TRANSRADİAL KORONER GİRİŞİM Dr.Suat Altınmakas
TARİHÇE Radial arterden ilk koroner anjiografi Campeau tarafından 1989 da gerçekleştirldi. İlk geniş çaplı çalışma 1992 yılında yayımlandı. Rutin klinik uygulamaya ise 1996 yılında Kimeneey tarafından başlandı.
Radial Yaklaşım Major kanama komplikasyonunu azaltması, Hasta konforunu artırması Hastanede kalış süresi ve sağlık personeli iş yükünün azaltılması
TRG İÇİN HASTA SEÇİMİ Geniş radial arteri olan ve Allen s Test i pozitif Aort kök genişliği ve konfigurasyonu normal Koroner çıkış anomalisi olmadığı bilinen Koroner arter hastalığı dışında ilave patolojisi olmayan Hemodinamik olarak stabil Periferik arter hastalığı olmayan Girişim yapılacak radial arter tarafındaki proksimal arterlerde bilinen veya beklenen patolojisi olmayan AMI lı hasta Kronik Renal Yetersizliği olan mevcut veya olası fistül durumunda
ALLEN TESTİ Radial ve Ulnar arter arasındaki kollaterallerin varlığını değerlendirmek Ulnar arter üzerindeki bası kaldırıldıktan sonra radial arter üzerindeki bası devam ederken yaklaşık 10 sn içinde el renginin normale dönmesi. Anormal Allen Testi (Negatif sonuç varlığında) Allens Testi negatif olan hastalarda yapılan bir çalışmada başparmak kan akımı radial arter okluzyonu ile %90 oranında azalırken 30.dk dan sonra bu azlık %75 oranında düzeliyor Pulseoksimetri ile değerlendirmede radial okluzyon ile hastaların %100 de başparmaktan oksimetrik sinyal alınamazken 30.dk da hastaların %64 ünde güçlü sinyal 30. dk dan sonra bu oran %100 e çıkıyor.
HASTAYA POZİSYON VERİLMESİ
TRG ÖNCESİ HASTANIN HAZIRLANMASI Allen s test pozitif Girişim yapılan kola değil diğer kola venöz damar yolu açılır Hastanın klinik durumuna ve işlemi yapan hekimin deneyim düzeyine göre femoral bölge olası işlem için hazırlanır. (IABP, Sağ kalp kateterizasyonu veya pace gereksinimi) Ayrıca hasta intraarteryel spazmolitiklerin uygulanması, sheath yerleştirilmesi ve alınması esnasında rahatsızlık duyabileceği konusunda haberdar edilmelidir.
ARTERYEL GİRİŞ Subcutaneous injection of 3-5 cc Xcylocaine 2%. Radial arter ponksiyonundan sonra spazmı önlemek için intra-arterial cocktail uygulanır. - 200 micrograms Nitroglycerin - 5 mg of Verapamil
SHEATH YERLEŞTİRİLMESİ Sheath kılavuz teli olarak 0.025 inch. Düz veya j uçlu teller ve bunlarla uyumlu ponksiyon ignesi (20 gauge) Kılavuz tel yerleştirilmesi esnasında rezistansla karşılaşılmaması özel bir öneme sahip Sheath olarak 20-23 cm lik uzun side portlu, 10 cm lik hidrofilik ve 7 cm lik kısa olanları mevcut Sheath olarak hidrofilik olanların kullanılması yerleştirmeyi kolaylaştıran bir faktör
Diagnostik ve Guiding Kateter Seçimi 5 F. Kateterler tercih edilmeli 6 F diagnostik kateterler özel durumlar haricinde kullanılmamalı 4 F kateterler mevcut ancak rutin kulanıma girecek özelliklere sahip değiller. Left coronary artery: Fajadet left, Kimny radial, MUTA left, IKARI left, EBU, Amplatz left (flexible), Judkins left, Multipurpose / El Gamal Right coronary artery: Barbeau's, Fajadet Right, Kimny radial, MUTA right, IKARI right, Multipurpose / El Gamal, Judkins right, Amplatz right, Amplatz left Both left and right coronary arteries: Kimny radial, Multipurpose / El Gamal, Amplatz left Venous bypass grafts: Kimny radial, Multipurpose / El Gamal, Judkins right, Bypass graft catheters
Anatomik Varyasyonlar 9 8,3 8 7,7 7 6 5 3,8 4 3 2 1,7 1 0 0,45 Anormal Orgin Hipoplazi Tortiose Stenoz Arteria Lusoria Tüm olgular hesaba katıldığında başarı oranı %97,5
HASTA VOLÜMU İLE BAŞARISIZ TRANSRADİAL GİRİŞİM ARASINDAKİ İLİŞKİ
RADIAL LOOP
TORTIOSE SEGMENT DİSTALİNDE FOKAL SPAZM
Radial Yaklaşımın Sağladıkları Major kanama komplikasyonunu azaltması, (Femoral yaklaşıma oranla 73% oranında azaltmaktadır. (0.05% vs 2.3%, OR 0.27 [95% CI 0.16, 0.45], P <.001). Am.Heart J. 2009 Hasta konforunu artırması Hastanede kalış süresi ve sağlık personeli iş yükünün azaltılması
AKS DA MAJOR KANAMANIN MORTALİTE İLE İLİŞKİSİ
REPLACE-2 (urgent or elektif PCI heparin + Gp. 2b3a or Bivaluridin) ÇALIŞMASINDA HASTANE İÇİ MAJOR KANAMANIN ERKEN VE GEÇ MORTALİTE ÜZERİNE ETKİSİ
GRACE REGISTRY: AKS DE MAJOR KANAMA İLE MORTALİTE İLİŞKİSİ
ACUITY ÇALIŞMASINDA FEMORAL RADIAL KARŞILAŞTIRMASI
TAM ANTİKOAGULE OLAN HASTALARDA KORONER ANJİOGRAFİ: TRANSRADİAL YAKLAŞIMIN BAŞARI VE EMNİYETİ
AKUT MI DA GİRİŞ YERİ İLE İLİŞKİLİ KOMPLİKASYONLAR
TRG sonrası total okluzyon (5000ü Heparin) yaklaşık olarak olguların erken dönemde % 4-5 inde görülüyor ve %60 ı geri dönüyor. Heparin dozu Radial arter çapı Sheath büyüklüğü İşlem süresi Radial arter hemostaz
Intimal Hiperplazi: IVUS ile yapılan çalışmalarda sheath lokasyonunda radial arter alanının ciddi anlamda azaldığını(%14-38 fokal veya diffuz) ancak vasodilator yanıtta değişiklik olmadığını göstermiş. (6.7 +/- 0.8 mm2 Group A versus 5.0 +/- 0.7 mm2 Group B; p < 0.01). ( NTG and Verapamil) J Invasive Cardiol. 2005, J Am Coll Cardiol. 2003 Bypass: TRG geçiren radial arterin bypass grefti olarak kullanıldığı durumda ise erken klinik seyirde farklılık olmamasına karşın greft açıklığı bakımından TRG geçiren hastalarda bu oranın düşük olduğu saptanmış. Ann Thorac Surg. 2003
TRG SONRASI İNTİMAL HİPERPLAZİ