KOAH da Mekanik Ventilasyon
FİZYOPATOLOJİK DEĞİŞİ ĞİŞİKLİKLERKLER Bronkospazm Sekresyonlar Mukoza Ödemi Dinamik Hiperinflasyon Solunum Kasları Disfonksiyonu Solunum Sayısı
ENTÜBASYON İŞLEM LEMİNE AİT A KOMPLİKASYONLAR KASYONLAR Gastrik içerik aspirasyonu Travmalar Dişler Nazofarinks Özefaguszefagus LarinksLarinks TrakeaTrakea
SEDASYONA AİT A KOMPLİKASYONLAR KASYONLAR Hipotansiyon Aritmiler Allerjik reaksiyonlar
ENFEKTİF F KOMPLİKASYONLAR KASYONLAR Ventilatöre bağlı pnömoniler İlk 3 gün g n % 30 Sonraki her gün g n % 1 ilave
ENDOTRAKEAL TÜPE T AİT A KOMPLİKASYONLAR KASYONLAR Trakea stenozu Vokal kord disfonksiyonu Kalıcı ses kısıklk klıkları
ÇALIŞMA PRENSİBİ Pozitif Basınç 0
İNSPİRYUM İŞİNİ HASTANIN SOLUNUM KASLARI YERİNE VENTİLAT LATÖR ÜSTLENMİŞTİR
KOAH da MV Uygulaması Hastaya Ne Kazandırır? r? TV ve Dakika Ventilasyonunu arttırır. r. Gaz alış verişini ini arttırır. r. Solunum kaslarının n dinlenmesine fırsat f sağlar. O2 tüketimini t azaltır. Dinamik Hiperinflasyonu (PEEP i)) azaltır. Yüksek FiO2 ile O2 verilmesini sağlar. Atelektazileri önler.
SONUÇ OLARAK Solunum sayısı azalır. Dispne hissi azalır. Hipoksi düzelir. Asidoz tablosu düzelir. d Kalp hızıh azalır.
ETKİNL NLİK K KRİTERLER TERLERİ Entübasyon gereksiniminde azalma Mortalitede azalma Fizyolojik düzelmed Nazo komiyal enfeksiyonlarda azalma Hastanede kalış süresinde azalma Maaliyetlerde azalma
RANDOMİZE KONTROLLÜ Konu: ÇALIŞMALAR KOAH akut atağı ğına bağlı dekompanse hiperkapnik solunum yetmezliği i olan hastalar Çalışma Grubu: Standart medikal tedavi (SMT) + Non invaziv mekanik ventilasyon (NİMV) Kontrol Grubu: SMT
BOTT ve Ark. (1993) Çalışma Grubu (n=30) Kontrol Grubu (n=30) PaCO2 de azalma 65 mmhg Düşme YOK 55 mmhg Mortalite Oranları % 10 % 30 FARKLAR ANLAMLI
BROCHARD ve Ark. (1995) Entübasyon Mortalite Hastanede Kalış (gün) Çalışma Grubu % 26 % 9 23 ± 27 Kontrol Grubu % 74 % 29 35 ± 33 FARKLAR ANLAMLI
ENTÜBASYON ORANLARI % 16,3 % 40,5
MORTALİTE TE ORANLARI % 10,6 % 20,8
PaCO2 de DÜŞME
HASTANEDE KALIŞ SÜRESİ
YBÜ Ü nde KALIŞ SÜRESİ
BAŞARISIZLIK ARISIZLIK ORANLARI Ranj % 7 50 (Ortalama % 20) NIMV ENTÜBASYON GEREKSİNİMİNİ AZALTIR ANCAK ORTADAN KALDIRAMAZ
NIMV: IMV NİN N YERİNE KULLANILABİLECEK LECEK BİR B R TEDAVİ YÖNTEMİ DEĞİ ĞİLDİR NIMV: IMV YE BAŞVURMA ZORUNLULUĞUNU UNU AZALTAN BİR B YÖNTEMDİR
KOAH AKUT ATAĞINA BAĞLI GELİŞ İŞEN SOLUNUM YETMEZLİĞİ TEDAVİSİNDE NIMV UYGUN HASTALARDA BİRİNCİ TERCİH OLMALIDIR.
TEDAVİ BAŞARISINI ARISINI ETKİLEYEN FAKTÖRLER 1 DOĞRU HASTA SEÇİMİ
BİRİNCİ BASAMAK MV ihtiyacı olanlar Akut Solunum sıkınts ntısına na ait semptom ve bulgular Orta ağır dispne Siyanoz Solunum sayısı > 24/dk Yardımc mcı solunum kasları kullanımı Paradoksal abdominal solunum Gaz alış verişi i bozukluğu ph < 7,35
İKİNCİ BASAMAK İMV ihtiyacı olan hastalar Solunum arresti Hemodinamisi bozuk hastalar Havayollarını koruyamayan hastalar Aşırı - yapış ışkan sekresyonu olan hastalar Bilinç problemi olan hastalar Ajite, koopere olmayan hastalar Ciddi komorbid hastalıklar kların n olması NIMV a ait teknik problemler ph < 7,25
FIRSAT PENCERESİ
TEDAVİ BAŞARISINI ARISINI ETKİLEYEN FAKTÖRLER 2 NIMV A A ERKEN BAŞLAMAK
TEDAVİ BAŞARISINI ARISINI ETKİLEYEN FAKTÖRLER 3 TEDAVİYE ERKEN YANIT
Ambrusino ve Ark: Birinci saat sonunda anlamlı ph yanıtının NIMV başar arısı için: in: %93 sensitif % 82 spesifik Anton ve Ark: Birinci saat sonunda AKG yanıtının NIMV başar arısı içinin % 95 pozitif prediktif değerini erini
TEDAVİ BAŞARISINI ARISINI ETKİLEYEN FAKTÖRLER 4 MASKE UYUMU ve HAVA KAÇAKLARI AKLARI
1. Nazal maske 2. Oro nazal maske 3. Tüm m yüz y z maskesi Yüz Maskesi 4. Nazal tıkat kaç 5. Ağız z parças ası 6. Helmet
Konfor Klostrofobi Sekresyon atılımı Konuşma Beslenme Etkinlik Rebreathing Gastrik distansiyon NAZAL MASKE ++ - ++ ++ ++ + - - YÜZ Z MASKESİ + ++ - - - ++ ++ +
Akut dönemde d yüz y z maskeleri tercih edilmelidir. Hastanın n durumu düzelince d nazal maskeye geçiş akıldan çıkartılmamalıdır.
Başlang langıçta ileri asidozu olmayan, NIMV a erken başlanan, NIMV a hızlı yanıt t veren, Maske uyumu iyi olan, hastalarda başar arı oranı YÜKSEKTİR.
UYGULAMA SÜRESS RESİ Belirlenmiş bir süre s YOK Genellikle 2-32 3 günlg nlük k uygulama yeterli İlk 24 saat zorunlu durumlar dışıd ışında DEVAMLI Klinik düzeldikd zeldikçe e giderek azaltma
SONLANDIRMA KRİTERLER TERLERİ Solunum sayısı < 24/dk Kalp hızı h < 110/dk ph > 7,35 3-44 L/dk O2 ile SaO2 > %90
IMV a GEÇİŞ KRİTERLER TERLERİ Dispnenin düzelmemesi Mental durumun kötülek leşmesi Hemodinamik stabilitenin bozulması Taşikardinin düzelmemesid Ventilatör-hasta uyumunun bozulması AKG bulgularının n düzelmemesid
NIMV: IMV NİN N YERİNE KULLANILABİLECEK LECEK BİR B R TEDAVİ YÖNTEMİ DEĞİ ĞİLDİR NIMV: IMV YE BAŞVURMA ZORUNLULUĞUNU UNU AZALTAN BİR B YÖNTEMDİR
YOĞUN BAKIM VENTİLAT LATÖRLERİNİN ÜSTÜNLÜKLERİ Daha ileri alarm sistemleri vardır. r. Daha iyi monitörizasyon sağlarlar. İnspiryum ve ekspiryum için in ayrı devrelere sahip olduklarından rebreathinge izin vermez. Daha yüksek y inspiratuar basınç üretirler. Daha yüksek y ve daha hassas FiO2 sağlarlar. Daha fazla mod içerirler.
İnspiratuar basınç Değişik ik Modlar Alarmlar Monitörizasyon kapasitesi O2 blenderi Pratiklik YB Ventilatörleri +++ ++ ++ ++ ++ + NIMV Ventilatörler ++ + + + - +++
NIMV VENTİLAT LATÖRLERİ 1. Volüm m kontrollü ventilatörler 2. Basınç kontrollü ventilatörler
VOLÜM M KONTROLLÜ VENTİLAT LATÖRLER Sabit tidal volüm m verme olanağı sağlarlar Hava yolu basınçlar larını kontrol edemezler Oluşacak hava yolu basınc ncını hastanın akciğer mekanikleri belirler
BASINÇ KONTROLLÜ VENTİLAT LATÖRLER Sabit hava yolu basınc ncı sağlarlar Ayarlanan basınç asla aşıa şılmaz Tidal volümü hastanın n akciğer mekanikleri belirler
BASINÇ DESTEKLİ SOLUNUM (PSV) Basit, portabl ventilatörler yeterli Hastanın spontan solunumu esasdır. IPAP 12-15 15 cmh2o EPAP 4-66 cmh2o IPAP inspiratuar kasların n işini i ini azaltır EPAP otopeep in iş yükünü azaltır.
NIMV a BAŞLAMA Tedaviyi açıklaa Entübasyon olasılığı ığından bahset Uygulama yerini seç Yatak başı şını 30 derece kaldır Uygun maske seç Ventilatör tipi ve modunu seç Maskeyi elle sabitle Düşük k basınçlarla başla Basınçlar ları hastanın n toleransına na göre g kademeli olarak yükselty O2 ver (SaO2 > 90) Maskeyi sabitle
MONİTÖRİZASYON Klinik değerlendirme erlendirme SaO2 SaO2 takibi AKG takibi
KLİNİK K DEĞERLEND ERLENDİRMERME Hastanın n konforu Mental durum Hasta ventilatör uyumu Hava kaçağı takibi Yardımc mcı solunum kaslarının n faaliyeti Solunum sayısı Kalp hızıh
MONİTÖRİZASYON Klinik değerlendirme erlendirme SaO2 SaO2 takibi AKG takibi
NIMV U U NERELERDE UYGULAYABİLİRİZ?
Plant ve Ark. (2000) Entübasyon Oranı Mortalite Çalışma Grubu (n=118) Kontrol Grubu (n=118) % 15 % 37 % 10 % 20 FARKLAR ANLAMLI
Plant ve Ark. (2000) Mortalite Oranı ph > 7,30 ph < 7,30 % 9 % 22
Dikensoy ve Ark. (2002) Entübasyon Oranı Mortalite Çalışma Grubu (n=17) Kontrol Grubu (n=17) % 11,7 % 41 % 5,8 % 11,7 FARKLAR ANLAMLI
SONUÇ ph > 7,30 Entübasyon olasılığı ığı düşük Ciddi komorbiditesi olmayan KOAH lı hastalara göğüs g s hastalıklar kları kliniklerinde de NIMV uygulanabilir.
NIMV KOMPLİKASYONLARI KASYONLARI Maskeye bağlı Hava kaçağı ğına bağlı Uygulanan basınca bağlı
MASKEYE BAĞLI KOMPLİKASYONLAR KASYONLAR Rahatsızl zlık k hissi % 30-50 Yüzde eritem % 20-25 25 Klostrofobi % 5-105 Burun kökünde k ülserasyon % 5-105 Akneiform döküntüler % 5-105
HAVA KAÇAĞI I ve UYGULANAN BASINCA BAĞLI KOMPLİKASYONLAR KASYONLAR Nazal konjesyon % 20-50 Sinüs s ve kulak ağrısı a % 10-30 Nazal ve oral kuruluk % 10-20 Göz irritasyonu % 10-20 Gastrik dilatasyon % 5-105
NIMV MAJÖR KOMPLİKASYONLAR KASYONLAR Aspirasyon pnömonisi < % 5 Hipotansiyon < % 5 Pnx < % 5
NIMV KONTRENDİKASYONLARI KASYONLARI Kardiyopulmoner arrest İleri bilinç bozuklukları İleri hemodinamik bozukluklar Ciddi hipoksi Aşırı ve yapış ışkan sekresyon varlığı Yüz z travmaları,, yanıklar kları ve cerrahileri Ciddi GIS hastalıklar kları Ajite ve koopere olmayan hastalar
En sık s k kullandığı ığımız mod SIMV+PSV Weaningi hızlandırmak için i in seçilmi ilmiş hastalarda NIMV uygulaması Mortalite oranlarımız z % 20 En önemli mortalite nedenimiz = ventilatöre bağlı pnömoni Ciddi ilaç direnci