SÜPEROMEDİAL DERMOGLANDÜLER PEDİKÜL YÖNTEMİ İLE KÜÇÜLTME MAMMAPLASTİ

SÜPEROMEDİAL DERMOGLANDÜLER PEDİKÜL YÖNTEMİ İLE KÜÇÜLTME MAMMAPLASTİ M. N ebil Bozdoğan, H ıfzı V. V elidedoğlu, O. Koray Coşkunfırat, Yılmaz Türkgüven SSK Ankara Hastanesi Plastik ve Rehansirüktif Cerrahi Kliniği, ANKARA ÖZET Küçültme mammaplasti ameliyatları areola-nipple transpozisy onunun şekline ve sonuçta ortaya çıkan skara göre sınıflandırılabilir. Areola-nipple kompleksi serbest, greft şeklinde ya da pediküllü olarak taşınabilir. Pediküllü yöntemlerin serbest greft yöntemine göre bazı avantajları vardır. Günümüze kadar küçültme mammaplastisi amacıyla bir çok pediküllü yöntem tanımlanmıştır. Küçültme mammaplastide hedef estetik, ve fonksiyonel olarak en İyi sonucu veren zaman kazandıran ve güvenilir olan bir yöntem uygulamaktır. Kliniğimizde meme küçültme isteği ile başvuran 28 hastaya süperomedial dermoglandüler pedikül yöntemi ile küçültme mammaplasti uygulandı. Süperomedial dermoglandüler pedikül yönteminin, diğer areola-nipple transpozisyon yöntemlerinin pek çok avantajlarına sahip olduğu ve serbest areolar greft yöntemi endikasyonları sınırlarını zorladığı görüldü. Literatür bilgilen derlenerek, bu makalede süperomedial dermoglandüler pedikül yönteminin avantajları ve geç dönem sonuçları tartışıldı. Anahtar Kelimeler: Küçültme mammaplasti, süperomedial dermoglandüler pedikül yöntemi SUMMARY Re düeti o n mammaplasiy techniques can be simply classified according to the transposilion of areola-nipple complex and the resulting scar. Areola-nipple complex can be iransposed as a free graft or via pedicled- flaps. Pedicled flaps have some advantages against free graft method. Mcıny pedicled methods are defined fa r reduetion mammaplasty up to date. A reliahle method giving the best cosmetic and jünctional results in the shortest time must be the aim of reduetion mammaplasty. We pcrform,ed reduetion mammaplasty using the süperomedial dermvglandular pedicle method in 28 patients who applied for breast reduetion. The süperomedial dermoglandular pedicle m,ethod isfound to have m,ost of the advantages of the pedicled areolar transposition methods and limits the borders of indications of the free areolar graft method. Literatüre ftndings are also revised to compare with our results. Versality and. late results of the süperomedial dermoglandular pedicle method are discussed. Key İYords: Reduetion mammaplasty, süperomedial dermoglandular pedicle method. GİRİŞ K adın m em esi bir çok toplum da dişiliğin sem bolü olarak algılanm akta ve hem annelik hem de cinsel yönden önem taşım aktadır. Çeşitli fizyolojik işlevleri olan kadın m em esinin şekil b o zu k lu ğ u n u n yol açacağı psikolojik bozukluklar, en az işlevsel bozukluklar kadar önem lidir. Büyük m em eler çeşitli ortopedik b o z u k la r, d e ri h a s ta lık la rı, p sik o lo jik bozukluklar ve spor aktiviteleri gibi sosyal 32 etkinlikleri kısıtlam a şeklinde olum suz etkiler y a p a b i l i r i. Bu n e d e n le rle k ü ç ü ltm e m a m m a p la s ti m e m e g ö r ü n ü m ü n ü n düzeltilm esi, ikincil işlevsel b o zu k lu k ların h afifletilm esi ve hastay a p sikolojik y arar sağ lam ası a ç ısın d a n ta tm in ed ic i b ir am eliyattır1>2. G ü n ü m ü z d e k ü ç ü ltm e m a m m a p la s ti amacıyla tanım lanm ış yöntem ler cerrahın bilgi, beceri ve tecrübesine, olgunun d u ru m u n a göre Dergiye Geliş Tarihi: 25.08.1994

Türk Plast Cer Derg (1995) Cilt:3, Sayı: 1 tercih edilm ektedirb2,3,4,5,6,?,s,9,10,11. Süpero- m ed ial d erm o g la n d ü le r p ed ik ü l yöntem i, küçültm e ınam m aplasti için kullanılan ve pek çok avantajları olan b ir y ö n tem d ir1?,^. Bu çalışm ada bu yöntem ile aldığımız sonuçlar ve tecrübelerim iz sunulm aktadır. pozisyonda gerçekleştirildi. A m eliyat öncesi değerlendirm ede hastanın genel yapısı (boyu ve ağ irlığ ı gibi), göğüs k a fesin in d u ru m u, areola-nipple boyutları ve yeri ile h astan ın iste k le ri g ö z ö n ü n e alın d ı. T ü m b u n la r değerlendirildikten sonra yeni areola-nipple yeri midklaviküler hat üzerinde olmak üzere, sternal çentikten 18-22 cm uzaklıkta olacak şekilde planlandı. Yeni areola-nipple yerinin sterim in o rta h attın a olan uzaklığı 10-13 cm olacak şekilde ayarlandı. işa re tle m e sırasın d a m ed ial ve la teral fleplerin boyu 4,5 cm olarak tutuldu. Medial ve lateral fleplerin alt köşeleri, m em e altı kıvrım ı çizgisinin medial ve lateral uçlan ile "tembel S" Şeklinde çizgiler kullanılarak birleştirildi. Medial ve lateral fleplerin alt köşeleri areolayı da içine alan konveks b ir çizgi ile b irb irle rin e birleştirildi. Şekil 1a-b-c-d: Ameliyat tekniği. G E R E Ç v e Y Ö N T E M 1989-1994 yılları arasında kliniğim izde 27 tanesi iki taraflı, 1 tanesi tek taraflı makrom asti olm ak üzere 28 olguda toplam 55 m em eye süperom edial derm oglandüler pedikül yöntemi ile küçültm e m anim aplasti uygulandı. Olguların yaşları 18 ile 63 arasında değişiyordu (ortalam a yaş 29.6). 20 olgu fiziksel sem p to m larla (p o stü r bozukluğu, derm atoz v.s.) başvururken, 7 olgu psikolojik n ed e n le rle başv u rd u. O lguların hiçbirinde horm onal bozukluk ya da tüm öral oluşum a rastlanm adı. O lguların 13lü virginal lıip e rtro fi, 6 'sı p o stg rav id h İp ertro fi, 5 i involusyonel h ip ertro fi, 3'ü obez lıipertrofi olarak değerlendirildi. B ir olgu daha önce rad ik al m astek to m i g eçirm iş ve m em esi re k o n strü k te edilm iş idi. Sim etri sağlam ak am acıyla d iğ e r m em esin in k ü çü ltü lm e si planlandı. Tüm olgularda am eliyat öncesi planlam ada 110 derece açılı m odifîye Ström beck paterni kullanıldı. İşaretlem e hasta ayakta ve dik d u ru r Şekil 2: Bir olgunun ameliyat öncesi planlaması. Tüm am eliyatlar intratrakeal genel anestezi altında, kollar yanlara 90 derece açık ve hasta 45 derece açıyla yarı o tu ru r pozisyonda iken gerçekleştirildi. C errahi tem izlik ve ö rtü m sonrası süperom edial pedikül bölgesi dışında her iki m em ede insizyon yerlerine 1:100.000 lik adrenalin solüsyonu infiltre edildi. Yeni belirlenen areola hariç, anahtar deliği şek lin d ek i p a te r n iç in d e k alan b ö lü m deepitelize edildi. Lateraîde fasyaya kadar deri ve glaııda dik b ir insizyon yapıldı. M edial taraftaki insizyon ise yine fasyaya kadar, ancak medial flebin lehine hafif oblik yapıldı. M eme altı kıvrımı insizyonu deriye dik yapılıp, alttaki serratus kası fasyasına gelince bu fas yanın ve pektoral kas fasyasımn üzerinden m em e dokusu 33

SÜPEROMEDlAL PEDİKÜLLÜ KÜÇÜLTME MAMMAPLASTİ yeni b e lirle n e n n ip p le seviyesine k ad ar kaldırıldı. M edial ve lateral fleplerin köşelerini birbirleriyle birleştiren eğri çizginin iıısizyonu yine deriye dik olarak yapılıp, alt p arça çıkartıldı. A reo lar p en c ere d e, saat 12 hizasından başlayan tam kalınlıkta deri ve gland keşişi aşağıya ve laterale oblik olarak indirilerek arco lan ın lateral k en arın d an 1 cm uzağına g e tir ild i. B ö y le c e b e lirle n m iş o la n sü p ero m ed ial pedikül, 2 cm kalınlıkta ve d erm o g la n d ü le r olarak hazırlandı. A reolar p en c e re n in lateral tarafın d a flep için cep hazırlandı ve lateral flebiıı köşesinden m eme ve yağ dokusu eksizyonu yapıldı. D aha sonra areola-nipple kom pleksi yukarı, dışa rotasyonla yeni yerine (areolar pencere içine) getirilerek, anahtar sü türleri e tespit edildi. Merkezde kalan m em e kitlesinden gerektiği kadar rezeksiyon yapıldı. K anam a k o n tro lü n ü takiben, m edial ve lateral fleplerin Önce üst sonra alt köşeleri birbirleriyle deri altı için 4 /0 ernilebilen, deri için 3 /0 ve 4 /0 emilmeyen sütürler yardımıyla birleştirildi. 4 /0 ernilebilen sütürler ile medial ve lateral flepler alt. köşelerinden m em e altı k ıv rım ı orta çizgisi ile birleştirilerek konizasyon yapıldı. H er iki m em eye yara dışından ve lateralden çıkacak şekilde b irer adet vakumlu d re n k o n u ld u. A reo la sü tü rle ri ise 5 /0 em ilm eyen sü tü rler ile yarı göm ülü şekilde tatbik edildi. D aha sonra sim etri kontrolü ile aynı işlem ler diğer m em eye uygulandı ve üç gün sonra elastoplast ve d ren ler çıkarılarak destekleyici sütyen tavsiye edildi. edildi. Aynı hastada geç dönem de sağ tarafta minimal nipple redaksiyonu gözlendi. Başka b ir h astad a geç d ö n em d e h e r iki m em e altı skarlarında h ip ertro fi ortaya çıktı. A m eliyat sonrası değerlendirm ede, erken dönem de iğne batırm a ve hafif dokunm a ile az ya da çok oranda areola-nipple duyusunda azalma tespit edildi. 8 aylık takip sonunda hastaların çoğunda (% 80'inde) areola-nipple duyusu n o rm ale döndü. Tüm olgularda m em enin m edialiııde dolgunluk sağlandı ve sim etrik sonuçlar elde edildi. Sonuçta, elde edilen m em e şekli ve boyutları hastalar için tatm in edici oldu. S O N U Ç L A R 28 h a s ta n ın to p lam 55 m em esin d e gerçek leştirilen toplam rezeksiyon m iktarı m em e başına 305 gram ile 1700 gram arasında idi (ortalam a 718.47 gram ). G erçekleştirilen areola transpozisyonu ise 5,5 cm ile 16 cm arasın d a değişiyordu (o rtalam a 11,04 cm). Ameliyat içi kanama m iktarı en fazla 450 cc, en az 200 cc olarak belirlendi (ortalam a 325 cc). H astalar 3 ay-5 yıl arası takip edildi. İliç bir olguda areola nipple beslenm esinde p ro b lem o lm ad ı. B ir h a sta n ın h e r iki m em esin d e e rk en d ö n em d e yağ n ekrozu gözlendi; ancak ko n serv atif yaklaşım la tedavi Şekil 3a-b: Ameliyat öncesi ön-arka ve yan görünüm. T A R T IŞ M A K üçültm e m am m aplas tisin d e g ö zö n ü n e alınacak tem el ilkeler; areola-nipple canlılığını korum ak, deri ve m em e dokusu nekro zu n u önlemek, simetriyi sağlamaktır. B unun yanında, konikal projeksiyonun sağlanması, areola-nipple duyusunun korunm ası, skarı en aza indirm ek diğer dikkat edilmesi gereken unsurlardnt Tüm bunları h e r türlü şekil ve ölçüdeki m em elere, 34

Türk Plast Cer Derg (1995) Cilt:3, Sayı: 1 Şekil 3c-d: Ameliyattan t yıl sonra ön-arka ve yan görünüm. Şekil 4a-b: Bir başka olgunun ameliyat öncesi ön-arka ve yan görünümü, c- I: Ameliyattan 7 ay sonra ön-arka ve yan görünüm, en az zam anda, en az kan kaybı ile, en basil şekilde uygulam ak hedeflenm elidir. Ilorizontal bipediküllü yöntem ler ile yapılan areola-nipple transposizyonu sonucunda areola altında fazla m iktarda gerginlik oluşm akta, dem ıal flebin katlanm asında zorluklar m eydana g elm ek ted ir. Yine bu yöntem ile areo lar retraksiyon sık olarak gözlenir4. Vertikal bipediküllü ve inferio r pediküllü yöntem ler ile küçültm e m am m aplasti zaman için d e p o p ü la rite k azan m ıştır. A ncak b u y ö n tem lerin dezavantajı geç d önem de yer çekim inin etkisi ile inferior pedikülün n ed en old u ğ u sarkıklık ve pro jek siy o n kaybıdır. V ertikal b ip ed ik ü llü m am m ap lasti zam an kaybettiren bir yöntem olup, hazırlanan flebin in ferio r kısmı areolanm yaşayabilm esi için gereksizdir ve geç d önem de olum suzluklar yaratabilirm iş,14,17. Küçültm e m am m aplastisi am eliyatları 1910 yılından bu yana uygulanagelm ektedir. 1975 yılında O rlando ve arkadaşları vertikal ve h o r iz o n ta l p e d ik ü lle r i b i r l e ş t i r e r e k süperom edial derm al pedikülü tan ım lad ılar*2. 35

SÜPEROMEDİAL PEDlKÜLLÜ KÜÇÜLTME MAMMAPLASTİ D aha so n ra 1989'da F inger ve arkadaşları sü p ero m ed ial pedikülle 4100 gram a kadar rezeksiyon ve 30 cm ye kadar areola-nipple t r a n s p o z is y o n u g e r ç e k l e ş t i r d i k l e r i n i yayınladılar14. K ü ç ü ltm e m a m m a p la s tis i am a c ıy la areola-nipple transpozisyonu uygulandığında areola-nipple beslenm esinde güveni ilik esastır. Süperom edial derm oglandüler pediküî yöntem i ile m em e k ü çü ltm esi g erçek leştird iğ im iz o l g u l a r ı n h i ç b i r i n d e a r e o la - n ip p le b eslen m e sin d e p ro b lem olm adı (in tern al m aınm arian arter perforatörleri daima pediküle dahil edildi)15-16. S ü p ero m ed ia l d e rm o g la n d ü le r pedikül yöntem inde areola-nipple duyusu kısa sürede geri dönm ek ted ir- 4. lateral kütanöz sinir kesilm esine rağm en bu durum 3.,4.,5. anterior kütanöz sinirlerin korunm ası ile izah edilir13-17. A m eliyat so n u n d a elde ed ilen ters T şeklindeki skarm lıorizontaî elem anı m em e altın a iyi gizlenm ektedir. 110 derece açılı m odifiye Ström beck p atern i kullanılm ası ile areo la a ltın d a gerginlik olm adan kapatm a sağlanır ve bu durum skarın vertikal elem anına olum lu yönde katkıda bulunur. Bu yöntem ile lateralden istenilen m iktarda rezeksiyon yapılabilm ekte ve m edial dolgunluk korunabilm ektedir. Ayrıca, pedikülün süperior bölüm ünün geç dönem de projeksiyon kaybını önleyebileceği söylenebilir. Bir diğer avantaj ise iki taraflı küçültm enin yaklaşık ikibuçuk saat sürm esidir. Basit ve hızlı bir yöntem olması nedeniyle ameliyat sırasında fazla kan kaybı olm am aktadır. S ü p ero m ed ial d erm o g landüler pedikülle k ü çü ltm e m am m ap lastisi çok yönlü b ir y ö n tem d ir, m em e büyüklüğü ve sarkıklığı arttıkça areola-nipple kom pleksinin yukarı dışa rotasyonu kolaylaşm aktadır. Ancak bu tü r olgularda m edial elem anın n o rm ald en biraz daha geniş tutulm ası tavsiye edilebilir. Sonuç olarak, b u y öntem büyüklük ve sarkıklık ne derece olu rsa olsun güvenle k u llan ıla b ile n, g ö receli o larak b asit b ir yöntem dir. Dr. M. Nebil Bozdoğan Kennedy Cad. 90/1 Gaziosmanpaşa/ANKARA KAYNAKLAR 1. Bostwick, W. III: Breast Reductİon'm Aesthetic and Reconstructive Surgery. St Louis: Mosby, 1983. 2. Gcorgiade, N.G., Serafın, D., Riefkolıl, R., Georgiade, G.S. Is there a mammaplasty for "ali seasons" Plast. Reconstr, Surg. 63: 765, 1979. 3. Strömbeck, J.O. Mammaplasty: A report of a new teclmique based on the two pedicle procedure. Br. J. Plast. Surg. 13: 79, 1961. 4. Mc Kissock, P.K. Reduction mammaplasty with a vertical dermal flap. Plast. Reconstr. Surg. 49: 245, 1972. 5. Weiner, D.L., Aiaclıe, A.E., Silver, L., Tittinanondo, T. A single dermal pedicle for nipple transposition in subcutancous mastcctomy, reduction mammaplasty, mastopexy. Plast. Reconstr. Surg. 51: 115, 1973. 6. Pitanguy, I. S urgıcal treatment of breast hypertrophy. Br. J. Plast. Surg. 20: 78, 1967. 7. Arons, M.S. Reduction of very large breasts: The İnferior technique of Robertson. Br. J. Plast. Surg. 29: 137, 1976. 8. Robins, T.H. A reduction mammaplasty with the nipple areola based on an inferior dermal pedicle. Plast. Reconstr. Surg. 59: 64, 1977. 9. Skoog, T. A technique of breast reduction: Transposition of the nipple on a cutaneous vascular pedicle. Açta Chir. Scand. 126: 453, 1963. 10. Hugo, N.E., Mc Clellan, R.M. Reduction mammaplasty with a single superiorly pedicle. Plast. Reconstn Surg. 63: 230, 1979. 11. Gonroy, W.G. Reduction mammaplasty witlı a marimmn süperior subdermal pedicle. Aım. Plast. Surg. 2: 189, 1979. 12. Orlando, J.C., Futhrİe, R.H. The süperomedial dermal pedicle for nipple transposition. Br. J. Plast. Surg. 28: 42, 1975. 13. Ilauben, D.J. Experiences and refinements with the süperomedial dermal pedicle for nipple transposition in reduction mammaplasty. Aesthetic Plast. Surg. 8: 189, 1984. 14. Finger, R.E., Vasquez, B., Drew, S.G., Given, S.K. Süperomedial pedicle technique of reduction mammaplasty. Plast. Reconstr. Surg. 83: 3, 1989. 15. Maliniac, J.W. Arterİal blood supply of breast. Arch. Surg. 47: 329, 1943. 16. Edholrn, P., Strömbeck, J.O. Influence of mammaplasty on the arterlal supply to the hypertrophic breast: Angiographic studies b efor e and after operation. Açta, Chir. Scand. 341: 71, 1965. 17. Craig, R.D.P., Sykes, P.A. Nipple sensivity following reduction mammaplasty. Br. J. Plast. Surg. 23: 165, 1970. 18. Balch, C.R. The Central mound technique for reduction mammaplasty. Plast. Reconstr. Surg. 67: 305, 1985. 36