Bipolar Bozukluk Sınıflandırmasında Karma Dönem Ömer Aydemir Celal Bayar Üni. Tıp Fak. Psikiyatri A.D.
Kurum ve Kuruluşla İlişki Bildirimi Araştırmacı olarak: 2010:Astra-Zeneca 2011: 2012: Danışmanlık: 2010: AstraZeneca, Bristol-Myers-Squibb, Servier 2011: AstraZeneca 2012: Konuşmacı olarak: 2010:Lundbeck, AstraZeneca, Pfizer 2011: Lundbeck, AstraZeneca, Janssen-Cilag 2012: Lundbeck, Pfizer
Seyir Özellikleri Döngüsellik Heterojenite Kişiye özgülük
It appears to me that melancholy is the commencement and a part of mania Aretaeus
Karma Dönem DSM 1: manik depresif reaksiyon, karma tip DSM 2: hemen tamamen eşzamanlı manik depresif belirti örüntüsü DSM 3: iç içe geçmiş veya birkaç günde bir hızla birbirine dönüşen, manik ve depresif dönemin tam belirti örüntüsü DSM 4: en az bir hafta süreyle manik ve depresif dönemin tüm ölçütleri
Karma Dönem ICD 10: en az iki hafta boyunca önde gelen manik ve depresif döneme ait belirtiler Cincinnati: manik döneme eşlik eden en az iki veya üç belirgin/ayrık depresif belirti
Belirti Yükleri Bipolar I Bozuklukta Belirti Dağılımları 30,6 9,8 6 53,4 belirtisiz manik depresif karma/dönglü Judd ve ark., 2003
Belirti Yükleri Bipolar II Bozuklukta Belirti Dağılımlar 51,9 2,5 44,2 belirtisiz hipomanik depresif karma/dönglü 1,4 Judd ve ark., 2003
Belirti Yükleri Kupka ve ark. 2007
Belirti Yükleri Uher ve ark., 2012
Karma Dönem Tanısı 25 23,2 20 16,7 15 10 12,9 9 5 0 DSM-4 ICD-10 Cincinnati Klinik Vieta ve Moralla 2010
Karma Dönem Tanısı Bridge Çalışması DSM 4 ölçütlerine göre karma dönem %16.0 Bipolar bozukluk tip 1 %12.2 Bipolar bozukluk tip 2 %3.9 Angst ve ark., 2011
Karma Dönem Tanısı Bütün sonuçlara bakıldığında araştırma formatında ve kapsamlı değerlendirmede bipolar bozukluk tanısı konan hastalarda karma dönem görülmektedir
Klinik Görünüm Depresyon Eksite depresyon, fikir uçuşmasıyla birlikte Borderline KB Karma Dönem Şizoaffektif Bozukluk Disforik mani Mani Akut ve Geçici Psikotik Bozukluklar Goldberg ve ark., 2009
Klinik Görünüm Manik Dönem Motor hareketlilik Düşünme sürecinde hızlanma Baskılı konuşma Uyku gereksiniminde azalma Öforik duygudurum Karma Dönem Disforik duygudurum Duygudurumda labilite İrritabilite Anksiyete Suçluluk İntihara eğilim Cassidy ve ark., 1998 Cassidy ve Carroll 2001
Klinik Görünüm Manik Dönem Duygudurumda kabarma (elation) Büyüklük Aşırı etkinlik katılımı Karma Dönem Disforik duygudurum Duygudurumda labilite İrritabilite Mizaçta dengeleyememe Akiskal ve ark., 1998
Klinik Görünüm Manik Dönem Duygudurumda kabarma (elation) Psikomotor hareketlilik Büyüklük veya aşırı iyimserlik Enerjide artma Uyku gereksiniminde azalma Psikotik özellikler eşliğinde irritabilite Öfori Karma Dönem İrritabl veya kuşkucu duygudurum Anksiyete Disfori Düşmanca tutum (hostility) Psikomotor ajitasyon (huzursuzluk) İştah değişiklikleri Çekirdek depresif belirtiler Yatham ve ark., 2008
Klinik Görünüm Depresif Dönem Depresif duygudurum Uykusuzluk İştahsızlık Karma Dönem Disforik duygudurum Psikotik özellikler Atipik özellikler Yüksek intihar riski Azorin ve ark., 2012
Klinik Görünüm Depresif Dönem Depresif duygudurum Psikomotor durgunluk Dikkatini toplayamama Karma Dönem Düşmanca tutum (hostility) İrritabilite* Öfke Psikomotor huzursuzluk* Dikkatin çelinebilirliği *pozitif yordama değeri ve özgüllüğü yüksek Benazzi ve Akiskal, 2004, 2006
Klinik Görünüm Depresif Dönem Depresif duygudurum İçine kapanıklık Karma Dönem İrritabilite Anksiyete Dışa dönüklük Sato ve ark., 2005
Klinik Görünüm Depresif Dönem Depresif duygudurum İçine kapanıklık Psikomotor durgunluk Karma Dönem İrritabilite Düşünce dağınıklığı Psikomotor huzursuzluk Psikotik özellikler Perugi ve ark., 2001
Klinik Görünüm Karma dönemde görülen belirti örüntüsü saf duygudurum dönemlerinde görülenlerden farklıdır
Klinik Belirteçler Belirteç Saf Duygudurum Dönemi Karma Dönem HVA, 5-HIAA, MHPG (BOS) 1 + + Sabah plazma kortizol 2 - + DST 2 +/- + Tiroid işlev bozukluğu 3 + +/- Akut faz reaktanları 4 + - 1 Post ve ark., 1989; 2 Swann ve ark., 1992; 3 Extein ve ark., 1980; 4 Cassidy ve ark. 2002
Klinik Belirteçler Belirteç Saf Duygudurum Dönemi Karma Dönem Yüksek TSH, düşük T4 1 - + VTA Clock knock down 2 - + COMT G+ (Nörobilişsel etki) 3 - + 1 Chang ve ark., 1998; 2 Mukherjee ve ark., 2010; 3 Soeiro-de-Souza ve ark., 2012
Klinik Belirteçler Karma dönem daha güçlü oksidatif özelliklerle, tiroid işlev bozukluğuyla ve sirkadiyen ritim bozukluğuyla ön plana çıkmaktadır
Nörobilişsel Testler Sözel öğrenme İşleyen bellek Sözel akıcılık Dikkati sürdürme güçlüğü (sustained attention) Basso ve ark., 2002
Nörobilişsel Testler Dürtüsellik Anlık bellekte (eğilim) Swann ve ark., 2007
Beyin Görüntüleme Sağ amigdala, sol inferior frontal girus ile bağıntılı Cerullo ve ark., 2012
Beyin Görüntüleme Amigdalada inhibisyon eksikliğine bağlı dürtüsellik artışı Frontal korteks, talamus ve serebellumda aşırı etkinlik Fleck ve ark., 2011
Nöropsikoloji Karma dönem bipolar bozukluğa özgü değişiklikler yanı sıra, dürtüsellik ve onunla ilişkili yolaklardaki değişiklikler ile diğer dönemlerden ayrışmaktadır
Klinik Ölçekler HAMD-5 manik dönemden ayrımda kullanışlı Gonzalez-Pinto ve ark., 2009 Çok-boyutlu mizaç değerlendirme ölçeği Henry ve ark., 2013 HCL-32-R depresif dönemden ayrımda kullanışlı Angst ve ark., 2011
Seyir Özellikleri Karma özellikler seyri kötüleştirmektedir Goodwin ve Jamison 2007 Hastaneye yatış süresi uzar, dönem sayısı artar En yüksek intihar riski McElroy ve ark., 1995 Michaelis ve ark., 2004; Pezawas ve ark., 2002
Tedavi Özellikleri Antidepresan tedaviyle manik kayma riski en yüksek Uyarıcı belirtiler: Psikomotor huzursuzluk Baskılı konuşma Düşünmede hızlanma Frye ve ark., 2009
Tedavi Özellikleri Lityuma düşük yanıt için iki temel ölçüt Karma dönem Hızlı döngülülük Backlund ve ark., 2009
Tedavi Özellkileri 0 Disforik Mani Klasik Mani Başlangıç Mani Ölçeği Puan Değişimi -5-10 -15-20 -4.0-9.7 p=.021 Divalproex -8.9 Lityum -16.3 Bowden ve ark., 1994
Tedavi Özellikleri Tedaviye yanıt Li VPA 78 hızlı döngülü hastanın akut tedavisi 14 hastada karma dönem VPA ile tedaviye yanıt %94 Calabrese ve ark. 1992 0 20 40 60 80 Swann ve ark. 1997
Seyir ve Tedavi Özellikleri Diğer dönemlere göre hastalığın seyrini kötüleştirmektedir Antidepresanlarla kaymayı arttırmaktadır Tedavide lityuma kötü, valproata iyi yanıt ölçütüdür
Sonsöz Karma dönem; diğer duygudurum dönemlerinden ayrık olarak yaşanmaktadır kendine özgü belirtiler göstermektedir nöropsikolojik temellere sahiptir hastalığın seyrini değiştirmektedir kendine özgü tedavi seçimini gerektirir
Saf mani Saf depresyon Karma Dönemler Manik Depresif Karma 1
1893 1899 1904 1913 1. Manik stupor (manischer Stupor) 1. İnhibe Manik Durum (manische Zustânde mit Hemmung) 2. Eksite Depresif Durum (depressive Zustânde mit Erregung) 1. ÖfkeliMani (zornige Manie) 2. Depresif Eksitasyon (depressive Hemmung) 3. Fakir Düşünceli Verimsiz Mani (unproduktive gedankenarme Manie) 1. Depresif veya anksiyöz mani (depressive oder ângstliche Manie) 2. Eksite depresyon (errgte Depression) 3. Fakir Düşünceli Verimsiz Mani (ideenarme Manie) 4. Manik Stupor (manischer Stupor) 4. Manik stupor (manischer Stupor) 5. Fikir Uçuşmalı Depresyon (depression mit Ideenflucht) 5. Fikir Uçuşmalı Depresyon (ideenflüchtige Depression) 6. Manik inhibisyon (manische Hemmung) 6. İnhibe mani (gehemmte Manie) Kraepelin E. Manic-Depressive Insanity and Paranoia; 1921.
Karma Dönem Ölçütleri Hangi ölçütler en kullanışlıdır? Belirti sayısı üzerinde durulmalı mıdır? Süre kısıtlaması ne kadar olmalıdır? Kendine özgü belirtileri dikkate alınmalı mıdır?
Nasıl Tanı Koymalı Karma dönemin kendine özgü belirtileri vardır Karma dönem belirtileri uzun sürme eğilimindedir Karma dönem çok çeşitli belirti gösterir
Bipolar Bozuklukta İntihar 14 12 10 8 6 4 2 Neoplazm KVS Kaza İntihar CVS Diğer 0 Angst ve ark., 2005
Neden Tanı Koymalı Karma dönem intihar için yüksek riske sahiptir Valtonen ve ark., 2008
Neden Tanı Koymalı Karma dönem intihar riskini en çok arttıran nedendir Valtonen ve ark., 2008
Bipolar Bozuklukta Dürtüsellik Bipolar bozuklukta dürtüsellik yapısal bir durumdur Swann ve ark., 2009 Dürtüsellik intihar ile doğrudan ilişkili bulunmuştur Watkins ve Meyer 2013 Dürtüsellik bipolar bozukluğun dengesini bozmaktadır Swann ve ark., 2009
Neden Tanı Koymalı Karma dönem dürtüselliği belirgin biçimde arttırmaktadır Karma dönemde nöropsikolojik açıdan dürtüsellik bir görüngüdür
Bipolar Bozuklukta Tedaviye Yanıt Yineleme riski tedaviye rağmen 5 yılda %75 e ulaşır. Hastaların en az % 50 sinde dönemler arasında önemli kalıntı belirtiler bulunur. %54 ünde bir hastalık döneminin ardından 5 yıl sonra bile işlevsel bozulma gösterir. Hastaların çoğu ilaçla tedaviye iyi uyum göstermez Gitlin ve ark., 1995; Tohen ve ark., 2000; Goldberg ve ark., 1995; Coryell ve ark., 1993
Neden Tanı Koymalı Lityuma düşük yanıt Valproata yüksek yanıt İKA ile değişken yanıt
Neden Tanı Koymalı Antidepresanlarla kayma riskinde artma Antidepresanlarla intihar riskinde artma McElroy ve ark., 2006
Sonsöz Karma dönem bipolar bozuklukta ayrık bir dönem olarak yaşanmaktadır Kendine ait tanı ölçütleri oluşturulmalıdır Yarattığı sağlık sorunları ve riskler ancak saptanırsa giderilebilir Tedavisi özgül olduğu için doğru tanı önemlidir
Sözün Kısası Bipolar bozuklukta karma dönem vardır ama karışık dönem yoktur