T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ FİZİKSEL TIP VE REHABİLİTASYON ANABİLİM DALI Prof. Dr. Berrin Durmaz İZMİR İLİ BAYRAKLI ADALET MAHALLESİNDE YER ALAN HALK SAĞLIĞI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA MERKEZİNDEKİ 40 YAŞ VE ÜZERİNDEKİ ERKEK VE KADINLARDA SEMPTOMATİK DİZ, EL VE KALÇA OSTEOARTRİT PREVALANSININ SAPTANMASI Uzmanlık Tezi Dr. Hilal YEŞİL Tez Danışmanı Prof. Dr. A. Simin HEPGÜLER İZMİR-2010
İÇİNDEKİLER SAYFA NO ÖNSÖZ...iv ŞEKİL DİZİNİ...v TABLO DİZİNİ vı BÖLÜM 1. GİRİŞ...1 BÖLÜM 2. GENEL BİLGİLER...2 2.1.Osteoartrit...2 2.1.1. Tanım... 2 2.1.2. Sınıflandırma...3 2.1.3. Tanımlayıcı Kriterler...6 2.1.4. Epidemiyoloji...9 2.1.4.1. Prevalans...9 2.1.4.2. İnsidans...11 2.1.5. Eklem lokalizasyonu...11 2.1.6. Patogenez...13 2.1.7. Risk Faktörleri...14 2.1.7.1. Sistemik Risk Faktörleri...15 2.1.7.2. Lokal Risk Faktörleri...25 2.1.8. Klinik Belirti ve Bulgular...32 2.1.9. Laboratuar...34 2.1.10. Görüntüleme Yöntemleri...38 2.1.11. Tedavi...44 BÖLÜM 3. GEREÇ-YÖNTEM...48 3.1.Hasta Seçimi...48 3.2. Yöntem...50 3.3. İstatiksel Yöntem....52 BÖLÜM 4. BULGULAR...54 ii
BÖLÜM 5. TARTIŞMA... 82 ÖZET...100 ÖZET (İNGİLİZCE)...102 KAYNAKLAR...105 EKLER.140 iii
ÖNSÖZ Uzmanlık eğitimim boyunca kendileriyle çalışma fırsatı bulamasam da sayın hocam Prof. Dr. Ramazan AKŞİT i rahmetle ve saygıyla anarken; varlığıyla her zaman yanımızda olduğunu bildiğimiz sayın hocam Prof. Dr. Fikret CÜREKLİBATIR a; çalışmalarımda büyük destek ve katkıları olan, her konuda yol gösteren ve yardımlarını esirgemeyen başta anabilim dalı başkanımız sayın Prof. Dr. Berrin DURMAZ olmak üzere, değerli hocalarım Prof. Dr. Günay CELEBOĞLU, Prof. Dr. Simin HEPGÜLER, Prof. Dr. Yeşim KİRAZLI, Prof. Dr. Yeşim AKKOÇ, Prof. Dr. Arzu ON, Doç. Dr. Kazım ÇAPACI, Doç. Dr. Cihat ÖZTÜRK, Doç. Dr. Sibel EYİGÖR, Doç. Dr. Funda ATAMAZ ve Uzm. Dr. Hale KARAPOLAT a e içtenlikle teşekkür ederim. Tezimin her aşamasında büyük destek ve yardımlarını gördüğüm tez danışmanı sayın hocam Prof. Dr. Simin HEPGÜLER e ve ayrıca Prof. Dr. Feride Aksu TANIK a, Ege Üniversitesi Radyoloji Ana Bilim Dalı na şükranlarımı sunarım. Uzmanlık eğitimim süresince daima yakın destek ve dostluklarını gördüğüm tüm doktor arkadaşlarıma; kliniğimizin tüm fizyoterapist, hemşire, teknisyen, personeline teşekkür ederim. Ayrıca tüm eğitim sürem boyunca beni yalnız bırakmayarak her konuda destek olan aileme ve eşim Murat YEŞİL e sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Dr. Hilal YEŞİL İZMİR-2010 [ Bu proje, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi tarafından desteklenmiştir ( Proje No: 09.TIP-15) ] iv
ŞEKİL DİZİNİ Şekil 1. Araştırmaya alınan kişilerin yaş grupları ve cinsiyete göre dağılımı Şekil 2. Semptomatik OA Oranlarının Dağılımı Şekil 3. Semptomatik El OA Dağılımı Şekil 4. Yaş gruplarına göre SDO, SEO, SKO oranları v
TABLO DİZİNİ Tablo 1. Kellgren ve Lawrence a göre evreleme Tablo 2. Araştırma grubunun cinsiyete göre ortalama yaş verileri Tablo 3. Araştırma grubunun cinsiyete göre ortalama BKİ verileri Tablo 4. Araştırma grubunun BKİ kategorilerinin cinsiyete göre dağılımı Tablo 5. Araştırma grubunun eğitim düzeylerinin cinsiyete göre dağılımı Tablo 6. Araştırma grubunun sigara içme kategorilerinin cinsiyete göre dağılımı Tablo 7. Araştırma grubunun cinsiyete göre sigara paket/yıl verileri Tablo 8. Araştırma grubunun alkol içme oranlarının cinsiyete göre dağılımı Tablo 9. Araştırma grubundaki bireylerin namaz kılma durumu verilerinin cinsiyete göre dağılımı Tablo 10. Araştırma grubundaki bireylerin meslek kategorilerine göre dağılımı Tablo 11. Araştırma grubunun hane tipi verilerinin cinsiyete göre dağılımı Tablo 12. Araştırma grubunun tuvalet tipi verilerinin cinsiyete göre dağılımı Tablo 13. Araştırma grubunun cinsiyete göre semptomatik diz, el ve kalça OA oranları Tablo 14. SDO, SEO ve SKO lu bireylerin yaş ortalamaları Tablo 15. SDO için cinsiyete göre Odds oranı Tablo 16. SDO, SEO ve SKO lu bireylerin BKİ ortalamaları Tablo 17. SDO için BKİ kategorisine göre odds oranı Tablo 18. Eğitim düzeyine göre SDO, SEO, SKO oranları Tablo 19. SDO için eğitim düzeyine göre odds oranı Tablo 20. SDO, SEO ve SKO lu bireylerin sigara paket/ yıl ortalamaları Tablo 21. Sigara içme durumuna göre SDO oranı vi
Tablo 22. Sigara içme durumuna göre SEO ve SKO oranı Tablo 23. Sigara kullanım durumuna göre eğitim düzeyi ve düzenli namaz kılma oranları Tablo 24. SDO için sigara içme durumuna göre odds oranı Tablo 25. Araştırma grubundaki bireylerin alkol içme durumuna göre SDO, SEO,SKO oranları Tablo 26. SDO için alkol içme durumuna göre odds oranları Tablo 27. Araştırma grubundaki kadınların menstruasyon durumuna göre SDO, SEO, SKO oranları Tablo 28. SDO için menstruasyon durumuna göre odds oranları Tablo 29. HRT kullanım öyküsü olan ve olmayanlarda SDO, SEO, SKO oranları Tablo 30. SDO için HRT kullanımına göre odds oranları Tablo 31. Araştırma grubundaki bireylerin düzenli namaz kılma durumlarına göre SDO, SKO oranı Tablo 32. Namaz kılma durumuna göre SDO için odds oranları Tablo 33. Araştırma grubundaki bireylerin yaşadıkları evin niteliğine göre SDO, SKO oranları Tablo 34. Merdiven inme-çıkma durumuna göre SDO, SKO oranları Tablo 35. Araştırma grubundaki bireylerin tuvalet tiplerine göre SDO, SKO oranları Tablo 36. SDO için meslek kategorisi oranları Tablo 37. SEO için meslek kategorisi oranları Tablo 38. SKO için meslek kategorisi oranları Tablo 39. SDO için meslek kategorilerine göre odds oranları Tablo 40. Cinsiyete göre deformite çeşidi oranları vii
Tablo 41. Araştırma grubunun cinsiyete göre aktivite düzeyleri Tablo 42. SDO, SEO ve SKO lu bireylerin fiziksel aktivite düzeyi ortalamaları Tablo 43. Amerika, Avrupa ve Asya populasyonlarındaki semptomatik diz, el ve kalça OA prevalansları viii
BÖLÜM 1. GİRİŞ Osteoartrit (OA), erişkinlerde ağrı ve fonksiyon kaybının en sık görüldüğü dejeneratif eklem hastalığıdır. Fiziksel özürlülüğün önemli nedenleri arasında olup, sağlık harcamalarının artmasına ve hayat kalitesinin düşmesine sebep olmaktadır. İleri yaşlarda daha sık görülür ve diz, kalça gibi ağırlık taşıyan eklemler ile el eklemlerini sıklıkla tutmaktadır. Veriler OA nın 50 yaşından önce erkeklerde 50 yaşından sonra da kadınlarda daha sık olduğunu göstermektedir. Yaş ve cinsiyetteki değişkenliğe ilave olarak OA nın her kişinin üzerindeki etkisi de farklı olmaktadır. Kadınlarda belirtiler daha şiddetlidir ve sabahları sertlik, eklemde şişlik ve gece ağrısı ile ilgili problemler daha sık bildirilmektedir. OA prevalansının belirlenmesinde büyük zorluklar vardır. Çünkü radyolojik bulgusu olan birçok hastada herhangi bir klinik yakınma olmayabilmektedir. Bu nedenle herhangi bir eklemde OA prevalansından söz ederken mutlaka hangi kritere göre konulduğu belirtilmelidir. Yalnızca radyolojik kriterlerin kullanıldığı çalışmalarda OA prevalansı yüksek görülmektedir. ABD de erişkinlerde klinik OA prevalansı % 4.5 tur (kadınlarda: % 7.3, erkeklerde: % 4.5), yaşla prevalansın artarak 60 yaş üzerinde erkeklerde % 17, kadınlarda % 29.6 ya çıktığı belirlenmiştir. Türkiye de ülke çapında yapılmış genel bir OA prevalans çalışması yoktur. İlk kez Antalya merkezinde kesitsel bir araştırma ile semptomatik diz OA ve distal interfalangeal eklem OA prevalans çalışması yapılmış ve 50 yaş ve üzerinde semptomatik diz OA prevalansı % 14.8, distal interfalangeal eklem OA sı ise % 10.5 olarak bulunmuştur. Ankara da 2001 yılında yapılan radyolojik kalça OA prevalansında da oran % 8.8 bulunmuştur. Bu çalışma, İzmir ili Bayraklı Adalet Mahallesinde bulunan Halk Sağlığı Eğitim ve Araştırma Merkezindeki 40 yaş ve üzerindeki erkek ve kadınlarda semptomatik diz, el ve kalça osteoartrit prevalansının saptanması amacıyla planlanmıştır. 1
BÖLÜM 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Osteoartrit 2.1.1. Tanım Osteoartrit (OA); dünyada en yaygın görülen artrit formu olup (1) 65 yaş ve üzerindeki populasyonda major özürlülük nedenleri arasındandadır (2, 3). Başta kıkırdak ve kemik doku olmak üzere tüm eklem yapılarını etkileyen; eklem kıkırdağında yumuşama, fibrilasyon, ülserasyon ve kayıba, subkondral kemikte eburnasyon ve skleroza ve osteofit ve subkondral kist oluşumuna yol açan, hücreler ve matriksteki morfolojik, biyokimyasal, moleküler ve biyomekanik değişikliklerle karakterize bir hastalıktır (4). OA; aynı zamanda yaşlı hastalara pratisyen hekimlerce konulan en sık 3. tanıdır (5) ve erişkinlerde özürlülüğe neden olarak yaşam kalitesini olumsuz yönde etkilediği de bilinmektedir (6). Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), OA nın 60 yaş üzerindeki kişilerin en az % 10 unda özürlülük sebebi olduğunu (7) tahmin etmektedir. Diz OA da tek başına özürlülük riski kardiyak hastalık ve kronik AC hastalığı ile benzerlik göstermektedir (8). Yine, DSÖ nün son raporlarında diz OA nın kadınlarda en sık dördüncü, erkeklerde ise en sık sekizinci özürlülük nedeni olduğu bildirilmektedir (9). Amerika Birleşik Devletleri nde, eklem hastalığına bağlı özürlülüğün değerlendirildiği bir çalışmada ise OA nın, romatoid artritten 7 kat daha fazla özürlülük nedeni olduğu saptanmıştır (10). Gelişmiş ülkelerde yaşlı populasyondaki bireylerin giderek daha ileri yaşlara kadar yaşaması, bu grupta sıklığı artan OA ve buna bağlı özürlülüğün de giderek daha önemli bir sorun olarak karşımıza çıkacağını düşündürmektedir. Birleşmiş Milletler, dünya nüfusunun, 2005 ve 2050 yılları arasında 2.5 milyara kadar artacağını, bu artışın yarısının 60 yaşın üzerindekilerde olacağını bildirmiştir. Bu veriler sonuçta, potansiyel olarak 125 milyon yeni semptomatik OA hastası olacağını göstermektedir (11, 12). OA nın sosyal ve ekonomik maliyeti ülkeye, kültüre ve cinsiyete göre farklılık göstermekle birlikte, hastalık tüm dünyada önemli ölçülerde kaynak kullanımına neden olmaktadır. Amerika da OA nın yıllık olarak direkt ve indirekt maliyetinin 98 milyar doların üzerinde olduğu tahmin edilmektedir (13). Ne yazık ki tüm OA lı hastalar, tedavilere benzer oranda yanıt verememektedir. Bu da; bireylerin semptomlarından kurtulmaları için başka tedavi seçeneklerine veya kombinasyon tedavilerine 2
yönelmelerine sebep olmaktadır. Bu tedavi stratejileri de meydana çıkacak yan etkilerin ve sonuçta maliyetin daha da artmasına neden olabilmektedir (14, 15). Tamamlayıcı tedavi, OA lı kişiler tarafından sıkça kullanılmaktadır ve bir araştırmada katılımcıların yarısına yakının 20 haftalık bir süre boyunca en az bir tane alternatif tedavi yöntemi kullandıkları saptanmıştır. Bu yöntemi kullanan hastaların yıllık maliyetinin yaklaşık 1127 dolar olduğu tahmin edilmektedir. 2.1.2. Sınıflandırma OA için yaygın olarak, tutulan ekleme göre, etyolojiye göre ve spesifik özelliklerine göre sınıflamalar yapılmaktadır (16). I- TUTULAN EKLEME GÖRE SINIFLANDIRMA (16) A. Tutulan eklem sayısına göre a- Monoartikuler b- Oligoartikuler c- Poliartikuler B. Tutulan eklem lokalizasyonuna göre a- Diz OA 1. Medial kompartman 2. Lateral kompartman 3. Patellofemoral kompartman b- El OA 1. İnterfalangeal 2. Başparmak tabanı 3
3. İnterfalangeal ve başparmak tabanı c- Kalça OA 1. Superolateral 2. Medial 3. Konsantrik d- Vertebra OA 1. Apofizyal eklem 2. İntervertebral disk hastalığı II- ETYOLOJİK SINIFLANDIRMA (16) 1-Primer (İdiopatik) 2-Sekonder a-anatomik 1. Kondrodisplazi 2. Epifizyal displazi 3. Konjenital kalça dislokasyonu 4. Gelişimsel bozukluklar (Perthes hastalığı, epifizyolizis) 5. Bacak boyu eşitsizliği b- Travmatik 1. Major eklem travması 4
2. Eklem cerrahisi (örneğin menisektomi) 3. Kronik yaralanma (mesleki artropatiler) c-endokrin ve metabolik 1. Akromegali 2. Okronozis 3. Hemokromatozis 4. Kristal depo hastalıkları d-konnektif doku hastalıkları 1. Hipermobilite sendromları 2. Mukopolisakkaridoz e- Enflamatuar nedenlere bağlı 1. Enflamatuar artropati 2. Septik artrit III- SPESİFİK ÖZELLİKLERİNE GÖRE (16) a. Enflamatuar OA b. Erozif OA c. Atrofik veya destruktif OA d. Kondrokalsinozis ile beraber olan OA 5
2.1.3. Tanımlayıcı Kriterler Diz (17), el (18) ve kalça (19) OA sı için American Collage of Rheumatology ( ACR) tarafından geliştirilmiş olan klasifikasyon kriterleri en sık kullanılan kriterlerdir. Önceki ayın çoğu günü için eklem ağrısını major dahil edilme koşulu olarak alan bu kriterler, klinik olarak OA tanısı konulan hastaları diğer enflamatuar artrit nedenlerinden veya kas-iskelet sistemi rahatsızlıklarından ayırt etmeyi amaçlamaktadır. Ancak semptomların olmadığı durumlarda sağlıklı ve hasta kişilerin ayırt edilmesindeki güçlüklerden dolayı epidemiyolojik çalışmalarda daha çok radyografik yöntemlerin kullanılması tercih edilmektedir (20). Diz, El ve Kalça OA için ACR Kriterleri Diz: Klinik Tanı Kriterleri 1. Geçirilen ayın günlerinin çoğunda diz ağrısı olması 2. Aktif eklem hareketi sırasında krepitasyon varlığı 3. Dizde sabah sertliğinin 30 dakika yada altında olması 4. Yaşın 38 ya da üzerinde olması 5. Muayenede dizde kemiksel genişlemenin saptanması Diz OA tanısı için: 1, 2, 3, 4 veya 1, 2, 5 veya 1,4,5 numaralı kriterlerin sağlanması gerekir. Klinik, Laboratuar ve Radyolojik Tanı Kriterleri 1. Geçirilen ayın günlerinin çoğunda diz ağrısı olması 6
2. Eklem köşelerinde osteofitler (radyolojik ) 3. OA nın tipik sinovyal sıvı bulguları ( berrak, visköz, veya beyaz küre < 2000/mm3.den, en az ikisi ) 4. Sinovyal sıvı elde edilemiyorsa yaşın 40 veya üzerinde olması 5. Dizde sabah sertliğinin 30 dakika ya da altında olması 6. Dizin aktif hareketlerinde krepitasyon varlığı Diz OA tanısı için: 1,2 veya 1,3,5,6 veya 1,4,5,6 numaralı kriterlerin sağlanması gereklidir. El: Klinik Tanı Kriterleri 1. Geçirilen ayın günlerinin çoğunda el ağrısı, sızlama veya sertlik olması 2. Seçilmiş 10 eklemin iki veya daha fazlasında sert doku genişlemesi * 3. 2 eklem veya daha azında metakarpofalangeal şişlik 4. 2 veya daha fazla distal interfalangeal eklemde sert doku genişlemesi 5. Seçilmiş el eklemlerinin 10 unda veya daha fazlasında deformite * 10 seçilmiş eklem arasında bilateral 2. ve 3. proksimal interfalangeal eklemler, 2. ve 3. distal interfalangeal eklemler ve 1. karpometakarpal eklemler vardır El OA tanısı için; 1, 2, 3, 4 veya 1, 2, 3, 5 numaralı kriterlerin sağlanması gerekir. 7
Kalça: Klinik Tanı Kriterleri 1- Önceki ayın çoğu gününde kalça ağrısı olması 2- Kalça internal rotasyonunun < 14 3- Kalça internal rotasyonu 15 4- Sedimentasyon 15 mm/saat 5- Sedimentasyon bakılamadı ise; kalça fleksiyonu 115 6- Kalçada sabah tutukluğu 60 dakika 7- Yaş > 50 Kalça OA tanısı için: 1,2, 4 veya 1,2,5 veya 1,3, 6, 7 numaralı kriterlerin sağlanması gereklidir. Klinik ve Radyolojik Tanı Kriterleri 1. Geçirilen ayın günlerinin çoğunda kalça ağrısı olması 2. Eritrosit sedimentasyon hızının 20 mm/saat ve altında olması 3. Radyografide femoral ve/ veya asetabuler osteofit 5. Grafide eklem mesafesi daralması Kalça OA tanısı için: 1, 2, 3 veya 1, 2, 4 veya 1, 3, 4 numaralı kriterlerin sağlanması gereklidir. 8
2.1.4. Epidemiyoloji Epidemiyolojik çalışmalar, hastalıkların sınıflandırılması, doğal seyrinin tanımlanması, kontrol yöntemlerinin değerlendirilmesi, hastalık nedenlerinin ortaya çıkarılması, sağlık hizmetlerinin planlanması ve değerlendirilmesi açısından önemlidir. OA ile ilgili insidans ve prevalans çalışmaları da OA nın doğal seyri, predispozisyon yaratan nedenleri ya da koruyucu faktörleri açısından önemli bilgiler sağlayabilmektedir. 2.1.4.1. Prevalans Ortalama yaşam süresinin uzaması ve buna parelel olarak yaşlanan populasyon sayısındaki artış ve obezitenin epidemik hale gelmesi gibi sebeplerle OA prevalansı tüm dünyada giderek artmaktadır (21, 22). Ancak prevalans, çalışılan populasyonun yaş dağılımına, değerlendirme yöntemine ve kullanılan tanı kriterlerine göre değişmekte olduğundan, belirlenmesinde büyük zorluklar yaşanmaktadır. Radyolojik bulgusu olan birçok hastada herhangi bir klinik yakınma da olmayabildiğinden, herhangi bir eklemde OA prevalansından söz ederken mutlaka hangi kritere göre konulduğu belirtilmelidir. Hannan ve ark. (23), NHANES-1 çalışmasında 25-74 yaş arasındaki kişilerde, hekim tarafından tanımlanmış artriti olanların yalnızca %1 inde radyografik diz OA bulunduğunu ve bu kişilerin de % 61 inde artrit yakınmaları olduğunu bildirmişlerdir. 30 yaş üzerindeki yetişkinlerin yaklaşık % 30 unda radyografik el OA sı varken, klinik olarak bu kişilerin yalnızca % 6 sında el OA sı saptanmıştır. Diz OA sı açısından da, 55 yaş üzerindekilerin en az % 33 ünde radyografik kanıtlar elde edilmiş olup klinik olarak 30 yaş üzerindekilerde % 6 ve 60 yaş üzerindekilerde % 10-15 oranlarında diz OA oranları bildirilmiştir (24). Murphy ve ark. (25), yakın zamanda yaptıkları bir çalışmada, semptomatik diz OA sı için yaşam boyu riskin % 44.7 (% 95 GA 40.0-49.3) olduğunu belirlemişlerdir. Semptomatik kalça OA sı yetişkinlerin % 1-4 ünde (24), semptomatik el OA sı da yaşlıların % 10-15 inde saptanmıştır ( 26). 9
Harrold ve ark. (27), Massachusetts de yaptıkları toplum temelli bir prevalans çalışmasında 18 yaş ve üzerindeki kişilerde tüm OA formları için prevalansın % 8.7 olduğunu, bu oranın erkeklerde % 6.8, kadınlarda ise % 10.3 olduğunu bildirilmiştir. 14 ülkeden 29 çalışmanın yer aldığı bir derlemede prevalans oranlarının, gerek OA nın tanımlanmasındaki farklılıklardan ve gerekse metadolojideki farklılıklardan dolayı % 0.5 ila % 36 arasında değiştiği belirtilmektedir (28). Başlangıçta el OA sı olan 286 kişi ile yapılan longitudinal bir çalışmada, OA nın en fazla distal interfalangeal (DIF) eklemlerde gözlendiği, 10 yıl sonrasında hem erkek hem de kadınlarda tüm eklem gruplarında ilerleme olduğu, en fazla ilerlemenin kadınlarda DIF ekleminde, erkeklerde ise proksimal interfalangeal (PIF) eklemde olduğu bildirilmiştir (29). Benzer şekilde 20-23 yıllık longitudinal Tecumseh çalışmasında da, hem erkek hem de kadınlarda en fazla DIF ekleminde OA gelişimi saptanmıştır (30). Amerika da 70 yaş ve üzerindeki kişilerin % 58 inde semptomatik OA saptanmış olup (31), etkilenen kişilerin de yaklaşık % 10-30 unda belirgin ağrı ve özürlülüğe sahip oldukları bildirilmektedir (32). 1995 yılında % 15 olan artritli populasyonun 2020 yılında % 18 e çıkacağı ve 2020 yılına kadar yaklaşık 12 milyon Amerikalının OA nedeni ile fonksiyonlarında kısıtlanma olacağı öngörülmektedir (1, 33). Lawrence ve ark. (34), 25 yaş ve üzerindeki 26.9 milyon Amerikalının her hangi bir ekleminde klinik OA olduğunu tahmin etmektedir. Türkiye de ülke çapında yapılmış genel bir OA prevalans çalışması yoktur. Türkiye de ilk kez Antalya merkezinde kesitsel bir araştırma ile semptomatik diz OA ve DIF OA prevalans çalışması yapılmış ve 50 yaş ve üzerinde semptomatik diz OA prevalansı % 14.8, semptomatik el OA ise % 10.5 olarak bulunmuştur (35). Ankara da 2001 yılında yapılan radyolojik kalça OA prevalansında da oran % 8.8 bulunmuştur (36). 10
2.1.4.2. İnsidans OA insidansı üzerine az sayıda çalışma mevcut olup verilerin çoğu, spesifik eklemlerdeki radyografik OA insidansı ile ilgili bilgiler vermektedir (37-40). Bununla birlikte çalışmalar, total OA insidansını belirtmemekte ve genel populasyonu temsil etmemektedir. Yakın zamanda Kanada da yapılan bir çalışmada, insidans oranının 1000 hasta yılı için 11.7 olduğu ve 50-80 yaşları arasında doğrusal bir artış gözlendiği bildirilmiştir (41). Diz OA için, Framingham kohort çalışmasında (37), kadınlarda, radyografik OA oranı yıllık % 2 ve semptomatik OA oranı yıllık % 1 iken erkeklerde bu oranlar sırasıyla % 1.4 ve % 0.7 olarak bulunmuştur. Diz OA insidansı ile ilgili yapılan diğer 2 çalışmada da; oranlar; yılda her 100000 kişi için 240 (42) ve 164 (43) olarak saptanmıştır. El OA için; Tecumseh çalışmasında (44), 27 51 yaş arasındaki bireylerde yıllık % 1.8 OA gelişimi, Framingham kohort çalışmasında (45) erkeklerde yıllık % 3.2 ve kadınlarda % 3.6 el OA gelişimi gözlenmiştir. Kalça OA için; Oliveria ve ark. (42), yaş ve cinsiyete göre standardize edilmiş semptomatik ve radyografik OA oranını 100000 hasta yılında 88 (95% GA 75 101), Wilson ve ark. da (43), 100000 hasta yılında 47.3 (95% GA 27.8 66.8) olarak bildirmişlerdir. 2.1.5. Eklem Lokalizasyonu OA da tipik olarak diz, kalça, omurga, 1. metakarpofalangeal eklem, elin proksimal ve distal interfalangeal eklemleri tutulmaktadır (46). Yapılan bir çalışmada, 70 yaşındaki kişilerde OA nın eklem dağılımı; DIF eklemde % 40, PIF eklemde % 15, 11
karpometakarpal (KMK) eklemde % 30, dizlerde % 30-40 ve kalçalarda % 10 olarak bildirilmiştir (47). OA, semptomatik olarak en sık diz ekleminde görülmektedir. Eklem kıkırdağındaki ekleme spesifik özellikler, OA nın neden bazı eklemlerde daha fazla görülüp, bazı eklemlerde daha nadir görüldüğünü açıklayabilir. Örneğin, diz kondrositlerinin ayak kondrositlerine göre daha fazla IL-1 reseptörüne sahip olduğu ve diz kondrositlerinin matriks metalloproteinaz-8 mrna sı taşıdığı halde ayak bileği kondrositlerinde bu özelliğin bulunmadığını gösterilmiştir (48, 49). 55 yaş üzerindeki yetişkinlerin yaklaşık % 25 inde belirgin diz ağrısı yakınması ve bu kişilerin yarısının radyografik osteoartritik değişiklikleri ve dörtte birinin de önemli derecede özürlülükleri bulunmaktadır (50). Günümüzde primer olarak diz OA sında klinik tanı amaçlı kullanılan bir klavuz bulunmamaktadır. Radyografi sıklıkla altın standart olarak kullanılmaktadır fakat OA için tek belirleyici değildir. El OA sı generalize osteoartritin en sık görülen şeklidir. DIF OA sı, sıklıkla postmenapozal dönemdeki kadınlarda görülmekte ve yaşla birlikte prevalansı artmaktadır (45). El eklemlerinden en çok distal interfalangial, proksimal interfalangial ve 1. karpometakarpal eklemler tutulmaktadır. Egger ve ark. (51) nın orta yaşlı İngiliz kadınlarla yaptıkları ve yine benzer şekilde Naoki ve ark. (52) nın Japonyada 40 yaş ve üzerindeki kadınlarla yaptıkları prospektif bir çalışmada da, radyografik olarak el eklemlerindeki etkilenme paternleri incelenmiş ve sıklıkla multipl ve simetrik eklem tutuluşunun olduğu ve ışınsal tarzdan ziyade sıra halinde bir tutulum şekli olduğu saptanmıştır. Naoki ve ark. (52) nın yaptıkları çalışmada ayrıca, radyografik olarak en sık lokalizasyonların sırasıyla, 2. parmağın DIF eklemi, 2. parmağın PIF eklemi, 1. parmağın IF eklemi ve 3.parmağın DIF eklemi olduğu, her eklem grubu için radyografik OA prevalansında yaşla birlikte artma olduğu ve Japonlarda beyaz ırka göre başparmak KMK eklem tutuluşunun daha az olduğu bildirilmiştir. Bu durumun da Japonların, gerek genetik yapıları ve gerekse yemek yerken çubuk kullanma gibi karakteristik geleneksel yaşam şeklilerinden dolayı beyaz ırktan farklı olmalarına bağlı olabileceğini belirtmişlerdir. Kalça OA sı dize göre daha az yaygın olmakla birlikte semptomları daha sık ve şiddetli olabilmektedir (53). Kalça OA insidansı 50 yaş sonrasında hızla yükselir ve 80 12
yaş civarında da tekrar yavaşça düşer (42). Almanya da rastgele örnekleme yöntemi ile 6585 kişinin değerlendirildiği bir çalışmada, 55 yaş ve üzerindeki erkeklerde hafif kalça OA prevalansı % 5-11 arasında iken, aynı yaş grubundaki erkeklerde şiddetli OA prevalansının % 1-3.5 arasında olduğu, prevalansın yaşlı bireylerde gençlere göre ve kadınlarda erkeklere göre daha fazla görüldüğü bildirilmiştir (54). 2.1. 6. Patogenez OA patogenezi konusundaki görüşler her geçen gün değişmektedir. Yakın zamana kadar OA, yaşlanmanın kaçınılmaz sonucu olan ve patogenetik mekanizması aşınma ve yırtılma kabul edilen dejeneratif bir hastalık iken, günümüzde çeşitli biyokimyasal ve mekanik etkenlerle tetiklenen, yıkım ve onarımın bir arada olduğu, dengenin yıkım lehine bozulduğu metabolik olarak aktif dinamik bir süreç olarak tanımlanmaktadır (55, 56). Kondrositler, OA gelişiminden sorumlu en önemli hücrelerdir. İnsan ve hayvan çalışmaları OA sürecinde kondrositlerin proliferasyonunun (57, 58) sentez (59, 60) ve yıkım (61, 62) aktivitelerinin artmış olduğunu göstermektedir. Bununla birlikte, OA da görülen anormal fizyolojik cevaplar, tek bir hücresel faktörden kaynaklanmamakta, eklemdeki bir çok faktörün kombinasyonu multipl metabolik değişikliklere sebep olabilmektedir. Örneğin, monosit kökenli peptidler, kondrositlerin proliferatif aktivitesindeki ve matrix yıkımındaki artışı başlatabilmektedir (63-65). Diğer büyüme faktörleri de yine kondrosit sentezini stimüle edebilmektedirler (66, 67). OA lı eklemlerin sinovyal sıvısında saptanan kıkırdak parçalarının, çözünür proteoglikanlar ve tip 2 kollojenin makrofajlarından kaynaklanan enflamatuar medyatörlerin salınımını stimüle ettiği de bildirilmektedir (68-70). Genetik faktörler, yaşam şekli, eklem dengesizliği gibi birçok farklı etken OA nın ortaya çıkmasına ve ilerlemesine katkıda bulunmaktadır. Minimal klinik semptomlarla birlikte erken OA da eklem kıkırdağı ve altında yatan kemiğin her ikisinde hücresel ve moleküler düzeyde önemli değişiklikler saptanmıştır (71, 72). Eklem inflamasyonu hastalığın herhangi bir döneminde görülebilmekle birlikte daha çok aralıklı ve göreceli olarak ılımlı bir şekilde meydana geldiğinden, hastalığın nedeni olması veya hastalığın ilerlemesini harekete geçirmesi olasılığı daha azdır 73). OA 13
patogenezinde ilgi giderek kıkırdak/subkondral kemik birimine ve osteokondral bileşkeye kaymaktadır. Subkondral kemik, eklem kıkırdağının mekanik yüklenme yanıtına etki ederek eklem dejenerasyonunun ilerlemesini etkilemektedir (74). OA nın birincil tetikleyicisinin tanımlanmasında güçlükler vardır; ilk olarak değişikliklerin eklem kıkırdağındaki oluştuğunu gösteren bazı hayvan deneylerine karşın altta yatan kemik değişikliklerinin ilk olarak oluştuğunu savunan çalışmalar da vardır (75). Yakın zamanda yapılan bir çalışmada, sığır patellar modelinde, erken OA da, osteokondral bileşkede yapısal değişikliklerin oluştuğu ve mekanik çevreye adaptasyon için yeni kemik oluşumu ve eklem kıkırdak matriksinde zayıflamanın meydana geldiği gösterilmiş olup, eklem kıkırdağının da sağlam olduğu bildirilmiştir (76). Aynı zamanda mevcut veriler ile eklem oluşumunu ve homeostazını yöneten sinyal yollarının, OA da anahtar moleküller olduğu gösterilmektedir. Eklem gelişimi ile ilgili genler; Wnt ailesini, kemik morfojenik proteinlerini, fibroblast büyüme faktörlerini içermektedir. Wnt ailesindeki proteinlerin eklem gelişiminde ve doğum sonrası eklem homeostazında ve yeniden şekillenmede yer aldıkları bildirilmektedir (75). Biyomekanik etkilerden bağımsız olarak eklem kıkırdağının kararlı fenotipini kaybetmesi ve hipertrofiye olan kondrositlerin, anjiyogenezisin ve enkondral kemikleşmenin artmasına yol açması da hastalık gelişim sürecine katkıda bulunmakta gibi görünmektedir ( 77, 78). 2.1.7. Risk Faktörleri OA da hastalığın oluşumunda veya progresyonunda etkisi olabilecek, aynı zamanda OA nın insidans ve prevalansı ile de ilişkili bulunan çeşitli risk faktörleri tanımlanmıştır. Bu risk faktörleri, OA gelişimi ile ilgili olan sistemik faktörler ve eklemlerde anormal biyomekanik yüklenmelere yol açan lokal faktörler olmak üzere 2 major kategoride sınıflandırılmaktadır. Sistemik faktörler içerisinde yaş, cinsiyet ve hormonal faktörler, ırk, genetik faktörler, kemik mineral yoğunluğu, nutrisyonel faktörler ve lokal faktörler içerisinde aynı zamanda sistemik komponenti de bulunan obezite, değişen eklem biyomekaniği (ligamantöz laksite, dizilim bozukluğu, bozulmuş 14
propriyosepsiyon, kas güçsüzlüğü), önceki eklem yaralanması, mesleki faktörler, spor ve fiziksel aktiviteler ve gelişimsel anomaliler yer almaktadır (3). OA gelişimi açısından primer risk faktörleri, yaş, kadın cinsiyet ve obezitedir. Sistemik faktörlerin kıkırdağın oluşum özellikleri üzerine etkisinin olduğu, lokal biyomekanik faktörlerin ise eklem kıkırdağının son dönem kalitesi üzerine etkin bir role sahip olduğu düşünülmektedir. Bu nedenle lokal biyomekanik faktörlerin OA gelişim yeri ve ciddiyetini belirlemekte esas rol oynadığı bildirilmektedir ( 79). OA gelişim süreci içerisinde bu faktörler birbirlerinin etkilerini potansiyalize edebilmektedir. Bir sistemik faktör varlığında, eklem savunmasız hale gelebilmekte ve lokal faktörler, eklem dejenerasyonunda daha fazla bir etkiye sahip olabilmektedir. Örneğin, genetik bir temelde, sonradan meydana gelebilecek bir eklem hasarı durumunda OA gelişim olasılığı artabilmektedir (3, 80 ). 2.1.7.1. Sistemik Risk Faktörleri A- Yaş: Yaş; OA gelişimi için yeterli olmamakla birlikte, tanımlanmış en güçlü risk faktörüdür (20). Çok sayıda epidemiyolojik çalışma, ilerlemiş yaşın OA için önemli bir risk faktörü olduğunu ortaya koymuştur (81-84). Yapılan otopsi çalışmaları dejeneratif eklem değişikliklerinin 2. dekatta ortaya çıkmaya başladığını göstermektedir. Radyografik bulgular ise üçüncü dekatta başlamakta ve yaşla birlikte ilerlemektedir (82). Yaşla birlikte OA insidans ve prevalansındaki artış, yaşlanmayla oluşan kondrositlerin; sitokinlere ve büyüme faktörüne azalmış cevabını (85), yaşlı eklemleri rölatif olarak unstabil yaparak yaralanmalara daha duyarlı hale getiren ligamantöz laksitede artışı ve kuvvette dereceli azalmayı, periferik nörolojik cevapların yavaşlaması gibi eklem koruyucu mekanizmaların veya major şok absorbanların yetmezliğini içeren bir takım biyolojik değişikliklerle ilişkilidir (86, 87). Yaşlanan kıkırdakta kondrositlerin dokuyu tamir ve koruma yeteneklerini etkileyen glikasyon son ürünlerinde birikme (88)., yıpranma ve yumuşama, eklem yüzeylerinde incelme, matriksin gerilme gücünde 15
azalma ve sonuçta giderek daha küçük ve daha az birbirine benzeyen, daha az fonksiyonel protein bağları içeren proteoglikan kümeleri oluşmaktadır. Progresif kondrosit yaşlanması, kondrosit telomer uzunluğunun erozyonu ve oksidatif hasar sonucu mitokondriyal dejenerasyon, yaşla ilişkili olarak kondrosit fonksiyonunda görülen azalmaya da katkıda bulunmakta (89) ve yine kıkırdakta incelme sonucu meydana gelen makaslama kuvvetindeki artış da eklem dejenerasyonunda hızlanmaya yol açmaktadır (90). Ayrıca, eklem koruyucu, propriosepsiyon, varus-valgus laksitesi, menisküslerin bütünlüğü ve kas gücü ve kütlesi gibi nöral ve mekanik faktörlerin de yaşla birlikte azaldığı görülmüştür ( 20). Tüm bu değişikliklere rağmen, OA, yaşlanmanın kaçınılmaz bir sonucu olarak kabul edilmemelidir. Amerika da 55 yaş üzerinde genel radyografik OA insidansının % 1-3 arasında olduğu bildirilmiştir (39, 91). Toplum kökenli bir çalışmada, 30 yaşından 65 yaşa kadar, OA insidans ve prevalansında 2-10 kat artış olduğu, bu ilişkinin 80 yaşına kadar devam ettiği ancak bu yaştan sonra eğrinin yatay hale geldiği gösterilmiştir (42). Bu durumun sebebinin açık olmadığı, ancak yaşla birlikte ağrı eşiğinin artması veya bireylerin daha sedanter olmaları ile ilişkilendirilebileceği söylenmektedir. Yine benzer şekilde bazalde ortalama yaşı 70,5 olan kişilerle yapılmış longitudinal Framingham çalışmasında 70 yaş sonrasında, diz OA riskinde değişme olmadığı gösterilmiştir (92). Hollanda da yapılan radyografik OA varlığı ile ilgili bir çalışmada da, 40 yaşındaki kadınların % 10-20 sinde el veya ayaklarında ciddi radyografik OA kanıtı bulunduğu, 70 yaşında ise kadınların yaklaşık % 75 nin el ve ayaklarında radyografik OA kanıtı saptandığı bildirilmiştir (54). B- Cinsiyet ve hormonal faktörler: OA gelişim riski kadınlarda erkeklere oranla daha fazladır (93). 50 yaş altında erkeklerde kadınlara göre daha yüksek OA insidansı varken, 50 yaşından sonra, kadınlarda risk daha fazla olmaktadır (24). Hastalık belirtileri kadınlarda daha şiddetli seyretmekte ve sabahları sertlik, eklem şişliği ve gece ağrısı gibi yakınmalar da daha fazla olmaktadır (6). Aynı zamanda primer jeneralize OA, enflamatuar OA ve Heberden 16
nodülleri de kadınlarda daha sık görülmektedir. Bu cinsiyet farklılığı, insidansın yanı sıra prevalansta da görülmekte ve ilerleyen yaş ile birlikte artmaktadır (54). Östrojen eksikliği yalnızca artiküler kıkırdak üzerine değil, aynı zamanda periartiküler kemik dokusu, sinovyum, kaslar, ligamanlar ve kapsül gibi OA sürecinde rol oynayan diğer yapıları da etkilemektedir (94). Farklı meslek öykülerinin olması, spor veya boş zaman aktivite seçimlerinin farklılığı gibi çeşitli faktörlerin cinsiyetler arasındaki bu farklılığı etkileyebileceği belirtilmektedir. Ayrıca OA ya predispozisyon oluşturan Perthes hastalığı gibi bazı gelişimsel anormalliklerin de yine, cinsiyetle bağlantılı olduğu da bilinmektedir (3). Framingham çalışmasında radyolojik OA gelişme sıklığı erkeklerde % 31, kadınlarda % 34, semptomatik OA gelişme sıklığı ise erkeklerde % 7, kadınlarda % 11 olarak anlamlı derecede daha yüksek bulunmuştur (95). Radyografik jeneralize OA nın 45 ila 64 yaş arasındaki kadınlarda erkeklere göre 3 kat daha fazla olduğu bir başka hastane bazlı çalışmada kadın / erkek oranının 10:1 olduğu ve 50 yaşında bu değerin pik yaptığı bildirilmiştir ( 1, 37, 96). Ayrıca, diz OA lı kadınların % 64 ünde semptomların ya perimenapozal dönemde ya da menapozun veya histerektominin ilk 5 yılı içerisinde başladığı da bildirilmiştir. Özellikle postmenapozal dönemde gözlenen OA insidans artışı ve hormon replasman tedavisi alan kadınlarda OA nın daha az görülmesi, östrojen eksikliğinin OA riskini arttırdığını düşündürmekle birlikte, OA daki koruyucu etkisi tam olarak doğrulanamamıştır (94). Gözlemsel çalışmalara göre menapoz sonrasında uygulanan hormon replasman tedavisinin (HRT) diz OA gelişimine karşı koruyucu olabildiği, ancak bu çalışmalardan bazılarında ilişkinin istatistiksel olarak anlamlı düzeye ulaşamadığı belirtilmiştir. Longitudinal Framingham çalışmasında (97), geçmişte HRT alanlar ile hiç almayanlar arasındaki odds oranları karşılaştırıldığında, oran 0.8 (95% GA 0.5 1.4) ve şimdi alanlarla hiç almayanlar karşılaştırıldığında oran, 0.4 (95% GA 0.1 3.0) olarak bulunmuştur. Benzer şekilde, longitudinal Chingford çalışmasında, HRT ile dizde osteofit gelişimi açısından koruyucu, ancak istatiksel olarak anlamlı olmayan bir etkinin olduğu da gözlenmiştir (98). 17
Osteoporotik kırık çalışmasındaki (SOF) yaşları 65 ve daha fazla olan beyaz kadınlarla yapılan kesitsel bir çalışmada (99), şu anda östrojen kullananlarda kalça OA için azalmış risk (odds oranı 0.62; 95% GA 0.49 0.86) saptanmış ve 10 yıl veya daha fazla süredir HRT alanlarla, 10 yıldan daha az süre HRT alanlar karşılaştırıldığında da, kalça OA riski için büyük oranda azalmış risk tespit edilmiştir. Aynı zamanda manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile yapılan kesitsel bir çalışmada, (100) HRT alan kadınların, almayanlara göre daha fazla kıkırdak volümüne sahip oldukları görülmüştür. Total tibial kıkırdak volümü de tedavi alanlarda, % 7.7 (0.23 ml) daha fazla bulunmuştur ve farklılığın, menapoz sonrası geçen süre, beden kitle indeksi (BKİ), menapoz yaşı ve sigaraya göze düzeltme yapıldığında da devam ettiği görülmüştür (0.30 ml; 95% GA 0.08 0.52). Antalya da yapılan prevalans çalışmasında; semptomatik diz OA oranı kadınlarda % 22,5, erkeklerde ise % 8 oranında, DIF OA oranı da kadınlarda % 17,6, erkeklerde % 4,3 olarak bulunmuştur. Aynı çalışmada DIF eklem OA nın kadınlarda anlamlı olarak (P<0.001) daha yüksek olduğu ve DIF eklem OA nın yine anlamlı olarak (P<0.001) diz OA sı ile ilişkili olduğu, bu kişilerin % 33,3 ünde aynı zamanda diz OA nın bulunduğu bildirilmiştir (35). C- Etnik yapı: Etnik, çevresel ve kültürel farklılıklar hastalıkların oluşumunda önemli rol oynamaktadır (101-103). Bu farklılıklar, sıklıkla o hastalığın potansiyel etyolojik faktörleri hakkında değerli ipuçları sağlamaktadır. Çeşitli kas-iskelet sistemi hastalıkları için, ırksal farklılıklar açısından güçlü kanıtlar elde edilmiştir ( 103). Örneğin, romatoid artritin Çin de görülme oranı daha az iken, Kuzey Amerikalı Kızılderililerde oldukça yüksek bulunmuştur. Ankilozan Spondilit, Afrikalı Amerikalılarda beyaz Amerikalılara oranla çok daha az oranda saptanırken, sistemik lupus eritamatozis siyah ırkta beyaz ırka göre daha fazla oranda görülmektedir (104-108). OA ile ilgili yapılmış olan çalışmalar da, OA nın gelişiminde ırksal ve etnik özelliklerin rolü olduğunu desteklemektedir. Yapılan araştırmalara göre; Çin de Hong Kong da, Hawai de yaşayan Japon ve Çinlilerde ve Japonya da kalça OA prevalans oranları oldukça düşük saptanmıştır ( 109-111). Pekin de banliyöde yaşayan 60 yaş ve 18
üzerindeki kişilerle yapılan bir prevalans çalışmasında, semptomatik diz OA oranı % 30.1 (kadınlarda % 15, erkeklerde % 5,6) ve radyografik diz OA oranı % 60.5 olarak bulunmuştur ( 103) Radyografik kalça OA için, SOF çalışmasındaki Çinli kadınların, beyaz kadınlara göre prevalans oranı 0.07 olarak, NHANES-1 çalışmasındaki Çinli kadınların beyaz kadınlara göre prevalans oranı 0.22 ve yine aynı çalışmada Çinli erkeklerin beyaz erkeklere göre oranı 0.19 olarak saptanmıştır (112). Çinli kadınlar ile Framingham çalışmasındaki beyaz kadınlar karşılaştırıldığında ise radyografik (prevalans oranı: 1,45 ( 95% GA 1.31 1.60) ) ve semptomatik diz OA prevalans oranları (prevalans oranı:1,43 ( 95% GA 1.16 1.75), Çinli kadınlarda daha yüksek, erkeklerde ise benzer oranlarda (radyografik diz OA prevalans oranı; 0.90; semptomatik OA oranı 1, 02) saptanmıştır. Bu durumun, Çinlilerin Amerika daki beyazlara göre daha aktif bir fiziksel hayat şekline sahip olmalarına ve daha ağır iş koşullarında çalışmalarına bağlı olabileceği belirtilmektedir. Bazı çalışmalarda, Çinli kadınlardaki artmış diz OA oranın uzun süre diz çökme pozisyonunda oturmalarına bağlı olabileceği de bildirilmektedir (113). Amerika da, Afrika kökenlilerle beyaz ırktan olanların karşılaştırıldığı bir çalışmada, kadınlarda diz OA nın Afrika kökenlilerde daha fazla olduğu, ancak erkeklerde farklılık gözlenmediği bildirilmekle birlikte, bir başka çalışmada da Afrika kökenli ve beyaz ırktan olan kişiler arasında anlamlı bir fark bulunmadığı gösterilmiştir. ( 114, 115). Yine kalça OA ile ilgili yapılan bir çalışmada, Afrikalı grup ile beyaz ırktaki bireyler karşılaştırıldığında prevalans bakımından fark bulunmadığı, ancak başka bir çalışmada da Afrikalı Amerikan erkeklerde, beyazlara göre % 35 daha fazla kalça OA saptandığı bildirilmiştir (116, 117). Bu oranlara ek olarak, hem diz hem de kalça OA daki radyografik bulguların şiddetinin, Afrika kökenli Amerikalılarda daha fazla olduğu, aynı grupta yine bilateral tutuluş oranının ve mobilite yetersizliğinin de daha fazla olduğu gösterilmiştir (118). Birkaç çalışmada da Asyalılarda ve Pima yerli Amerikalılarda kalça OA prevalansının çok düşük olduğu görülmüştür (119, 110). 19
D- Genetik Faktörler Çalışmalar, OA nın major bir genetik komponentinin olduğunu göstermektedir (120-122). Aile temelli çalışmalarda kalıtım oranlarının % 40-80 arasında olduğu gösterilmiştir. Genetik faktörlerin patogeneze katkısı olmasına rağmen, halen genlerin ve çevrenin bu hastalığa nasıl bir katkı yaptığının analiz edilmesi güçtür. Eğer genetik katkının önemi belirlenebilirse, hem OA patofizyolojisinin daha iyi anlaşılabilmesi hem de progresif hastalık için yeni tedavi modalitelerinin geliştirilebilmesi sağlanabilecektir (123, 124). Kellgren ve ark. (125), Heberden nodülleri ve diz OA sını içeren jeneralize nodal OA nın birinci derece akrabalarda kontrollere göre 2 kat sıklıkta görüldüğünü saptamışlardır. Heberden nodülleri kadınlarda penetransı daha fazla olan otozomal dominant bir özellik, erkeklerde ise resesif olarak kalıtım göstermektedir (82). Radyolojik olarak OA kanıtı olan hastalar üzerinde yürütülen 2 major kohort çalışması da OA ya belirgin genetik katkı olduğunu desteklemektedir, kanıtlar major resesif bir gen ve poligenik veya çevresel faktörleri temsil eden multifaktöryel bileşeni göstermektedir (126). OA için genetik yatkınlığı destekleyen başka bir kanıt da monozigotik ikizlerde uyumun, dizigotik ikizlere göre daha yüksek olarak saptanmasıdır. Çoğu OA vakasında tanımlanan tip 2 kollajeni kodlayan cdnadaki noktasal mutasyon, poliartiküler OA olan pek çok ailede tanımlanmıştır (127, 128). Yine ek olarak IGF1 geninin lokusu, radyolojik el OA ile ilişkilendirilmiştir (123). OA nedeniyle total diz replasmanı yapılan kardeşlerle ilgili bir longitudinal çalışmada kalıtım oranları; medial ve lateral kıkırdak volümü için sırasıyla % 73 ve % 40, medial ve lateral tibial kemik büyüklüğü sırasıyla % 20 ve % 62, medial kondral defekt için % 98 ve kas gücü için % 64 olarak bulunmuştur (129). Populasyon çalışmalarında, genom boyunca yapılan bağlantı çalışmaları OA ya yatkınlık geni barındıran 7 kromozomal bölgeyi ortaya çıkarmıştır (130). Kromozom 2q nun çoğu taramada pozitif bulunması, bu kromozomun bir veya daha fazla yatkınlık geni ile ilişkili olabileceğini düşündürmektedir (130). Aynı zamanda IL-1 gen 20
kümesinin kalça OA sı için yatkınlık oluşturmayıp, diz OA sı için yatkınlık oluşturduğu da gösterilmiştir (130). E Osteoporoz (OP) OA ve OP, yaşlı nüfusun en önemli sağlık problemleri arasında yer alır. Foss ve Byers (131) tarafından zıt ilişkinin ortaya atıldığı 1972 yılından bu yana iki hastalık arasındaki ilişki araştırılmaktadır ve bu konuda ileri sürülen pek çok mekanizma mevcuttur. Bunlardan biri genetik faktörlerin etkili olduğudur. Daha yumuşak bir kemik yapısının OP ye daha sert bir kemiğin ise OA ya neden olabildiği belirtilmektedir. OA lı hastalarda osteokalsin, lokal büyüme faktörleri, insülin benzeri büyüme hormonları (IGF-I, IGF-II) ve transforming büyüme faktörü beta (TGF-β) ların yüksek konsantrasyonlarda bulunduğu gösterilmiştir. Bu faktörler, kemik yapımını artırırken, kemik kaybına karşı da koruyucu etki yapmaktadırlar (132-135). Bir epidemiyolojik çalışmada OP ye bağlı kalça kırığı olanlarda, OA görülme insidans ve prevelansı düşük bulunmuştur (136). Hart ve ark. (137), OA ile spinal ve femoral kemik mineral yoğunluğu (KMY) arasındaki ilişkiyi araştırmışlardır. Diz ve lomber OA sı olan hastaların femur boyun KMY leri, OA sı olmayan hastaların KMY lerinden önemli ölçüde yüksek bulunmuştur. KMY üzerine OA nın etkisinin araştırıldığı bir başka çalışmada, spinal ve tüm vücut ölçümleri yapılan hastalarda; lomber ve diz OA sı olanların KMY lerinin yüksek olduğu bulunup, OA ile KMY arasındaki pozitif ilişki vurgulanmıştır (138). Yine Zhang ve ark. (139), Framingham kohort çalışmasında, kadınlarda 8 yıllık izlem sonrasında, diz OA gelişme riskinin en düşük KMY çeyreğinde olanlarda en düşük (% 5,6) olduğunu saptamışlardır. Framingham çalışma grubu (140) tarafından da KMY ve diz OA sı arasındaki ilişkinin araştırıldığı çalışmada aynı zamanda osteofitleri olan kadınların femoral KMY sinin de daha yüksek olduğu gösterilmiştir. 1., 2.,3. derece diz OA sı ile femur KMY si arasında kuvvetli ilişki tespit edilirken, 4.derece OA ile femur KMY si arasında ilişki görülmemiştir. Bunun yanı sıra eklem aralığı daralmasının ve subkondral sklerozun da KMY üzerine etkisi olmadığı belirtilerek, yüksek KMY nin artmış kemik yapımı ile ilişkili olduğunu ve bunun da osteofit oluşumunu arttırabileceğini, yine ileri dejeneratif ve atrofik OA da etkin olan kemik yıkım belirteçlerinin de KMY de 21
azalmaya neden olabileceği öne sürülmüştür. Benzer şeklide Nevit (141) tarafından orta ve büyük osteofitler ile artmış KMY arasında bir ilişki olduğu bulunmuştur. Hem erkek hem de kadınlarda kilonun, KMY ile olan korelasyonunu gösteren pek çok çalışma yapılmıştır (142-146). Bu çalışmalarda kilonun ve yağ dokusunun KMY üzerine olan etkisi üç şekilde açıklanmaktadır: Birincisi, ağırlık ile kemikler üzerine olan mekanik yüklenmenin KMY yi arttırıcı etkiye sahip olduğu, ikincisi de erken erişkinlik dönemi pik KMY sinin yüksek olmasına neden olduğu şeklindedir. Üçüncü etki ise özellikle postmenapozal kadınlarda yağ dokusunun periferik östrojen metabolizması üzerine olan etkisidir. Postmenopozal dönemde androstendionun östrona çevrilmesi, subkutan yağ dokusunda olmaktadır (135). Obez postmenopozal kadınlarda, obez olmayan kadınlara göre endojen östrojen seviyesi daha yüksek bulunmuştur. Bu da obez kadınların menopozdan sonra obez olmayan kadınlara göre kemik kayıp hızlarının neden yavaş olduğunu açıklamaktadır (135, 145, 147). Yukarıda belirtilen çalışmalar gibi OA ve OP arasında zıt ilişkinin varlığını destekleyen pek çok çalışma olmasına rağmen, bu iki hastalık arasında ilişki olmadığını gösteren çalışmalar da mevcuttur (148, 149). Diz ve kalça OA sı ile OP arasındaki ilişkinin araştırıldığı iki farklı çalışmada diz OA sı ile radiyal KMY arasında ilişki gösterilememiştir (150, 151). El OA sı ile appendiküler kemik kitlesi arasında da bir ilişkiye rastlanmamıştır (152). Lane ve Nevitt (148) adlı iki araştırmacı ileri OA nın, yaşlanma veya öteki faktörlerin etkisiyle hastalarda aktivite azalmasına neden olduğunu, bu aktivite azalmasının da kemik kaybı ile sonuçlandığını, böylece OA ile OP arasındaki ilişkinin de maskelendiğini ileri sürmüşlerdir. Bu teori diz ve kalça OA sı olan hastalarda sadece KMY de değil, kemik kayıp hızında da artışın gözlendiği bir çalışma ile de desteklenmiştir (149). Rotterdam populasyonunda, başlangıçta, diz veya kalça OA olanların, olmayanlara göre % 3-8 oranlarında daha yüksek femur boyun KMY sine sahip oldukları, farkın yalnızca kadınlarda anlamlılık düzeyinde olduğu, ancak 2 yıl sonra tekrar yapılan KMY ölçümünde, OA lı bireylerde kemik kayıp oranının daha fazla olduğu bildirilmiştir. KMY deki düşmenin de sitokinler aracılığıyla veya fiziksel aktivitedeki azalma ile ilişkili olabileceği yorumu yapılmıştır (149). Yüksek östrojen seviyesi ile KMY arasında pozitif bir ilişki olduğu bilinmesine rağmen KMY yüksek olanlarda OA nın daha fazla görüldüğü de ileri sürülmektedir (3). 22
Ancak artmış OA riskine rağmen, KMY si yüksek olan kadınlarda, hastalık progresyon oranın daha düşük olduğu gözlenmiştir (139). F- Nutrisyonel faktörler: Teorik olarak, antioksidan diet uygulanmasının OA gelişimine karşı koruyucu bir rolü olduğu, hem kıkırdak kaybını hem de hastalığın progresyonunu azaltabileceği belirtilmektedir (20). C ve E vitaminleri diyetle alınan en güçlü antioksidanlar arasındadır. Framingham diz OA kohort çalışmasında; C vitamini alımı median 2/4 lük ve en yüksek 1/4 lük düzeyde olanlarda, en düşük ¼ lük seviyesinde olanlara göre, radyografik OA riskinde 3 kat azalma olduğu görülmüştür (154). Yüksek C vitamini alımı olanlarda aynı zamanda diz ağrısı gelişme riskinin de daha az olduğu saptanmıştır. (düzeltilmiş odds oranı 0.3; 95% GA 0.1 0.8). D vitamini durumu da OA oluşumu ve progresyonunu etkileyebilir. Framingham çalışmasında, başlangıçta radyografik diz OA sı olan bireyler arasında, D vitamini alımı ve serum D vitamini seviyesi en düşük olanların, serum D vitamini seviyesi en yüksek olanlara kıyasla, oldukça yüksek radyografik progresyon hızına sahip oldukları görülmüştür. (odds oranı; 2.9; 95% GA 1.0 8.2) (154). Buna karşın, Felson ve ark. (155), düşük D vitamini seviyelerinin, ortalama 9 yıl içerisinde radyografik diz OA progresyonu ile ilişkili olmadığını ve 30 aylık izlemde de MRG ile doğrulanan kıkırdak kaybı ile ilişkili olmadığını bildirmişlerdir.. Kalça OA gelişimi açısından ise, yüksek D vitamini seviyelerinin hem kalça OA gelişimine hem de progresyona karşı koruyucu olduğu gösterilmiştir (156). G- Obezite Obezite, modifiye edilebilir risk faktörleri içerisinde en sık gözlenen faktördür (157-159). OA ile obezite arasındaki ilişkinin mekanizması açık olmamakla birlikte, obezitenin hem semptomatik ve asemptomatik OA gelişimini hem de progresyon riskini arttırdığı bilinmektedir. Ancak bu risk artışı, kalça ve el OA sında diz OA sında olduğu kadar güçlü değildir (160). Yürüme sırasında dizlere vücut ağırlığının 3 ila 6 katı kadar bir yüklenme olmaktadır (161). Ancak obezite sadece yük taşıyan eklemlerde mekanik yüklenmeyi 23
arttırmakla kalmayıp, bireylerin postürünü, yürüyüşünü ve fiziksel aktivite düzeylerini de değiştirerek eklem biyomekaniğinde bozulmalara neden olmaktadır (92, 162). Obez hastaların çoğunda diz ekleminde varus deformitesi oluşarak dizin medial kompartmanında artmış reaktif yüklenmenin olduğu ve böylelikle dejeneratif sürecin de hızlandığı gösterilmiştir (163). İdeal vücut ağırlığının %50 fazlasına sahip olan erkeklerde 4.5, kadınlarda ise 9 kat daha fazla diz OA görülmektedir. (46). BKİ 35 kg/m² olan kişilerin de daha erken yaşlarda eklem replasman cerrahisi geçirdiği gösterilmiştir (164). Kilo kaybının, özellikle semptomatik diz OA gelişim riskinde azalma ile ilişkili olduğu ve kilo alımının önlenmesinin de diz OA riskini azaltabilecegi bildirilmektedir (165, 166). Amerika'daki Framingham çalısmasının analizi, çalışmaya girişte ölçülen BKİ nin, 36 yıl sonra, radyografik diz OA'nın gelisimini önceden tahmin edebildiğini göstermistir (92). Bu konuda yapılan bir arastırma sonucuna göre BKİ de her 1 ünitelik artış için, OA'ya bağlı ağrıda 1,18 kat artış izlenmektedir (167). Bunun nedeni, özellikle alt ekstremite fonksiyonları için obezitenin önemli bir mekanik dezavantaj olusturmasıdır. Obezite ve OA arasında el eklemleri gibi yüklenme olmayan eklemlerde de ilişki olduğunun gösterilmesi, metabolik faktörlerin de etyolojiiden sorumlu olabileceğini göstermektedir (168, 169). 2010 yılında yayınlanan bir sistematik derlemede, BKİ ile el OA arasında orta dereceli bir ilişki olduğu bildirilmiştir. Aynı çalışmada aşırı kilolu olma ile OA arasındaki olası bağlantının, metabolik bozuklukla, ateroskleroz ile veya diabetes mellitus (DM) ile ilişkilendirilebileceği söylenmektedir. Yağ dokusu, OA lı eklemlerin sinovyal sıvılarında saptanan leptin gibi pro veya antienflamatuar sitokinleri salgılamaktadır. Leptinin ileri dönem osteoartritik kıkırdaktaki konsantrasyonu, hastaların BKİ leri ile anlamlı derecede ilişkilidir. Aynı zamanda leptin düzeyi ve ekspresyon şekli de kıkırdak destruksiyonun derecesi ile ilişkilidir. Ayıca obezite ile ilişkili ateroskleroz, subkondral kemikteki vasküler hastalık sürecini hızlandırmaktadır. DM de ilerlemiş glisasyon son ürünleri (AGE) oluşmaktadır. AGE, hasarlanmış kollejen ağına bağlanarak OA ile ilişkili kıkırdak değişikliklerine yol açar. Oluşan bu AGE formasyonu, yağlar ve şekerlerle başlatılır (170). 24
İngiltere de longitudinal Chingford Çalışmasında, BKİ deki her iki ünitelik artışta (yaklaşık 5 kg) diz OA gelişimi için odds oranı 1,36 bulunmuştur (157). Aynı zamanda yine aynı populasyonda, unilateral diz OA lı kişilerde, % 46 lık en üst üçtebirlik BKİ diliminde olan ve % 10 luk en düşük BMD diliminde olanlarda 2 yıl içerisinde diğer dizlerinde de OA geliştiği gözlenmiştir (98). Dizin aksine, kalça OA ile kilo arasında daha az bir ilişki saptanmıştır (171, 172). 2.1.7.2. Lokal Risk Faktörleri Sistemik faktörlerin yanında OA gelişimi için diğer önemli rol oynayan risk faktörü de; lokal biyomekanik faktörlerdir. A- Eklem yaralanması: OA, eklemdeki bir yaralanma sonrası primer (eklem kıkırdağının direkt hasarı) veya sekonder etki ile meydana gelebilir. Eklem yaranmaları içerisinde; eklem yüzeyinin kırığı, önceki eklem dislokasyonları, ligaman yaralanmaları ve menisküs yırtıkları yer almaktadır. Travma sonrası artrit gelişim oranı, artmış BKİ, yüksek aktivite seviyesi, eklem instabilitesi ve dizilim bozukluğu durumlarında artış göstermektedir. Hem insan hem de hayvan çalışmalarında ön çarpaz bağın bütünlüğündeki kaybın, menisküs yaralanmasının ve menisektominin, diz OA sına yol açtığı gösterilmiştir (173). Genç yaşlarda bile, ön çapraz bağ yırtığı olanlarda izlem sırasında, kıkırdak kayıpları olduğu gösterilmiştir. Diz yaralanması ile OA arasındaki ilişkinin longitudinal çalışmalarda gösterilmesi, hastalarda, ilk değerlendirildikleri zamandan daha önce OA gelişmiş olabileğinden kesitsel çalışmalara göre daha zor olmaktadır (91, 92). Gelber ve ark. (174) nın yaptığı ortalama izlem yılının 36 yıl olduğu bir çalışmada, diz OA sı için kümülatif insidans, adolesan veya genç erişkin dönemde diz yaralanma öyküsü olanlarda % 13,9, olmayanlarda % 6.0 olarak bulunmuştur. (rölatif risk 2.95; 95% GA 1.35 6.45). Yapılan bir başka çalışmada da diz ve kalça yaralanması sonrasında OA gelişimi açısından 25