ÇOCUKLARDA DEVAMLI BÖBREK YERİNE KOYMA TEDAVİSİ TEMEL PRENSİPLER VE ANTİKOAGÜLASYON

ÇOCUKLARDA DEVAMLI BÖBREK YERİNE KOYMA TEDAVİSİ TEMEL PRENSİPLER VE ANTİKOAGÜLASYON Zübeyde GÜNDÜZ Erciyes Üniversitesi Çocuk Nefroloji Bilim Dalı 8. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi 29 Ekim 1 Kasım 2014 Antalya

PYBÜ DE ABH İNSİDANSI Hindistan: ABH %40.9 Naik et al Int J Crit Care Med 2014 18: 129 133 ABD: ABH %24.5 Selewski et al Intensive Care Med 2014; 40:1481 1488 Türkiye: ABH %35.9 Kavaz et al Acta Paediatrica 2012 101: e126 e129 ABH nedenleri; Konjenital kalp hastalıkları (ve düzeltme cerrahisi) ATN Sepsis Nefrotoksik ilaç kullanımı ABH olan YBU hastalarının; ½ kadarı diüretik tedavisi 2/3 kadarı vazopressör tedaviye gereksinim duyar

DBYKT BAŞLAMA ENDİKASYONLARI Hipervolemi Elektrolit anormallikleri Hiperkalemi Metabolik asidoz Sıvı kısıtlama gereksiniminden hastayı kurtarmak Beslenme ve yüksek volümlü ilaç/kan ürünü verilmesi gereği Semptomatik üremi Ensefalopati Kanama Perikardit Hiperamonemi İntoksikasyon/ilaç doz aşımı

ABH DA NEDEN DBYKT? Devamlı böbrek yerine koyma tedavisi; Bozulmuş böbrek fonksiyonunu 24 saatten daha uzun süreyle yerine koyma tedavisi Devamlı tedaviler ABH ve sıvı fazlalığının tedavisinde doğal böbreği taklit eder: YAVAŞ DEVAMLI Hemodinamik olarak dengesiz hastalar daha rahat tolere eder Metabolik dengeyi daha iyi korur Çok miktarlarda sıvı alması gereken oligürik hastada sıvı dengesini daha iyi devam ettirir

TEKNİK ÖZELLİKLER DBYKT TİPLERİ DONANIM

DBYKT GENEL PRENSİPLERİ Diffüzyon (Diyaliz) Solütlerinyarı geçirgen bir zardan derişim farkına göre hareketi Küçük molekülleri etkin bir şekilde uzaklaştırır Konveksiyon (Filtrasyon) Pozitif transmembran basınç ile solütlerin yarı geçirgen bir zardan geçmesi Ultrafiltrasyon Transmembran basınç farkı ile suyun membrandan geçişi Solütuzaklaştırma minimal Adsorpsiyon Bazı atık ürünleri kandan uzaklaştırır Membran tipi etkinliğini etkiler Yüksek adsorpsiyon filtrede pıhtılaşma Küçük molekül ağırlıklı proteine bağlanmayan solütler için konvektif ve diffüzif tedaviler eşit oranda etkin Proteine bağlı veya büyük molekül ağırlıklı solütlerde ise konvektif tedavi daha üstün

DBYKT Yavaş devamlı ultrafiltrasyon Devamlı veno venöz hemodiyaliz Devamlı veno venöz hemofiltrasyon Devamlı veno venöz hemodiafiltrasyon

YAVAŞ DEVAMLI ULTRAFİLTRASYON YDUF ; Sadece sıvı dengesini kontrol eder Solüt klirensi önemsizdir Ultrafiltrat yerine konmaz.

YDUF Üstünlük Hipervolemiyi etkin bir şekilde düzeltir Yerine koyma sıvısı gerekmez, dolayısıyla maaliyeti düşük Yerine koyma sıvısı verilmemesi elektrolit dengesizliklerine neden olabilir Sakınca

DEVAMLI VENO VENÖZ HEMOFİLTRASYON Solüt transportu; Transmembran basınç farkı UF hızı Yerine koyma sıvısının verilme yeri tarafından belirlenir UF hızı ile ilgili sorunlar; Volüm daralması Hipotansiyon Elektrolit kayıpları Solüt klirensi konveksiyon yoluyla olur Doğal böbreği taklit eder Üremik durumdan sorumlu orta büyüklükteki (500 5000 Da) molekülleri daha iyi temizler Diyalizat kullanılmaz Yerine koyma sıvısı gereklidir

DEVAMLI VENO VENÖZ HEMODİYALİZ DVVHD diffüzif küçük solüt transportu sağlar Bir miktar konveksiyon da olur Diyalizat akım hızı kan akımından daha yavaştır Solüt uzaklaştırılmasında sınırlandırıcı faktördür

DEVAMLI VENO VENÖZ HEMODİYAFİLTRASYON DVVHDF küçük ve büyük molekülleri etkin bir şekilde uzaklaştırır. Solütler hem konveksiyon hem de difüzyon yöntemi ile temizlenir.

MODEL SEÇİMİ Uzaklaştırılması gereken moleküller Hastanın kalp dolaşım sistemi durumu Sıvı dengesi, asidoz ve/veya üremi varlığı, beslenme desteğine gereksinim Hekimin deneyimi İnfeksiyon riski Maaliyet Sadece volüm YDUF Solüt +/ Volüm DVVH DVVHD DVVHDF Hiperkatabolik +/ Volüm DVVHDF

UZAKLAŞTIRILACAK MOLEKÜLLER Neyi uzaklaştırmak istiyoruz? Molekül büyüklüğü (Dalton) Örnek Tercih edilen BYKT Küçük moleküller/ <500 Üre, kreatinin, K +, H +, lityum Diyaliz/Filtrasyon elektrolitler Orta moleküller 500 5000 Vankomisin gibi büyük ilaçlar Filtrasyon diyalizden daha iyi Küçük moleküler 5000 50000 Sitokinler, kompleman Filtrasyon ağırlıklı proteinler Su 18 Filtrasyon diyalizden daha iyi

DBYKT TEMEL BİLEŞENLERİ Çözelti Antikoagülasyon DBYKT cihazı Hemofiltre Damar erişimi Kan ısıtıcısı

DBYKT CİHAZLARI LANDWIND Medical NIKKISO DBB 07 GAMBRO AK200 DIAPACT BRAUN PRISMAFLEX INFOMED HF440 ALLMED AMI11

FONKSİYONEL DAMAR ERİŞİMİ BAŞARILI DBYKT İÇİN EN ÖNEMLİ TEKNİK KOŞULDUR Katater seçimi Geniş En kısa katater Hasta ağırlığı Yenidoğan 3 6kg 6 15 kg 15 30 kg >30 kg Damar seçimi Katater boyutu (Fr)* Çift lümen, 5.0 7.0 Çift lümen,6. 5 7.0 Çift lümen, 8.0 8.5 Çift lümen, 9.0 10.0 Çift/üçlü lümen, 11.5 12.5 İnternal juguler ven Subklavyen ven Femoral ven Eksternal juguler ven Fransız ölçüsü (Fr 3 ile bölündüğünde = mm olarak dış çap, örnek 9 Fr=3 mm dış çap)

Int J Artif Organs. 2007 Dec;30(12):1116 21. The effect of vascular access location and size on circuit survival in pediatric continuous renal replacement therapy: a report from the PPCRRT registry. Hackbarth R. et al. Erişim çapı döngü ömrünü etkiliyor 5 Fr kataterler 20 saatten daha uzun kullanılamadı 7 ve 9 FR kataterlerin ömrü diğer kataterlerden kısa IJV erişiminde döngü ömrü daha iyi DVVHD ile döngü ömrü daha iyi Yorum: İşlevsel bir DBYKT döngü ömrü için; Geniş katater İnternal juguler ven tercih edilmeli < 10 Fr IJV IJV kullanılamıyorsa mümkün olan en geniş katater

DBYKT HEMOFİLTRE Yüksek geçirgenlik Düşük albumin kaybı Keskin cut off eğrisi Kişiselleştirilebilir farklı boyutlar İdeal DBYKT filtresi Uzun ömür Bileşenleri Kan yolu Diyalizat yolu Yarı geçirgen zar Üstün biyouyumluluk

FİLTRE/HEMODİYALİZERLER Tipleri Sellüloz membranlar (Kuprofan, Selüloz (di)(tri) asetat) Çok ince ve güçlü hidrofilik Sentetik membranlar (Poliakrilonitril (PAN, AN69), Polisülfan, Poliamid, Polikarbon, Poliariletersülfan) Yüksek akışlı membranlar genellikle daha biyouyumlu Filtre yüzey alanı: Hastanın yüzey alanının %60 %100 Filtre tercihi çoğunlukla; Sentetik Yüzey alanı 0.6 1.2 m 2 Por büyüklüğü: 50.000 Da a kadar olan molekülleri geçişine izin veren

DBYKT SIVILARI İdeal DBYKT sıvıları Fizyolojik Emniyetli Ucuz Hazırlanması kolay Saklanması kolay Hızlı temin Yaygın kullanımı Tam uyumlu olmalı Eczacı tarafından sipariş üzerine hazırlama Maliyet artar ve raf ömrü kısadır İlavelerle hazır ticari sıvılar K, P, Mg ve hatta bikarbonat eklenebilir Eczacı hataları ve maaliyet yüksek Kontaminasyon riski Hazır ticari DBYKT sıvıları En emin yaklaşım; daha ucuz, daha uzun raf ömrü Değişik içeriklerde 3 ve 5 litre En sık kullanılan sıvılar normal plazma değerlerine yakın içeriği olanlar

YERİNE KOYMA SIVISI (DVVH VE DVVHDF ) LAKTAT TEMELLİ ÇÖZELTİLER BİKARBONAT TEMELLİ ÇÖZELTİLER Stabil, daha ucuz Tamponlama kapasitesi laktatın bikarbonata dönüşümüne bağımlı KC yetmezliği ve MODS lu hastalarda laktik asidoz riski Laktik asidoz kalp fonksiyon bozukluğu Nave hipotansiyona neden olabilir Bikarbonatlı yerine koyma sıvısı K Daha güvenli tamponlama kapasitesi Kısa raf ömürlü ve maaliyetli Özellikle karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalarda kullanım Hiperkapniye dikkat Sitrat antikoagülasyonu durumunda metabolik alkaloz Kalsiyum ile uyumlu değil 135 150 meq/l 0.0 5.0 meq/l HCO 3 30 50 meq/l Yerine Koyma Cl Sıvıları 85 120 meq/l PREDİLÜSYON Mg Daha yüksek UFH Filtre ömrü daha uzun Daha düşük solüt klirensi Filtre sonrası lab. testleri geçersiz Glukoz 0.5 1.5 meq/l POSTDİLÜSYON Daha yüksek filtrasyon fraksiyon Klirens; UF hızı ile doğrudan ilişkili 100 200 mg/dl

62 hasta Bikarbonat temelli DBYKT sıvıları standart laktatlı sıvılara göre %28 daha fazla maaliyetli Bikarbonatlı sıvılar daha hızlı laktat azalması sağlanmakta, ancak asidozun düzelme süresi farklı değil DBYKT için seçilen sıvı kan basıncı ve vazopressör gereksinimini değiştirmez Nephron Clin Pract 2011; 118:c392

DBYKT SIVILARI İÇİN ÖNEMLİ NOKTALAR Sodyum Fizyolojik düzeylerin üzerinde hemodinamik dengeyi düzeltir, kafa içi basınç artışını önler? Fosfor Standart DBYKT sıvıları içinde yoktur Hipofosfatemi kısa sürede gelişebilir Potasyum Yakın izlem önemli Aritmi ve/veya hemodinamik bozukluğu olan hastalarda HD yapılmalı Albumin Hiperbilüribenimi ve proteine bağlanan ilaçlarla intoksikasyonda sıvıya eklenebilir Kalsiyum DVVH da YKS 3 meq/l Ca içermeli Sitrat antikoagülasyonu yapılıyorsa kalsiyumsuz sıvı olmalı Sıvıda fosfor varsa kalsiyum yoktur Isı (Oda ısısı) Enerji tüketimi artar Hipotermi immün sistemi etkiler Oksijen tüketimi artmış, damar direnci azalmış hastalarda tercih edilebilir

ANTİKOAGÜLASYON

HASTAYI DEĞİL SİSTEMİ ANTİKOAGÜLE EDİYORUZ Ucuz Kolayca geri döndürülebilmeli (antidot) Ciddi sistemik etkileri olmaksızın uzun süreli antikoagülasyon Optimal antitrombotik etki İdeal antikoagülasyon Kolay ve kullanışlı monitorizasyon Düşük kanama riski Sisteme sınırlı kısa etki Salin ile yıkamalar Heparin (UFH) LMWH Prostasiklin Bölgesel sitrat antikoagülasyonu Nafamostat mesilat Danaparoid* Hirudin/Lepirudin Argatroban (trombin inhibitörü)* * Antidotu yok

DBYKT İÇİN HEPARİN (UFH) İLE ANTİKOAGÜLASYON PROTOKOLÜ Riskler Kanama Trombositopeni Pıhtı oluşumunu önlemede yetersizlik Başlangıç bolus: 25 30 IU/kg İdame infüzyon: 5 10 IU/kg/saat aptt: 45 60 sn (1.5 2xN) ACT: 180 200 sn Kontrol aralıkları lokal protokole göre değişir (1 4 saat) Ashita J Tolwani

DBYKT İÇİN BÖLGESEL SİTRAT ANTİKOAGÜLASYON PROTOKOLÜ Ultrafiltrata kaybedilen Ca +2 i yerine koymak için ayrı santral bir venden Ca infüzyonu Filtre sonrası ica +2 monitorize edilir ve sitrat verme hızını ve antikoagülasyonu monitorize etmede kullanılır Dönen kan; hastanın venöz kanı ile birleşir, ica +2 normale gelir ve sistemik antikoagülasyon önlenir Sitrat karaciğerde bikarbonata metabolize olur Bağlanan Ca +2 serbestleşir

DBYKT İÇİN BÖLGESEL SİTRAT ANTİKOAGÜLASYON PROTOKOLÜ Sitrat (ml/saat)= 1.5 x KAH (ml/dak) Kalsiyumsuz diyalizat Yerine koyma sıvısı Filtre sonrası ica +2 = 0.3 0.4 mmol/l Atık sıvı Ca (8mg/ml) (ml/saat) = 0.4 x sitrat hızı (ml/saat) Hasta ica +2 = 1.1 1.3 mmol/l Hasta ve sistem ica +2 başlangıçta 2 saat, daha sonra 6 saat aralarla ölçülür Pediatr Neph 2002, 17:150 154

Yöntem Filtre öncesi 18 mmol/l sitrat içeren çözelti Filtre sonrası YKS Sisteme ekli sitrat yazılımı Hasta Ca düzeyine göre otomatik Ca infüzyonu Sonuçlar >15 kg çocuklarda; sisteme ekli bir sitrat yazılımı ve fizyolojik sodyum konsantrasyonu olan ticari sitrat çözeltileri kullanılarak yapılan sitrat antikoagülasyonu emin, etkili ve kullanışlı bir yöntemdir

SİTRAT İLE ANTİKOAGÜLASYON Üstünlükleri Kanama riski çok düşük İyonize Ca ile kolay monitorizasyon Sistemde daha az pıhtılaşma Daha az mesai harcanması Daha az maaliyet Dikkatin makineye değil hastaya yoğunlaştırılması olanağı Sakıncaları Metabolik alkaloz Elektrolit dengesizlikleri Hipernatremi Hipokalsemi Hipomagnezemi «Sitrat kiliti»

SİTRAT ANTİKOAGÜLASYON KOMPLİKASYONLARI Metabolik alkaloz Nedenleri Sitrat Bikarbonat Bikarbonatlı (35 meq/l) çözelti N/G kayıpları Asetatlı TPN Önleme Bikarbonatlı sıvıların miktarını azaltıp, eksik kalanı NS ile tamamlamak N/G kayıpları ½ 2/3 NS ile yerine koymak TPN de klor oranını arttırmak «Sitrat kiliti» Hasta iyonize kalsiyumu değişmeden kalır/ düşerken total kalsiyumun artması Karaciğerden metabolizması ve DBYKT ile klirensini aşan sitrat girişi Tedavi 1 saat sitrat infüzyonunun kesilmesi ve daha sonra önceki hızın %70 oranında başlanması Diyalizat akım/ sıvı çekme hızını arttırılması

PROSTASİKLİN Epoprostenol sentetik türevi Platelet agregasyonu ve adezyon inhibitörü Güçlü düz kas gevşetici Çok kısa yarı ömürlü Heparin kontredike olduğunda DBYKT antikoagülasyonunda tercih edilebilir 2 8 ng/kg/dak hızında verilir (tedrici doz artışı önerilir) Kan basıncı, kalp hızı ve hematolojik parametreler (platelet sayısı, INR, ACT) izlenmeli Hipotansiyon en önemli yan etkisi Pahalı Çocuklarda kullanımı ile ilgili veriler sınırlı

ANTİKOAGÜLAN İLAÇ SEÇİMİ Heparin DBYKT sırasında en sık reçete edilen antikoagülandır Yoğun bakım hastasında heparin kullanımını sorgulayan veriler giderek artmaktadır Bölgesel sitrat antikoagülasyonu Daha iyi bir seçenek olduğuna dair veriler artmaktadır Sitratın yararları Daha az kanama Döngü ömründe artış Muhtemel daha iyi hasta ve böbrek sağ kalımı

DBYKT BAŞLAMA ZAMANI?

Veriler 2 randomize kontrollü çalışma 2 prospektif çalışma 13 retrospektif çalışma RRT başlama Farklı parametreler ve cut off değerleri Optimal zamanlamayı gösteren bir biyokimyasal parametre yok Yorum Hastalığın şiddeti Oligüri ve sıvı fazlalığı varlığı Böbrek dışı organ yetmezlikleri

Sıvı fazlalığı %= [Alınan sıvı (ml) Çıkarılan sıvı (ml)/ PYBÜ ne ilk başvuruda ağırlık (kg)] X100 Pediatric Logistic Organ Dysfunction Score Pozitif sıvı dengesi PYBU seyrini kötü yönde etkiler Sıvının zamanında çekilmesi hayat kurtarıcıdır Hemodinamik stabilizasyona rağmen pozitif sıvı dengesi hasta seyrini olumsuz etkiler Pediatr Crit Care Med 2012; 13:253 258

190 çocuk; ABH +/ volüm yükü Critical Care 2014; 42:943 953

Mortaliteninbağımsız belirleyicileri Sıvı fazlalığı Geç DBYKT başlanması (>5 gün) PIM2 skoru DBYKT başlama endikasyonu Onkolojik hastalık varlığı Her geciken gün için mortalite %5 artıyor

DBYKT ZAMANLAMASI %15 sıvı fazlalığı Diüretiğecevap vermeyen oligüri Mekanik ventilasyon gereksinimi (özellikle sıvı fazlalığı ile ilişkili) Sıvı kısıtlaması ve elektrolit dengesizliği nedeniyle yeterli beslenme yapılamıyor >%10 sıvı fazlalığı olan hastaya büyük volümlü ilaç verilmesi veya kan ürünü tarnsfüzyonu gerekiyor BUN 80 100 mg/dl Tıbbi tedaviye dirençli metabolik bozukluklar (hiperkalemi gibi) http://www.uptodate.com/contents/pediatric acute kidney injury indications timing and choice of modality for renal replacement therapyrrt?source=search_result&search=continuous+renal+replacement+treatment&selectedtitle=4~150

SİSTEM ÖN DOLDURMA Küçük çocuklarda vücut dışı volümün fazla olması kan ile ön doldurma yapmayı gerektirir Vücut dışı volüm hasta kan volümünün >%10 15 Ciddi anemi Derin hipotansiyon Diğer ön doldurma sıvıları Eritrosit süspansiyonu + %5 albumin karışımı Yalnızca %5 albumin %0.9 sodyum klorür Kendi kanı Volüm yükü olan böbrek yetmezlikli hasta Sistem ön doldurma hacmi %10 hasta kan hacmi 8 ml/kg olmalı

BRADİKİNİN SALINIM SENDROMU BSS sıklıkla AN 69 membranlı sistemin kanla ön doldurulumu ile oluşur DBYKT başlaması ile akut hipotansiyon, mukozal konjesyon, bronkospazm ile belirti verir DBYKT kesilmesi ile düzelir Hasta kanı membranla temas edince bradikinin salınımı olması ile ilişkilidir Önlemler Sepsis dışı durumlarda AN 69 kullanımından kaçınılması Kanla ön doldurma yapılmaması Kan ph normalleştirilmesi ACE inhibitörü kullanımı BSS arttırabilir

DOZ AYARLAMASI

KAN AKIM HIZI (Q B ) SEÇİMİ DBYKT cihazı Q B seçimini etkiler Gerçek belirleyicisi damar erişiminin etkinliği 2 10 ml/kg/dak Yenidoğanlar 8 12 ml/kg/dak Çocuklar 4 8 ml/kg/dak Büyük çocuklar 2 4 ml/kg/dak Ya da 0 10 kg 30 80 ml/dak 10 20 kg 50 100 ml/dak 20 50 kg 100 150 ml/dak >50 kg 150 200 ml/dak > 200 ml/dak üzerine çıkılmamalı

DİYALİZ VE YKS AKIM HIZLARI: KLİRENS VE DOZ İyi tanımlanmış doğru bir klirens dozu yok DBYKT için: en sıklıkla ml/kg/saat ultrafiltrasyon olarak ifade edilir Q D veya Q R veya Q D +Q R ~40 60 ml/kg/saat YA DA 2 2.5 L/1.73m 2 /saat Üre klirensi ~ 30 40 ml /1.73m 2 / saat Önemli Not: Reçete edilen doz ile elde edilen doz aynı olmayabilir!! Tedavi kesintileri, Filtrede zamanla tortu birikimi, Predilüsyon

DVVH Q R = 300 ml/saat DVVHDF Q D = 150ml/saat Q R = 150 ml/saat DVVHD Q D = 300 ml/saat 10 kg. 30 ml/kg/saat klirens veya 0.26 m 2 : 2 L/1.73 m 2 /saat = 300 ml/saat

DİYALİZ VE YKS AKIM HIZLARI: KLİRENS VE DOZ Klirens Yüksek hızlar Diyaliz sıvısı akım hızı (Q D ) Yerine koyma sıvısı akım hızı (Q R ) Moleküler ağırlık ve süzülme katsayısı Daha fazla orta büyüklükte molekül klirensi (DVVH/DVVHDF) Daha fazla hipofosfatemi, hipokalemi, hipomagnezemi Daha fazla amino asit kaybı Daha fazla ilaç klirensi Daha fazla iş yükü Torba değiştirme, elektrolit infüzyonu

Yöntem 30 YBÜ de 338 DBYKT alan hasta Elde edilen doz 35 ml/kg/saat üzerinde olanlar ve altında olanlar da Mortalite YBU de kalma süresi Mekanik ventilasyonda kalma süresi Sonuçlar Elde edilen doz reçete edilen 35 ml/kg/saat dozdan ortalama 8 ml/kg/saat daha az Daha yoğun tedavinin sağkalıma ilave katkısı yok Ancak yoğun tedavi alanlarda YB ve mekanik ventilasyonda kalma süresi daha kısa

ULTRAFİLTRASYON HIZI UF seçimi; Alınan sıvı miktarı Çıkarılan sıvı miktarı İV sıvı ve beslenme gereksinimleri Konveksiyon ile solüt klirensi sağlanma beklentisi Çocuklarda etkin ve emniyetli UF hızlarını belirleyen çalışma yok Genel kabul edilen 1 2 ml/kg/saat net UF emniyetlidir

SIVI DENGESİ SIVI GİRİŞ VE ÇIKIŞLARI Çekilen plazma suyu volümü (UF) Turnover hızı Yeterli beslenme için gerekli sıvı volümü (BV) Parenteral /Enteral Hattı açık tutmak gerekli sıvılar + ilaç + antikoagülanlar vs (TSV) Temel sıvılar Hissedilmeyen sıvı kaybı (HSK) Çıkarılan idrar miktarı (İV) SIVI DENGESİ Hastanın sıvı kaybı= UF + HSK +İV Hastanın sıvı kazancı = BV + TSV YKS = (UF + HSK +İV) (BV + TSV)

HASTA SONUÇLARI

2001 2005; 13 ABD 3. basamak merkez 344 (370 )hasta 1 gün 25 yaş Genel sağ kalım %58 Sağ kalım altta yatan hastalık ile ilişkili Symons et al: Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2: 732

Çoklu organ yetmezliği 1 vazoaktif ilaç alımı ve invaziv mekanik ventilasyon Sağ kalım %52 PRISM II skoru ve CVP düşük olanlarda sağ kalım yüksek Sıvı yükü fazla olanlarda sağ kalım düşük Goldstein et al. Kidney Int 2005; 67:653 Kemik iliği nakli Sağ kalım %45 DBYKT sonladırılırken mekanik ventilasyon gereksinimi ve yüksek ortalama P aw kötü sağkalım Konvektif DBYKT sağkalımı düzeltmekte Flores et al. Pediatr Nephrol 2008 ; 23:625 Sıvı fazlalığı mortalite için bağımsız bir risk faktörü

Yöntem 13 3. basamak ABD merkezi 2001 2005 yılları 84 çocuk Sağ kalım oranı düşük Sağ kalanlarda; DBYKT başlama süresi kısa Kabulde PMR 2 skoru düşük İdrar çıkarımı yüksek DBYKT başlangıcında sıvı yükü düşük Yorum 10 kg mortalite yüksek DBYKT başlangıcındaki sıvı yükü ve az idrar çıkarımı mortalite ile ilişkili bağımsız faktörler Askenazi et al. J Pediatr 2013; 162:587 592

Beslenme DBYKT başlangıcında Protein alımı 1.3 ±1.5 g/k/gün Kalori alımı 37 ±27 kcal/kg/gün DBYKT sırasında Protein alımı 2.0 ±1.5 g/k/gün Kalori alımı 48 ±32 kcal/kg/gün Zappitelli et al Crit Care med 2008; 36: 3239 Sıvı yükü ve mortalite <%10 %29.4 %10 %20 %43.1 >%20 %65.6 Sıvı yükünde %1 artış Mortalitede %3 artış Sutherland SM et al. Am J Kidney 2010;55:316 Sıvı ve besin maddelerinin alımındaki artışa rağmen yetersiz besleniyorlar Hastalık şiddeti kontrol altına alınsa bile sıvı yükü mortalite için bağımsız bir belirleyicidir

BİZİM DENEYİMİMİZ 18 çocuk Yaş: 33 gün 16 yıl 9 çocuk 2 yaş Vücut ağırlığı: 2.5 50 kg 6 çocuk 10 kg Katater: 7Fr 12 Fr çift lümenli Yerleşim: Femoral ven: 13 hasta Subklavyen ven: 3 hasta Juguler ven: 2 hasta Membran: AN 69 (14 hasta) Cihaz: Prismaflex DBYKT tipi: DVVHDF: 9 hasta, DVVHD: 3 hasta, DVVH: 5, YDUF:1 Çözelti: Bikarbonat temelli Antikoagülasyon:Heparin Ön doldurma %0.9NaCl: 9 hasta %4 5 albumin: 1 hasta

BİZİM DENEYİMİMİZ Etyoloji: Böbrek hastalığı: 6 hasta Metabolik hastalık: 3 hasta Kalp hastalığı: 2 hasta Sepsis + ÇOYS: 3 hasta Arı sokması: 1 hasta İntoksikasyon: 1 hasta ALL: 1 hasta Bağırsak perforasyonu: 1 hasta DBYKT endikasyonu Hipervolemi: 13 hasta Metabolik asidoz: 4 hasta Arı sokması +ABH: 1 hasta Mortalite: 6 hasta (4 2 yaş) ÇOYS : 4 hasta Kalp yetmezliği : 1 hasta Kronik böbrek yetmezliği :1 hasta

SON SÖZLER Damar erişimi başarılı bir DBYKT için en önemli teknik koşul İnternal juguler ven daha iyi sistem açıklığı ile birliktedir Küçük çocuklarda vücut dışı volümün (vücut ağırlığının >%10) fazla olması kan ile ön doldurma yapmayı gerektirir AN 69 membran; kanla ön doldurma durumunda bradikinin salınım sendromuna neden olabilir Çocuklarda tercih edilen çözelti bikarbonat bazlı çözeltilerdir Heparin ve sitrat ile antikoagülasyon sistem açıklığını sağlamada benzer etkiye sahip iken, heparin ile kanama komplikasyonları daha yüksektir DBYKT de dozun >35 ml/kg/saat olmasının ilave bir üstünlüğü yoktur Sıvı fazlalığı mortaliteyi belirleyen bağımsız bir faktördür DBYKT; her yaştaki ve boyuttaki çocuğa emniyetle uygulanabilir

TEŞEKKÜRLER