PREMATÜRE BEBEKTE İNTRAKRANİYEL KANAMA ve KORUNMA Dr. Hacer Yapıcıoğlu Yıldızdaş Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Neonatoloji BD Adana
Prematürelerde gözlenen nörolojik sorunlar 1- Germinal matriks-intraventriküler kanama (İVK) 2- Periventriküler beyaz cevher zedelenmesi (Perivent.lökomalazi- PVL) 3- Periventriküler hemorajik infarkt (PVHİ)
Germinal matriksintraventriküler kanama
Kanama en sık germinal matrikstedir Prematüre beyni neden hassas? GM, kapiller damarlardan zengin Damarlar perisitten fakir ve bazal lamina immatür Kapiller derin venöz damar iyi gelişmiş internal serebral vene dökülür Prematürelerde otoregülasyon iyi gelişmemiş
GM-İVK <1500 g bebeklerde insidansı %20-25 Kanamaların çoğu ilk 48 st içinde gelişir %90 ı ilk 1 hf.içinde gelişir İVK nın derecelendirilmesi Papile sınıflandırılması ile yapılmakta
Grade I: Sadece germinal matrikse sınırlı Grade II: Ventriküler alanın %10-50 sini kapsar
Grade III: Ventriküler alanın >%50 sını içerir
Grade IV: +parenkimal kanama/perivent.dansite artışı (PVHİ)
Rezolusyon Arrest Hidrosef. GM Kanaması ilerleyebilir IVK Hidrosefali Progresif hidrosefali PVHİ Gr IV Kanama Porensefali Beyin atrofisi
GM-İVK Risk Faktörleri Prenatal riskler Maternal koryoamniyonit Antenatal CS verilmemesi Prenatal asfiksi Doğuma bağlı nedenler Doğum şekli Makat geliş İntrapartum asfiksi Neonatal-postnatal nedenler Prematürite Erkek cinsiyet Pıhtılaşma bozuklukları RD Vent.tdv. Hipotansiyon Hipoksi Hiperkarbi
Prenatal riskler: Koryoamniyonit Koryoamniyonit olan bebeklerde Grade III-IV IVK sıklığı %22, olmayanlarda %11 KA olanlarda risk 1.6 kat artıyor Soraisham AS, et al. A multicenter study on the clinical outcome of chorioamnionitis in preterm infants. Am J Obstet Gynecol 2009, 200, 372.e1
Ab verilen anne bebeklerinde IVK daha az, ancak yüksek derecede fark yok
Prenatal riskler: CS verilmemesi Antenatal CS uygulanması IVK riskini azaltıyor Aynı etki koryoamniyoniti olan annelerin bebeklerinde de geçerli Shankaran S, et al. Prenatal and perinatal risk and protective factors for neonatal intracranial hemorrhage. Arch Pediatr Adolesc Med 1996; 150: 491 Been JV, et al. Antenatal steroids and neonatal outcome after chorioamnionitis: a meta-analysis. BJOG 2011; 118: 113.
His/klinik KA.olan anne bebeklerinde Antenatal CS uygulanması tüm İVK larda ve yüksek dereceli İVK larda azalma sağlıyor BJOG 2011; 118: 113-122
Kortikosteroidler Olumlu etkileri var Ancak betametazon ve deksametazon arasında fark var mı? Deksametazon kullanan annelerin PM bebeklerinde PVL artış gösterirken, betametazon kullananların PM bebeklerinde azalmış Sülfit? Lee BH et al. Pediatrics 2006.
GM-İVK riskini arttıran doğuma bağlı nedenler
PM (tekiz) bebekte doğum şekli GM-İVK riskini etkiliyor mu? Randomize kontrollü çalışmaların metaanalizi aralarında fark olmadığı söylüyor Alfirevic Z et al. Caesarean section versus vaginal delivery for preterm birth in singletons. Cochrane Database Syst Rev 2012; 6: CD000078
PM bebek makat oluşu nedeniyle CS ile doğurtuluyorsa GM-İVK riski değişiyor mu? Eğer PM bebek makat geliş nedeniyle SC ile doğurtuluyorsa (25-26 hf, 1975 CS/ 699 VD): CS ile doğurtulanlarda: İlk 5 dk içinde Apgar skorunun daha düşük olma olasılığı daha az (OR:0.4) Neonatal ölüm riski daha az (OR: 0.4) RDS riski daha yüksek (OR: 2.1) IVK riski benzer bulunmuş Herbst A and Kallen K. Influence of mode of delivery on neonatal mortality and morbidity in spontaneous preterm breech delivery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2007; 133: 25
İntrapartum asfiksi GM-İVK riskini etkiliyor mu? Leviton A et al. The epidemiology of GM hemorrhage during the first half-day of life. Dev Med Child Neurol 1991; 33: 138. Kord kanı kan gazı ve GM-İVK arasında ilişki yok ancak kord kanı ph< 7.20 olması GM-İVK için prediktif, Nörogelişimsel sorun olanlarda ilk 12 saatte BE daha yüksek
Preduktal hedef SpO2 % term bebek Prenatal bakım ve doğum odası canlandırma uygun yapılmalıdır %100 Oksijen kullanımı: önerilmiyor 1.dk 60-65 2.dk 65-70 3.dk 70-75 4.dk 75-80 5.dk 80-85 10.dk 85-95
Prenatal bakım Bebeğin 3.düzey YYBÜ olan bir merkezde doğması IVK riskini azaltıyor 1500 gr < 67 596 bebek (%27.2 karşın %13.42) Mohamed MA. Transport of premature infants is associated with increased risk for IVH. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2010; 95: F403-7.
Kord klemplenmesinin zamanı
Neonatal-postnatal nedenler Prematürite PDA Hiper-hipokoagulopati Hipo-hiperkarbi Hipotansiyon
Prematürite En önemli risk faktörüdür GY 23 hf.da %21, 24-25 hf.da %14 ciddi IVK
PDA Beyin kan akımında dalgalanmalar yapıyor Profilaktik verilen indometazin veya ibuprofen ciddi GM-İVK ı azaltıyor mu?
Cochrane 2010
İndometazin ciddi IVK riskini azaltıyor Mortalite ve uzun dönem nöroprognoza etkisi yok Fowlie PW et al, Cochrane 2010 İbuprofenin ciddi İVK üzerine etkisi yok Nedeni: Serb.kan akımında hızlı azaltma yapamıyor Van Overmeire B et al. Lancet 2004; 364: 1945-49.
Trombositopeni varlığında COX inh.verilmesi IVK riskini etkiliyor mu? Orta derecede trombositopenisi (50-99 bin/mm 3 ) olan <32 hf bebeklerde IVK riski, trom sayısı> 100bin/mm 3 olan bebeklere göre 53 kat fazla J Pediatr 2013, baskıda
Hipotansiyon Beyin kan akımı basınç pasiftir Otoregülasyon: TA düştüğünde beyin kan damarlarında vazokons.olması Prematürelerde beyinde otoregülasyon iyi değildir İlk 72 st.de hipotansiyon gözlenen bebeklerde tdv.den bağımsız olarak nörogelişim iyi değil Batton B, J Pediatrics 2009; 154
Hipotansiyon Ancak KB ının normal olması serebral kan akımının normal olduğu anlamına gelmez Kompanse şok tablosu? ADDA bebeklerde ort.kb ı 23-24 mm Hg üzeri tutulmalı (3.günden sonra 28-30 mm Hg) Perfüzyon, KGDZ, idrar çıkışı, asid-baz döngüsü yakın takip edilmeli
Hipotansiyonda tedavi Yenidoğanlarda hipovolemik hipotansiyon daha nadir görülmekte Hızlı bolus sıvı verilmesi ve İVK arasında ilişki?? Hipotansiyonda dopamin, gerekirse dobutamin tedavisi Ani yükselişten kaçınılmalı
NaHCO 3 Hiperozmolar YD da etkisiz ve İVK, miyokard zedelenmesi, kardiyak fonksiyonlarda bozulma ve intrasellüler asidozda kötüleşme 984 PM, 165 NaHCO 3 tdv.almış NaHCO 3 alanlarda: GY daha düşük Mortalite daha fazla (%38.6-%10.6) İVK oranı daha fazla (%58.4-%13) Aschner JL et al. Pediatrics 2008; 122: 831 Berg CS et al. J Pediatr 2010; 157: 684
Hiperkarbi Nedeninin hiperkarbi sonrası kan akımında artış ve damarlarda yırtılma olduğu düşünülmekte Hem hipokarbi hem de hiperkarbi önlenmeli
Ventilasyon tedavisi Entübe edilen PM bebekler (ort.31 hf) ncpap deki bebekler ve kontrol bebeklerle karşılaştırıldığında entübe olanlarda beyin kan akımının azaldığı gözlenmiş ent. ncpap kontrol 11.8±3.2 19.8±5.3 21.3±12 ml/100 g/dk Greisen G. Acta Pediatr Scand 1986
Ventilasyon tedavileri arasında GM-İVK riski arasında fark var mı?
Ventilasyon tedavileri arasında GM- İVK riski arasında fark var mı? 2009-11 yılları arasında izlenen 23-27 GY, 224 bebek, bir önceki dönemle karşılaştırılmış Minimal invazif surfaktan uygulaması ile daha az IVK (yüksek dereceli dahil) ve PVL gözlenmiş Klebermass-Schrehof K et al. Neonatology 2013; 103: 252
Prematüre bebekte tromboz ve İVK ilişkisi GM-İVK lı olguların 1/3 ünde serebral sinüs ven trombozu vardır Gebeliğe bağlı annede hiperkoagulan durumun artması Doğum sırasında kafa kemiklerinin basısı ile alttaki dural sinüse hasar Yüksek hematokrit Protein C, S, antitrombin III düzeyinde azalma
Etkisi tartışmalı-etkisiz girişimler 1- FB: -PM eylemi olan anneye doğum öncesi FB verilmesi İVK ve erken ölüm riskini azaltmıyor -Postnatal FB verilmesi de riski azaltmıyor *Whitelaw A, Odd D. Cochrane 2008 2- Vitamin E verilmesi riski azaltmıyor
Prokoagulan tedavi: Etamsilat, K vit, plazma protrombin kompleksi, rekombinan FcVIIa uygulanması anlamlı mı? Etamsilat: IVK riskini azaltıyor K vit: antenatal anneye uygulanan K vit. etkisiz Plazma: yararı gösterilememiş Protrombin kompleksi: Verilenlerde IVK daha fazla
GM-İVK Risk Faktörleri Prenatal riskler Maternal koryoamniyonit Antenatal CS verilmemesi Prenatal asfiksi Doğuma bağlı nedenler Doğum şekli Makat geliş İntrapartum asfiksi Neonatal-postnatal nedenler Prematürite Erkek cinsiyet Pıhtılaşma bozuklukları RD Vent.tdv. Hipotansiyon Hipoksi Hiperkarbi
SONUÇ 1- PM doğumu engelle 2- Antenatal CS uygula 3- Koryoamn.varsa anneye ab.tdv.ver 4- Riskli gebeleri 3.düzey YYBÜ ye gönder 5- Göbek bağını en az 30 sn sonra kes 6- Doğumda canlandırmayı dikkatli yap, oksijeni dikkatli kullan 7- Hemodinamik stabiliteyi sağla, ağrıyı-stresi azalt, koagulasyonu düzelt
SONUÇ 8- Serebrovasküler otoregülasyonu bozabilecek hipoksi, hiperkarbi, hiperoksi ve hipokarbiyi önle 9- Hipo/hipertansiyondan kaçın; varsa tedavi et 10- Hipotansiyon tdv.edilirken agresif sıvı verilmesinden kaçın 11- Metabolik anormallikleri düzelt 12. NaHCO3 kullanımından kaçın 13- Antenatal K vit, postnatal fenobarbital, ibubrofen, indometazin uygulamaktan kaçın
TEŞEKKÜRLER