FUNGall akademi Klinik deneyim DR. ESİN ÇEVİK ŞİŞLİ FLORENCE NIGHTINGALE HASTANESI
72 yaşında kadın hasta İleri lomber spinal stenoz
Ortopedi tarafından T10-S2 arası posterior enstrümantasyon L2-S1 arası laminektomi L2-L3, L3-L4 ve L4-L5 diskektomi kafes ile füzyon ameliyatı
Postop 13. günde ateş, şiddetli baş ağrısı, hipertansiyon (>200 mmhg) Dren ucundan gönderilmiş olan kültürde karbapenemaz yapan Klebsiella pneumoniae Meropenem, Kolistin, Amikasin IV başlandı. Çekilen lomber MR goruntulemede enfekte koleksiyon saptanmasi üzerine hasta ertesi gün debridman ameliyatına alındı.
Debridman ameliyatında kültür alındı. Yara debride edildi. Duranın sağlam olduğu mikroskop altında görüldü. Alınan derin doku kültürlerinde aynı etken tesbit edildi. Meropenem, Kolistin, Amikasin tedavisine devam edildi. Debridmandan 1. hafta sonra hastada şuur bulanıklığı ve derin uyku hali gelişmesi üzerine dren sıvısından alınan örnekte beta-2 transferrin bakıldı.
B-2 transferrin pozitif gelmesi dren sıvısının BOS ile iştirakli olduğunu gösterdi. Yara tekrar debridmana alındı. BOS dan alınan hücre sayımında hücre sayısı 4000/mm3, glukoz 0,18 mg/dl, protein 4000 mg/dl olarak bulundu. BOS ve yaradaki koleksiyondan kültür örnekleri gönderildi.
Mikroskop ile milimetrik dural defekt, fasya grefti kullanılarak tamir edildi. L1-L2 seviyesinden BOS drenaj kateteri konuldu. Hasta postop YBÜ e alındı ve 10 mg/gün intratekal kolistin tedavisine başlandı. 24 saat sonra ekstübe edildi. Derin uyku hali dışında nörolojik defisit mevcut değildi.
Yoğun bakımda meropenem + amikasin + kolistin tedavisine fosfomisin IV tedavi (3x8 gr) eklendi. İntratekal kolistin 10 mg\gun devam edildi. Yoğun bakımdaki 4. günde hasta derin uyku haline geçti. Çekilen kraniyal ve tüm spinal MR görüntülemede lomber bölgede tekrar koleksiyon biriktiği ve ciddi dural kese basısı görüldü.
İntratekal kolistin dozu 30 mg\gün yapıldı. Derin uyku halinin devam etmesi üzerine yoğun bakımdaki 1. haftada entübe edildi. 9. günde yeniden debridman ve daha proksimalden yara yeri ile iliskisiz intratekal kolistin tedavisi icin yeni bir BOS kateteri konuldu Ab tedavisine TEB aracılığıyla yurt dışından getirtilen seftazidim+avibactam 2gr\0.5 gr (Zavicefta) 3x1 eklendi. lük BOS ta hücre sayımı + glukoz + protein miktarı ölçüldü ve BOS kültürü alındı.
35000 30000 25000 20000 15000 10000 5000 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 HUCRE SAYISI PROTEIN
35000 30000 25000 20000 15000 10000 5000 160 140 120 100 80 60 40 20 HUCRE SAYISI GLUKOZ 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 160 140 120 100 80 60 40 20 0 PROTEIN GLUKOZ
İntratekal kolistin 14 güne tamamlandı. Fosfomisin 3 haftaya, zavicefta 2 haftaya tamamlandı. BOS bulguları düzelince antibiyotikleri kesildi. Yoğun bakımın 3. haftasında hasta trakeostomize edildi.
Yoğun bakımda 6. haftada ventilatör desteğine ihtiyaç duymayan hasta servise çıkarıldı. Serviste derin uyku halinde trakeostomize ve ng ile beslenerek takip edildi. 2 defa idrar yolu enfeksiyonu geçiren hastaya sefaperazon-sulbactam ve TMP-SMX tedavileri ayri zamanlarda verildi.
Daha sonra kalıcı peek kateterinden alınan kan kulturunde maya hc si saptandı. Micafungin (mycamine) 1x100 mg iv tedavi başlandı. Kateter çekildi. Candida parapsilosis üremesi üzerine flukonazol 1x800 mg iv yukleme, 1x400 mg iv idame olarak duzenlendi.
Daha sonra kalıcı peek kateterinden alınan kan kulturunde maya hc si saptandı. Micafungin (mycamine) 1x100 mg iv tedavi başlandı. Kateter çekildi. Candida parapsilosis üremesi üzerine Flukonazol tedavisine geçildi.
Servise çıkarıldıktan 6 hafta sonra trakeostomi kapatıldı. 8. haftada peg açıldı. 10. haftada uyku hali azalmaya başladı. 11. haftada evde fizyoterapi ve takip amaçlı taburcu edildi.