanı Ampirik tedavide amaç; renal skar gelişimini engellemek için erken antibiyotik tedavisi verilmesidir Akut piyelonefrit geçiren çocuklarda hemen başlanan antibiyoterapi ile 24 saat sonra başlanan tedavi arasında renal skar gelişimi açısından fark gözlenmemiştir Ancak tanı konulduktan sonra 2-4 günlük bir tedavi gecikmesi renal skar riskini artırabiliyor Pediatrics 2008, 122;486-490, J Pediatr, 1996,128;15-22
Oral veya parenteral tedavi Risk grubu (VUR, hidronefroz, renal anomali ) olmayan < 3 ay çocuklarda Akut piyelonefrit tedavisinde oral veya parenteral antibiyoterapi arasında renal skar gelisimi açısından fark olmadığı görüldü Özellikle 2-4 günlük parenteral tedaviyi takiben oral tedavi ile 10 güne tamamlanması aynı etkinliği gösterdiği bildirilmektedir Pediatrics 2011,28;595,610, NICE 2007, Cochrane database 2007
Tedavi süresi Akut piyelonefritte; o NICE 10 gün o AAP 7-14 gün Sistit o Önerilen tedavi süresi 7-14 gün olmasına rağmen, o 2-4 günlük tedavi ile 7-14 gün tedavi arasında fark olmadığı bildirilmektedir o Ancak daha çok erişkinlerde önerilebilen tek doz/gün tedaviler önerilmemektedir
Antibiyotik seçimi Bakterilere karşı duyarlı olan, ampirik antibiyotik tedavisi için bakteri direnci düşük olanlar tercih edilmeli Bakterilerin antibiyotik direnci bölgeye göre değişebilir Ampirik tedavide direnci yüksek olanlar tercih edilmemeli
Ampisilin direnci hem ülkemizde hem de bir çok ülkede yüksek oranlarda bildirilmektedir Ampisilin direnci o Kanada %45 o Avrupa %50 o Amerika %39 o Türkiye > %60 Trimetoprim-sulfametaksazol direnci (E.Coli için) o Amerika %18,6 o Avrupa %14,1 o Türkiye %44,6 J Infect Dis, 2005, 58;161 Int Urol Nephrol 2009, 41;953
Bakterilerin antibiyotik direnci bölgeden bölgeye değişebildiği gibi, yıllar içerisinde de değişiklik gösterebilmektedir, Ankara 2000-2006 yılı karşılaştırması
İstanbul, 2011, çocuklarda idrar yolu enfeksiyonlarında antibiyotik direnci Ampisilin %85 Amoksisilin-klavunat %73,8 Sefazolin %37,3 Trimetoprim-sulfametaksazol %42,9 Southeast Asian J Trop Med Public Health 2011, 42;355
Antalya, 2014, Çocuklarda idrar yolu enfeksiyonları antibiyotik duyarlılıkları 30,4 30,5 26,3 11 17 21,4 43,1 Türk Pediatri Arşivi, 2014, 49;124
Antalya, 2014, Çocuklarda idrar yolu enfeksiyonları antibiyotik duyarlılıkları Türk Pediatri Arşivi, 2014, 49;124
Elazığ, 2002-2014 antibiyotik direnci karşılaştırılması, (E.coliiçin) Antibiyotikler 2002 yılı % 2014 yılı % Amoksisilin-klavunat 34 30,6 Trimetoprim-sulfametoksazol 38 34,6 Gentamisin 14 16,6 Amikasin 8 3,6 Seftriakson 12 27,1 Seftazidim 4 19,8 Nitrofurantoin -- 3,6 Siprofloksasin -- 24,7 İmipenem -- 0 Meropenem -- 0
Nitrofurantion karşı direnç düşük olmasına rağmen, akut piyelonefrit olgularında tercih edilmemeli GFH<40 ml/dk/1.73 m2 polinöropati riski var Ayrıca nitrofurantionun karın ağrısı ve bulantı/kusma yan etkisinin fazla olması nedeni ile kullanımı sınırlı Kinolonlar, potansiyel eklem kıkırdağındaki zedelenme riskinden dolayı çok tercih edilmemektedir AAP Pseudomonas enfeksiyonları ve gram negatif bakteriler için çoklu direnç gösteren durumlar dışında kinolonları önermemektedir
Unutmayalım! Antibiyogramlar İn vitro sonuçlardır Tedaviden 24-72 saat sonra tekrar değerlendirmelidir
Antibiyotik direnci ESBL (+) Beta laktam antibiyotikleri hidrolize ederek etkisiz hale getiren beta-laktamaz enzim üretimi, bir çok bakteri türünün en önemli direnç mekanizmalarından biridir Genişlemiş etki alanlı beta laktamazlar (extended-spectrum beta-lactamases, ESBL) gram negatif basillerde bulunan, geniş etki alanlı aminopenisilinler ve sefalosporinlere karşı dirençten sorumlu olan enzimlerdir
ESBL (+) İdrar yolu enfeksiyonu için risk faktörleri Kız cinsiyet Diabetes Mellitus Tekrarlayan İYE (Olguların %75) Son 3 aydır hastanede yatış (En önemli bağımsız risk faktörü) Üriner sisteme invazif girişim Allta yatan renal hastalık Son 3 aydır antibiyotik kullanımı Acta Pediatrica 2011, 100;61, Pediatr Nephrol 2010, 25;919
Hastanede yatış, altta yatan hastalık ve sık antibiyotik kullanımı ESBL üretimi için en önemli risk etkenleri olarak görülmektedir Ancak son yıllarda ayaktan başvuran hastalarda artan oranda ESBL(+) olması nedeni ile Toplum kökenli bir patojen olarak kabul edilmektedir
Risk faktörü yok ESBL (+) İYE oranı artıyor? Sağlıklı kişilerde taşıyıcılığın artması o Kişiden kişiye bulaş o Çevresel bulaş o Evcil hayvanlar aracılığı ile ESBL (+) İYE geçiren çocukların o fekal taşıyıcılık oranı %67 Aynı evde yaşayanlarda o fekal taşıyıcılık oranı %27,4 Kontrol grubu sağlıklı çocuklarda o fekal taşıyıcılık oranı %7,4 J Antimicrop Chemother 2008, 62;1142
ESBL (+) İYE nasıl önleyelim? Risk faktörlerinin düzeltilmesi Kız cinsiyet Diabetes Mellitus Tekrarlayan İYE (Olguların %75) Son 3 aydır hastanede yatış Üriner sisteme invazif girişim Allta yatan renal hastalık Son 3 aydır antibiyotik kullanımı Tekrarlayan İYE önlenmesi en sık nedenlerden biri o Profilaktik antibiyotik olarak sefalosporin yerine trimetoprimsulfametoksazol kullanılması Sefalosporin kullananlarda ESBL oranı artıyor o Ancak ESBL (+) İYE geçiren çocuklara profilakside Nitrofurantion Pediatrics, 2008, 122;1897
İYE /Profilaksi İYE tedavisinde amaç; 1. Semptomatik rahatlamayı sağlamak 2. Enfeksiyonu tedavi etmek 3. Renal skar oluşumunu önlemek 4. Altta yatan anatomik/fonksiyonel bozuklukları tespit etmek ve tedavisini yapmak 5. Tekrarlarını önleyici tedbirler almak
Tekrarlayan İYE risk faktörleri >6 aydan İYE atağı Üriner sistem anomalileri, VUR (grade 3-5) İdrarını tutma Az sıvı alma Kabızlık Yetersiz genital hijyen Disfonksiyonel işeme
İYE /Profilaksi İYE--------- Renal Skar ---- Hipertansiyon Kronik Böbrek Hasarı
İYE /Profilaksi İYE profilaksi önceleri kontrollü çalımalar olmadan verildi 1970 lerde profilaksi öncesi ile karşılaştırılan kontrollü çalışmada İYE riskini azalttığı gösterildi CONTROLLED TRIAL OF PROPHYLACTIC TREATMENT IN CHILDHOOD URINARY- TRACT INFECTION Original Text J.M. Smellie a b, G. Katzab, R.N. Grüneberg a b
İYE /Profilaksi Bu yıllarda cerrahi yapılmayan VUR lu çocuklarda profilaksi verilmemesi etik olmadığı için kontrollü çalışmalar yapılamamıştı Bu nedenle tekrarlayan İYE ve VUR lu çocuklarda profilaktik antibiyotik verilmesi Standart tedavi olarak kabul edildi
İYE /Profilaksi Profilaktik antibiyotik tedavisi güçlü deliller (kanıta dayalı) ortaya çıkıncaya kadar yıllarca devam edildi Ancak ; Çift kör ve kontrollü çalışmalar profilaksinin beklenen yararı göstermediği Antibiyotiklerin dirençli bakterilerin artmasına yol açtığı görüldü
Profilaksi / Meta analiz çalışmaları Hasta sayısı Yaş Takip Ateşli atak Profilaksi var Profilaksi yok % 14 % 27 Pediatr Nephrol, 2014,
Profilaksi / Meta analiz çalışmaları Hasta sayısı Yaş Takip Ateşli atak Profilaksi var Profilaksi yok P>0,05 P<0,05 Pediatr Nephrol, 2014
Profilaksi / Meta analiz çalışmaları Hasta sayısı Yaş Takip Ateşli atak Profilaksi var Profilaksi yok P>0,05 Pediatr Nephrol, 2014 Swedish Reflux; Kız çocuklarında profilaksinin İYE atağı ve renal skara karşı koruyucu, Ancak erkek çocuklarda anlamlı fark yok
Profilaksi / Meta analiz çalışmaları Hasta sayısı Yaş Takip %92 kız Ateşli atak Profilaksi var Profilaksi yok P>0,05 Pediatr Nephrol, 2014 RIVUR; Profilaksi İYE tekrarını azaltıyor (özellikle ateşli ve mesane disfonksiyonu olan çocuklarda), ancak renal skar oluşumu değişmiyor.
Profilaksi / Meta analiz çalışmalarının sonucu Üriner sistem normal olan o veya Düşük dereceli VUR Profilaksiye gerek yok Yüksek dereceli VUR?
Profilaksi / kılavuzlar NICE 2007 AAP 2011-2014 o Profilaktik antibiyotik önermiyor Ancak o AAP; yapılan meta-analizlerde grade 5 reflü olgularını içeren çalışmaların sınırlı olması nedeni ile yüksek dereceli VUR ve kız çocuklarında (2ay-4 yaş) yararlı olabileceği bildirilmekte
AUA (American Urological Association) kılavuzu / 1 yaş üstü VUR lu çocuklarda Profilaksi Ateş ile birlikte RİYE, Mesane disfonksiyonu ve renal skar Standart Tavsiye Tercih Yok ----- ----- Var ----- -----
AUA (American Urological Association) kılavuzu / 1 yaştan küçük VUR lu çocuklarda Profilaksi VUR teşhisi VUR derecesi Standart Tavsiye Tercih Ateşli İYE 1-5 ----- ----- sonrası Tarama sonrası 1-2 ----- ----- 3-5 ----- -----
AUA (American Urological Association) kılavuzu/ VUR da İYE atağı Klinik Senaryo Tavsiye Tercih İYE atağı Antibiyoterapi ----- Profilaksi almayan ateşli İYE atağı Profilaksi ----- Profilaksi almayan ateşsiz İYE ----- Profilaksi Profilaksi alan tek ateşli İYE (skar yok) ----- Profilaksiyi değiş Profilaksi alan ateşli İYE Cerrahi düşün ----- Tüm olgular için ------ Cerrahi
Alternatif / Destek tedaviler Sünnet Davranış değişikliği Tuvalet eğitimi Kabızlığın önlenmesi Beslenme desteği o Anne sütü o Cranbeery o Probiyotikler o Vitamin A Antibiyotik dışı ilaçlar Biofeedback (uygulamalı fizyopsikolojik geribildirim) TAK
Sünnet Erkek çocuklarda, sünnet İYE riskini azaltmaktadır İYE için riskli çocuklarda sünnet olmayan çocuklar ile karşılaştırıldığında, sünnet olan çocuklarda İYE % 90 azalma olduğu bildirilmektedir Retraktil olmayan prepisyum (fimozis) tekrarlayan İYE için risk faktörü olarak kabul edilmektedir Bu nedenle sünnet edilmek istenmeyen nonretraktil prepisyumu olan çocuklarda ve tekrarlayan İYE riskini azaltmak için fimozise yönelik medikal tedavi (topikal steroid 2-4 hafta ) önerilmektedir Wold Jurol 2012,30;69 Pediatr Nephrol 2009,24;309
Davranış değişikliği/standart üroterapi İşeme erteleme/tutma Az sıvı alınması o Özellikle kız çocuklarında daha fazla olmak üzere İYE ile ilişkili bulunmuştur o Davranış değişikliği önerilir ve gerekirse işeme günlüğü takibine alınabilir Uygun olmayan işeme postürü; o Pelvik kasların gevşemesi ve bilateral ayak desteği ile önlenebilir o Hem disfonksiyonel işeme hem de postmiksiyonel rezidü azaltılabilir J Nephrol 2003, 16;133 Scand J Urol Nephrol 1991, 25;205
Tuvalet eğitimi İstemli işeme mesane- spinal işeme merkezi-pontin işeme merkezi- korteks arasındaki ilişkilerin düzenlenmesi sürecidir Erken tuvalet eğitimi (<18 ay) İYE için risk faktörü Geç tuvalet eğitimi (>24 ay ) mesane kontrolü sağlamada sorunlara yol açmaktadır Öneri; 18-24 ay arasında tuvalet eğitimi verilmesi
Kabızlığın önlenmesi Kronik kabızlık çocuklarda İYE için risk faktörü olarak kabul edilir. Kronik kabızlık; o Yüksek anal tonusa yol açarak Mesane disfonksiyonu ve rezidü o Üropatojenlerin GİS Üriner sisteme Çalışmalarda kronik kabızlığın önlenmesi ile o Piyüri o Bakteriüri o Enüresiz *Haftada <2 az dışkılama *Haftada >1 fazla gaita kaçırma *Sert dışkılama *Ağrılı barsak hareketleri *Rektumda büyük fekal kitle İkisinin varlığı Kabızlık
Beslenme desteği Anne sütü; İçerdiği immunglobulin, oligosakkaridler ve laktoferrin nedeni ile enfeksiyonlardan koruyucu etkisi bilinmektedir Anne sütü ile kısa süreli beslenenlerde İYE riski daha yüksek olduğu görüldü Probiyotikler; o Enfeksiyonlarda korumada etkili olduğu son yıllarda daha çok bildirilmesine rağmen, İYE için daha çok çalışmaya ihtiyaç var Vitamin A; o Renal skar gelişimini ve İYE tekrarlamasını azalttığı bildirilmesine rağmen, olgu sayıları sınırlı ve kontrollü çalışmalara ihtiyaç var
Cranberry Kuzey Amerikada yetişen bir meyve, erişkin kadınlarda İYE önlenmesinde ve antibiyotiklere alternatif olarak kullanılmıştır İçerdiği proantocyanidler aracılığı ile anti-aderans özelliğe sahiptir Çocuklarda koruyucu etkili / etkisiz olduğunu bildiren çalışmalar olmasına rağmen, Geniş ve kontrollü çalışmalara ihtiyaç var
Çalışmalar Karşılaştırılan Sonuç Ferrara et al, Scand J Urol Nephrol, 2009 Cranberry/Probiyotik/ Kontrol Cranberry kız çocuklarda İYE için koruyucu Schagler et al, J Pediatr,1999 Cranberry / plasebo TAK yapılan çocuklarda yararı yok Mutlu ve ark, ISRN Pediatrics, 2012 Cranberry / plasebo Nörojen mesanesi olan çocuklarda koruyucu Lee et al, Pediatr Nephrol, 2007 Probiyotik / profilaktik antibiyotik İYE insidansı değişmiyor Jepson et al, Cochrane database, 2008 Cranberry Kadınlarda RİYE de etkili, çocuklarda etkinliği açık değil
Antibiyotik dışı ilaçlar Alfa blokörler ve antikolinerjikler o Doxazosin, Oxibutin Disfonksiyonel işeme ve residü üzerine etkili ilaçlar Disfonksiyonel işeme sorunları ile birlikte İYE olan çocuklarda tedavide kullanıldıklarında İYE tekrarını önleyebilmektedir
Biofeedback (Uygulamalı fizyopsikolojik geribildirim) Biofeedback genel rahatlama ve pelvik taban kaslarının gevşemesi için yapılan eğitim Amaç; istenildiği zaman pelvik kasların seçici olarak gevşetilmesinin egzersiz ile öğrenilmesidir Biofeedback tedavisi ile işeme disfonksiyonu olan çocuklarda İYE %34-43 oranında azaldığı görüldü Davranış değişikliği tedavileri ile birlikte uygulandığında İYE tekrarını %83 e kadar azalttığı bildirilmektedir
TAK Nörojen mesanesi olan çocuklarda semptomatik İYE ve renal hasarı önlemek için geniş kabul görmüş bir yöntemdir Ancak ateşli İYE ataklarını azaltırken, asemptomatik piyüriye sebep olur
Aşı Aşı ile enfeksiyonlara karşı koruyuculuk geliştirilebilir E.Coli için antijenik varyantların çeşitliliği nedeni ile aşı cevabının alınması önemli bir sorun Bu sorun çözülebilirse İYE için risk faktörü taşıyan çocuklarda aşı ile koruyuculuk desteklenebilir
Tedavi kişiselleştirilebilir mi? Kılavuzlar Kişisel tedavi Kronoterapi (biyolojik saat)
Tedavi kişiselleştirilebilir mi? İYE tedavisinde kılavuzlar ve bölgenizdeki antibiyotik direncine göre planlama yapılmalıdır Ancak; hastaya göre değişen parametreler var o o o Doğal immün yanıt Toll-like reseptör-4 azalanlarda asemptomatik bakteriüri artar Bakteri virülansı Üropatojende P-fimbria virülansı artar Kalıtım İYE geçirenlerde aile öyküsü %42, kontrol grubunda %11 Hazırlayıcı faktör ;Burada kalıtım mı? Öğrenilmiş davranışların etkisi mi? Pediatr Nephrol 2012, 27;2017
Teşekkürler..