KADIN İNFERTİLİTESİNDE LABORATUVARIN ROLÜ OVERYEN REZERV PREMATÜR OVARYEN YETMEZLİK POLİKİSTİK OVER SENDROMU Dr.MURAT ÖKTEM
Menstrüel siklusların düzenli olması %95 ovülasyon olduğunu gösterir. Fakat yeterli değildir. Sikluslar düzensizse FSH, LH, E2 Testosteron DHEA-S 17-OH progesteron Kortizol Prolaktin Tiroid fonksiyon testleri Hipofiz fonksiyonları
Overyen Rezerv İnfertilite tedavisinde overyen rezervin tayini çok önemlidir. Değişen yaşam şartları ile hamileliğin ileri yaşlara ertelenmesi bu rezervin tayininin önemini de arttırmıştır. Bu rezervin tayini için hormonal markerlar, USG ve hormon uyarı testleri kullanılmaktadır. Yaş ilerledikçe l menstrüel siklus kısalır çünkü luteal faz kısalır. FSH giderek artar. Bunun nedeninin overyen folliküllerin azalması nedeniyle estradiol ve inhibin-b nin azalması olduğu düşünülmektedir.
Overyen Rezerv Overyen rezervin en iyi göstergesi erken folliküler faz FSH düzeyidir. Sikluslar arası varyasyon tek bir ölçümün değerini azaltan bir faktördür. Bununla birlikte birden fazla ölçüm yapıldığında en yüksek değer dikkate alınır.
Varyasyon FSH LH Birey içi % 33,6 Bireyler arası % 30,8 Birey içi % 27,8 Bireyler arası % 14,5 Örnek havuzu (?)
Overyen Rezerv Estradiol sıklıkla bazal FSH ile eşzamanlı olarak ölçülür. Erken folliküler fazda estradiol düzeyinin yüksek olması ovariyen yaşlanma ile uyumludur. Siklusun üçüncü gününde yüksekse, bazal FSH düzeyi normal olsa bile ovarian stimülasyona cevabın zayıf olacağının göstergesidir. Bununla birlikte fonksiyonel bir overyen kistin varlığını lğ da gösterebilir.
İnhibin B Alternatif bir endokrin markerdir. Overyen rezerv için FSH dan daha iyi bir göstergedir çünkü direk olarak antral folliküllerden salgılanır. Burada çelişkili sonuçlar da mevcuttur (özellikle 2-3. gün dışında alınan örnekler için)
Anti-Mülleriyen Hormon Transforming growth factor beta ailesinden bir hormondur. Overde büyümekte olan preantral folliküllerce sentezlenir. Overyen rezervin tespitinde i diğer markerlara göre daha sensitif bir göstergedir.
Test Normal Değer Anormal Değer FSH (3.gün) < 10-15 miu/ml > 10-15 miu/ml Estradiol (3.gün) < 80 pg/ml > 80 pg/ml Inhibin B > 45 pg/ml < 45 pg/ml Anti-Müllerian Hormon > 2.7 ng/ml Düşük düzeylerde Klomifen sitrat t FSH < 26 miu/ml (10.gün) FSH > 26 miu/ml (10.gün) uyarı testi Gonadotropin Estradiol artar ve düşer Estradiol artmaz stimülasyon testi USG de antral > 3-4 < 3-4 follikül sayısı USG de ovaryen volüm > 3 ml < 3 ml
PREMATÜR OVERYEN YETMEZLİK 40 yaşından önce menapoza girme olarak tanımlanabilir. Prevalans yaklaşık %1 dir. Etnik kökene göre görülme oranı değişebilir. Beyazlarda %1,1, zencilerde %1,4, sarı ırkta %0,1-0,5. BMI yüksekliği ve sigara içimi bir risk faktörleridir.
Etyoloji Menapoz yaşının genetik olarak programlandığı bilinmektedir. Bu nedenle prematür overyen yetmezlikte genler önemli bir rol oynar. Familial predispozisyon, FSH reseptör mutasyonları, galaktozemi, 17 alfa-hidroksilaz eksikliği, gonadotropin yapı bozuklukları ve yapısal yp X kromozomu bozuklukları (Turner sendromu). Frajil X premutasyonu %30-50 immün kaynaklıdır. Diğer otoimmün hastalıklarla birlikte olabilir.
Tanı FSH düzeyi 15-25 IU/L arasındadır. dd >25 IUL ise tanı konur. Hastalarda Fragil X bakılmalıdır <30 yaş tanı konmuşsa kromozom analizi yapılmalıdır Otoimmünite açısından ESR, RF, ANA bakılmalıdır. Bu hastalarda kardiyovasküler hastalık ve osteoporoz riskinin arttığı da unutulmamalıdır.
Luteal Faz Defekti Uygunsuz progesteron sekresyonu nedeni ile ortaya çıkar İnfertil kadınların %3-4 ünde 4ünde görülür. Midluteal fazda progesteron düzeyi ölçülmelidir l lidi (siklusun 21.günü) >6,5 ng/ml olmalıdır >10 ng/ml tercih edilir
POLİKİSTİK OVER SENDROMU Stein & Leventhal tarafından 1935 yılında tanımlanmıştır. Bir hastalık değil sendrom olarak tanımlanır. Oligo-ovülasyon, l biyokimyasal ve klinik ik hiperandrojenizm, polikistik overler ve insülin rezistansını içeren bir sendromdur.
Etyoloji Altta yatan neden tam olarak bilinmese de, insülin rezistansı, androjen fazlalığı ve anormal gonadotropin düzeylerinin hastalığın nedenleri olduğu düşünülmektedir. İnsülin rezistansı nedeniyle görülen hiperinsülineminin, overlerden androjen salınımını stimüle ettiği ğ düşünülmektedir. ş
PKOS Tanı Kriterleri 1. Uygunsuz gonadotropin salınımı LH/FSH oranının artması GnRH agonist testine anormal cevap 2. Hiperandrojenizm Hirşutizm, androjenik alopesi, akne Hiperandrojenemi Total testosteron Serbest testosteron Serbest androjen indeksi 3. Ovaryen görünüm Polikistik görünüm Stromal büyüklükte artış
PKOS Tanı Kriterleri 4. İnsülin rezistansı Akantozis nigrikans Açlık insülin ve glukoz değerleri, HOMA OGTT İnsülin sensitivitesi için dinamik testler Öglisemik klemp IV glukoz tolerans testi 5. Kronik anovülasyon Hikaye Ovülatuvar fonksiyon testleri Bazal vücut ısısı Serum progesteron düzeyi Endometrial biopsi
PKOS-İnfertilite İlişkisi PKOS üreme çağındaki kadınların %4-5 ini etkiler. En sık görülen ovülatuvar infertilite nedenidir. Tanı kriterleri 2004 yılında modifiye edilmiştir: Klinik veya biyokimyasal hiperandrojenizm Oligo-ovülasyon veya anovülasyon USG de polikistik overler Bu 3 kriterden 2 si tanı için yeterlidir. Diğer hiperandrojenizm nedenleri ekarte edilmelidir.
PKOS Bulguları USG bulguları Oligomenore / Amenore Biyokimyasal veya klinik hiperandrojenizm bulguları
LH, FSH Testosteron DHEA-S SHBG Laboratuvar Tanısı Serbest androjen indeksi i 17-OH progesteron 24 saatlik idrarda serbest kortizol Prolaktin Lipid paneli (metabolik sendrom açısından) İnsülin rezistansı (Açlık kan şekeri,, insülin, OGTT)
Laboratuvar Bulguları LH artmış (LH/FSH oranı >3) T.Testosteron >3 ng/ml (%50-150 artış) Serbest testosteron indeksi >7 Free androgen index (FAI) (Total testosteron / SHBG) X 10 Normal siklus 2,1 Postmenapoz 1,5 Hirşutizm 5,6 İnsülin rezistansı (HOMA) (Açlık glukoz x açlık kinsülin) )/225 22,5 >4,3 insülin rezistansının arttığını gösterir
Ayırıcı Tanı Ayırıcı tanı için: Konjenital adrenal hiperplazi 21-hidroksilaz enzim defekti 17-OH progesteron Cushing sendromu Androjen salgılayan tümörler
17-OH Progesteron Açlık <2,0 ng/ml ise late onset adrenal hiperplazi ekarte edilir >5,0 ng/ml ise late onset adrenal hiperplazi ihtimali yüksektir >10 ng/ml tanı koydurucudur d 2-5 ng/ml ise ACTH stimülasyon testi yapılır
ACTH Stimülasyon Testi
Test Seçimi Hangi hastaya hangi test? FSH, LH, E2, Progesteron (?)
Kalite Kontrol LH ve FSH için Metotlar arası varyasyon minimal düzeyde NEQAS da CV ler FSH %10 LH %12 Estradiol %8 Progesteron %5,4 Prolaktin % 8,8
Teşekkürler
Laboratuvarımızdaki CV ler (%) FSH 3,36 LH 2,35 Estradiol 504 5,04 Progesteron 4,13 Prolaktin 3,66 Bt Beta-hCG 299 2,99
Hastalık FSH LH Prolaktin Testosteron Aşırı egzersiz veya kilo kaybı N N N N Prematüre overyen yetmezlik N N Pitüiter adenom N Hipertiroidizm veya hipotirodizm N N N / N Yeme bozuklukları N N PKOS N/ N/ N/ Konjenital adrenal hiperplazi N N N N /