ÜRETER TAŞI HASTALARININ KONTRASTSIZ SPİRAL TOMOGRAFİ İLE DEĞERLENDİRİLMESİ

T.C. PAMUKKALE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÜROLOJİ ANABİLİM DALI ÜRETER TAŞI HASTALARININ KONTRASTSIZ SPİRAL TOMOGRAFİ İLE DEĞERLENDİRİLMESİ UZMANLIK TEZİ DR. E. BURAK SANCAK DENİZLİ 2006

I

TEŞEKKÜR Üroloji kliniğine başladığım günden itibaren; bilgi deneyim ve desteklerini benden esirgemeyen başta tez hocam Sn. Prof. Dr. Levent Tuncay olmak üzere; değerli hocalarım Sn Prof. Dr. Zafer Aybek e, Sn. Doç. Dr. Tahir Turan a, Sn. Doç. Dr. Zafer Sınık a ve Sn.Yrd. Doç. Dr. Saadettin Eskiçorapçı ya teşekkürlerimi sunarım. Tezin başlangıcında ve devamında büyük yardımlarını gördüğüm Yrd. Doç. Dr. Baki Yağcı ya teşekkür ederim. Ayrıca iyi ve kötü zamanlarda birlikte olduğumuz, sıkıntıları birlikte paylaştığımız Dr. Ümit Yılmaz ve diğer asistan arkadaşlarıma teşekkür etmeyi bir borç bilirim Her zaman desteklerini hissederek yaşadığım, yardımlarını benden hiç esirgemeyen aileme ve özellikle eşim Pınar Sancak a teşekkür ederim II

İÇİNDEKİLER I- GİRİŞ 1 II- GENEL BİLGİLER 2 1)ÜST ÜRİNER SİSTEM ANATOMİSİ 2 2) ÜRİNER SİSTEM OBSTRÜKSİYONLARI 5 3)SUPRAVEZİKAL OBSTRÜKSİYONUN BÖBREKÜZERİNE ETKİLERİ 7 4) HİDRONEFROZ VE KLİNİK BELİRTİLERİ 6 5) ÜRİNER SİSTEM TAŞ HASTALIĞI 8 6) ÜRETER TAŞLARI 9 7) SPİRAL BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ 17 8)HOUNSFİELD ÜNİTESİ (HU) 21 9)ÜRETER TAŞLARINDA KONTRASTSIZ SPİRAL BT 22 III- GEREÇ VE YÖNTEM 27 1) HASTALAR 27 2) KONTRASTSIZ SPİRAL BT GÖRÜNTÜLEME 28 3) İSTATİSTİKSEL ANALİZ 31 4) RESİMLER 33 IV- BULGULAR 41 1) CİNSİYET 41 2) SÜRE 42 3) TAŞIN BOYUTU 42 4) TAŞIN HACMİ 43 5) TAŞIN LOKALİZASYONU 43 6) TAŞIN YÖNÜ 44 7) TAŞIN DANSİTESİ VE HİSTOGRAM 44 8) HİDRONEFROZ 45 9) RENAL PELVİS ÇAPI 46 10) PARANKİM-RENAL SİNÜS ORANI 46 11) PERİNEFRİK SIVI KOLEKSİYONU 46 12) PERİNEFRİK ÇİZGİLENME 47 13) RENAL FASYADA KALINLAŞMA 47 14) TEK TARAFLI RENAL BÜYÜME 47 15) RENAL PARANKİMAL ATENUASYON FARKI 48 16) TRS 48 17) HİDROÜRETER 48 18) PERİÜRETERAL ÇİZGİLENME 49 19) ÜRETER ÇAPI- KARŞI ÜRETER ÇAPI ORANI 49 20) EN GENİŞ ÜRETER ÇAPI 49 21) PERİNEFRİK ÇİZGİLENME + TRS 49 V- TARTIŞMA 50 VI- SONUÇ 61 VII- ÖZET 63 VIII-SUMMARY 64 IX- KAYNAKLAR 65 III

TABLOLAR ÇİZELGESİ Tablo-I. Hidronefroz ile spontan pasaj ilişkisi 45 TabloII. Perinefrik çizgilenme ile spontan pasajla ilişkisi 47 IV

ŞEKİLLER ÇİZELGESİ Şekil 1. Taşın lokalizasyonu ve spontan pasaj ilişkisi 44 Şekil 2. Hidronefroz derecesinin spontan pasajla ilişkisi 46 Şekil 3. TRS ile spontan pasaj ilişkisi 48 V

GİRİŞ Üreter taşları % 3-5 oranında görülmektedir ve akut lomber ağrının en önemli nedenlerinden birisidir. Üreter taşına bağlı olarak oluşan obstrüksiyon renal hasara yol açabilmekte ve tedavi edilmezse son dönem böbrek yetmezliğine neden olabilmektedir. Bu nedenle üreter taşlarının tedavisi önem kazanmaktadır. 4 mm nin altındaki çoğu üreter taşı spontan olarak düşerken, 10 mm nin üzerindeki üreter taşlarına ESWL (Ekstrakorporal şok dalgaları), URS (üreterorenoskopi), stend takılması gibi çeşitli yöntemlerle müdahale planlanmaktır. Üriner sistem taş hastalığının değerlendirilmesinde uzun yıllardır çeşitli yöntemler kullanılmıştır. Son yıllarda uygulamaya giren kontrastsız spiral bilgisayarlı tomografinin (KSBT), akut lomber ağrılı hastaların dolayısıyla üreter taşlarının tanısında ve tedavinin yönlendirilmesinde; doğru, güvenilir, hızlı bir görüntüleme yöntemi olduğu gösterilmiştir. Ayrıca KSBT ile üreter taşına bağlı olarak oluşan hidronefroz, doku kenar halka işareti, hidroüreter, periüreteral çizgilenme, nefromegali, renal fasyada kalınlaşma, perinefrik yağ sınırında çizgilenme gibi sekonder işaretler de değerlendirilebilmektedir. Çalışmamızın amacı; 4-10 mm arası boyutta üreter taşı olan hastaları KSBT ile değerlendirerek spontan taş pasajı olan hasta grubu ile müdahale gereken gruplar arasındaki farkları ve benzerlikleri ortaya koymaktır. Bu amaçla; KSBT görüntülerindeki üreter taşlarını ve eşlik eden sekonder işaretleri gözlemleyerek, spontan taş pasajına meyli olan durumları belirlemeye çalıştık. 1

GENEL BİLGİLER 1. ÜST ÜRİNER SİSTEM ANATOMİSİ Böbrekler; karın boşluğunun arka bölümünde, kolumna vertebralis in iki yanında yer alan, retroperitoneal yerleşimli, 11 cm uzunluğunda, 6 cm genişliğinde, 3 cm kalınlığında organlardır ve yaklaşık ağırlıkları 150 gramdır(1). Sağ böbrek daha aşağıdadır ve soldan daha küçüktür. Sağ böbrek; L1-3 arasında, sol böbrek T12- L3 arasında uzanır. Böbrekler transvers olarak 30º anteriora rotasyonedir. Koronal planda üst polleri içeri açılanmış, sagital planda alt polleri öne doğru kaymıştır(2). Böbrekler içten dışa doğru; fibröz kapsül, perirenal yağ dokusu (capsula adiposa), Gerato fasyası (fascia renalis), pararenal yağ dokusu (corpus adiposum pararenale) ile sarılmıştır. Perirenal yağ dokusu; kalın bir yağ tabakasıdır ve etrafdaki kas dokularından daha radyolusend olduğu için düz filmlerde ayırt edilebilir. Bilgisayarlı Tomografi de (BT) hipodens olarak izlenir. Gerato fasyası; perirenal yağ dokusunun dışında yer alır ve adrenali içine alır. Ön ve arka yaprakları, lateral, medial ve süperiorda birleşirken, altı açıktır. BT de hiperdens olarak izlenir. Böbrekler, karın arka duvarına pararenal yağ dokusu aracılığı ile otururlar. Böbrek hilumunda, önden arkaya doğru, ven, arter ve pelvis bulunur. Pelvis, 2-3 ana major kalikse, bunlar da papillalarda sonlanan birçok minör kalikse ayrılır. Kaliks boyunları infindibulum olarak adlandırılır. Pelvis bazen tümüyle böbrek sinüsünün içindedir (intrarenal pelvis), bazen de kalikslerin uzun olması nedeniyle tümüyle böbrek dışındadır (ekstrarenal pelvis)(3). Böbrek parankimi, korteks ve medulla olmak üzere iki bölümdür. Medulla 8-18 adet çizgili görünümlü piramidden oluşur. Piramidlerin tabanı kortekse bakar. Tepeleri papilla adını alır ve minör kalikslere açılır. Papilla yüzeyine 7 ana kollektör kanal açılır (Bellini kanalları) ve bu görünüm 2

nedeniyle area kribroza adı verilir. Papillaların sayısı 5-11 arasında değişir ve değişik konumda olabilirler. Bu nedenle, kalikslerin ve pelvisin görünümü çok değişkendir. Papillaları saran minör kalkslerin, papillalara yapıştığı yerlerdeki açı (forniksler), normalde keskin görünümdedir. Enfeksiyon veya obstrüksiyonda bu açılar keskinliğini kaybederek küntleşir. Kompresyon uygulanan intravenöz pyelografilerde (İVP), normal oldukları halde, forniksler küntleşebilir. Renal arter ve ven, L2 düzeyinde, aorta ve vena cava inferiordan (VCİ) çıkarlar. Sağ renal arter, VCİ un posteriorundan geçer. Renal arter ve vende %25-40 varyasyon alabilir. En sık varyasyon renal arter sayısının fazla olmasıdır. Sağda soldan, üst polde alt polden daha sıktır(2). Renal areterin, 5 segmental dalı vardır. Segmenter dağılım, böbreğin posterolateral bölümünde avasküler bir çizgi oluşturur (Brödel hattı beyaz çizgi). Segmenter arter her piramid için lober arter olarak devam eder ve bunlar 2-3 interlober artere ayrılıp piramidler arasında kortekse doğru uzanır. Kortikomedüller bölgede interlober arter, piramid tabanına paralel şekilde dönerek arkuat arter adını alır. Arkuat arterden birçok sayıda interlobüler arter çıkar. İnterlobüler arterlerin ana dalları afferent glomerüler arteriolü oluşturur ve bunlar bir yada çok sayıda glomerüle dağılır. Glomerül kapiller ağı oluştuktan sonra çıkan efferent arteriol, peritübüler kapiller ağı yapar. Bu kapiller pleksus, venöz kapillerle birleşerek interlobüler venlere dökülür(3). Böbreğin venleri, arterlerle yandaşlardır ve aynı ismi alırlar. Sağ renal ven genellikle tek ve kısadır. Sol renal ven daha uzundur, inferior frenik, adrenal gonadal ve 3. lomber veni drene eder. Sağ böbrek interaortokaval ve sağ parakaval lenf nodlarına drene olurken, sol böbrek lateral paraaortik lenf nodlarına drene olur. Böbrekler T12-L2 düzeyinden gelen bir grup sinir hücresinin oluşturduğu renal pleksusla inerve olur. Böbrek korteksi ve kapsül civarından çıkan afferent lifler T11-L2 düzeyine ulaşırken, çok az bir bölümü Nervus Vagus ile aynı yolu izler. Böbreğin otonomik afferent lifleri, ingüinal ve 3

femoral bölgeden gelen somatik liflerle aynı bölgeden spinal korda girdiklerinden dolayı, ağrı sıklıkla subcostal bölge ve abdomene yayılır. Ağrı renal kapsülün ani gerilmesi ile başlar. Kronik ağrılarda, az veya hiç ağrı hissedilmemesi olabilir. Üreterler, idrarı peristaltik hareketlerle renal pelvisden mesaneye taşıyan 22-30 cm uzunluğunda içi boş organlardır. Lümeni genellikle 3 mm çapındadır. Üreter yukardan aşağıya, retroperitoneal bölgede psoasın önünde, peritona yapışık olarak iner. Gonadal damarların arkasından geçer. Eksternal ve internal arterlerin bifürkasyonu hizasında iliak damarları çaprazlayarak pelvise girer. Mesane tabanına geldiğinde superior vezikal arterin arkasından geçerek mesaneye girer(3). Bayanlarda uterin arteri önden çaprazlar. Abdominal ve pelvik parçaları vardır. Abdominal üreter renal pelvisle iliak damarlar arasında, pelvik üreter iliak damarlarla mesane arasında uzanır. Üreter, proksimalde; renal arter, aorta, common iliak, gonadal arterden, distalde; internal iliak arter ve dallarından (superior vezikal, uterin, middle rektal, vajinal, inferior vezikal arterlerden) beslenir. Üreter üst kısımları medialden beslenirken, pelvik üreter lateralden dallar alır(2). Venöz dağılım arteriel dağılımın simetriğidir. Renal pelvisin ve üreter üst ucunun lenfatik drenajı, renal lenf nodlarına olur. Abdominal üreterde, sağ tarafın lenf drenajı, sağ parakaval ve interaortokaval lenf nodlarına olurken, solda lenf drenajı sol paraaortik lenf nodlarına olur. Pelvik üreterin lenf drenajı ise internal, eksternal ve common iliak lenf nodlarınadır(2). Üreterin sempatik preganglionik inervasyonu T10-L2 spinal segmentlerden sağlanırken; postganglionik sinirler, aortikorenal, süperior ve inferior hipogastrik otonomik pleksusdan çıkarlar. Parasempatik inervasyon S2-4 den olur. Üreter peristaltizmini sağlayan, intrinsik düz kas pacemaker larıdır. 4

Ortak inervasyon nedeniyle üst üreterdeki obstrüksiyonlarda aynı taraf testiste (T11-L2), orta üreter obstrüksiyonlarında sağda McBurney noktasında, solda bunun simetriğinde ağrı hissedilebilir (T12-L1). Üreter alt uç taşlarında ise üreter orifisinin ödem ve enflamasyonuna bağlı mesane irritasyon bulguları ortaya çıkarken, ağrı da skrotal (bayanda labial) ciltte duyulabilir(3). 2. ÜRİNER SİSTEM OBSTRÜKSİYONLARI İdrar yollarının obstrüksiyonu ve staz; hidronefroz, böbrek atrofisi ve dolayısıyla böbrek yetmezliğine sebep olacağından önemli ürolojik bozukluklar arasında yer alır(4). Ayrıca üriner obstrüksiyonlarda ortaya çıkan idrar stazı üriner enfeksiyona ve ürolitiazise yol açarak böbrek fonksiyonunun daha kısa sürede bozulmasına yol açmaktadır. Üst üriner sistem obstrüksiyonu ürolojide sıkça görülen bir hastalıktır. Taş, tm ve konjenital nedenler başta olmak üzere bir çok nedenle oluşabilir Obstrüksiyonun sınıflandırılması sebebe göre konjenital veya kazanılmış, süresine göre akut veya kronik, derecesine göre kısmi veya tam ve seviyesine göre supravezikal veya infravezikal şeklinde yapılır. 3. SUPRAVEZİKAL OBSTRÜKSİYONUN BÖBREK ÜZERİNE ETKİLERİ Akut obstrüktif üropati, renal hasarın en önemli nedenidir, ve tedavi edilmezse son dönem böbrek yetmezliğine neden olabilir. Akut obstrüksiyonun en sık nedeni üriner sistem taş hastalığıdır(5). Obstrüktif nefropati nin yalnızca idrar akımındaki mekanik bozuklukla olmadığı; glomerüler-hemodinamik ve tübüler fonksiyon değişimi ile ortaya çıkan kompleks bir sendrom olduğu gösterilmiştir(6). Üst üriner sistemin herhangi bir yerinde olan direnç artışı, obstrüksiyonun proksimalinde volüm ve basınç artışı ile sonuçlanır. Üreter ve intrarenal basınçdaki ani artmanın ardından, bu basınç yavaş yavaş düşer. Basınçdaki düşmenin nedeni; renal pelvisin kompliansı, renal kan akımı ve 5

Glomerül filtrasyon hızının (GFR) azalması, piyelo-lenfatik ve piyelo-venöz reflüdür(5). Akut komplet obstrüksiyondan sonra, obstrüksiyonun hemen üstünde ve pelvisde gittikçe artan bir genişleme olur. Üreterin proksimali ve böbrek pelvisi adale yapısında hipertrofi ve hiperplazi meydana gelir. Üreter distaline doğru devam eden peristaltik aktivite obstrüksiyonun olduğu yerde retrograd peristaltizme dönüşebilir(5). Akut obstrüksiyonun erken döneminde renal kan akımı, prostoglandin E₂ nin tetiklediği vazodilatasyon nedeni ile geçici olarak (90 dakika) artar(7). Sonrasında tromboksan A₂ ve anjiotensin II etkisi ile vazokonstrüksiyon gelişir(8). Renal kan akımı, 24 saat içinde %40-70 azalır(9). GFR, her iki böbreğin nefronlarının tümünden 1 dakikada oluşan glomerüler filtratın miktarına denir(5). Glomerüler filtrasyon; glomerül kapilleri içindeki basınç ile kapiller lümen basıncı ve Bowman kapsülü basıncı arasındaki farktan oluşur. Akut obstrüksiyon sonrası oluşan böbrek tübülündeki basınç artışı, GFR nı azaltır. GFR ayrıca glomerül kapillerine giren kanın akış hızına da bağlıdır(10). Obstrüksiyondan sonra birkaç saat içinde azalmaya başlayan GFR, bir hafta sonra başlangıç değerinin %20 sine kadar düşer(7). Tübüllerde sodyum ve su reabsorbsiyonu artar ve tübüller antidiüretik hormona (ADH) karşı yanıtsız hale gelir. İdrar konsantre edilemez(7). Akut total obstrüksiyonda, GFR ve renal kan akımındaki azalma geçici bir süre için geri dönüşümlüdür. Köpek böbrekleri üzerinde yapılan bir çalışmada, total obstrüksiyon 4-7 gün boyunca nefron kaybı olmaksızın tolere edilebilmektedir. Obstrüksiyonun devam etmesi durumunda tübüllerde atrofidilatasyon, interstisiyel fibrozis ve sonuçta glomerül kaybı meydana gelir. Böbrekte medüller ve kortikal atrofi oluşur(7). Giderek bozulan metabolik fonksiyonlar ise 6. haftada geri dönüşümsüz hale gelir(5). Total obstrüksiyondan 28 gün ilā 1.5 yıl sonra böbrek fonksiyonlarının döndüğüne dair yayınlar vardır. Ancak enfeksiyon ve daha önceden var olan böbrek hastalığı, renal hasarı hızlandırmaktadır(9). 6

4. HİDRONEFROZ VE KLİNİK BELİRTİLERİ Renal pelvis ve kalikslerdeki genişlemeye hidronefroz denir. Hidronefroz; genellikle obstrüksiyona sekonder olarak gelişmekle birlikte, obstrüksiyon olmadan da görülebilir. Hidronefroz; radyolojik olarak dört greyde ayrılarak değerlendirilir. Greyd 1 de kalisiyel sistemde minimal küntleşme görülür. Greyd 2 de kalisiyel sistemde hafif genişleme ile birlikte kalisiyel fornikslerde belirgin küntleşme vardır, fakat papillaların negatif gölgeleri kaliks içerisinde görülmeye devam eder. Greyd 3 de papilla gölgelerinin görülmediği yuvarlaklaşmış kalisiyel sistem mevcuttur. Aşırı derecede kalisiyel balonlaşma ise greyd 4 olarak adlandırılır. Genellikle greyd 3 ve 4 te renal parankimde incelme vardır(11). Ancak çoğunlukla hidronefroz; pelvikaliektazinin derecesine göre hafif, orta ve şiddetli olarak derecelendirilmektedir. Üst üriner sistemde obstrüksiyon sonucu oluşan klinik belirtiler, obstrüksiyonun lokalizasyonuna, süresine ve derecesine göre değişmektedir. Akut üriner obstrüksiyonda en sık görülen semptom olan ağrı, hidronefroz sonrası böbrek kapsülünün gerilmesi ile flank bölgede ortaya çıkar. Ortak inervayon nedeniyle üst üreterdeki obstrüksiyonlarda aynı taraf testiste orta üreter obstrüksiyonlarında sağda McBurney noktasında, solda bunun simetriğinde, alt uç taşlarında ise skrotal (bayanda labial) ciltte yansıyan ağrı hissedilebilir(3). Anuri, komplet bilateral veya soliter böbrekte unilateral obstrüksiyonun bulgusudur. Obstrüksiyon sonrası idrar stazı nedeniyle üriner enfeksiyon ve buna bağlı ateş, titreme görülebilir. Mikroskobik veya makroskobik hematüri, üriner sistem obstrüksiyonunun nonspesifik bulgusudur. Akut veya kronik hidronefrozda, hipertansiyon görülebilir. Böbrek yetmezliği, ele gelen kitle, bulantı- kusma ve polisitemi; üst üriner sistem obstrüksiyonlarının diğer klinik belirtileridir. 5. ÜRİNER SİSTEM TAŞ HASTALIĞI 7

Üriner sistem taş hastalığı özellikle 30-60 yaşları arasında görülen yaygın bir hastalıktır. Sıklığı tüm popülasyonda % 4-10 oranındadır(12) Türkiye de ise taş insidansı %14.8 dir, bölgelere göre en sık prevalans güneydoğu anadolu bölgesindedir(13). Batı ülkelerinde ürolojik başvuruların % 16 sını ve tüm hastane kabullerinin % 1-2 sini oluşturmaktadır(14). Gelişmiş ülkelerde, mesane taşlarının görülme sıklığı azalırken üst üriner sistem taşlarının sıklığı artmaktadır. Taş hastalığının dünyada artmasının nedeninin, protein ve karbonhidrattan zengin, liften fakir beslenme sonucu olabileceği düşünülmektedir. Amerika Birleşik Devletinde(ABD) ki taşların % 70 i kalsiyum oksalat taşıdır. Bu taşların yarısı pür kalsiyum oksalat taşı (monohidrat ve dihidrat) iken, kalan yarısı kalsiyum fosfat ile mikst tiptedir. Diğer taş cinsleri ise pür kalsiyum fosfat (% 6-10)(daha çok apatit, seyrek olarak brushit), magnezyum amonyum fosfat (% 10-15), ürik asit (% 8) ve sistin (% 1-3) taşlarıdır. İndinavir, ksantin ve adenin taşları daha nadir olarak görülmektedir. Taş oluşumunun nedenleri hala netlik kazanmamıştır. Taş oluşumu ile ilgili olarak çeşitli teoriler mevcuttur. Bunlar; süpersaturasyon / kristalizasyon, nükleizasyon / epitaksi, matriks, inhibitör eksikliği ve kombine teorileridir. Kalsiyum oksalat taşları bulunan hastaların % 50 sinde hiperkalsemi ile ilişkisiz hiperkalsiüri (idiopatik hiperkalsiüri) vardır. Bu hastaların büyük kısmında bağırsaklardan fazla kalsiyum absorbsiyonu ve idrarla fazla kalsiyum atılımı mevcuttur. Daha az bir kısmında ise; kemiklerden aşırı kalsiyum salınması veya primer olarak böbreklerden kalsiyum atılımı izlenmektedir. Hiperkalsemi ve hiperkalsiüri; kalsiyum oksalat taşları olan hastaların % 10 unda görülür. Hiperparatiroidizm, sarkoidoz, vitamin D entoksikasyonu, Cushing sendromu gibi hastalıklara bağlı olarak ortaya çıkar. Kalsiyum oksalat taşı olan hastaların % 20 sinde hiperürikozüri, % 5 inde hiperokzalüri saptanırken, % 15-20 sinde herhangi bir metabolik bozukluk mevcut değildir. Kalsiyum oksalat monohidrat ve dihidrat olmak üzere iki tipi vardır. 8

Magnezyum amonyum fosfat (strüvit) taşları alkali idrarı olan hastalarda oluşur. Özellikle üreyi parçalayan bakteriler (Proteus Vulgaris gibi) taş oluşumuna zemin hazırlar. Ayrıca yöresel olarak fosfattan fakir beslenme de sorumlu tutulmuştur. Ürik asitin idrarda çözünebilmesi için en önemli faktör idrar ph ıdır. İdrar Ph ı 5 iken ürik asit çözünebilirliği 8 mg/dl iken ph 7 olduğunda 158 mg/dl ye yükselir. İdiopatik, hiperürisemik (gut, glikojen depo hastalığı myeloproliferatif hastalıklar), hiperürikozürik (pürin aşırı alımı, tübüler emilim bozukluğu, ürikozürik ilaçlar) gibi nedenlere bağlı olarak ürik asit taşları oluşabilir. Sistin taşları; otozomal resesif olarak geçen, sistinürik hastalarda oluşur. İdrarda sistin, lizin, ornitin, arginin atılımı artmıştır. Sistin taşlarında idrar göreceli olarak asidiktir ve idrar ph ı 7.6-8 olduğunda çözünür. Otozomal resesif olarak geçen ksantin oksidaz enzimi eksikliğinde ksantin taşları oluşur. Tedavisinde idrarın alkalileştirilmesi önerilir. Taşların büyük bir kısmı radyoopaktır. Sistin taşları semiopak, ksantin ve ürik asit taşları ise radyolusenttir(11). 6. ÜRETER TAŞLARI Üreter taşları %3-5 oranında görülmektedir ve akut flank ağrının en sık nedenidir. Taşın hareketine ve yerine bağlı olarak flank bölgedeki ağrı, kasıklara, alt abdomene veya dış genital organlara yayılabilir. Genellikle ağrıya; bulantı, kusma, dizüri, ve hematüri eşlik edebilir(15). Obstrüksiyon olmadığı durumlarda hafif bir yan ağrısı şeklinde çok az semptom oluşabilir. Akut pyelonefrit geliştiğinde, üşüme, titreme, yüksek ateş ve şiddetli yan ağrısı tabloya eklenir. Strüvit taşları enfeksiyon taşlarıdır ve sıklıkla Proteus, Pseudomonas, Providencia, Klepsiella ve Stafilokok enfeksiyonları ile birliktedir. Obstrüksiyon varlığında tüm taşlar enfeksiyona neden olabilirler. 9

Üreterde taş ile birlikte olan ateş ürolojik acillerden birisidir. Ateş, taşikardi, hipotansiyon, ciltte vazodilatasyonun görülmesi ürosepsisin klinik belirtilerinden biri olabilir. Ateşle birlikte olan üreter obstrüksiyonuna acil müdahale gerekmektedir. Fizik muayene esnasında taşın olduğu tarafta kostovertebral açı hassasiyeti ve üreter trasesinde hassasiyet bulunması tanıda yardımcıdır. Hidronefroza bağlı olarak böbrek palpasyonla palpe edilebilir. Taş hastalarında sıklıkla terleme, taşikardi ve takipne bulunur. Tansiyon yüksek bulunabilir. Üreter taşı düşünülen hastalarda bazı laboratuar tetkiklerinin yapılması gereklidir. Bütün hastaların idrar tetkikleri istenmeli gerekirse kültürleri alınmalıdır. Mikroskobik hematüri taşın üriner sistem mukozasını tahrip etmesi sonucu oluşabilir, kristalüri görülebilir. Enfeksiyonun birlikte olduğu durumlarda idrarda lökositlerde artış olmakta, tam obstrüksiyon olmadıkça piyüri ve basilüriye rastlanmaktadır. Serumda; kalsiyum, fosfor, ürik asit, kreatinin, üre, protein ve alkalen fosfataz tetkiklerinin değerlendirilmesi taşın etyolojisi ve kompozisyonu hakkında bilgi verebilir. Taş tek taraflı ve böbrek fonksiyonlarını bozmamış ise kan üre ve kreatinin değerleri normal sınırlardadır. Çıkarılan veya düşen taşın analizi mutlaka yapılmalıdır. Bu analiz taşın patogenezinin anlaşılması ve tedavinin planlanmasında faydalıdır. Üriner sistem taş hastalığında en çok kullanılan laboratuvar yöntemi radyolojik incelemelerdir. 6.1 Üreter taşlarının tanısında kullanılan radyolojik yöntemler Üreter taşı tanısında kullanılan radyolojik görüntüleme yöntemleri; direkt üriner sistem grafisi (DÜSG), İVP, ultrasonografi, retrograd pyelografi (RGP), BT ve manyetik rezonans görüntüleme (MRI) dir. 6.1.1 DÜSG Üriner sistem taşlarının % 90 dan fazlası radyoopak olduğu için, üreter taşı düşünülen olgularda ilk basamak olarak DÜSG ne başvurulur. Üriner 10

sistem dışı kalsifikasyonlar taşla karışabilir. Bunların başında kalsifiye pelvik ven trombüslerine bağlı olarak oluşan flebolitler gelir. Üreter taşları diş kökü gibi görünürken, pelvik flebolitler genellikle yuvarlaktır(16). En opak taşlar kalsiyum fosfat (apatit) taşlarıdır ve kemik ile benzer dansitededir(17). Kalsiyum fosfat taşları opaktır. Strüvit taşları, kalsiyum taşlarından daha az opaktır, tabakalı ve pürüzlü bir yapısı vardır. Sistin taşları sülfür içeriklerinden dolayı hafif radyodensdir. Ancak taş uzmanlarınca değerlendirilen DÜSG nde bile taş bileşimi, %40 oranında saptanabilmektedir(18). Bununla birlikte akut renal kolik kliniğiyle başvuran hastalardaki üreter taşı, sıklıkla üreterin çevresindeki üriner sistem dışı kalsifikasyonlarla karıştığından değeri azdır(19). 6.1.2 İVP İntravenöz yolla dolaşıma verilen kontrast maddenin böbreklerde konsantre olup toplanması ve böbreklerin toplayıcı sistemine atılması temeline dayanan üriner sistemin temel tanı yöntemlerinden birisidir. Böbrek fonksiyonu ve anatomisi hakkında bilgi verir. Düşük osmalariteli ve noniyonik kontrast maddeler, iyonik ve yüksek osmolariteli olanlara göre daha güvenlidir ve hasta tarafından kolay tolere edilir. İVP esanasında böbrekte kontrast maddenin izlenmesinin nefrogram ve pyelogram fazları vardır. Sağlıklı insanda nefrogram 2 dakika süre ile yoğun olarak görülür ve kontrast maddenin kalikslere ekskresyonu ile sona erer. GFR ve kontrast maddenin dozu nefrogramı etkiler. İVP esnasında kullanılan kontrast maddelerin %5-10 oranında alerjik reaksiyon yapabilmesi, sınırda böbrek yetmezliği olan veya DM olan hastalarda %25 oranında renal yetmezliğe neden olabilmesi, gebelik ve tirotoksikoz İVP nin kullanımını kısıtlayan faktörlerdir(20). Üreter taşı ile ilgili İVP bulguları; renal pelvisle taşın bulunduğu yer arasındaki üreter segmentinin opak madde ile dolması ve bunun birden fazla grafide izlenmesidir. Bu bulgu obstrüksiyona neden olan taşın üreteral peristaltizmi azalttığının veya ortadan kaldırdığının fonksiyonel göstergesidir. Genellikle beraberinde çeşitli derecelerde üreteral dilatasyon izlenir. Taşın 11

hemen distalinde üreter lümeninin daraldığı izlenebilir. Bu, üreter mukozasının inflamasyon ve ödemine bağlıdır. Üreter taşı olan hastalarda, kontrast madde verilmesinden sonra, obstrüksiyon nedeni ile böbrek görüntülenmesi gecikmekte, bazen kontrast madde enjeksiyonundan 24 saat sonra bile geç filmler alınabilmektedir(21). Özellikle üreter taşlarının tanısında İVP nin yerini giderek BT almaktadır(19,22). 6.1.3 USG Ultrasonografi yüksek frekanslı ses dalgalarını görüntüye çevirerek anatomik yapılar, renal morfoloji ve perfüzyon hakkında bilgiler veren hızlı, ağrısız, tekrarlanabilen ve noninvaziv bir yöntemdir. USG da tüm taşlar içeriklerine bakılmaksızın ekojenik yapılar şeklinde izlenirler ve posteriorda akustik gölgelenmeleri vardır. USG ile renal pelvis ve kaliksiyel dilatasyonlar ile taş, kitle gibi diğer renal patalojiler saptanabilir. Ancak obstrüktif üropatinin değerlendirilmesinde yalancı pozitif ve negatif sonuçlar ortaya çıkabilir. Ayrıca, üreteropelvik bileşke ile üreterovezikal bileşke arasındaki taşları değerlendirmek teknik kısıtlamalar nedeni ile oldukça zordur(15). 6.1.4 RGP RGP; üreter ve pelvikalisiel sistemin, kontrast maddenin retrograd enjeksiyonu ile opasifiye edilmesidir. Prosedür için steril şartlar ile birlikte sistoskopi ve üreter orifisinin görüntülenmesi gerekir. Üreteral stend yerleştirilmesi, üreterolitotripsi ve biyopsi gibi üreter maniplasyonlarında rutin olarak uygulanır. Nadiren IV kontrast madde kullanımının kontrendike olduğu durumlarda RGP yapılabilir. Kontrast maddeye bağlı anaflaktik reaksiyonlar tanımlanmıştır ancak nadirdir. Üreter perforasyonu, enfeksiyon gibi komplikasyonları vardır(19). Diğer teknikler ile lokalize edilemeyen radyolusent taşlarda faydalı olabilmektedir. 12

6.1.5 BT BT; bilgisayar yardımıyla hasta dokusunun ince kesitlerinden geçen X ışını ölçümlerini matematiksel yeniden yapılandırmayla vücuda ait imaj kesitlerine dönüştürür. Konvansiyonel, spiral olmayan BT ile belli bir zamanda tek görüntü alınırken, teknolojik gelişmeler KSBT yi ortaya çıkarmıştır. Devamlı X-ray ışını uygulaması ve tübün hasta etrafında döndüğü esnada hastanın masasının ilerletilmesi ile tek nefesle hızlı görüntüleme esasına dayanır(19). Akut flank ağrının değerlendirilmesinde ve üreter taşlarının tespitinde kontrastsız spiral BT hızlı, güvenli ve doğruluk yüzdesi yüksek bir tetkiktir(23). 6.1.6 MRI MRI ile direkt multiplan görüntü ve spesifik bilgi (kan akımı, statik sıvı, yağ supresyonu) saptanabilir. Elde edilen görüntüler sıvı içerikli yapılardan oluşmakta olup, duktuslar, kistler, keseler ve sıvı dolu boşluklar, siyah zemin üzerine beyaz renkle temsil edilmektedir. Taşlar ise yüksek sinyal intensitesindeki sıvılar içerisinde izlenen dolum defektleri olarak görüntülenmektedir. İlk defa Hennig ve arkadaşları tarafından RARE (rapid acquisition with relaxation enhancement) yöntemi ile elde edilen güçlü T2 ağırlıklı bir sekans, üriner sistem obstrüksiyonunda manyetik rezonans (MR) ürografi elde etmek amacıyla kullanılmıştır(24). Teknolojideki gelişimle beraber MRI elde edilme zamanı BT ile karşılaştırılabilir hale gelmiştir. MRI ın kontrendikasyonları az olmakla birlikte önemlidir. Pacemaker, ferromanyetik intrakranial anevrizma klipsi, koklear implant, metalik oküler yabancı cisim, eski tip kalp valv protezi taşıyan ve klostrofobisi olan hastalarda güvenli değildir. Üreterler T1 ağırlıklı imajlarda görüntülenebilir(19). 6.2 Üreter taşlarında tedavi kararını etkileyen faktörler Üreter taşı tedavisinde karar vermeden önce, taşın boyutu ve lokalizasyonu gibi taşla ilgili faktörlerle birlikte klinik ve teknik faktörleri de değerlendirmek gerekir. Üreterde darlık olmadığı durumlarda taşın genişliği, taşın pasajını etkileyecek en önemli parametredir. 2-4 mm, 5-7 mm, 7-9 mm ve 13

9 mm nin üstündeki taşların kendiliğinden düşme (spontan pasaj) oranları sırasıyla %76, %60, %48 ve %25 olarak bulunmuştur(25). 5 mm den küçük distal ve proksimal üreter taşları için spontan pasaj oranları sırasıyla %71-98 ve %29-98 arasında değişmektedir. 5 mm den büyük taşlarda spontan pasaj için bu oranlar sırasıyla %25-53 ve %10-53 olmaktadır(26). 1 cm den büyük üreter taşlarında ESWL ile taşın lokalizasyonundan bağımsız olarak %76 taşsızlık oranları elde edilmektedir(26). 50 mm² nin üzerindeki taşlar sıklıkla birden fazla ESWL seansına ihtiyaç duyarlar(27). Bununla beraber, özellikle fleksible üreteroskopi ile %90-97 taşsızlık elde edilmektedir(28) ve ESWL ye kıyasla taşın boyutu ve lokalizasyonundan çok daha az etkilenmektedir. Sistin ve bruşit taşları ESWL ye en dirençli taşlardır. Sırasıyla bu taşları, kalsiyum oksalat monohidrat, hidroksiapatit, struvit, kalsiyum oksalat dihidrat ve ürik asit taşları takip etmektedir(29). Bu nedenle ESWL veya internal litotripsi kararı alırken taşın kompozisyonunun bilinmesi önem taşımaktadır. Kontrastsız spiral BT üreter taşlarının tanısında sıklıkla kullanıldığından(30), ve BT ile dansite değerlerinin belirlenmesi taşın kompozisyonunu tahmin etmemizi sağlayabileceğinden(31), kontrastsız spiral BT taşın kompozisyonunu belirlemede yardımcı olacaktır. Üreter taşının tedavisi, taşın üreterde bulunma süresine veya semptomların başladığı süreye göre modifiye edilebilir(32). Tam üreteral obstrüksiyonda geri dönüşümsüz böbrek fonksiyon kaybı 2 haftadan önce görülmez, ancak 6 haftaya kadar o taraf böbreğin tüm fonksiyonu kaybedilebilir(33). Uzun süreli üreteral obstrüksiyondaki asıl tehlike, bu durumda klinik semptom vermeden oluşan renal hasardır. Üreter taşı olan hastalara yapılan radyoizotop sintigrafide, hastaların %27 sinde semptom olmadığı ve müdahale gerektirecek ölçüde böbrek fonksiyonlarında azalma olduğu bulunmuştur(34). Tedavi kararını etkileyen klinik faktörler; semptomların şiddeti, enfeksiyon, hastanın beklentileri, soliter böbrek, anormal anatomi gibi faktörlerdir. Kısa süreli semptomu olan hastalar oral medikal tedavi ile takibe alınıp taşın düşmesi için izlenebilirler. Konservatif ve medikal tedaviye dirençli 14

olup şiddetli semptoma (renal kolik, bulantı, iştahsızlık) neden olan üreter taşları acil girişim ile tedavi edilmelidir. Üreter taşına eşlik eden enfeksiyon ya da obstrükte piyelonefrit hayatı tehdit eden acil bir durumdur, obstrükte kısmın üreteral katater veya perkütan nefrostomi ile acilen drenajı gerekmektedir. Tedavinin sonuçlarına yönelik hasta beklentileri uygun tedavi seçiminde önemli rol oynamaktadır. ESWL den daha invaziv olmasına rağmen hastalar Üreteroskopi ile tek seansda taşsız hale gelebilmektedir ve hastaların istekleri doğrultusunda URS veya ESWL tercihi yapılabilmektedir. Soliter böbrekle birlikte olan obstrüksiyona neden olan üreter taşlarında acil internal stend takılarak kesin taş tedavisine alınması gerekir(eswl veya üreteroskopi)(32). Tedavi kararını etkileyen teknik faktörler ise; eldeki mevcut aletler, cerrahın tercihi, teknolojik deneyimi, maliyet olarak sıralanabilir. 6.3 Üreter taşlarının tedavisi Ağrı, üreter taşlı hastalarda primer başvuru semptomudur ve oluşan morbiditenin nedenidir. Ağrı tedavisinde kullanılan ajanlar; diclofenac sodyum, indomethacin, hydromorphone hydrocloride + atropine sulphate, methamizol, pentazocine, tramadol dür. Tedaviye nonsteroid antienflamatuvar ilaçlarla başlanmalı ağrı devam ederse diğer alternatif ilaçlar değerlendirilmelidir. Ağrı medikal tedaviye rağmen geçmezse, D-J stend veya nefrostomi kataterleri ile drenaj veya taşın müdahale ile alınması planlanmalıdır(35). Antispazmotik ilaçların kullanılması hala tartışmalıdır. Akut kriz esnasında sıvı kısıtlamasına medikal tedavi eklenmelidir. Kriz sonrası artan diürezle taşın spontan pasajı mümkün olabilir(36). Genel olarak üreter taşlarının çoğu medikal tedaviye dirençlidir. Bununla birlikte semptomatik ürik asit taşlı hastalarda idrar alkalizasyonu, konservatif tedaviye ek olarak uygulanabilir. Alkalizasyon; anestezi istemeyen yada tolere edemeyen ürik asit taşı şüphesi olan hastalarda endikedir. Üreter taşları, üreter lümenin dar olduğu 3 bölümde takılırlar. Bu alanlar; üreteropelvik (U-P) bileşke, üreterin iliak damarları çaprazladığı bölge, ve 15

üreterovezikal (U-V) bileşkedir. Geleneksel olarak üreter 3 bölüme ayrılmıştır; üst üreter, U-P bileşkeden sakrumun üst kısmına kadar; orta üreter, sakroiliak eklemin üst kısmından sakrumun altına kadar; alt üreter, sakrumun altından U- V bileşkeye kadar olan kısımları içerir. Bununla birlikte minimal invaziv tekniklerin gelişmesi ile birlikte açık cerrahi nadiren endike hale gelmiştir ve üreter iki bölüme ayrılmıştır. Rijid üreteroskopinin daha zor yapılabildiği üreterin iliak damarları çaprazladığı bölgenin üst kısmı ve altı olmak üzere proksimal ve distal üreter. Proksimal üreter taşlarının tedavi seçenekleri tek başına veya manipülasyonla birlikte Ekstrakorporal Şok Dalga Tedavisini (ESWL), üreterorenoskopi (URS), perkütan nefrolitotomi (PNL), ve daha az sıklıkta olmak üzere açık ve laparoskopik taş cerrahisini içermektedir. ESWL hangi teknikle yapılırsa yapılsın (push back yada in situ) 1 cm den küçük proksimal üreter taşlarında ilk seçenek olmalıdır. 1cm den büyük taşlarda ise ESWL, PNL ve URS kabul edilebilir seçeneklerdir(26). Son yıllarda küçük fleksibl üreteroskoplar ve taş kırma aletlerinde belirgin ilerlemeler kaydedilmiştir. Ayrıca herhangi bir taşın holmium lazerle parçalanabilmesi, değişik boyut ve kompozisyonlarda üreter taşlarının hızlıca tedavi edilebilmesine olanak sağlamıştır. Literatür gözden geçirildiğinde distal üreter taşlarında olduğu gibi proksimal üreter taşlarında da holmium lazerle üreteroskopik litotripsi oldukça başarılı sonuçlar sağlamakta olup; %95 taşsızlık, %1 gibi düşük oranda perforasyon ve striktür oluştuğu görülmüştür(21). Proksimal ve distal üreter taşlarında, 1 cm in üzerindeki taşlarda ESWL nin başarısı anlamlı ölçüde düşerken (%83.6 ya karşılık %42.1), üreteroskopik tedavi ile taşsızlık oranlarının taş boyutundan etkilenmediği (%86.6 ya karşı %88.9) ortaya konulmuştur(37). 1cm den büyük proksimal üreter taşı olanlarda ilk seçenek olarak fleksibl üreteroskopi ile daha iyi sonuçlar elde edilebilir. Alternatif olarak PNL daha büyük üreter taşlarında %86 taşsızlık oranıyla kullanılabilir(26). PNL daha çok diğer tedavi yöntemlerine dirençli gömülü taşlar, belirgin dilate olmuş toplayıcı sistem, taş yükü fazlalığı, distal üreteral darlıklar ve değişik üriner diversiyon tiplerinde önerilmektedir. Üreterolitotomi eskiden beri uygulanan bir 16

teknik olmasına rağmen, endoürolojinin gelişmesinden itibaren nadiren kullanılmaktadır. Proksimal üreter taşlarında, taştan arınma oranı %97 dir. Günümüzde açık taş cerrahisi, sadece planlanmış bir batın ameliyatı ile birlikte semptomatik üreter taşı olgusu olduğunda yada üreterin açık cerrahi gerektiren diğer bir anomalisi varlığında bir kurtarma işlemi olarak endikedir(26). Distal üreter taşlarında cerrahi tedavi seçenekleri, stend ile birlikte veya stendsiz ESWL, taşın alınması ile birlikte intrakorporeal litotripsinin yapıldığı üreteroskopi ve nadiren açık ve laparoskopik taş cerrahisidir. 1cm in altındaki distal üreter taşlarında ESWL ve üreteroskopi nin başarılarının eşittir ancak daha büyük taşlarda ESWL nin başarısı düşmektedir. ESWL küçük soliter taşlar için, üreteroskopi ise büyük ve multipl taşlar için önerilmektedir(37,38,39). Açık taş cerrahisi proksimal üreter taşlarında olduğu gibi son seçenek olarak nadiren endikedir. 7. SPİRAL BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ BT sisteminin ana prensibi, vücudun herhangi bir bölgesinden transvers (sagital veya koronal) yönde geçirilen belli kalınlıktaki X-ışını demetinin dokularda absorbe edilmeyen kısmının karşısında yer alan dedektörlerde oluşturduğu elektriksel sinyallerin bilgisayar yardımıyla görüntü haline dönüştürülmesidir. Diagnostik enerji aralığında bu elektriklenmeler Compton saçılması ve fotoelektrik olay (absorbsiyon) sonucu ortaya çıkan primer moleküler iyonizasyonlardır. X-ışınlarının çok küçük kalınlıktaki ortamları katederken gösterdiği atenüasyon (X-ışını fotonlarının sayısının azalması), X- ışınının başlangıçtaki seviyesi (X-ışını fotonlarının tüpten çıktığındaki sayısı) ve katedilen kalınlıkla orantılıdır(40). Spiral BT bilgisayarlı tomografi teknolojisindeki en önemli gelişmelerden biri olarak kabul edilmektedir. Spiral BT nin klinik kullanımı ilk kez Kalender ve arkadaşları tarafından 1980 li yılların sonunda gerçekleştirilmiştir(41). Gantriye slip ring teknolojisi eklenerek X-ışını kaynağı ve dedektörlerin sürekli rotasyonu esnasında hastanın eşzamanlı olarak sabit bir 17

hızda gantri içine doğru hareketi sağlanmıştır. Bunun sonucunda da aynı esnada BT verileri sürekli olarak elde edilebilir hale getirilmiştir. Hasta, rotasyon yapan gantrinin içine kaydırıldıkça X-ışını kaynağının izlediği yörünge bir spiral veya heliks oluşturmaktadır(42). Bu heliksin odağı, dönüş merkezi içinden geçen çizgi boyuncadır. Kesitler arası bekleme olmadığı için bu çizgi boyunca olan tarama mesafesi masa hızına eşittir. Böylece kısa sürede gerçek bir hacimsel tarama yapılmaktadır. Torakal veya abdominal bölgenin taraması tek bir nefes tutma ile gerçekleşebilmektedir. Bütün bu gelişmelerin arkasında yatan teknik yenilikler, slip ring gantrinin geliştirilmesi, artmış dedektör etkinliği ve tüp soğutma kapasitesidir. Hastanın uzun ekseni boyunca tarama mesafesinin artmış olması (volümetrik tarama alanının artması) BT de varolan uygulamaları iyileştirmiş ve yeni uygulamaların ortaya çıkmasını sağlamıştır. Çok düzlemli görüntüleme, dinamik kontrastlı çalışmalar, üç boyutlu rekonstrüksiyonlar, 3 boyutlu hacim ölçümleri, sanal endoskopi ve BT-anjiografi yeni uygulamalara örnek verilebilir. 7.1 Spiral BT nin Standart (Konvansiyonel) BT ye göre üstünlükleri Spiral BT ile üst üste binmiş kesitlerin oluşturulabilmesi (konvansiyonel BT de üst üste binen ekspojurlar olmadığı için hastanın aldığı doz artmaktadır), daha kaliteli üç boyutlu ve/veya multiplanar (sagittal, koronal ve oblik) reforme görüntüler elde dilmesini sağlar(43,44). Tüm bu faktörlerin etkisi ile lezyon saptanmasında belirgin iyileşme sağlanmıştır(44,45). Spiral BT ile lezyon görüntülenmesindeki iyileşme iki ana faktörle ilişkilidir. Bu faktörler, solunuma bağlı kesit kaymasının giderilmesi ve istenilen intervallerle üst üste binen görüntülerin rekonstrüksiyonu dur(44,46). Standart BT de hastanın kesitten kesite inspirasyon ve ekspirasyon derecesinin değişebilmesi nedeniyle, küçük lezyonların görüntülenemeyebildiği saptanmıştır. Spiral BT nin hacimsel veri setinin tek bir nefes tutma ile elde edilmiş olması nedeniyle solunumsal kesit kayması elimine edilmiştir. Böylece 18

küçük lezyonların gözden kaçması minimale indirgenmiştir(44). Spiral BT rekonstrüksiyonları retrospektif olarak yapıldığından, üst üste binen görüntüler, hasta ek bir radyasyona maruz kalmadan elde edilmektedir. Üst üste binen imajların düzgün aralıklarla yeniden yapılandırılabilmesi, küçük lezyonlar ve damarların daha iyi görüntülenebilmesi, üç boyutlu ve multiplanlı rekonstrüksiyonlar ve yüksek kalitede BT anjiyografi görüntüleri elde edilmesi; Spiral BT ile tanı koyabilmeyi kolaylaştırmıştır. Lezyonların daha iyi saptanmasında ek bir faktör ise, IV kontrast madde ile optimize edilebilmesidir. 7.2 Spiral BT nin üriner sistem görüntülenmesinde kullanımı Spiral BT üriner sistem görüntülenmesinde genellikle renal kolik ve akut lomber ağrının değerlendirilmesi, renal transplant donörlerde vasküler anatominin değerlendirilmesi amacıyla ayrıca renal, adrenal, mesane, prostat kanserlerinin evrelendirilmesi ve lezyonların tanısı amacıyla kullanılır. KSBT; akut lomber ağrı ve üreter taşlarının değerlendirilmesinde son yıllarda tercih edilen görüntüleme yöntemi olmuştur. Spiral BT ile taşın mevcudiyeti, büyüklüğü, lokalizasyonu ve varsa obstrüksiyonun görüntülenmesi mümkündür. Radyolusent taşların tanısında da önemli yeri vardır. Spiral BT ile renal kitlelerin değerlendirilmesinde iyi bir tanı aracıdır ve kistik-solid lezyon ayırımında USG kadar duyarlıdır. Kontrast öncesi böbrek kesitlerinde, kalsifikasyonlar ve kitle değerlendirilir, lezyonun dansitesi ölçülür. 10-15 HU nun üzerindeki dansiteler komplike kist hatta solid lezyon için şüphelidir. İntravenöz kontrast madde enjeksiyonu (İVKM) sonrası basit kistlerde kontrast madde tutulumu izlenmez. Ancak 10 HU ne kadar olan küçük dansite artışları kontrast madde tutulumu olarak kabul edilmez. Böbrek tümörlerinin preoperatif evrelemesi, ayrıca renal ven veya inferior vena kava trombüsü doğru olarak değerlendirilebilir. Adrenal adenomun metastazdan ayırımı, kontrastsız BT de lezyonun 10 HU den az olması ile yapılır ve başka inceleme gerektirmez. Perinefrik abse, ürinom, hematom, ve böbrek enfeksiyonlarının değerlendirilmesinde kullanılabilir. Spiral BT, böbrek 19

yaralanması ve komplikasyonlarının değerlendirilmesinde IVP nin yerini almıştır(47). ABD de başlıca travma merkezlerinde böbrek travması değerlendirilmesinde tercih edilen tetkik yöntemi haline gelmiştir. Eksplorasyon gereken ve gerekmeyen yaralanmaların birbirinden ayırımında kullanılabilir. Retroperitoneal kitleler (prostat, mesane, testis tümörlerinin evrelendirilmesinde) rahatlıkla ortaya konabilir. Renal transplant vericilerinin preoperatif değerlendirilmesinde BT anjiyografi ile hastayı konvansiyonel anjiyografi ve İVP den kurtarmak mümkündür. BT anjiyografide asıl amaç renal arterlerin açıklığını ve sayısını değerlendirmektir. Ayrıca renal venlerdeki konjenital varyasyonlar da rahatlıkla değerlendirilebilir. Kontrast madde enjeksiyonunu takiben 10-15 dakika sonra elde olunacak dijital skenogramlar böbrek toplayıcı sistemleri hakkında bilgi vererek hastayı İVP den kurtarır(48). BT, mesane kanseri evrelemesinde primer tanı yöntemlerinden biri olarak yıllardan beri kullanılmaktadır. Perivezikal yayılım %75-80 doğruluk oranıyla yorumlanır ve lenfadenopatiler gösterilebilir. Mesane travmasında BT sistografi uygulanabilir. 7.3 Spiral BT de sınırlamalar Abdomenin spiral incelemesinde en büyük ve tek dezevantaj mas (miliamper saniye) sınırlamasıdır. Spiral tarama süresi arttıkça mas nin kısıtlayıcılığı da artmaktadır. Düşük mas, görüntünün granüler olmasına neden olur. Bu dezavantaj ise dedektör teknolojisindeki yenilikler ve daha yüksek ısı kapasiteli tüpler ile giderilmeye çalışılmaktadır(44). Konvansiyonel BT ile karşılaştırıldığında, spiral BT imaj processing (görüntü işlemi) için daha fazla zamana gereksinim duyar. Artmış zaman gereksinimi kısmen planar görüntülerin rekonstrükte edilebilmesinden önce veri interpolasyonuna ihtiyaç duymasından kaynaklanır. Ek olarak spiral BT tarafından oluşturulan büyük miktardaki görüntü verileri daha sık arşivlenmeyi 20

gerektirir. Bu durum nedeniyle çekime geçici olarak ara verilebilir. Ancak daha etkin arşivleme cihazları (digital audiotapes) bu problemi çözümler. Spiral BT nin en fazla zaman gerektiren yönü multiplanar veya üç boyutlu görüntülerin elde edilmesi için gerekli tetkik sonrası rekonstrüksiyon için geçen süre (postprocessing time) dir(46). 8. HOUNSFİELD ÜNİTESİ (HU) Vücudun bir katının kesit görüntüsü, birçok küçük görüntü bloklarından oluşur. Her bloğun (piksel) BT de gri skalada görünüşü dokunun tuttuğu radyasyon miktarının bir frekansı olup, HU ile gösterilen bir atenuasyon değeri olarak belirlenir. BT bilgisayarı, her pikselin rölatif değerini, suyu referans noktası alarak belirler ve normalize eder. Suyun X ışınını tutması 0 olarak gösterilirse, yağınki (-), kan ve diğerlerinki (+) olarak şekilde görülen skalada yerini alır. BT imajında -1000 ile +3000 arasında değişen renk seviyesi olmasına rağmen ( bilgisayarın pixel başına düşen bit özelliğine göre değişebilir) insan gözü ancak 16-20 değişik gri seviyesi algılamaktadır. Bu yüzden bilgisayar tüm verileri bu 16-20 görüntü seviyesinde düzenler. Görüntü hem genişlik hem seviye olarak değiştirilebilir. Dar bir pencere kullanılarak karaciğer gibi rölatif olarak homojen bir organdaki zayıf farklılıklar belirlenirken, daha büyük pencereler ile değişik doku yoğunluklarındaki organların bir arada görüntülenmesi sağlanır(19,49). Böbrekteki solid kitlelerin yoğunluğu 30 HU nin üzerinde olmaktadır. Kistin üst sınırı olan 15 HU ile solid tümörün alt sınırı olan 30 HU arasında kalan 15-30 HU lük yoğunluktaki yer kaplayan lezyonlara indeterminate lezyonlar adı verilmektedir. Bu lezyonlar kistlerin hemoraji, infeksiyon ve kalsifikasyonlarına veya solid tümörlerin yüksek oranda yağ içermesine yada negrozuna bağlı olabilmektedir(11). Üriner taşların spiral BT ile değerlendirilmesi esnasında taşın HU cinsinden dansitesinin ölçülmesiyle taşın kompozisyonu belirlenebilir ve Ca oxalat, strüvit, ürik asit taşlarının ayırımı yapılabilir(31,50,51). ESWL 21

yapılması planlanan hastalarda stone free (taştan arınma) oranları ESWL öncesi tahmin edilebilmektedir(52,53). Ayrıca HU kullanılarak pelvik flebolit ve taş ayırımı da yapılabilmektedir(54). 9. ÜRETER TAŞLARINDA KONTRASTSIZ SPİRAL BT Akut flank ağrı olarak tanımlanan renal kolik, üreter taşının hareketine bağlı olarak sırta ve kasığa yayılabilir(55). Renal kolikle başvuran hastaların değerlendirilmesinde 1923 den bu yana IVP tercih edilen görüntüleme yöntemi olmuştur. Kolaylıkla ulaşılabilen ekipman gerektirmesi, obstrüksiyonun yerini, derecesini, natürünü belirleyebilmesi, yapısal ve fonksiyonel bilgi vermesi, konjenital anomalileri gösterebilmesi (ektopi, duplikasyon gibi) nedeniyle ürolojide temel bir görüntüleme yöntemidir(20). Kontrast ajanların kullanılması (buna bağlı alerji, nefrotoksisite riski) ve zaman gerektiren bir tetkik yöntemi olması dezevantajlarıdır. Ek olarak radyolusent taşlar, yetersiz barsak hazırlığı, kemik pelvisle süperpoze olan ince taşlar da IVP yi kısıtlayan diğer faktörlerdir(56). Bu hastaların değerlendirilmesinde IVP ye alternatif standart görüntüleme yöntemi USG dir. Uygulayıcıya göre değişik sonuçlar alınabilmesi ve üreter taşlarının gösterilmesindeki zorluk başlıca dezevantajıdır(57). Son yıllarda yapılan yayınlar, renal kolikle başvuran hastaların değerlendirilmesinde KSBT nin yapılması gereken ilk görüntüleme yöntemi olması gerektiği yönündedir(20,23,56,58). KSBT; taşların saptanmasında, taşların diğer üreteral anomalilerden (kan pıhtısı, darlık, tümör) ayırımında ve flank ağrının üroloji dışındaki nedenlerinin bulunmasında DÜSG, USG ve IVP den daha üstündür(58). Üreter taşı tanısında spiral BT, %98 sensitivite, %100 spesifite, %100 pozitif prediktif, %97 negatif prediktif değerleriyle güvenilir bir tetkik yöntemidir(20). Üreter taşı yokluğunda, akut flank ağrının diğer nedenleri araştırılmalıdır, olguların çoğunda ek görüntüleme yöntemleri gerekmez(23,59). KSBT ile, üreterdeki obstrüksiyonla ilişkili olarak hidronefroz derecesi ayrıca fornial rüptürün göstergesi olarak da perinefrik sıvı koleksiyonu saptanabilir(20). KSBT ile saptanabilen, üreterdeki obstrüksiyona bağlı olarak gelişen diğer sekonder işaretler, doku kenar halka işareti (tissue rim sign; TRS), 22

hidroüreter, periüreteral çizgilenme, tek taraflı renal büyüme, renal fasyada kalınlaşma, perinefrik yağ sınırında çizgilenme, renal sinüs yağ dokusunda kaybolma (renal sinüs fat blurring), tek taraflı beyaz piramit yokluğu, renal parankimal atenuasyon farkı olarak sıralanabilir(56,60,61,62). Hidronefrozun değerlendirilmesi esnasında, toplayıcı sistem dilatasyonu özellikle böbrek üst ve alt polünde aranmalıdır. Çünkü ekstrarenal pelvis veya parapelvik kist olguları, yanlışlıkla üriner obstrüksiyon ve hidronefroz lehine değerlendirilebilir(63,64,65). Hidronefroz; hafif (renal pelvisde, kalikslerde veya üreterde ılımlı dolgunluk), orta (renal kalikslerde orta dereceli dilatasyon), ciddi (toplayıcı sistemde belirgin dilatasyon) olmak üzere derecelendirilebilir. Perinefrik sıvı koleksiyonu, forniks rüptürü sonrası idrar ekstravazasyonu nedeniyle oluşur. Perinefrik alanda septalar arasındaki sıvı artışı, kontralateral böbrekle karşılaştırılarak tanımlanabilir(60,63,65,66). TRS; spiral BT de üreter taşının etrafında halka şeklinde yumuşak doku dansitesi olarak tanımlanmıştır(63). Lokal inflamasyona ve üreter duvarındaki ödeme bağlı olarak gelişmektedir. Küçük üreter taşlarında daha sıklıkla izlenir(57). Üreter taşı, pelvik flebolit ayırımında TRS yardımcıdır(67). Hidroüreter, renal pelvisin distale doğru takibiyle rahatlıkla izlenebilmektedir. Ancak tromboze veya dilate gonadal ven ile karışabileceğinden dikkat edilmesi gerekir. Hidroüreter taşın düşmesinden sonra kısa süreli olarak sebat edebileceğinden ayrıca renal enfeksiyon, apandisit ve divertikülitle birlikte bulunabileceğinden dolayı etiyolojisinin ayırımı yapılmalıdır(63,65). KSBT ile yapılan değerlendirilmelerde obstrüksiyonsuz normal üreter çapının üst limiti 3 mm olarak bulunmuştur(68). Periüreteral çizgilenme, üreter taşına bağlı olarak üreterde meydana gelen enflamatuvar reaksiyon sonucu oluşmaktadır(65,69). 23

Tek taraflı renal büyüme, akut obstrüksiyonda ödeme bağlı olarak, renal boyutta uzama veya renal parankimin kalınlaşması ile ilişkilidir. Akut pyelonefrit ve renal ven trombozunda da bu bulgu saptanabilmektedir(65). Renal fasyada kalınlaşma, üreter taşı olan böbrek ile asemptomatik böbrek etrafındaki lateroconal fasyaların karşılaştırılması ile tanımlanmaktadır. Obstrüksiyona bağlı olarak, fasyanın katları arasında sıvı birikmesi ve ölçülebilir kalınlığa ulaşması; uzun süreli, orta-ciddi bir obstrüksiyonu göstermektedir(60,65). Perinefrik yağ sınırında çizgilenme, kaliksiyel fornikslerdeki küçük yırtılmalara bağlı perinefrik ödem sonucunda, perinefrik dokuda çizgisel dansite artışları şeklinde izlenmektedir(57,63). Perinefrik yağ dokusunda, köprüleşen septalar arasında sıvı birikmesi ile karakterizedir(63,65). Perinefrik çizgilenme üreteral obstrüksiyon için spesifik bir bulgu olmayıp akut pyelonefrit, pyonefroz, renal ven trombozunda da görülebilmektedir(57). Perinefrik çizgilenme sık olarak görülmesine karşın bazen değerlendirilmesi zor olabilir. Bu durumda yalnızca üst ve alt pol böbrek etrafı değerlendirilmelidir(63). Renal sinüs yağ dokusunda kaybolma; obstrüksiyona bağlı olarak kaliks ve infindibulumdaki dilatasyonun; renal sinüs yağ dokusunu sıkıştırması sonucu oluşur. Bu sekonder işaretin sıklığı, renal sinüsdeki yağ miktarına bağlıdır ve genç hastalarda görülmesi zor olmaktadır(63,65). Tek taraflı beyaz piramit yokluğu, üreteral obstrüksiyon sonrasında oluşan tübüler hidronefroz nedeniyle, medüller piramitin dansitesinin azalarak spiral BT imajlarında görülememesidir. Bu sekonder işaretin sıklığı azdır ve güvenilir değildir(65). Taşın büyüklüğüne ek olarak, perinefrik yağ sınırında çizgilenme, perinefrik sıvı koleksiyonu ve TRS yokluğu spontan pasaja uğrayacak taşların önceden tahmin edilmesinde yardımcı olan sekoder işaretlerdir(56,60). Buna 24