BRAJACTT PROTOKOLÜ MEME CA / ADJUVAN KEMOTERAPİ DOKSORUBİSİN + SİKLOFOSFAMİD + PAKLITAKSEL + TRASTUZUMAB BRAJACTT PROTOKOL KODU: BRAJACTT (BReast AdJuvant Adriamicin Cyclophosphamide paclitaxel Trastuzumab) TÜMÖR GRUBU: MEME CA UYGUNLUK: 1 veya daha fazla aksiller lenf nodu metastazı/metastazları olan kadınlar VEYA nod negatif fakat yüksek nüks riskli, T1b hastlarda, HER2 Pozitif olan veya FISH amplifikasyon değeri büyük veya eişt 2 olan hastalarda, ECOG 0-2, Klinik olarak kardiyak hastalığı olmayan hastalarda, AC emoterapi sonrası LVEF büyük veya eşit %55 lan hastalarda, Yeterli kemik iliği olan, renal ve hepatik sorunu olmayan, Beklenen sağkalımı 5 yılın üzerinde olan hastalarda kullanılır. UYGUNSUZLUK: Hamileler. %55 den az LVEFli ağır kardiyovasküler hastalığı olanlar. YAPILMASI GEREKEN TESTLER: İlk: CBC & diff., Platelet, Bilirubin, AST (AST ve Bilirubine AC nin ilk küründe ve Paklitakselin ilk küründe bakılmalıdır) Her kemoterapi öncesi: CBC & diff., Platelet MUGA veya ekokardiyogram: Trastuzumabla yapılan ilk tedavi öncesi, tedavi süresince her 12 haftada bir ve tedavi sonunda. Klinik Belirteçler Varsa: Kreatin, MUGA veya ekokardiyogram, Bilirubin, AST PREMEDİKASYON: Doksorubisin ve Siklofosfamid in 4 kürü boyunca, Yüksek antiemetik premedikasyon yapılmalıdır. KEMOTERAPİDEN ÖNCE Ondansetron 8 mg po. Granisetron 1 mg po. KEMOTERAPİDEN SONRA Aprepitant 80mg/gün po. 2 gün. Ek olarak* Aprepitant 125mg po. Ek olarak** İlk akşam Deksametazon 4mg po., 2.3.4. ve 5. günlerde 4mg/gün po. Ek olarak** Deksametazon 8-12 mg po. Gerekirse, Proklorperazin 10mg po her 4-6 saatte bir, 3-4 gün VEYA Metoklopramid 10-40mg po. her 4-6 saatte bir 3-4 gün. * Yutamayan yatan hastalarda Fosaprepitant 150mg iv kullanılabilir. Kemoterapi sonrası Fosaprepitant vermeye gerek yoktur. ** Eğer hasta Aprepitant veya Fosaprepitant almayacak ise Deksametazon 1. gün 20 mg 2., 3. ve 4. günlerde 16mg/gün. şeklinde verilir.
Paklitaksel infüzyonundan önce mutlaka aşağıdakiler yapılmalıdır; 1. Paklitaksel infüzyonundan 45 dk öncesinde Deksametazon 20mg SF100mL 15dk. iv. 1. Paklitaksel infüzyonundan 30 dk öncesinde Difenhidramin 50mg ve Ranitidin 50mg SF 100mL 20dk iv. (bu karışım 3 saate kadar kullanılabilir) 2. Ek antiemetikler önerilmez. Trastuzumab için premedikasyon gerekli değildir. TEDAVİ PROTOKOLÜ: * Toplam doz 1000mg ı geçer ise SF500mL kullanınız. 21 günde bir, toplam 4 kür uygulanacak. 5. Kür 1.GÜN (DOKSORUBICIN + SIKLOFOSFAMID uygulandıktan 21 GÜN SONRA) * İnfüzyon sonrası 1 saat gözlem altında bekletilecek. 5. Kür 2.GÜN * EVA Poşette hazırlanacak, Filtre ile verilecek. Toplam doz 150mg ın altında ise SF250mL kullanınız. 6., 7. ve 8. Kür DOKSORUBISIN (ADRIAMISIN) 60 mg/m2 IV Puşe SIKLOFOSFAMID (ENDOKSAN) 600 mg/m2 SF / DEX%5 100ml 20dak-1saat* TRASTUZUMAB 8 mg/kg SF 500mL 1,5 saat* PAKLITAKSEL 175 mg/m2 SF 500mL 3 saat* TRASTUZUMAB 6mg/kg SF500mL 1 saat (30dk gözlem) sonraki uygulamalarda reaksiyon gözlenmez ise SF500mL 30dk (30dk gözlem)** PAKLITAKSEL 175 mg/m2 SF 500mL 3 saat* * EVA Poşette hazırlanacak, Filtre ile verilecek. Toplam doz 150mg ın altında ise SF250mL kullanınız. ** 3 kür izlemin hiç birinde reaksiyon gözlenmez ise daha sonraki kürlerde gözleme gerek yoktur. 21 günde bir, toplam 4 kür uygulanacak. 13 birbirini izleyen Trastuzumab kürü ile devam edilerek bir yıl tamamlanır. Trastuzumab en fazla 17 kür kullanılabilir. RADYASYON: RT kemoterapi tedavisinin bitiminden sonra başlanmalı ve Trastuzumab ile beraber devam edilmelidir. Bu şekilde RT uygulanmasının yapılan klinik çalışmalarda toksisiteyi arttırdığı görülmemiştir. ancak bu çalışmalar uzun zamanlı değildir. Bu nedenle hastalar izlenmelidir.
Kardiyotoksisite açısından trastuzumab ve RT nin beraber veilmesi hakkında yeterli bilgi yoktur. Eğer RT gerekecek ise tüm tedavinin seyri, planlanan RT tarihleri hakkında Radyasyon Onkoloğu ile görüşülmelidir. DOZ DEĞİŞİMİ: 1.Hematolojik: (1.gün tahlil sonuçlarına göre) DOKSORUBICIN + SIKLOFOSFAMID KÜRLERİ SIRASINDA: NÖTROFİL PLATELET DOZ (her iki ilaç için) 1.5 VE 90 100% 1-1.49 VEYA 70-90 75% <1 VEYA <70 Tedaviyi Ertele PAKLITAKSEL KÜRÜ SIRASINDA: NÖTROFİL PLATELET DOZ (her iki ilaç için) 1.5 VE 90 175 mg/m2 1-1.49 VEYA 70-90 150 mg/m2 <1 VEYA <70 Tedaviyi Ertele 2.Hepatik Disfonksiyon: DOKSORUBISIN (ADRIAMISIN) ve PAKLITAKSEL için doz ayarlaması gerekir. 3.Renal Disfonksiyon: SIKLOFOSFAMID (ENDOKSAN) için doz ayarlaması gerekir. 4.Artralji ve Miyalji: Eğer PAKLITAKSELden dolayı Grade 2 (orta) veya daha yüksek Artralji ve Miyalji oluşmuş ve NSAIDS veya kodeinle beraber Asetaminofen ile tedavi edilemiyor ise aşağıdakiler yapılabilir; Paklitaksel infüzyonunu takiben 24 saat sonra başlayarak 5 gün boyunca Prednisolon 10mg/ gün po. Paklitaksel infüzyonundan bir gün önce Gabapentin 300mg. po., tedavi günü 300 mg po. ve sonrasında 7-10 gün 300 mg po. 5.Nöropati: Doz değişimi veya PAKLITAKSEL tedavisinin kesilmesi gerekebilir. 6.Kardiyak Disfonksiyon: ASEMPTOMATİK HASTALARDA - TRASTUZUMABDAN KAYNAKLI LVEF LVEF VE LLN İLE İLİŞKİ 10 PUANDAN DAHA AZ 10-15 ARASI Normal limitler arasında Devam Devam Dur* LLN nin 1-5 puan altında Devam Dur* Dur* LLN'nin 6 ve 6 dan büyük altında Devam* Dur* Dur* 16 PUAN VEYA DAHA FAZLASI * 3-4 hafta sonra LVEF yi tekrar et, kardiyak değerlendirmeyi düşün.
Eğer kriterler yeterli ise Trastuzumab a devam et. Eğer 2 defa üst üste veya toplamda 3 kez tedavi bu nedenle kesildi ise Trastuzumab ı kes. SEMPTOMATİK HASTALARDA Kardiyak disfonksiyon kaynaklı semptomatik hastalarda Trastuzumaba devam edilmez. 7.Tedavide kesintiler (Trastuzumab) Eğer tedavide 6 haftadan fazla kesinti olursa (iki tedavi arasında) 8mg/kg lık yükleme dozunun yeniden uygulanması düşünülebilir. Yükleme dozunun ardından normal şekilde devam edilir. DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN HUSUSLAR: 3. Kardiyak Toksisite: DOKSORUBISIN (ADRIAMISIN) kardiyotoksiktir, Hipertansiyon ve Kardiyak Disfonksiyon hastalarında dikkatli kullanılmalıdır. Hayat boyu 400mg/m2 dan fazla doksorubisin almış hastaların kardiyak değerlendirilmesi önerilir. 4. Ekstravazasyon: DOKSORUBISIN (ADRIAMISIN) ve PAKLITAKSEL ekstravaze olur ise ağrı ve doku nekrozu yapar. 5. Nötropeni: Ateş veya enfeksiyon derhal değerlendirilmeli ve hızla tedavi edilmelidir. 6. Hipersensitivite: PAKLITAKSELde sık görülür. HAFİF semptomlar (hafif kızarıklıklar, kaşıntı, pruritus) ORTA semptomlar (orta şiddetli kaşıntı, kızarıklıklar, hafif dispne, göğüs ağrısı, hafif hipotansiyon) ŞİDDETLİ semptomlar (bir veya daha fazla tedavi gerektirecek solunum stresi, yaygın ürtiker, angioedema, tedavi gerektiren hipotansiyon) 1. Paklitaksel infüzyonunu tamamlayın. 2. Hastayı yatırmayı önerin.tedavi gerekmez. 1. Paklitaksel infüzyonunu durdurun. 2. Difenhidramin 25-50mg iv. ve Hidrokortizon 100mg iv. uygulayın. 3. Semptomlar azaldığında, Paklitaksel infüzyonunu 5 dakika 20mL/saat den, sonra 5 dakika 30mL/saat den, sonra 5 dakika 40mL/ saat den, sonra 5 dakika 60mL/saat den devam edin. Eğer reaksiyon olmazsa normal hızında infüzyonu tamamlayın. 4. Eğer reaksiyonlar devam ederse Paklitaksel tedavisini durdurun. 1. Paklitaksel infüzyonunu durdurun. 2. Yukarıdaki şekilde antihistaminik ve steroid uygulayın. Bunlara Epinefrin ve Bronkodilatörler ekleyin. 3. Paklitaksel tedavisini durdurun. 5.Trastuzumab infüzyonundan kaynaklı semptomlar: Genellikle titreme ve ateş görülür. Hastaların %40 ında ortaya çıkar. Diğer olası semptomlar; bulantı, kusma, ağrı (bazen tümör çevresinde), kasılma, başağrısı, baş dönmesi, dispne, hipotansiyon, kaşıntı ve astenidir. Bu semptomar Asetaminofen, difenhidramin ve meperidin ile veya infüzyon hızının azaltılması ile tedavi edilebilir. Nadiren, infüzyon kaynaklı ciddi reaksiyonlar (3/1000 hasta), bazen de ölüm (4/1000 hasta) gözlenmiştir. Bu tür hastalarda reaksiyonlar; dispne, hipotansiyon, hırıltılı soluma, bronkospazm, aşikardi, oksijen saturasyonunda azalma ve solunum güçlüğü ve nadiren allerji benzeri reaksiyonlardır. Hastalar pulmonar metastaz veya pulmonar/kardiyak nedenlerden dolayı dinlenme anında da dispne semptomu gösteriyor ise çok dikkatli olunmalı ve fatal infüzyon reaksiyonu düşünülerek hızla tedavi edilmelidir. Ciddi reaksiyonlar gözlendiğinde, Trastuzumab infüzyonu kesilmeli ve oksijen, beta antagonistler ve kortikosteroid verilmesi gibi destekleyici tedavilere geçilmelidir. 6.SSS Metastazları: HER2+ hastalarda SSS metastazı gelişme normalden riski yüksektir. SSS i adjuvan sistemik ilaç etken maddelerinin ulaşması zor bir alandır. Trastuzumab kullanılan adjuvan
tedavilerde SSS Metastazı olan hastalar ile ilgili tecrübeler yok ya da kısıtlıdır. Agresif lokal tedaviler (tüm beyin RTsi ve/veya cerrahi) uzun süren remisyon ile sonuçlanmıştır. Metastaz gelişimi, sistemik tedavi yönetimi içerisinde değerlendirilmelidir. 7.Olası Trastuzumab ve Warfarin etkileşimi: Öncesinde walfarin ile stabilize edilen hastalarda INRde yükselme ve kanama da artış rapor edilmişdir. İki hastada 8-10 doz Trastuzumab sonrası bu etkileşim gözlenmiştir. Trastuzumab öncesi INR ye bakılmalı, daha sonra takip eden 3 ay içerisinde her 2 haftada bir, 3 ay sonrasında değerler stabilse ayda bir takip testler tekrarlanmalıdır. Warfarin dozunda değişim yapmak gerekebilir.