REVİZYON DURUMU Revizyon Tarihi Açıklama Revizyon No 24.03.2014 CureMed te tanımlanmış anamnez modüller eklendi. 01 FTR Tedavi Formu prosedüre tanımlandı. Hazırlayan: Onaylayan: Onaylayan: Hasta Değerlendirme Kurulu Adem Aköl Kalite Konseyi Başkanı Sinan Özyavaş Kalite Koordinatörü 1/7
1. AMAÇ Bu prosedürün amacı, Yakın Doğu Üniversitesi (YDÜ) Hastanesi'ne ayaktan kabul edilen hastaların ön değerlendirme ve yeniden değerlendirmelerindeki esasları ve standart yöntemleri bilim, etik ve hukuk kuralları çerçevesinde belirlemektir. 2. KAPSAM Bu prosedür, YDÜ Hastanesi'ne ayaktan kabul edilen hastaların ilk ve yeniden değerlendirmeleri sürecindeki işleyişi kapsar. 3. SORUMLULAR Bu prosedürün uygulanmasından hekimler (öğretim üyesi, öğretim görevlisi, uzman, araştırma görevlisi, intern doktor) hemşire, stajyer hemşire, ebe, sağlık teknisyenleri ve sağlık teknikerleri, diyetisyen, stajyer diyetisyen, fizyoterapist, psikolog, çocuk gelişim uzmanı, pedagog ve hasta değerlendirmesinde görev yapan diğer sağlık personeli sorumludur. Intern hekimler, stajyer hemşireler ve stajyer diyetisyenler hasta değerlendirmesinde görev alabilirler ancak, her birinin yaptığı değerlendirme ayrıca, intern için hekim, stajyer hemşire için hemşire, stajyer diyetisyen için diyetisyen tarafından denetlenmeli, doğrulanmalı ve kaydedilmelidir. 4. TANIMLAR 4.1. CureMed: Hastanın tıbbi ve demografik kayıtlarının tutulduğu ve takip edildiği yazılım programını tanımlar. 5. UYGULAMA 5.1. Hastaneye başvuran ve gözlem altında tutulan tüm hastalar için ilk değerlendirme yapılır. Hastalar, ihtiyaçları / mevcut durumlarına dayalı olarak değerlendirilirler. Değerlendirme verileri hastanın ihtiyacı olan bakımın tespit edilmesi ve planlanması için kullanılır. 5.2. Değerlendirme sırasında hastadan bilgi alınır, hastanın uygun olmadığı durumlarda hasta yakınından da bilgi alınabilir. Ancak, bilginin hasta yakınından alındığı formda belirtilir. 5.3. Değerlendirme Hasta ve Yakınlarının Hakları ve Sorumlulukları Prosedürü ne ve Aydınlatılmış Hasta Onam Prosedürü ne uygun olarak yapılır. 5.4. Hasta ile ilgili tüm kayıtlarda, Tıbbi Kayıtların Tutulması Prosedürü nde belirtilmiş olan kurallar uygulanır. 5.5. Kayıtlar sırasında, Kısaltma ve Semboller Listesi nde belirtilen kısaltmalar kullanılır, tüm alanlar doldurulur, değerlendirilmeyen kısımlarda değerlendirmenin yapılmadığına dair not alınır. 5.6. Değerlendirme yapan kişiler tarafından, değerlendirmenin yapıldığı tarih, saat ve imza kayıtlar üzerinde mutlaka belirtilir. 2/7
5.7. Hastanemizde Hasta Değerlendirme Kurulu tarafından JCI akreditasyon kriterleri ve bölümlerden gelen geri bildirimler doğrultusunda belirlenmiş olan CureMed Doktor Modülü içinde Doktor Ekranı nda tanımlanmış ANAMNEZ sekmesine / TAB ına hastanın anamnez bilgileri, muayenenin yapıldığı bölüme bağlı olarak, öykü ve fizik muayene içeriği farklılık gösterebileceğinden, bölüme özgü ek kriterleri içeren ek değerlendirme formları kullanılır veya CureMed te ilgili ek değerlendirme hanesine kayıt edilir. Matbuu / basılı form kullanılması durumunda, bu formlar hasta dosyasına eklenerek saklanır. 5.8. YDÜ Hastanesi'nde ayaktan takip edilen hastaların ilk değerlendirilmesi; Psikolojik, Sosyal, Ekonomik durumu, Hasta öyküsü, Hastanın beslenmesi, Ağrı durumu, Fonksiyonel değerlendirmesini ve Fizik muayenesini içerir. Değerlendirme sırasında; hastanın geçmişte aldığı tüm tanılar, ilaç allerjileri, kullanmakta olduğu ilaçlar, geçirdiği ameliyatlar ve önceki yatışları da sorgulanır. 5.9. Değerlendirme sonucuna göre ön tanı / tanı belirlenir ve tedavi planı yapılır. 5.10. Hasta eğer, 30 gün içinde tekrar aynı bölüme aynı şikâyet ile gelmiş ise; hastanın bilgileri tekrar sorgulanır, farklılık var ise farklılıklar, yok ise farklılık olmadığı muayene kayıtlarında belirtilir. 5.11. En son tarihli eklenen bilgi, güncel bilgi olarak kabul edilir. 5.12. Hasta, multidisipliner bir yaklaşımla değerlendirilirse, değerlendirmeye katılan tüm çalışanların bulguları ayrı ayrı ve eksiksiz olarak hasta değerlendirme formuna veya CureMed Doktor Modülü içindeki Doktor Ekranı na kaydedilir. Bu kayıtta, kaydın yapıldığı tarih, saat ve yapan kişilerin adı-soyadı bulunmalıdır. 5.13. Poliklinik 5.13.1. 18 yaş altı hastalar, çocuk olarak kabul edilir ve çocuk hastalar için hazırlanmış olan değerlendirme formları kullanılır. Poliklinikte hekim değerlendirmesi yapılır. 5.13.2. Ayaktan hasta değerlendirilmeye başlandığı andan itibaren kayıt altına alınır. Acil durumlarda da aynı kural geçerlidir. 5.13.3. Ayaktan hasta değerlendirilmesi sürecinde konsültasyon gerekmesi durumunda, 3/7
''Konsültasyon Prosedürü''ne uyulur. 5.13.4. Ayaktan hasta değerlendirmesi yapılmayan ve kayıt altına alınmayan hastalara invaziv veya cerrahi girişim uygulanmaz. 5.14. Ayaktan İdame Tedavisi 5.14.1. Değerlendirmesi ve tedavi planlaması yapılmış, ayaktan idame tedavisi (kemoterapi, radyoterapi, diyaliz, radyoaktif iyot, ağrı palyasyon tedavisi vb.) için gelen hastaların yeniden değerlendirilmesi hekim ve/veya hemşire tarafından yapılarak ilgili bölümün değerlendirme ve izlem formlarına veya CureMed teki Doktor Ekranı isimli modüle kaydedilir. 5.14.2. Yeniden değerlendirme öngörülen hastalar için kontrol randevusu verilir. Kontrol randevusuna gelen hastaların değerlendirme bulguları CureMed üzerinde kontrol randevusu olarak açılan takip numarası üzerinden bir önceki muayene bilgilerine ekleme yapmak üzere CureMed Doktor Modülü içindeki Doktor Ekranı üzerinden anamnez bilgilerine ekleme yapılır / değişiklikler kayıt edilir. 5.15. Acil Servis 5.15.1. Acil servise başvuran hastalar, ilk gelişlerinde ''triyaj skalası''na göre değerlendirilir. Bu skalaya göre belirlenen ''triyaj kodu''nun tanımladığı süreler içerisinde ilk değerlendirilmesi yapılır. 5.15.2. Acil serviste hekim ve hemşire değerlendirmesi yapılır. Değerlendirme kayıtları Acil Servis Hasta Değerlendirme ve Gözlem Formu na hemşire tarafından kayıt edilir. Hekim kayıtları CureMed Doktor Modükü içindeki Doktor Ekranı nda tanımlanmış alana kayıt edilir. 5.15.3. Hastanın klinik durumu hayati tehlike arz ediyorsa, değerlendirme notu hastanın durumu stabil olduktan sonra hazırlanır. 5.15.4. Yeniden değerlendirme öngörülen hastalar için ilgili poliklinikten poliklinik randevusu verilir. Yatarak tedavi alması gereken hastalar, ilgili bölümün değerlendirmesi sonucunda yatarak tedaviye alınırlar. 5.16. Diyet Polikliniği 5.16.1. Diyet Polikliniğine başvuran hastalar Diyetisyen tarafından Ayaktan Hasta Beslenme ve Diyet Değerlendirme Formu ile veya CureMed üzerindeki ilgili modül sekmesindeki parametrelere göre değerlendirilirler. 5.17. Fizik Tedavi Polikliniği 5.17.1. Fizik tedavi ünitesinde tedavi alan, fizik tedavi seansları ilgili fizyoterapist ve fizik tedavi hekimi tarafından takip edilen hastaların tıbbi kayıtları / izlemleri FTR Tedavi Formu na işlenir. Formlar hastanın dosyasında muhafaza edilir. 4/7
Tablo 1: Hastaların İlk ve Yeniden Değerlendirme Süreleri (Max. süreler) Meslek Değerlendirme Acil Servis Poliklinik Günübirlik Hasta İlk Değerlendirme 1 saat - 1 saat Hekim Yeniden Değerlendirme 2 saat Kontrol muayenesi (gerektiğinde) Taburculuk öncesi Hemşire Diyetisyen Fizyoterapist İlk Değerlendirme 30 dakika - 1 saat Yeniden Değerlendirme 1 saat - 1 saat, işlem sonrası ve Taburculuk öncesi İlk Değerlendirme - - 30 dk Yeniden Değerlendirme - - - İlk Değerlendirme - - 1 saat Yeniden Değerlendirme - - - Tablo 2: Bulunduğu Bölüme ve Kapsamına Göre Hastaların Hekim ve Hemşire Tarafından Ön Değerlendirilmesi Acil Servis Poliklinik Günübirlik Hasta Ağrı Şiddeti İnanç Öykü Fiziksel Değerlendirme Ruhsal Durum Sosyal Durum Ekonomik Eğitim Gereksinimi Lisan Beslenme Riski Fonksiyonel Risk Taburculuk Gereksinimleri Hemşire - - Hekim Hekim Hekim Hekim Hekim Hekim Hemşire Hekim - Hemşire - - Hekim Hekim Hekim Hemşire - Hemşire 5/7
Tablo 3: Hekim ve Hemşireler İçin İlk ve Yeniden Değerlendirme Kapsamları (*) Ayaktan hastalarda hekim değerlendirmesi için geçerlidir. İLK VE YENİDEN DEĞERLENDİRME KAPSAMLARI Hekim Hemşire İlk Değerlendirme Kapsamına Alınacaklar İlk ve Yeniden Değerlendirme Kapsamına Alınacaklar İlk Değerlendirme Kapsamına Alınacaklar Yeniden Değerlendirme Kapsamına Alınacaklar Sosyo ekonomik durum Sosyo Ekonomik Durum Ağrı Psikolojik durum İnanç Vital bulgular Yakınma Tedavi Planı Lisan Düşme riski Öykü Psikolojik Durum Bası yarası riski Özgeçmiş Düşme Riski Eğitim gereksinimi Soy geçmiş Ağrı Bakım planı Ağrı Fonksiyonel Durum Beslenme Durumu (*) Taburculuk Planı Fonksiyonel Durum (*) Eğitim Gereksinimi Sistem Sorgusu Fizik Muayene Eğitim Gereksinimi (*) Ön Tanı 6. İLGİLİ DOKÜMANLAR 6.1. Ayaktan Hasta Beslenme ve Diyet Değerlendirme Formu 6/7
6.2. Konsültasyon Prosedürü 6.3. Kısaltma ve Semboller Listesi 6.4. Hasta ve Yakınlarının Hakları ve Sorumlulukları Prosedürü 6.5. Aydınlatılmış Hasta Onam Prosedürü 6.6. Acil Servis Hasta Değerlendirme ve Gözlem Formu 6.7. FTR Tedavi Formu 7/7