Emzirme döneminde Duygudurum dengeleyicileri ve Antipsikotikler Doç. Dr. Fisun Akdeniz EÜTF Psikiyatri
Kurum ve kuruluşlar ile ilgili bildiri Araştırmacı olarak Astra Zeneca, Lundbeck Konuşmacı olarak Bristol Myers Squibb, Janssen Cilag, Lilly, Lundbeck Danışman olarak Bristol Myers Squibb, Janssen Cilag, Lilly
Bipolar bozukluk ve psikoz için Loğusalık dönemi KESİN RİSKLİ! Doğum sonrası ilk 6 ayda hastalık riski: % 20 80 Loğusalıkta çoğunlukla depresyon İlk günler haftalar dikkat (hipomanik hipomanik)
Esas kural Annenin uykusunun sağlanması Stresin azaltılması Bebek bakımında destek verilmesi Postpartum psikoz: Psikiyatrinin acili Annenin ve bebeğin güvenliği ile ilgili endişe varsa: YATIŞ! İlaç tedavisi: Duygudurum dengeleyicileri, antipsikotikler ve benzodiyazepinler
ZOR SORU: Emzirt ve bebeği ilaca maruz bırak veya Emzirtme ve bebeği anne sütünden mahrum bırak veya Emzirt ve anneyi tedavisiz bırak
Genel kurallar Meme plasentaya göre daha seçicidir, ama yine de: Tüm ilaçlar anne sütüne geçer İlk 4 günde ilacın süte geçme oranı daha fazla İlacın süte geçişini yağda çözünürlüğü ve moleküler ağırlığı belirler Psikotroplar lipofilik: anne sütünün trigliserit düzeyi ile bağlantılı Sadece serbest olan ilaç anne sütüne geçer (proteine bağlanma oranı önemli, %90 ın üzeri olanları seçin) Yarı ömrü kısa olanı seçin, günde tek doz, anne kan düzeyi max. iken emzirmeden kaçın
Genel kurallar Fetusa göre yenidoğan daha şanslı, fetus 5 10 kat risk altında, ayrıca fetus beyini daha duyarlı Yenidoğanın böbrek ve karaciğeri olgunlaşmamıştır, sitokrom P 450 sistemi %40 gelişmiştir Prematür miyadında doğum farkı İlk sütteki ilaç düzeyi Son sütteki ilaç düzeyi (lipofilikler için) İlaca ne kadar uzun süre maruz kalırsa o kadar nörogelişimsel risk artar Gebelik sırasında da maruz kalmış mı? Gebelik sırasında da aynı ilaç kullanılmış mı?
Çalışmalarda neler incelenmiş? Gebelik: İlaç düzeyini ölçmek için annenin kan örnekleri Doğum: Anneden kan örneği, umblikal kordon kan örneği Doğumdan 2 gün sonra: Bebeğin kan örneği ve ilaç düzeyi Doğumdan 1 ve 2 ay sonra: Anne kan örneği, anne sütü örneği, bebeğin kan örneği
FDA 29 Mayıs 2008 Önerileri Anne sütündeki ilaç miktarı (anne sütündeki miktarın günlük referans değeri ile ilişkisi) Bebeğin yaşı göz önüne alınarak ilacın bebek üzerine etkileri İlacın anne sütü miktarı ve niteliği üzerine etkisi Anne sütü alan bir bebeğin günlük ilaç dozu Emzirme sırasında ilaç farmakokinetiği Anne sütündeki metabolitleri ve yarı ömürleri İlacın bilirubinin proteine bağlanmadan ayrılması üzerine etkileri
Emzirme ve duygudurum dengeleyici kullanımı Lityum Emzirme önerilmiyor Anne sütündeki Li düzeyi anne serum Li düzeyinin %40 50 Bebekteki Li düzeyi anne kan düzeyinin %25 i Potansiyel toksisite riski (bebekte) Bebeğin hidrasyonu sağlanmalı İlk 36 saat: Anne Li ve bebek Li düzeyi takibi 4 6. haftada ve sonra 8 12 haftada bir takip
Emzirme ve duygudurum dengeleyici kullanımı Valproat Anne sütünde düşük konsantrasyonda (serumun %1 10 u) 10 u) Bebekte trombositopeni Görece riskli ve anemi, fatal hepatotoksisite
Emzirme ve duygudurum dengeleyici kullanımı Karbamazepin Anne sütündeki konsantrasyonu değişken Hepatik toksisite Güvenirliği gözden geçirilmeli Lamotrijin Anne sütüne geçer Anne sütü LMG / Anne plazma LMG = %41.3 Bebekte annenin %18 i kadar 210 bebekten 7 sinde hafif trombositoz
Klasik antipsikotikler HALOPERİDOL Anne sütü ile maruz kalan bebekler 30. aya kadar izlenmiş Akut toksik etki yok KLORPROMAZİN Anne sütünü artırıcı olarak öneriliyor Olumsuz etki yok
Olanzapin Olgu bildirileri Bebekte olumsuz etki görülmemiş
Risperidon Olgu sunumları Anne sütünde anne serumunun 1/10 u Risperidon ve 9 OH metaboliti anne sütünde + Risk / yarar kararına göre kullanılabilir
Fig. 1 Risperidone Distribution and Excretion Into Human Milk: Case Report and Estimated Infant Exposure During Breast Feeding. Hill, Russell; BPharm, Grad; McIvor, Ronan; MB, Bach; Wojnar Horton, Richard; Hackett, L; Ilett, Kenneth; BPharm, PhD Journal of Clinical Psychopharmacology. 20(2):285 286, April 2000. Fig. 1. Steady state concentration time profiles for risperidone in milk ([white circle]) and plasma (*) and for 9 hydroxyrisperidone in milk ([white square]) and plasma ([black small square]). 2000 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 2
Ketiyapin Olgu bildirileri Bebeğin maruz kaldığı doz anne dozunun %0.01 den daha az Bebeklerde yan etki görülmemiş
Ketiyapin
Klozapin Emzirme uygun değil Anne sütünde yüksek düzeylerde Bebekte istenmeyen yan etkiler Nöbet ve agranülositoz riski nedeniyle
Aripiprazol Olgu bildirileri (az sayıda) Anne sütü / anne plazma : 0.20 Anne sütünde ölçülememiş Bebekte olumsuz durum yok
Sülpirid amisülpirid Anne sütünü artırıcı (öneri)! 3 x 50 mg Bebek ile ilgili olumsuz bildiri yok
Psikotropların güvenirliği İlaç Maruz kalan sayısı Hale ölçeği (2004) AAP ölçeği (2001) Sitalopram 69 Fluoksetin 202 Sertralin 180 Paroksetin 105 L3? L3/L2? L2? L2? Karbamazepin 51 Valproat 38 L2 L2 Olabilir Olabilir Lamotrijin 16 L3? Lityum 32 L4 Kontraendike Olanzapin 16 Risperidon 3 L2? L3? Ketiyapin 7 L4*? Lorazepam L3? L1: En güvenilir L2: Güvenilir L3: eh güvenilir L4: olası tehlikeli
Bebek izlemi Lityum: Li düzeyi, tam kan sayımı, üre ve kreatinin, TSH VPA: VPA düzeyi, trombositler, kc enzimleri KBZ: KBZ düzeyi, tam kan sayımı, kc enzimleri LMG: döküntü, kc enzimleri Atipikler: kilo, kan şekeri Tipikler: EPS (katılık), CPK
Emzirme ve ilaç sağaltımı Risk yarar analizi (örneğin, annenin isteği bağlanmasının anlamı, bipolar bozukluk hastalık gidişi, gebelikte hastalık, daha önceki loğusalıkta hastalık, loğusanın annesinin loğusalık depresyonu) Ebeveynlere danışmanlık / kayıt tutulması İlaç seçiminde özen, deneyim olanları ve gebelikte kullanılanı seçin örneğin, annenin isteği, anne çocuk Bebekteki yan etkileri izleyin, çocuk doktoru ile işbirliği şart
Anne babaya danışmanlık Eldeki verileri bilgileri anne ve eşi ve diğerleri ile paylaşın Tedavi sonuçları ile ilgili hastayı bilgilendirin Karar verme süreci (hasta eşi ve hekim) ve eylem planı Tekrar tekrar karar süreci ve eylem planını gözden geçirin
KAYIT Yüksek sesle düşünürken hasta kartına not tutun. Hastaya önerilerinizi (ilaçlı ve ilaçsız; riskleri ve yararları) kaydedin. Önerilerin mantığını yazın. Aile hekimi / 1. basamak hekimi, kadın doğum doğum hekimi, çocuk hekimi konsültasyon notu yazın.
OLGU ÖRNEKLERİ
Kaynak ACOG Practice Bulletin: Use of psychiatric medications during pregnancy and lactation. Obstet Gynecol. 2008 ;111(4):1001 20. Stowe ZN. The use of mood stabilizers during breastfeeding. J Clin Psychiatry. 2007;68 Suppl 9:22 8. Viguera A ve ark. Lithium in breast milk Am J Psychiatry. 2007 ;164(2):342 5. and nursing infants: clinical implications. Gentile S. Prophylactic treatment of bipolar disorder in pregnancy and breastfeeding: focus on emerging mood stabilizers. Bipolar Disord. 2006;8(3):207 20. Newport ve ark. Lamotrigine in breast milk and nursing infants: determination of exposure. Pediatrics. 2008;122(1):e223 31. American Academy of Pediatrics Committee on Drugs. Transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics. 2001;108(3):776 89. http//toxnet toxnet.nlm nlm.nih nih.gov : search LactMed (ilaç ismini giriniz)
WEB Siteleri Emzirme ile ilgili http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi bin/sis/htmlgen?lact REPROTOX: www.reprotox reprotox.org TOXNET: http://toxnet.nlm.nih.gov TERIS: http://depts.washington.edu/terisweb/teris/index.html