SAĞLIK İŞLETMELERİNDE FİNANSAL PERFORMANSI ETKİLEYEN UNSURLAR ve FİNANSAL PERFORMANSIN ÖLÇÜLMESİ: HASTANELERDE BİR UYGULAMA.

SAĞLIK İŞLETMELERİNDE FİNANSAL PERFORMANSI ETKİLEYEN UNSURLAR ve FİNANSAL PERFORMANSIN ÖLÇÜLMESİ: HASTANELERDE BİR UYGULAMA Bülent YILDIZ İşletme Anabilim Dalı Doktora Tezi Prof. Dr. Muammer ERDOĞAN 2013 Her Hakkı Saklıdır

T.C. ATATÜRK ÜNİVERSİTESİ SOSYAL BİLİMLER ENSTİTÜSÜ İŞLETME ANABİLİM DALI Bülent YILDIZ SAĞLIK İŞLETMELERİNDE FİNANSAL PERFORMANSI ETKİLEYEN UNSURLAR ve FİNANSAL PERFORMANSIN ÖLÇÜLMESİ: HASTANELERDE BİR UYGULAMA DOKTORA TEZİ TEZ YÖNETİCİSİ Prof. Dr. Muammer ERDOĞAN ERZURUM 2013

T.C. ATATÜRK ÜNİVERSİTESİ SOSYAL BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ TEZ BEYAN FORMU 27/08/2013 SOSYAL BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ MÜDÜRLÜĞÜNE BİLDİRİM Atatürk Üniversitesi Lisansüstü Eğitim-Öğretim ve Sınav Yönetmeliğine göre hazırlamış olduğum SAĞLIK İŞLETMELERİNDE FİNANSAL PERFORMANSI ETKİLEYEN UNSURLAR ve FİNANSAL PERFORMANSIN ÖLÇÜLMESİ: HASTANELERDE BİR UYGULAMA adlı eser-metin tamamen kendi çalışmam olduğunu ve her alıntıya kaynak gösterdiğimi taahhüt eder, eser-metin kağıt ve elektronik kopyalarının Atatürk Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü arşivlerinde aşağıda belirttiğim koşullarda saklanmasına izin verdiğimi onaylarım: Lisansüstü Eğitim-Öğretim yönetmeliğinin ilgili maddeleri uyarınca gereğinin yapılmasını arz ederim. aporumun tamamı her yerden erişime açılabilir. açılabilir. sonunda uzatma için başvuruda bulunmadığım takdirde, tezimin/raporumun tamamı her yerden erişime açılabilir. 27/08/2013 Bülent YILDIZ

I İÇİNDEKİLER ÖZET... VI ABSTRACT... VII KISALTMALAR DİZİNİ... VIII ÇİZELGELER DİZİNİ... IX ÖNSÖZ... XI GİRİŞ... 1 BİRİNCİ BÖLÜM SAĞLIK HİZMETLERİ, İŞLETME OLARAK HASTANELER ve PERFORMANS KAVRAMI 1.1. SAĞLIK HİZMETLERİ, HASTALIK ve SAĞLIK KAVRAMI... 5 1.1.1. Hastalık Kavramı... 5 1.1.2. Sağlık Kavramı... 6 1.1.3. Sağlık Hizmetleri Kavramı... 6 1.2. SAĞLIK HİZMETLERİNİN SUNUMU, KULLANIMI ve FİNANSMANI... 7 1.2.1. Sağlık Hizmetlerinin Sunumu... 7 1.2.2. Sağlık Hizmetlerinin Kullanımı... 9 1.2.3. Sağlık Hizmetleri ve Finansmanı... 10 1.3. DÜNYADA SAĞLIK HİZMETLERİNİN GELİŞİMİ... 11 1.4. TÜRKİYE DE SAĞLIK HİZMETLERİNİN TARİHİ SEYRİ... 12 1.4.1. 2000 li Yıllardan Sonra Türkiye de Sağlık Hizmetleri... 14 1.5. TÜRKİYE DE SAĞLIK İŞLETMELERİ ve GÖREVLERİ... 15 1.5.1. T.C. Sağlık Bakanlığı nın Görev ve Sorumlulukları... 16 1.5.2. Türkiye de Birinci, İkinci ve Üçüncü Basamak Sağlık İşletmeleri... 17 1.5.3. Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu ve Görevleri... 18 1.6. İŞLETME OLARAK HASTANE KAVRAMI... 20 1.6.1. Hastanenin Tanımı... 20 1.6.2. Hastane İşletme Kavramı... 20 1.7. HASTANELERİN SINIFLANDIRILMASI... 21 1.7.1. İşlevlerine Göre Hastane Grupları... 22 1.7.2. Rollerine Göre Hastane Grupları... 23

II 1.8. HASTANELERİN FİNANSAL YAPISI ve FİNANSAL FAALİYETLER... 29 1.8.1. Döner Sermaye Finansal Yapısı... 30 1.8.2. Genel Bütçe Finansal Yapısı... 31 1.8.3. Hastanelerde Finansman Modeli Olarak Kamu Özel Ortaklığı... 31 1.8.3.1. Türkiye de Kamu Özel Ortaklığı Modeli... 32 1.8.3.2. Türkiye de Kamu Özel Ortaklığı Kapsamında Şehir Hastaneleri... 34 1.9. SAĞLIK İŞLETMELERİNDE PERFORMANS... 35 1.9.1. Performans Kavramı... 35 1.9.2. Performans Ölçümünün Amaçları... 36 1.9.3. Sağlık İşletmelerinde Performans Kavramı... 39 1.9.4. Performans Boyutları... 40 1.9.4.1. Girdi... 41 1.9.4.2. Çıktı... 42 1.9.4.3. Üretim Sınırı... 42 1.9.4.4. Verimlilik... 43 1.9.4.5. Etkinlik... 43 1.9.4.6. Etkililik... 44 1.9.4.7. Kârlılık... 44 1.9.4.8. Kalite... 45 1.9.4.9. Ekonomiklik... 45 1.9.4.10. Bütçeye Uygunluk... 46 1.9.4.11. Büyüme... 46 İKİNCİ BÖLÜM SAĞLIK İŞLETMELERİNDE FİNANSAL PERFORMANS ve ÖLÇÜM YÖNTEMLERİ 2.1. İŞLETMELERDE FİNANSAL PERFORMANS KAVRAMI... 47 2.2. HASTANE İŞLETMELERİNDE FİNANSAL PERFORMANS... 48 2.3. FİNANSAL PERFORMANSIN ÖLÇÜLMESİNİN AMAÇLARI... 49 2.4. HASTANELERDE FİNANSAL PERFORMANSI ETKİLEYEN FAKTÖRLER... 51 2.4.1. Kurumsal Faktörler... 51

III 2.4.1.1. Tıbbi Hizmetlere Ait Faktörler... 52 2.4.1.2. Yönetim Hizmetlerine Ait Faktörler... 53 2.4.1.3. Mali Hizmetlere Ait Faktörler... 53 2.4.1.4. Diğer Faktörler... 54 2.4.2. Çevresel Faktörler... 54 2.4.2.1. Girdi Fiyatları... 54 2.4.2.2. Diğer Kamu ve Özel Hastanelerin Varlığı... 55 2.4.2.3. Mevcut Sağlık Sistemi ve Hükümet Politikaları... 55 2.4.2.4. Demografik Yapı... 55 2.5. FİNANSAL PERFORMANS ÖLÇÜM YÖNTEMLERİ... 55 2.5.1. Oran Analizi... 56 2.5.2. Parametrik Yöntemler... 57 2.5.3. Parametrik Olmayan Yöntemler... 58 2.6. BAZI FİNANSAL PERFORMANS ÖLÇÜM YÖNTEMLERİ... 59 2.6.1. Ekonomik Katma Değer (Eva)... 59 2.6.2. Kârlılık ve Kâr Marjı... 61 2.6.3. Regresyon Analizi... 62 2.6.4. Oran Analizi... 63 2.6.4.1. Finansal Oranlar... 64 2.6.4.1.1. Likidite Oranları (Rasyoları)... 65 2.6.4.1.2. Mali Yapı Analizinde Kullanılan Oranlar... 66 2.6.4.1.3. Varlıklar Arasındaki ilişkilerde Kullanılan Oranlar... 71 2.6.4.1.4. Faaliyet (Çalışma Durumu) Oranları... 73 2.6.4.1.5. Kârlılık Oranları... 77 2.6.4.1.6. Piyasa Değeri Oranları... 79 2.6.4.2. Finansal Oranların Trend Analizi... 80 2.6.4.3. Du Pont Finansal Analiz Sistemi... 80 2.6.5. Veri Zarflama Analizi... 81 2.6.5.1. Veri Zarflama Analizinin Tanımı... 81 2.6.5.2. Veri Zarflama Analizinin Tarihsel Gelişimi... 82 2.6.5.3. Veri Zarflama Analizinin Uygulanma Amacı... 83 2.6.5.4. Veri Zarflama Analizinin Uygulanma Alanları... 84

IV 2.6.5.5. Veri Zarflama Analizinin Kavramsal Yapısı... 86 2.6.5.6. Veri Zarflama Analizinin Güçlü ve Zayıf Yönleri... 89 2.6.5.7. Veri Zarflama Analizinin Uygulama Prosedürü... 91 2.6.5.7.1. Karar Verme Birimlerinin Seçilmesi... 91 2.6.5.7.2. Girdi ve Çıktı Değişkenlerin Seçilmesi... 92 2.6.5.7.3. Modelin Seçimi... 93 2.6.5.7.4. Göreli Etkinliğin Ölçülmesi... 93 2.6.5.7.5. Etkinlik Değerlerinin Hesaplanması... 94 2.6.5.7.6. Sonuçların Değerlendirilmesi... 95 2.6.5.8. Veri Zarflama Analizinin Matematiksel Gösterimi... 96 2.6.5.9. Veri Zarflama Analizi Modelleri... 97 2.6.5.9.1. CCR Modeli... 98 2.6.5.9.2. BCC Modeli... 101 ÜÇÜNCÜ BÖLÜM TÜRKİYE DEKİ BAZI KAMU VE ÖZEL SEKTÖR HASTANELERİNDE FİNANSAL ORANLAR ve VERİ ZARFLAMA ANALİZİ İLE BİR UYGULAMA 3.1. ARAŞTIRMANIN AMACI... 104 3.2. ARAŞTIRMANIN SINIRLILIKLARI... 105 3.3. ARAŞTIRMANIN HİPOTEZLERİ... 105 3.4. ARAŞTIRMA VERİLERİNİN ELDE EDİLMESİ... 106 3.5. KARAR VERME BİRİMLERİNİN SEÇİMİ... 107 3.6. GİRDİ ÇIKTI DEĞİŞKENLERİNİN BELİRLENMESİ... 107 3.7. ARAŞTIRMA VERİLERİNİN ANALİZ VE BULGULARI... 111 3.7.1. 2011 Yılı Finansal Oranları İle Hastanelerin Finansal Performansları.. 111 3.7.2. VZA Yöntemi ile Hastanelerin Finansal Performanslarının Ölçülmesi. 124 3.7.2.1. Değişkenler Arasında Korelasyon İlişkisi... 125 3.7.2.2. VZA Değişkenlerinin Tanımlayıcı İstatistikleri... 127 3.7.2.3. Hastanelere Ait Bulgular... 128 3.7.2.4. Hastanelere Ait Etkinlik Skorları... 129 3.7.2.5. Etkinlik İle Çıktı Değişkenleri Arasındaki Korelasyon ve Hipotezler... 142

V 3.7.2.6. Girdi - Çıktı Değişkenleri Bazında İyileştirme Oranları... 144 3.7.3. VZA Yöntemi İle Hastanelerin Finansal Performans, Faaliyet Gelir-Gider ve Kaynak-Kapasite Etkinliklerinin Karşılaştırmalı Analizi... 160 3.7.3.1. VZA da Kullanılan Değişkenlere Ait Tanımlayıcı İstatistikler... 160 3.7.3.2. VZA Değişkenleri Arasındaki Korelasyon İlişkisi... 162 3.7.3.3. Finansal Oranlar, Gelir-Gider ve Kaynak-Kapasite Parametreleri İle Elde Edilen VZA Etkinlik Değerleri Ortalamaları... 167 SONUÇ... 174 KAYNAKÇA... 183 EKLER... 197 EK 1. Devlet Hastanelerine Ait 2011 Yılı Likidite Oranları... 197 EK 2. Devlet Hastanelerine Ait 2011 Yılı Mali Yapı Oranları... 201 EK 3. Devlet Hastanelerine Ait 2011 Yılı Varlıklar Arasındaki İlişkilerde Kullanılan Oranları... 205 EK 4. Devlet Hastanelerine Ait 2011 Yılı Çalışma Durumunun Analizinde Kullanılan Oranlar... 209 Ek 5. Devlet Hastanelerine Ait 2011 Yılı Kârlılık Oranları... 213 Ek 6. Devlet Hastaneleri ve Özel Hastanelere Ait 2011 Yılı Girdi Değişken Bilgileri... 217 EK 7. Devlet Hastaneleri ve Özel Hastanelere Ait 2011 Yılı Çıktı Değişken Bilgileri... 221 EK 8. Devlet Hastanelerine Ait 2011 Yılı Faaliyet Giderleri (Girdi Değişkenleri)... 225 Ek 9. Devlet Hastanelerine Ait 2011 Yılı Kaynak-Kapasite Verileri (Girdi Değişkenleri)... 231 Ek 10. Özel Hastanelere Ait 2011 Yılı Finansal Tabloları... 237 Ek 11. Devlet Hastanelerinden Birisine Ait Örnek Finansal Tablolar... 241 ÖZGEÇMİŞ... 244

VI ÖZET DOKTORA TEZİ SAĞLIK İŞLETMELERİNDE FİNANSAL PERFORMANSI ETKİLEYEN UNSURLAR VE FİNANSAL PERFORMANSIN ÖLÇÜLMESİ: HASTANELERDE BİR UYGULAMA Bülent YILDIZ Tez Danışmanı: Prof. Dr. Muammer ERDOĞAN 2013, 244 Sayfa Jüri: Prof. Dr. Muammer ERDOĞAN Prof. Dr. Yusuf SÜRMEN Doç. Dr. Bener GÜNGÖR Doç. Dr. E. Muhsin DOĞAN Doç. Dr. Bekir ELMAS Bu Tez Çalışmasının amacı genel hastane statüsündeki Devlet hastaneleri ile özel hastanelerin finansal tablolarından faydalanarak elde edilen finansal oranlar aracılığıyla hastanelerin finansal performanslarının ölçülmesidir. Bununla birlikte Devlet hastanelerinde faaliyet gelir-giderleri ve kaynak-kapasite verileri aracılığıyla elde edilen performans ve etkinlik skorlarının finansal performans ile ilişkisinin araştırılması amaçlanmaktadır. Karar Verme Birimi (KVB) olarak çalışmaya dahil edilen Devlet hastaneleri finansal oranlarının değişken olarak kullanıldığı analizlerde kapasitelerine göre Sağlık Bakanlığı nın uyguladığı sınıflandırma dahilinde AII ve B grubu statüsünde olmak üzere iki ayrı grup olarak değerlendirilmiştir. Devlet hastanelerinin 53 ü AII, 42 si ise B grubu statüsüne sahiptirler. Araştırma için Veri Zarflama Analizi (VZA) uygulama yöntemi olarak seçilmiştir. Model olarak VZA nın girdi yönelimli CCR ve BCC modelleri kullanılmıştır. Çalışmaya katılan 4 adet özel hastane ise her iki grup ile ayrı ayrı VZA ya tabi tutulmuşlardır. Çalışma kapsamında analiz edilen her iki grup Devlet hastanelerinin sadece %36 sının tam etkin olarak çalıştıkları tespit edilmiştir. AII grubu Devlet hastaneleri ile analiz edilen özel hastanelerin %50 sinin, B grubu ile analizlerinde ise sadece %25 inin tam etkin olarak çalıştıkları tespit edilmiştir. Hastanelerin finansal oranları ile hesaplanan VZA etkinlik skorlarının faaliyet gelir ve gider değişkenleri ile ölçülen etkinlik skorları arasında pozitif yönlü ilişkinin olduğu; kaynak-kapasite değişkenleri ile hesaplanan etkinlik skorları ile anlamlı bir ilişkinin olmadığı ortaya çıkmıştır. Anahtar Kelimeler: Hastaneler, Finansal Performans, Veri Zarflama Analizi, Etkinlik

VII ABSTRACT Ph. D. DISSERTATION FACTORS INFLUENTIAL ON FINANCIAL PERFORMANCE AT HEALTHCARE ESTABLISHMENTS AND MEASURING THE FINANCIAL PERFORMANCE: A PRACTICE IN USE AT HOSPITALS Bülent YILDIZ Advisor: Prof. Dr. Muammer ERDOĞAN 2013, 244 Pages Jury: Prof. Dr. Muammer ERDOĞAN Prof. Dr. Yusuf SÜRMEN Assoc. Prof. Dr. Bener GÜNGÖR Assoc. Prof. Dr. E. Muhsin DOĞAN Assoc. Prof. Dr. Bekir ELMAS This Thesis Study intends to measure the financial performance of hospitals as per the financial ratios obtained from the financial statements of Public and private hospitals that have a status of general hospital. It is further intended to search the correlation of financial performance and performance and efficiency scores obtained through the operations incomes-expenses and source-capacity data of public hospitals. State hospitals involved in this study as a Decision Making Unit (DMU) have been evaluated in two groups such as AII and B under the classification of the Ministry of Health depending on the capacity of the hospitals depending on their capacities in case of the analyses wherein financial ratios have been used as variables. 53 State hospitals have a status of AII whereas 42 of them have a status of group B. Data Envelopment Analysis (DEA) has been selected as the method of application for research. As a model, input-oriented CCR and BCC models have been used. 4 private hospitals involved in the study have been subject to VZA individually for each of the two groups. It has been found that only 36% of the both groups of State hospitals analysed hereunder have been performing with full efficiency. It has been further found that 50% of the State hospitals of group AII and of private hospitals analysed herein have been performing with full efficiency whereas only 25% of the group B analyses were found to be performed at full capacity. It has been revealed that there is a positive correlation between the operation scores that have been measured by the operation income and expense variables for VZA efficiency as calculated on the basis of financial rates of the hospitals, whereas there has been no meaningful correlation between the operation scores that are calculated on the basis of source-capacity variables. Keyword : Hospitals, Financial Performance, Data Envelopment Analysis, Efficiency

VIII KISALTMALAR DİZİNİ CCR CRS DEA D.H. DMU BIST KVB KVYK Lab MDV MPM T.C. UVYK vb. vd. VRS VZA Charnes Cooper Rhodes Constant Return to Scale (Ölçekten Sabit Getiri) Data Envelopment Analysis (Veri Zarflama Analizi) Devlet Hastanesi Decision Making Unit (Karar Verme Birimi) Borsa İstanbul Karar Verme Birimi Kısa Vadeli Yabancı Kaynak Laboratuvar Maddi Duran Varlıklar Milli Prodüktivite Merkezi Türkiye Cumhuriyeti Uzun Vadeli Yabancı Kaynak Ve Benzeri Ve Diğerleri Variable Return to Scale (Ölçeğe Göre Değişken Getiri) Veri Zarflama Analizi

IX ÇİZELGELER DİZİNİ Çizelge 3.1. Çalışmada Kullanılan Finansal Oranlar Girdi ve Çıktı Değişkenleri... 110 Çizelge 3.2. Hastanelere Ait Likidite Oranları... 112 Çizelge 3.3. Hastanelere Ait Mali Yapı Analizinde Kullanılan Oranlar... 114 Çizelge 3.4. Varlıklar Arasındaki İlişkilerde Kullanılan Oranlar... 118 Çizelge 3.5. Çalışma Durumunun Analizinde Kullanılan Oranlar... 119 Çizelge 3.6. Kârlılık Oranları... 122 Çizelge 3.7. Girdi ve Çıktı Değişkenlerinin Korelasyon İlişkisi (AII Grubu ve Özel) 125 Çizelge 3.8. Girdi ve Çıktı Değişkenlerinin Korelasyon İlişkisi (B Grubu ve Özel)... 126 Çizelge 3.9. VZA Değişkenlerinin Tanımlayıcı İstatistikleri (AII Grubu ve Özel)... 127 Çizelge 3.10. VZA Değişkenlerinin Tanımlayıcı İstatistikleri (B Grubu ve Özel)... 127 Çizelge 3.11. Hastanelerin Etkinlik Skorları (AII Grubu ve Özel)... 129 Çizelge 3.12. Hastanelerin Etkinlik Skorları (B Grubu ve Özel)... 131 Çizelge 3.13. Tanımlayıcı Ölçütler (AII Grubu ve Özel )... 133 Çizelge 3.14. Tanımlayıcı Ölçütler (B Grubu ve Özel )... 134 Çizelge 3.15. Tam Etkin Hastaneler... 135 Çizelge 3.16. Teknik Etkin Hastaneler... 136 Çizelge 3.17. Devlet Hastanelerinde Bölgelere Göre Etkinlik Ortalamaları... 137 Çizelge 3.18. Toplam Etkin Olan Hastanelerin Bölgelere Göre Dağılımı... 138 Çizelge 3.19. Teknik Etkin Olan Hastanelerin Bölgelere Göre Dağılımı... 139 Çizelge 3.20. Ölçek Etkin Olan Hastanelerin Bölgelere Göre Dağılımı... 140 Çizelge 3.21. Toplam Etkin Olmayan Hastanelerin Bölgelere Göre Dağılımı... 141 Çizelge 3.22. Teknik Etkin Olmayan Hastanelerin Bölgelere Göre Dağılımı... 141 Çizelge 3.23. Ölçek Etkin Olmayan Hastanelerin Bölgelere Göre Dağılımı... 142 Çizelge 3.24. Etkinlik Skorları İle Çıktı Değişkenleri Arasındaki İlişki... 143 Çizelge 3.25. İyileştirme Yüzdeleri (AII Grubu ve Özel)... 146 Çizelge 3.26. İyileştirme Yüzdeleri (B Grubu ve Özel)... 148 Çizelge 3.27. KVYK / Pasif, Borç / Özsermaye, MDV / Devamlı Sermaye Oranlarında İyileştirme Yüzdeleri (AII Grubu Devlet ve Özel)... 151 Çizelge 3.28. KVYK / Pasif, Borç / Özsermaye, MDV / Devamlı Sermaye Oranlarında İyileştirme Yüzdeleri ( B Grubu Devlet ve Özel)... 153

X Çizelge 3.29. Stok DH, Alacak DH, Net Kâr/Özkaynak ve Net Kâr/Aktif Oranlarında İyileştirme Yüzdeleri (AII Grubu ve Özel)... 156 Çizelge 3.30. Stok DH, Alacak DH, Net Kâr/ Özkaynak ve Net Kâr/ Aktif Oranlarında İyileştirme Yüzdeleri (B Grubu ve Özel)... 158 Çizelge 3.31. Finansal Oranlara Ait Tanımlayıcı İstatistikleri... 160 Çizelge 3.32. Faaliyet Gelir ve Giderlerine Ait Tanımlayıcı İstatistikleri... 161 Çizelge 3.33. Kaynak Kapasite Verilerine Ait Tanımlayıcı İstatistikleri... 162 Çizelge 3.34. Finansal Oranlar Girdi Çıktı Değişkenlerine İlişkin Korelasyonlar... 162 Çizelge 3.35. Faaliyet Gelir ve Gider Değişkenlerine İlişkin Korelasyonlar-1... 163 Çizelge 3.36. Faaliyet Gelir ve Gider Değişkenlerine İlişkin Korelasyonlar-2... 164 Çizelge 3.37. Kaynak Kapasite Değişkenlerine İlişkin Korelasyonlar-1... 165 Çizelge 3.38. Kaynak Kapasite Değişkenlerine İlişkin Korelasyonlar-2... 166 Çizelge 3.39. Hastanelere Ait Toplam (CRS), Teknik(VRS) ve Ölçek Etkinliklerinin Ortalamaları... 167 Çizelge 3.40. Finansal Oranlar İle Etkinlik Sonuçlarında Tanımlayıcı Ölçütler... 170 Çizelge 3.41. Faaliyet Gelir-Giderleri İle Etkinlik Sonuçlarında Tanımlayıcılar... 171 Çizelge 3.42. Kaynak-Kapasite Verileri İle Etkinlik Sonuçlarında Tanımlayıcılar... 171 Çizelge 3.43. Toplam, Teknik ve Ölçek Etkinlik Ortalamaları İle Etkinlik Sonuçlarında Tanımlayıcı Ölçütler... 172 Çizelge 3.44. Finansal Oranlar İle Etkinlik Skorlarının Faaliyet Gelir-Giderleri ve Kaynak-Kapasite Parametreleri İle Ölçülen Etkinlik skorları Arasındaki İlişki... 173

XI ÖNSÖZ Son yıllarda sağlık hizmetleri alanında yaşanan gelişmeler ile birlikte hastane işletmeciliğinde de önemli değişim ve gelişmeler yaşanmıştır. Kendi doğası gereği pahalı olan sağlık hizmetleri Türkiye de son yıllarda Devlet politikaları kapsamında yürütülen sağlıkta dönüşüm ve iyileştirme çalışmalarının paralelinde hasta ve çalışan memnuniyet ve beklentilerinin de artmasına sebep olmuştur. Bu kapsamda artan beklentiler ile birlikte hastanelerde yatırım, hizmet üretim, genel yönetim giderleri de artış göstermiştir. Devlet hastanelerinin haricinde özel hastanelerinde sektörde faaliyet gösteriyor olması hastaneler arasında rekabeti ortaya çıkarmıştır. Hasta ve çalışan beklentilerinin arttığı, maliyetlerin yükseldiği, rekabet şartlarının zorlaştığı hastane işletmeciliğindeki bu durum yöneticileri kalite ve maliyet odaklı çalışmaya sevk etmiştir. Kompleks bir yapıya sahip hastane işletmelerinin sürdürülebilirliği açısından finansal tabloların analizi, finansal performansın ölçülmesi ve takibinin gerekliliği bu çalışmanın kapsamını ortaya koymaktadır. Tez çalışması süresince desteğini esirgemeyen, konunun belirlenmesinde ve devamında kıymetli görüş ve önerilerini benimle paylaşan danışmanım Sayın Prof. Dr. Muammer ERDOĞAN a; tez aşaması süresince fikir ve görüşleri ile destek olan sayın Prof. Dr. Yusuf SÜRMEN, Sayın Doç. Dr. Bekir ELMAS, Sayın Doç. Dr. Bener GÜNGÖR ve Sayın Doç. Dr. E. Muhsin DOĞAN a; çalışmalar sırasında desteğini esirgemeyen Sayın Yrd. Doç. Dr. Çetin AKAR a; Veri Zarflama Analizi konusunda sorularıma sabırla cevap veren Sayın Yrd. Doç. Dr. Vedat BAL a; Sağlık Bakanlığı Kamu Hastaneleri Kurumunda verilerin temini hususunda yardımcı olan Döner Sermaye Bütçe ve Muhasebe Uygulamaları Daire Başkanı Sayın Ali GAZİ ye; özel hastane verilerinin temin edilmesinde yardımcı olan Sosyal Güvenlik Kurumundan Sayın Ersin ATAK a; Özel bir hastanede başhekimlik görevini yürüten Sayın Dr. Mesut KILYAR a; doktora çalışmam boyunca fedakârlık gösterip beni destekleyen aileme, anneme ve babama teşekkür ederim. Erzurum 2013 Bülent YILDIZ

1 GİRİŞ Doğuştan kazanılan bir hak olan sağlık hizmetlerinin verilmesinde çok önemli yeri olan hastaneler, herkese gerekli olan bu sağlık hizmetini erişilebilir, yüksek kalitede, etkili, karşılanabilir maliyette, toplumca kabul gören tarzda ve hasta memnuniyeti odaklı olarak sunmak durumundadır. Son yıllarda Türkiye de sağlıkta dönüşüm kapsamında sağlık hizmetleri ve hastane işletmeciliği alanında çok önemli gelişmeler yaşanmıştır. Sağlıkta dönüşüm ile sağlık hizmetlerinde kaliteli ve erişilebilir hizmet verme odaklı oluşturulan Devlet politikalarının devamında vatandaşın beklentilerinin de artması sağlık hizmetleri sunumundaki maliyetlerin artışına sebep olmuştur. Bu durum hastane yöneticilerini kaynak-kapasite kullanımı, gelir ve maliyetler üzerinde daha yoğun ve dikkatli çalışmaya sevk etmiştir. Son yıllarda kamu adına yapılan yeni hastane yatırımları ve iyileştirmelerin yanında önemli oranda özel hastane yatırımı yapılmıştır. Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü nün T.C. Sağlık Bakanlığı İstatistik Yıllığında yayınlanan verilere göre özel hastanelerin sayısının Türkiye genelindeki toplam hastane sayısına oranı 2002 yılında %23 iken bu oran 2011 de %35 olarak gerçekleşmiştir. Yine aynı istatistik yıllığına göre 2002 yılında özel hastanelerin yatak sayılarının toplamının Türkiye genelindeki toplam hastane yatak sayısına oranı %7,5 iken bu oran 2011 de %16,3 e yükselmiştir. Bu durum işletmecilik açısından karmaşık ve maliyetli bir sektör olan hastaneler arasında kamu-özel, özel-özel, kamu-kamu rekabetini ortaya çıkarmıştır. Devletin sosyal sorumluluk kapsamında yürütülmesini sağladığı önemli faaliyetlerden birisi olan sağlık hizmetlerinin en önemli ayaklarından birisi hiç şüphesiz hastanelerdir. Bu kapsamda kâr amacı gütmeyen ve kısıtlı kaynaklarla hizmet vermek durumunda bulunan Devlet hastaneleri ile birlikte özel hastanelerinde bu değişen süreç içerisinde faaliyetlerini aksatmadan vatandaşın beklentilerini karşılayabilecek, yüksek kaliteli sağlık hizmeti sunmaları beklenen ve istenen bir durumdur. Doğası gereği pahalı olan sağlık hizmetlerinin sunumu sırasında büyük miktarlarda kaynak kullanmak gerekmektedir. Türkiye de sağlık alanında en büyük hizmet sunucusu durumunda olan Sağlık Bakanlığı na bağlı hastaneler ve özel sektör hastaneleri sağlık harcamalarının önemli bir kısmını oluşturmaktadır. Büyük miktarlarda kaynaklar harcanarak verilen hastane hizmetlerinin yürütülmesi sırasında

2 kaynakların etkin ve verimli kullanılması, atıl kaynak-kapasitenin oluşturulmaması ülke ekonomisi açısından oldukça önemlidir. Bu nedenle hastanelerin ve hizmet birimlerinin sağlıkta kalite ve hasta memnuniyetinden ödün vermeden en uygun ölçekte, etkin ve verimli kullanılması için planlamalar yapılmalı ve uygulanmalıdır. Son yıllarda Türkiye de sağlık alanında yapılan reformlar ile yeni bir boyut yakalayan sağlık sistemi içerisinde hastanelerin sayısı giderek artmakta ve sağlık hizmeti almanın yolu daha kolay hale gelmektedir. Bununla birlikte ortaya çıkan rekabet boyutu ile hastaneler sağlık hizmetlerinin yürütülmesi sırasında maliyet, fiyatlandırma, işgücü gibi unsurlara da önem vermeye başlamışlardır 1. Sınırlı kaynakları kullanarak hizmet vermek durumunda bulunan hastanelerin bu kaynakları kullanırken ne derece etkin ve verimli kullandıkları son derece önemlidir. Hastane yönetimleri varlıklarını, gelir ve nakit elde etmek amacıyla nasıl kullandıklarını ortaya koymak için finansal performans ölçümüne ihtiyaç duymaktadırlar. Yapılacak finansal performans ölçümü ile hastane yönetimleri kesintisiz yürütmek durumunda oldukları sağlık hizmetlerini sürdürülebilir kılmayı amaçlamaktadırlar. Finansal performans ölçüm yöntemlerinin literatürde oran analizi, parametrik ve parametrik olmayan olmak üzere temelde üç grupta incelendiği görülmektedir. Bunlardan oran analizi en yaygın kullanılan yöntemlerden birisidir. Sadece bir değişkenin başka bir değişkene oranlanması ile yapılan bu analiz türünde uygulamanın hazırlığı ve uygulaması oldukça kolaydır. Oran analizi ile işletmeler bilanço ve gelir tablolarındaki verilerden elde ettikleri çeşitli rasyoları kullanarak hem kurumsal bazda, yani kendi içinde hem de aynı sektörde faaliyet gösteren diğer işletmeler ile yıllara sari analizler yapma imkânı bulmaktadırlar. Bu sayede işletme sahipleri finansal performans ve başarılarını ölçme, geleceğe dair alacakları finansal kararlarda bir projeksiyon oluşturma imkânına sahip olmaktadırlar. Performans ve etkinlik ölçümünde kullanılan oran analizinin en önemli dezavantajı çoklu girdi ve çoklu çıktının söz konusu olduğu durumlarda yetersiz kalmasıdır. Performans ölçümünde kullanılan parametrik yöntemler birden çok girdinin tek çıktıya oranlanmasıyla performans ölçümü gerçekleştirir. Bu nedenle parametrik yöntemlerin kullanılabilmesi için çıktının tek bir birim haline getirilmesi gerekmektedir. 1 Handan Çam, Sağlık İşletmelerinde Finansal Performansın Değerlendirilmesi: Karaman Devlet Hastanesi Örneği, (Yayımlanmamış Yüksek Lisans Tezi), Selçuk Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü, Konya 2008, s. 1.

3 Birden çok gidi ve çıktının sözkonusu olduğu karmaşık bir yapıya sahip hastane işletmelerinde performans ölçümü için parametrik yöntemler yetersiz kalacaktır. Ayrıca parametrik yöntemlerde ölçümler en iyi performansı ortaya koyan birim referans alınarak değil, sadece ortalama değere göre yapılmaktadır. İşletmeler performans ölçümünde oran analizi ve parametrik yöntemlerin yetersiz kaldığı durumlarda çoklu girdi - çıktı değişkenlerinin kullanılmasına imkân tanıyan ve parametresiz bir yöntem olan Veri Zarflama Analizi (VZA) uygulamasını kullanmaya başlamışlardır. VZA üretim fonksiyonunun arkasında herhangi bir analitik formun varlığını öngörmeyen ve esnek bir yapıya sahip olan parametresiz bir ölçüm yöntemidir. VZA işletmelerin kullandığı girdi ve çıktıları dikkate alarak göreli etkinliklerini tespit etmek amacıyla hazırlanmış matematiksel bir programlama tekniğidir. Hizmet ve üretim sektörlerinde sıklıkla kullanılan VZA son yıllarda sağlık işletmeleri ve hastanelerin performanslarının ölçümünde de yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. Charnes, Cooper ve Rhodes tarafından geliştirilmiş bir performans ölçme tekniği olan Veri Zarflama Analizi ile analize tabi tutulan her karar verme birimine ait etkinlik değerleri hesaplanabilmekte, etkin olmayan karar verme birimlerine ait etkinsizlik sonuçlarına sebep olan girdi-çıktı değişkenleri ile ilgili yapılması gereken iyileştirme oranları ortaya konulmaktadır. Ayrıca etkin olmayan birimler için ayrı ayrı referans kümeleri gösterilmektedir. Kamu ve özel sektörde hizmet vermekte olan bütün hastanelerin sağlık hizmetlerini en iyi şekilde sunmaya çalışırken finansal performanslarını artırmaları ve son yıllarda oluşan rekabet ortamında sürdürülebilir bir faaliyet projeksiyonu ortaya koyabilmeleri için hiç şüphesiz finansal tablolarını çok daha yakından takip ve analiz edebilmeleri gerekmektedir. Kamuya ait 95 ve özel sektöre ait 4 olmak üzere toplam 99 hastanenin finansal performanslarının ölçülmesi ve değerlendirilmesi amacıyla yapılan Tez Çalışmasının Birinci Bölümünde sağlık hizmetleri, işletme olarak hastaneler ve performans kavramları ele alınmıştır. İkinci Bölümde sağlık işletmelerinde finansal performans ve ölçüm yöntemleri üzerinde durulmuştur. Üçüncü Bölümde ise çalışmaya katılan hastaneler üç aşamalı olarak analiz edilmişlerdir. Bunlar: 1- Kamu ve özel sektöre ait toplam 99 hastaneye ait finansal oranlar karşılaştırmalı olarak analiz ve yoruma tabi tutulmuşlardır.

4 2- Finansal oranların girdi-çıktı değişkenleri olarak kullanıldığı VZA ile hastanelerin etkinlik değerleri ölçülerek etkin olmayan karar verme birimleri için tespit edilen iyileştirme yüzdeleri gösterilmiştir. 3- Devlet hastanelerinin etkinlik değerleri, finansal oran değişkenlerinin yanında faaliyet gelir-giderleri ve kaynak-kapasite değişkenleri de kullanılarak hesaplanmıştır. Üç farklı şekilde hesaplanan etkinlik değerleri ve aralarındaki ilişki araştırılmıştır.

5 BİRİNCİ BÖLÜM SAĞLIK HİZMETLERİ, İŞLETME OLARAK HASTANELER ve PERFORMANS KAVRAMI 1.1. SAĞLIK HİZMETLERİ, HASTALIK ve SAĞLIK KAVRAMI Sağlık ve hastalık kavramları tanımlanmaları oldukça güç kavramlardır. Sağlık ve hastalığa yüklenen anlamlar toplumdan topluma, hatta toplum içindeki farklı kesimlere göre değişiklik gösterebilmektedir. İnsanların sağlık ve hastalık durumunu algılamaları ve gösterdikleri tepkiler yaşa, cinsiyete, statüye, kültüre, hatta zamana göre farklı olabilmektedir 2. Hastalık ve sağlık kavramlarından ayrı düşünülemeyecek olan sağlık hizmetleri insanlık tarihi boyunca farklı uygulamalarla değişerek günümüze kadar ulaşmıştır. Hastalık, sağlık ve sağlık hizmetleri kavramları aşağıda kısaca açılanmaya çalışılmıştır. 1.1.1. Hastalık Kavramı Hastalık, organizmada birtakım değişikliklerin ortaya çıkmasıyla sağlığın bozulması durumu, rahatsızlık, çor, dert, sayrılık, illet, maraz, maraza, esenlik karşıtı, ruh sağlığının bozulması 3 gibi kavramlarla ifade edilen, canlılar için doğal ve fıtri olan bir halin tanımıdır. Hastalık durumu, birey açısından kendi iradesi haricinde gelişen ve istenmeyen bir durumdur. Hastalık halinde birey toplum içerisindeki sosyal sorumluluk ve görevlerini yerine getirememe veya bunlarda değişikliğe gitme durumunda kalabilir. Özellikle kronik hastalıklarla birlikte bireyin çalışamama durumunun ortaya çıkması sonucu bu durumdan aile ve sosyal çevresi de etkilenmeye başlayacaktır. Hastalıklar özelde birey ve çevresini etkilemekle birlikte toplumların maddi kaynaklarının önemli bir kısmını hastalıklarla başa çıkabilme adına harcadıkları olumsuz durumlardır. 2 Tekin, Ayşe, Sağlık-Hastalık Olgusu ve Toplumsal Kökenleri (Burdur Örneği), (Yayımlanmamış Yüksek Lisans Tezi), Süleyman Demirel Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Sosyoloji Anabilim Dalı, Isparta 2007, s. 22. 3 Türk Dil Kurumu, Hastalık, Güncel Türkçe Sözlük, Erişim Tarihi: 05.12.2012, http://www.tdk.gov.tr

6 1.1.2. Sağlık Kavramı Dünya Sağlık Örgütü nün yaptığı tanıma göre sağlık yalnızca hastalık ve sakatlık durumundan değil aynı zamanda bedensel, ruhsal ve sosyal yönden tam bir iyilik hali 4 olarak ifade edilmektedir. Bu tanım, sağlığın tek boyutlu değil, çok boyutlu bir olgu olduğunu vurgulamakta, sağlığı bütüncül bir yaklaşımla ele almaktadır 5. Sağlığın tanımında geçen hastalık kavramı ile doku, organ veya sistemlerde gözle görülebilir, ölçülebilir belirtilerle ortaya çıkan ve kişilerde belirli yakınmalarla kendini belli eden fonksiyon bozukluğu anlatılmaktadır. Sakatlık hali ise kişilerin bedensel aktivitelerini ve duyularını etkileyen, kaza veya hastalıklar sonucu organlarda meydana gelen işlev kaybıdır. Ruhsal iyilik hali ise bireyin çevresi ile uyumlu yaşaması, güçlüklere direnebilmesi ve yeni koşullara uyum gösterebilmesidir. Sosyal bir varlık olan insanın ailesi, akrabaları, iş arkadaşları ve bulunduğu toplumun diğer bireyleri ile olumlu ilişkiler kurması; meslek edinerek ekonomik kazanç elde etmesi; yaşam standartlarının yeterli olması sosyal iyilik halini oluşturan koşullardan bazılarıdır 6. 1.1.3. Sağlık Hizmetleri Kavramı Kişilerin ve toplumların sağlıklarını korumak, hastalandıklarında tedavilerini yapmak, tam olarak iyileşmeyip sakat kalanların başkalarına bağımlı olmadan yaşayabilmelerini sağlamak ve toplumun sağlık düzeyini yükseltmek için yapılan planlı çalışmaların tümüne sağlık hizmetleri denir 7. Kısaca bireylerin sağlıkla ilgili ihtiyaçlarını karşılamak amacıyla verilen hizmetlerin tamamına sağlık hizmetleri denilir. Türkçe literatürde sağlık bakımı ve sağlık hizmetleri kavramı çoğu kez aynı anlamda kullanılmaktadır. Sağlık bakımı, akut ya da süreğen hastalığı olanların bakımının yanı sıra, var olan sağlığı koruma ve geliştirme, hastalık ve sakatlıkların 4 Sağlığın Tanımı, Dünya Sağlık Örgütü Web Sitesi, Erişim Tarihi: 05.12.2012, http://www.who.int/about/definition/en/print.html, 5 Patricia Potter ve Anne Perry, Fundamentals of Nursing Concepts, Process and Practice, Third Edition, Mosby Year Book, 1993, s. 39. 6 Güner, Önder, (Ed. Elmas Elif Beşikci), Sağlık Bilgisi 1, Milli Eğitim Bakanlığı Açık Lise Ders Kitapları Yayını, Ada Matbaacılık Ltd. Şti., Ankara 2012, s. 3. 7 Zafer Öztek, Sağlık Kavramı ve Sağlık Hizmetleri, Yeni Türkiye, Mayıs-Haziran 2001, Sağlık Özel Sayısı, Sayı. 39, s. 295.

7 önlenmesi, erken tanı ve tedavi, rehabilitasyon ve sağlık eğitimi gibi tüm etkinlikleri kapsayan bir terimdir. Sağlık bakımı tıbbi bakım teriminden çok daha geniş kapsamlı bir kavramdır. İlgi alanı beşikten mezara, doğum öncesi bakımdan yaşlıların bakımına kadar uzanmaktadır 8. Hizmet sağlayıcıları tarafından sunulacak olan nitelikli ve etkin sağlık hizmetleri bireylerin sağlıklı olmasını sağlayacaktır. Bireylerin sağlıklı olması hem sosyal açıdan hem de ekonomik açıdan toplumları daha güçlü kılacaktır. Kalkınmanın olması için gerekli olan yüksek iş verimi ve kalite ancak sağlıklı bireyler tarafından ikame edilebilir. 1.2. SAĞLIK HİZMETLERİNİN SUNUMU, KULLANIMI ve FİNANSMANI 1.2.1. Sağlık Hizmetlerinin Sunumu Bugün dünya üzerinde birçok ülkede bireylere götürülen sağlık hizmetlerinin nitelikleri farklılık göstermektedir. Bu farklılığın en önemli nedenleri ülkelerin gelişmişlik düzeyi ve ekonomik şartlardır. Fakat her ülkede bireylere sunulan sağlık hizmetlerinin amacı toplumu oluşturan fertlerin sağlıkla ilgili sorunlarının giderilmesini sağlamaktır 9. Sağlık hizmetlerinin etkin sunumu, toplumsal gelişmenin en temel öğelerinden birisini oluşturmaktadır. Hizmet sunumunda etkinliğin sağlanmasında öncelikle sağlık hizmetlerinin nitelik ve niceliğinin arttırılması ve bu bağlamda devletin yarı kamusal mal niteliği olan bu hizmetlere önem vermesi bir zorunluluk olarak karşımıza çıkmaktadır. Birçok ülkede sağlığın dışsal faydasının yüksek olmasının getirdiği bir sonuç olarak kamu sektöründe ağırlıklı bir yapılanma söz konusudur. Bunun yanında sağlık hizmetlerinin gerek sunumunda gerek finansmanında özel sektör de yer almaktadır 10. 8 Rahmi Dirican ve Nazan Bilgel, Halk Sağlığı,( II. Baskı), Uludağ Üniversitesi Basımevi, 1993, s. 51. 9 Önder, s. 9. 10 Asuman Altay, Sağlık Hizmetlerinin Sunumunda Yeni Açılımlar ve Türkiye Açısından Değerlendirilmesi, Sayıştay Dergisi, Sayı 64 (Ocak-Mart 2007), s.33, Erişim Tarihi: 22 Nisan 2012, http://dergi.sayistay.gov.tr/default.asp?sayfa=3&id=509.

8 Sağlık hizmetleri topluma sunumuna göre koruyucu, tedavi edici ve rehabilite edici hizmetler olmak üzere üç başlık altında incelenebilir 11. 1-Koruyucu Sağlık Hizmetleri, çevreye ve kişiye yönelik hizmetleri kapsar. Çevreye yönelik hizmetler çevre sağlığını olumsuz yönde etkileyen fiziksel, biyolojik, kimyasal, sosyal, ekonomik vb. etmenleri yok ederek ya da bu etmenlerin kişileri olumsuz şekilde etkilemelerini önleyerek, çevreyi olumlu duruma getirmeye yönelik hizmetlerdir. Kişiye yönelik hizmetler; sağlık eğitimi, beslenme, bağışıklama, aile planlaması, kişisel hijyen, hastalıkların erken tanı ve tedavi çalışmalarını kapsar 12. 2-Tedavi Edici Sağlık Hizmetleri, sağlık hizmetlerinin bir diğer boyutunu oluşturmaktadır. Hastalık sebebinin ortadan kaldırılması, hastalık ya da sakatlığın iyileştirilmesi için yapılan hizmetlerin tamamına tedavi hizmetleri denir. Yapılan bu hizmetlerin tamamı hekimler ve diğer sağlık personeli tarafından gerçekleştirilmektedir. Tedavi hizmetlerinde hekimlerin sorumluluğu koruyucu hizmetlere göre daha fazladır 13. Sözkonusu tedavi hizmetleri üç basamakta gerçekleşir 14 : a) Birinci Basamak Tedavi Hizmetleri: Hastanın ilk başvurduğu hekim ya da sağlık personeli tarafından sağlık kuruluşunda ya da evde, ayakta muayene edilmesini ve tedavisini kapsar. b) İkinci Basamak Tedavi Hizmetleri: Hastanın yataklı bir sağlık kuruluşunda ve uzmanlar tarafından muayene ve tedavi edilmesini kapsar. c) Üçüncü Basamak Tedavi Hizmetleri: Hastanın en üst düzeyde tıp teknolojisi kullanılarak yataklı tedavi merkezinde tedavisini kapsar. 3-Rehabilitasyon Hizmetleri, sakat ve çalışma gücünü yitiren kişilere işgücü ve çalışma olanağı sağlamak için hekim ve diğer sağlık personeli tarafından yapılan tıbbi rehabilitasyon ile sosyal hizmet sunanlarca iş bulma, işe uyum sağlama gibi konularda yapılan sosyal rehabilitasyon hizmetlerini kapsar. 11 Orhan Türkdoğan, Kültür ve Sağlık-Hastalık Sistemi, Milli Eğitim Bakanlığı Yayınları, İstanbul 1991, s. 52-53. 12 Türkdoğan, s. 52. 13 Önder, s. 11. 14 Tekin, s. 45.

9 1.2.2. Sağlık Hizmetlerinin Kullanımı Kişilerin sağlık hizmetleri kullanımını etkileyen etmenler çeşitlilik gösterir. Sağlık arama davranışı toplumsal ve kültürel özelliklere, sağlığa ilişkin değer ve normlara, sağlık hizmeti olanaklarına göre farklılıklar gösterir. Bireyler özellikle günlük yaşamın gerektirdiği etkinlikleri yerine getiremediklerinde ve fiziksel hastalık belirtileri ortaya çıktığında sağlık arama davranışına yönelirler. Sağlığın değeri hasta olunduğunda anlaşılmakta ve sağlıklı olma durumunda hastalık önemini yitirmektedir. Böyle bir anlayışla kişiler belirtiler kendilerini rahatsız etmedikçe sağlık kurumlarına başvurmamakta, bunun için zaman ve para harcamaktan kaçınmaktadır. Bu nedenle çoğu ülkede koruyucu sağlık hizmetleri halka parasız olarak sunulmaktadır 15. Kişiler sağlıklıyken sağlık hizmeti almanın gerekliliğine inanmış olsalar bile, gidilen sağlık kuruluşlarının tıbbi araç-gereç ve sağlık çalışanı yönünden yetersiz ve donanımsız olması nedeniyle de koruyucu sağlık hizmetlerinden yeterince yararlanamamaktadırlar 16. Sağlık hizmetlerinin kullanılmasında Penchansky ve Thomas bu hizmetin sağlanması ve yararlanılması arasındaki ilişkiyi gösteren, sağlık hizmetlerinin sunumuna yönelik beş özellik tanımlamışlardır 17. a) Mevcut olanaklar (availability): Başvuran kişilerin gereksinimlerini karşılamak üzere sağlık hizmeti sunan kuruluşların teknoloji, personel gibi gerekli kaynaklara ne ölçüde sahip olduğu hizmet kullanımını etkiler. b) Ulaşılabilirlik (accessibility): Sağlık hizmetlerinin sunulduğu yer ile bu hizmetlere gereksinim duyanların bulunduğu yer arasındaki fiziki mesafe, ulaşımın maliyeti ve süresi hizmet kullanımını etkiler. c) Kolaylık (accommodation): Sağlık hizmetlerinin işleyişi, hastaları kabul etmek üzere nasıl düzenlendiği hizmet kullanımını etkiler (telefonla randevu alma gibi). 15 Türkdoğan, s. 53. 16 Tekin, s. 46. 17 Roy Penchansky ve J.William Thomas, The Concept of Access: Definition and Relationship to Consumer Satisfaction, Medical Care, 19(2), 1981, s. 127 140.

10 d) Ödenebilir olma (affordability): Sağlık hizmetlerinin ödeme yönünden nasıl düzenlendiği, kişilerin cepten ödeme yapabilme gücü, sosyal güvence varlığı kişilerin hizmet kullanımını etkiler. e) Kabul edilebilir olma (acceptability): Sağlık personelinin hastaların yaş, cinsiyet, sosyal sınıf gibi özelliklerine karşı tutumları ile hastaların sağlık personeline karşı tutumları hizmetin kabulünü etkiler. Ayrıca sunulan bir sağlık hizmeti içinde bulunulan toplumun dinsel ve kültürel değerlerine ters düşüyorsa kabul edilmeyebilir. 1.2.3. Sağlık Hizmetleri ve Finansmanı Son yıllarda artan nüfus yoğunluğu bir yandan sağlık harcamalarının artmasına neden olurken; diğer yandan da sağlık hizmetlerinin finansman yapısına ilişkin tartışmaların hem kamu kesiminde hem de özel kesimde artarak yaşanmasına neden olmuştur. Özellikle bütçe açıkları nedeniyle birçok kamu hizmetinin ve sağlık hizmetinin finansmanının ağırlaştığı ve sağlık alanında piyasaya dayalı uygulamaların artmaya başladığı görülmektedir. Bütçe açıklarının getirdiği finansman sorunlarının yanı sıra, özellikle son 20 yılda ortaya çıkan küresel gelişmeler de sağlık sektörünün piyasa yönlü açılımını hızlandırmaktadır 18. Küreselleşme olgusunun temel hareket noktasını oluşturan liberal iktisadi yaklaşımlar, sağlık sektöründe gerek yerel gerek küresel piyasalar açısından ağırlıklı olarak özelleştirmeyi ortaya çıkarmaktadır. Bu bağlamda uluslararası kuruluşlar birçok ülkenin sağlık politikalarını etkilerken; sağlık alanında özelleştirme uygulamalarını da desteklemektedir. Özellikle piyasa ekonomisi sürecinde bir yandan etkinlik diğer yandan da hizmet kalitesinin arttırılma çabaları özelleştirmenin sağlık alanındaki yoğunluğunu arttırmıştır. Küresel gelişmelerin bir diğer etkisi de sağlık alanında küresel kamu mallarının oluşumudur. Öyle ki; sağlık ve sağlık hizmetleri günümüzde en önemli küresel kamu malı özelliğine sahip olup; Birleşmiş Milletler, Dünya Bankası ve IMF gibi küresel kuruluşların başta gelen ilgi alanını oluşturduğu söylenebilir 19. 18 Altay, s.33. 19 Altay, s.33.

11 1.3. DÜNYADA SAĞLIK HİZMETLERİNİN GELİŞİMİ Sağlık hizmetlerinin örgütlenme evrimi incelendiğinde çok büyük bir çeşitliliğin var olduğu görülmektedir. Sağlık hizmetlerin türü ve gelişimi bireylerin talepleri, kurumsallaşma, kültür, ekonomik özellikler gibi pek çok etken tarafından belirlenmekte ve toplumdan topluma farklılık göstermektedir. Başka bir ifadeyle, sağlık hizmetlerinin örgütlenmesi için standart bir model oluşturmak mümkün olamamaktadır. Sanayi devriminin gerçekleştiği 1850-1920 tarihleri arasında sağlık hizmetleri büyük ölçüde kentleşme, sanayileşme ve nüfus hareketlerinden etkilenmiştir. Bu dönemde hastalık ve bilim konusundaki yargıların değişmesi, sağlık alanında işbölümü ve uzmanlaşmanın artması, Batı Avrupa da risk paylaşımı mantığından hareketle sigortacılığın ortaya çıkması, hayırseverlik ve yöneticilik kavramlarının yer değiştirmesi gibi başka unsurlar her ülkenin kendine has sağlık sistemini kurmasına yol açmıştır. Yirminci yüzyılın başında, sağlık alanında geleneksel birikim yerine bilimsel bilgiye dayanan profesyonelleşme, yani sağlık meslekleri ve uzmanlıkları gelişmeye, güç kazanmaya başlamıştır. Bu bağlamda mesleklerin kurallara bağlanması ve örgütlenmesi yeni düzenlemeleri gerekli kılmıştır. Bunun sonucu olarak eskiden uzman olmayan hayırseverler tarafından yürütülen hasta bakım hizmetleri, uzmanların kontrolüne geçmiş ve yönetim gerekliliği ortaya çıkmıştır. Diğer toplumsal alanlarda geliştirilen yönetim teknikleri ve bilgi birikimi sağlık hizmetlerinin yönetiminde de kullanılmaya başlanmıştır 20. Amerika Birleşik Devletlerinde 1910 yılında Carnegie Vakfı tarafından hazırlanan ve Flexner raporu olarak bilinen bir proje ile tıp eğitiminin hastanelerle bağlantılı olarak yapılması kararlaştırılmıştır. Bu yolla bilimsel bilgi birikiminin klinik uygulama ile bütünleşmesi sağlanmıştır. İlk kez John Hopkins Hastanesinde yapılan bu uygulamayı, başka ABD ve Kanada örnekleri izlemiştir. Hastanelerin ve sağlıkla ilgili mesleklerin bazı kurallara bağlanması, ruhsatlandırılması da yirminci yüzyılın başında gerçekleşmiştir. Hekimlerin bir yere kayıtlı olma gerekliliği ilk kez ABD de 1870 li yıllarda hekimlik yapanların mesleki çıkarlarını korumak için bir talep olarak ortaya çıkmıştır. 1901 yılında ABD Tıp Birliği hekimlik eğitimini ve mesleğini kurallara bağlamıştır. Ülkemizde ise 1928 yılında çıkarılan 1219 sayılı yasa ile sağlıkla ilgili tüm 20 Haydar Sur, Sağlık Hizmetlerinin Geçmişi ve Gelişimi, Erişim Tarihi: 03.05.2012, s. 1, http://www.merih.net/m1/whaysur12.htm

12 mesleklerin gerektirdiği koşullar ve yetkiler kurala bağlanmıştır. Amerika kıtasında hekim ve hastane merkezli bu gelişmeler yaşanır iken Avrupa da sağlık hizmetlerinin örgütlenmesi daha farklı bir yol izlemiştir. Buradaki gelişimin temelini sigortacılık oluşturmaktadır. Ondokuzuncu yüzyıl sonunda Avrupa ülkelerinde gelişen genel sağlık sigortası, sağlık hizmeti verenlere bir fon oluşturduğu gibi, hükümetlerin sağlık hizmetlerinin sunumu ve sağlık harcamaları konusunda denetleyici-düzenleyici rol almasına da yardımcı olmuştur. Genel sağlık sigortasının ilk uygulaması 1883 yılında Almanya da ortaya çıkmıştır. Bismarck modeli olarak bilinen işverenlerce oluşturulan bu uygulama bazı değişikliklere uğrayarak kısa sürede diğer Avrupa ülkelerine yayılmış, 1888 de Avusturya, 1911 de İngiltere, 1945 de Fransa, 1955 te İsveç genel sağlık sigortasını kurmuştur. Avrupa ülkelerinde sağlık hizmetlerinin örgütlenmesi ve finansmanı, devletin kontrolünde, sigortacılık temelinde gelişirken, ABD de büyük ölçüde piyasa kurallarına uygun olarak geliştiği görülmektedir 21. 1.4. TÜRKİYE DE SAĞLIK HİZMETLERİNİN TARİHİ SEYRİ T.C. Sağlık Bakanlığı, Türkiye Büyük Millet Meclisi nin açılışını takiben 3 Mayıs 1920 tarihinde kurulmuştur. Daha çok savaş yaralarının sarılması ve mevzuat geliştirmeye odaklanmış olan bakanlığın bu dönemde düzenli bir kayıt tutma imkânı olmamıştır. Cumhuriyetin ilanından sonra T.C. Sağlık Bakanı Olan Dr. Refik Saydam 1937 yılına kadar görev yapmıştır. Görevde olduğu süre zarfında sağlıkla ilgili birçok kanunun çıkartılmasına vesile olan Dr. Refik Saydam döneminde sağlık hizmetleri yönetiminin tek elden yürütülmesi, koruyucu hekimliğin merkezi, tedavi edici hekimliğin ise yerel yönetimlerin hizmet alanı olarak ayrışması politikaları ön plana çıkmaktadır. Bunlarla birlikte sağlıkta insan gücü ihtiyaçlarına yönelik tedbirler, sıtma, frengi, trahom, verem ve cüzzam gibi bulaşıcı hastalıklarla mücadele gibi politikalar da ön plana çıkmaktadır. İlk olarak 1924 yılında Ankara, Diyarbakır, Erzurum, Sivas Numune Hastaneleri, 1936 da Haydarpaşa, 1946 da Trabzon ve 1970 te Adana Numune Hastaneleri açılmıştır 22. 21 Sur, s. 1. 22 Sağlık Bakanlığı, (Ed. Recep Akdağ), Türkiye Sağlıkta Dönüşüm Programı Değerlendirme Raporu (2003-2010), T.C. Sağlık Bakanlığı Yayın No:839, Ankara Haziran 2011, s. 19-20.

13 Cumhuriyetin ilanından sonra kurulan sağlık örgütlenmesi 1937-1960 döneminde de sürmüştür. Döneme ilişkin belli başlı gelişme ve değişiklikleri su şekilde sıralamak mümkündür 23 : Sıtmanın büyük salgınlar yapması nedeniyle 1945 yılında "Olağanüstü Sıtma Savaş Kanunu" çıkarılmıştır. 1945 yılında Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK) kurulmuş, 1952 yılında isçilere sağlık hizmeti vermeye başlayan bu kurumun, finansmanın yanı sıra sağlık örgütü, hastane kurma, işletme ve personel atama yetkilerine sahip olması sağlanmıştır. Dr. Behçet Uz'un bakanlığı sırasında 1946-1947 yıllarında hazırlanan bir plana göre yaklaşık 20 000 nüfusa hizmet verecek "Sağlık Merkezleri" tasarlanmış, 10 hasta yatağının bulunacağı bu merkezlerde, iki hekim, 11 hekim dışı sağlık personelinin görev yapması, koruyucu ve tedavi edici hizmetlerin entegre edilmesi öngörülmüşse de bu plan uygulamaya tam olarak konulamamıştır. 1949 yılında yapılan bir düzenleme ile Verem savası için kentlerde "Verem Savaş Dernekleri" kurulmuştur. 1952 yılında "Ana ve Çocuk Sağlığı Örgütü" kurulmuş, AÇS merkezleri, şubeleri ve istasyonları açılmıştır. 1960-1980 yılları arasındaki dönemde 1961 yılında 224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkındaki Kanun kabul edilmiştir. Sosyalizasyonun fiilen başladığı 1963 yılından sonra sağlık evleri, sağlık ocakları, ilçe ve il hastaneleri şeklinde bir yapılanmaya gidilmiştir. 1982 Anayasası ile vatandaşların sosyal güvenlik hakkına sahip olmalarının yanı sıra, bu hakkın gerçekleştirilmesinin devletin sorumluluğunda olduğu hükümler içermektedir. Anayasanın 60. maddesinde Herkes sosyal güvenlik hakkına sahiptir ve Devlet bu güvenliği sağlayacak gerekli tedbirleri alır ve teşkilatı kurar denmektedir. 1987 yılında 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu çıkartılmış, ancak bazı maddelerin Anayasa Mahkemesi tarafından iptali ile bütünüyle uygulama imkânı bulunamamıştır. 1990 lı yıllarda yürütülen Sağlık Reformu çalışmaları Genel Sağlık Sigortasının kurulması, aile hekimliği uygulamasına geçilmesi, hastanelerin özerk sağlık işletmelerine dönüştürülmesi ve Sağlık Bakanlığı nın 23 Nusret H. Fişek, Halk Sağlığına Giriş, HÜ-DSÖ Hizmet Araştırma ve Araştırıcı Yetiştirme Merkezi Yayını No.2, Ankara 1985, s. 157.

14 koruyucu sağlık hizmetlerine öncelik veren sağlık hizmetlerini planlayıp denetleyen bir yapıya kavuşturulması konularında çalışmaların yapıldığı ancak bunların uygulama alanının olmadığı bir dönem olmuştur 24. 1.4.1. 2000 li Yıllardan Sonra Türkiye de Sağlık Hizmetleri Türkiye de Sağlıkta Dönüşüm kapsamında 2002 yılından sonra sağlık hizmetleri alanında hizmet sunumundan finansmanına, insan gücünden bilgi sistemine kadar birçok alanda köklü değişiklikler 25 gerçekleştirilmiştir. Bu kapsamda 2002 yılından sonra Sağlıkta Dönüşüm kapsamında yapılan önemli uygulamalardan bazıları şöyledir 26 : 112 Acil hizmetlerinin tamamen ücretsiz hale getirilmesi, Vatandaşların sağlık sigortaları ile özel hastanelerden ve tıp merkezlerinden hizmet almaya başlaması, Performansa göre ek ödeme sistemi ve tam gün çalışmasının teşvik edilmesi, Yeşil kart sahiplerinin ayakta tedavi kapsamına alınması, Toplam Kalite Yönetimi uygulamalarının başlatılması, Hekim seçme hakkının getirilmesi, Kamu hastaneleri tek çatı altında birleştirilerek SSK lı hastaların devlet hastanelerinden hizmet almalarının sağlanması, Yeşil kartlı hastaların diğer sigorta grupları gibi ilaçlarını istedikleri eczaneden alabilmelerinin sağlanması, Hastanelerde Hasta Hakları birimlerinin kurulması, Sağlık Bakanlığı hastaneleri için global bütçe uygulamalarının başlatılması, Birinci basamak sağlık hizmetlerinin ücretsiz yürütülmesinin sağlanması, 18 yaş altı nüfusun ve eğitim görenlerin sosyal güvence aranmaksızın Genel Sağlık Sigortasına alınması, Açık ve kapalı alanlarda sigara yasağı ile ilgili kanun çıkartılması, İlaç Takip Sistemi, Merkezi Hastane Randevu Sistemi ve Tanı İlişkili Gruplar uygulaması ile ödeme sisteminin devreye sokulması, 24 Sağlık Bakanlığı, (Ed. Recep Akdağ), s. 23-24. 25 Sağlık Bakanlığı, (Ed. Recep Akdağ), s. 25. 26 Sağlık Bakanlığı, (Ed. Recep Akdağ), s. 357-364.

15 Yeşil kartlı hastaların özel hastanelerin acil ve yoğun bakım hizmetlerinden ücretsiz faydalanmalarının sağlanması, Yatalak durumunda olan hastalar için evde sağlık hizmetlerinin verilmeye başlanması, Aile hekimliği uygulamasının başlatılması, Bakanlık teşkilat yapısının İl Sağlık Müdürlüklerinin haricinde Halk Sağlığı Kurumu ve Kamu Hastaneleri Kurumu şeklinde iki ayrı kurum daha oluşturularak genişletilmesi ve bu çalışma kapsamında yönetici pozisyonundaki çalışanların sözleşmeli hale getirilmesi. 1.5. TÜRKİYE DE SAĞLIK İŞLETMELERİ ve GÖREVLERİ Türkiye de sağlık hizmetlerinin yürütülmesi konusunda T.C. Anayasasının 56. Maddesinde şu hükümler yer almaktadır 27 : Herkes sağlıklı ve dengeli bir çevrede yaşama hakkına sahiptir. Çevreyi geliştirmek, çevre sağlığını korumak ve çevre kirlenmesini önlemek Devletin ve vatandaşların ödevidir. Devlet herkesin hayatını beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlama; insan ve madde gücünde tasarruf ve verimi arttırarak, işbirliğini gerçekleştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp hizmet vermesini düzenler. Devlet, bu görevini kamu ve özel kesimdeki sağlık ve sosyal kurumlardan yararlanarak, onları denetleyerek yerine getirir. Sağlık hizmetlerinin yaygın bir şekilde yerine getirilmesi için kanunla genel sağlık sigortası kurulabilir. Anayasanın 56. Maddesinde de ifade edildiği üzere Türkiye Cumhuriyeti vatandaşları sağlık hizmetlerini kamu kuruluşlarının haricinde kâr amacıyla hizmet vermekte olan özel sağlık kurumlarında da temin edebilmektedirler. Türkiye de sağlık hizmetleri Sağlık Bakanlığı, Üniversiteler, Belediyeler, Milli Savunma Bakanlığı, diğer Devlet kurumları ile Özel sağlık kuruluşları tarafından verilmektedir. 27 T.C. Anayasası, Madde 56, Erişim Tarihi: 07.11.2012, http://www.sgb.saglik.gov.tr/content/files/faaliyetraporu2012/faaliyet/files/publication.pdf