Metastatik Akci er Kanserini Taklit Eden Bir Wegener Granülomatozisi Olgusu Türkan Nadir Özifl*, Nurdan Köktürk*, Can Öztürk*, Müge Tufan***, Haluk Türktafl*, Leyla Memifl** * Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Gö üs Hastal klar Anabilim Dal ** Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Patoloji Anabilim Dal *** Gazi Üniversitesi T p Fakültesi ç Hastal klar Anabilim Dal ÖZET Wegener granülomatozisi (WG) üst ve alt solunum yollar n ve böbrekleri etkileyen sistemik bir vaskülittir. Akci er tutulumunda genellikle bilateral, kaviteleflebilen, düzgün s n rl soliter nodül ya da kitle görülür. Bu bulgularla s kl kla akci er kanserini taklit eder. Bu tür olgularda transtorasik i ne biyopsisi benign-malign lezyon ay r m nda yararl olabilmektedir. Burada, radyolojik bulgular nedeni ile bafllang çta metastatik akci er kanseri oldu u düflünülen ve transtorasik i ne biyopsisi ile tan alan bir WG olgusu sunulmufltur. Anahtar Kelimeler: Wegener Granülomatozisi, transtorasik i ne biyopsisi, tan SUMMARY A Case of Wegener s Granulomatosis Mimicking Metastatic Lung Carcinoma Wegener s Granulomatosis (WG) is a rare systemic vasculitis, which affects both upper and lower respiratory systems and kidneys. Bilateral well-rounded solitary nodules or masses resembling metastatic lung carcinoma characterize lung involvement. Transthoracic needle biopsies may yield valuable information on differential diagnosis of benign and malignant lesions in such cases. Here, a case with multiple lung nodules mimicking metastatic lung carcinoma, eventually diagnosed as Wegener s Granulomatosis was reported. Archieves of Pulmonary: 2003; 4: 146-150 Key Words: Wegener s granulomatosis, transthoracic needle aspiration biopsy, diagnosis Girifl Wegener granülomatozisi (WG) üst ve alt solunum yollar n ve böbrekleri etkileyen sistemik bir vaskülittir. Etyolojisi bilinmemekle birlikte dolaflan immün komplekslerin varl ve immün supresyon yapan ilaçlara yan t n olmas nedeniyle otoimmün bir hastal k oldu u san lmaktad r. Radyolojik olarak ço unlukla boyutlar 1-10 cm aras nda de iflebilen iyi s n rl multiple noduler lezyonlarla karakterizedir. Bu radyolojik bulgular nedeniyle olgular n bir k sm akci er kanseri ön tan s ile tetkik edilir (1,2,3,4). Burada radyolojik bulgular nedeniyle bafllang çta metastatik akci- er kanseri oldu u düflünülen ve transtorasik i ne biyopsisi ile tan konan bir WG olgusu sunulmufl ve bu konudaki Türkçe literatür gözden geçirilmifltir. Yaz flma Adresi: Dr. Türkan Nadir Özifl Bülbüldere Cad. No: 35/4 Küçükesat-Ankara Tel: 0312 435 17 25 e-mail: tnozis@yahoo.com Olgu Sunumu Yedi ayd r süren öksürük, halsizlik, ifltahs zl k, son alt gündür bafllayan üflüme titreme ile yükselen atefl, beraberinde periumblikal bölgede a r flikayeti ile acil servise baflvuran 74 yafl nda sigara içme öyküsü olmayan bayan hasta, posteroanterior akci er grafisindeki nodüler görünüm nedeniyle taraf m zca de erlendirildi. Çekilen toraks tomografisinde (CT) her iki akci er üst ve alt loblarda, en büyü ü sol akci er üst lob anteriorda yaklafl k 2,5x2 cm boyutlar nda olmak üzere farkl boyutlarda multipl nodüller, sol hiler bölgede kitlenin d fllanamad konsolidasyon alan izlendi (Resim 1). Bu bulgularla metastatik akci er kanseri ve beraberinde pnömoni oldu u düflünülen hastaya imipenem (2 g/gün) tedavisi baflland ve primer malignite oda araflt r lmak üzere klini imize yat - r ld. Yat fl nda fizik muayenede, genel durum orta, vücut s s 38 C ve kan bas nc 130/80 mmhg 146
idi. Akci er muayenesinde solunum seslerinin azalmas d fl nda ek bulgu yoktu. Ekstremitelerde bilateral pretibial ödem mevcuttu. Laboratuvar incelemesinde, BK:18600/mm 3, Hb:10,1 g/dl, sedimentasyon h z : 90 mm/sa., albümin: 2,3 gr/dl, BUN: 27 mg/dl, kreatinin: 1.3 mg/dl, KCFT: SGOT: 30 IU/l, SGPT: 36 IU/l idi. Tam idrar incelemesinde ph: 5, dansite: 1015, protein: (-) olup mikroskopide: bol epitel, 15-20 lökosit, 5-10 eritrosit görüldü. Arteriyel kan gaz (AKG): Ph: 7.54 po2: 53 mmhg pco2: 39 mmhg HCO3: 33 meq SaO2: %90 idi. Primer malignite oda araflt r lmak üzere yap lan abdominal, pelvik ultrasonografi ve rektosigmoidoskopi sonuçlar normaldi. Sol akci er üst lobdaki periferik nodülden CT eflli inde kesici i ne ile transtorasik i ne biyopsisi (TT B) yap ld. Al nan örneklerde malign hücreye rastlanmad. Tüm alanlarda inflamatuar zemin, yer yer mikroapse formasyonlar, granülomatöz geliflim izlenirken, alveolar boflluklarda eksuda histiosit topluluklar, damar duvarlar nda transmural vaskülit görüldü. Bu bulgular Wegener Granülomatozisi ile uyumlu idi (Resim 2). Patolojik tan n n WG lehine olmas üzerine kanda yap lan, antinötrofil sitoplazmik otoantikorlar (ANCA), c-anca ve p-anca, pozitif olarak saptand. Bu s rada tekrarlanan idrar incelemelerinde sürekli olarak hafif düzeyde hematüri saptan yor olmas ve hidrasyona ra men böbrek fonksiyonlar n n aç klanamayan biçimde bozulmas (BUN: 61 mg/dl, Kreatinin: 3.2 mg/dl) nedeniyle hastada böbrek tutulumu da olabilece i düflünüldü ve metilprednizolon (1 mg/kg/gün)+siklofosfamid (2 mg/kg/gün) tedavisi baflland. Tedaviye ra men böbrek fonksiyonlar ndaki bozulma düzeltilemedi. Hasta hemodializ program na al nd. Tedavinin 6. gününde dissemine intravasküler koagülasyon (DIC) geliflen hastada uykuya meyil ile birlikte radyolojik olarak bilateral perihiler interstisyel ve alveolar infiltrasyonlar belirdi ve trombositopeni geliflti. Bunun üzerine siklofosfamid ve metilprednizolon dozlar azalt larak trimetoprim-sulfometoksazol (320 mg/gün) baflland. Çekilen kranial CT de herhangi bir patolojik bulguya rastlanmad. Uykuya meyil, metabolik ensefalopatiye ba land. Tedavinin 9. günü hemoptizisi geliflen hasta genel durumun kötüleflmesi ve AKG lar ndaki derin hipoksemi ve asidoz nedeniyle entübe edilerek yo un bak ma al nd. Sitotoksik ilaçlar kesilen hastada yo un destek tedavisi uyguland. Akci er grafi bulgular nedeniyle akci er ödemi ekarte edilemeyen hastaya yatak bafl hemodializ uyguland. Yo un destek tedavisine ra men yan t al namayan hasta entübasyonun 4. günü ARDS nedeniyle eksitus oldu. Tart flma Wegener Granülomatozisi üst ve alt solunum yollar ve böbrekler baflta olmak üzere pek çok organ tutabilen nekrotizan, granülomatöz vaskülitle karakterize sistemik bir hastal kt r (1,2,3). Herhan- Resim 1: Toraks CT kesitinde sol üst lob anterior segmentte nodüler lezyon izlenmektedir. Resim 2: Zeminde mikst tipte iltihabi hücre infiltrasyonu ile buna efllik eden granülomatöz geliflim ve transmural vaskülit (HE X 100). 147
gi bir yaflta ortaya ç kabilmekle beraber orta yaflta pik insidans yapar. Erkeklerde 2-3 kat oran nda daha fazla görülür. Tahmini insidans 3/100 000 civar ndad r. American College of Rheumatology 1990 y l nda hastal a ait 4 tan kriteri tan mlam flt r: Bunlar, 1) Anormal idrar bulgular (eritrosit kümeleri veya her sahada 5 den fazla eritrosit) 2) Akci erde nodüler, kaviter lezyonlar ya da infiltratlar 3) Oral ülserler ve nazal sekresyon art fl 4) Biyopside granülomatöz infiltrasyon dur (1,2). Bu kriterlerden ikisinin varl n n tan koymadaki duyarl l % 88, özgüllü ü % 92 dir (1). Bizim olgumuz da bu kriterlerden üçünü tafl maktayd. WG genellikle ilk olarak solunum sistemini etkiler. Semptomlar atefl, halsizlik, kilo kayb, hemoptizi, artralji, cilt lezyonlar, göz ve kulak semptomlar gibi çok çeflitli olmakla birlikte bafllang çta üst solunum yollar na ait kanl burun ak nt s, progresif rinit ve kronik sinüzit olgular n % 70 inde saptan r (1,2,3,4,5). Türkçe literatürde yay nlanan olgular n ço unda pulmoner semptomlar n yan s ra, üst solunum yolu semptomlar, cilt lezyonlar ve eklem bulgular tan mlanm flt r (6,7,8,9,10,11). lginç olarak bizim olgumuzda halsizlik, atefl, ifltahs zl k gibi nonspesifik semptomlar ön planda iken, üst solunum yollar na ait herhangi bir semptom saptanmam flt r. Olgular n %95 inde akci er tutulumu olup, akci- er grafisinde birkaç mm den 9 cm ye kadar ulaflabilen genellikle bilateral, kaviteleflme ile seyreden multipl nodüller görülür (1,2,3). Nadir olarak plevral efüzyon saptanabilir (12,13). Akkalyoncu ve ark. lar, Altu ve ark. lar, Bay z ve ark. lar, Ergün ve ark. lar bilateral kaviter ya da nodüler lezyonlarla seyreden WG olgular yay nlam fllard r (8,9,14,15,16). Bu nodüler ve kaviter görünüm nedeniyle s kl kla akci er kanseri ve tüberküloz ya da akci er apsesi ile kar flabilir (5,17,18). Literatürde; Ertürk ve ark. lar akci er kanseri ve tüberkülozu taklit eden s n rl form bir WG olgusu yay nlam fllard r (18). Bizim olgumuz da akci er radyografisinde bilateral düzgün s n rl multipl nodüller, genel durumdaki düflkünlük, kilo kayb n n ön planda oluflu, tipik üst solunum yolu semptomlar n n ve efllik eden cilt ve eklem bulgular n n olmay fl, böbrek tutulumuna iliflkin bafllang çtaki bulgular n silik oluflu gibi nedenlerle metastatik akci er kanseri ön tan s ile tetkik edilmifl ancak yap lan TT B ile al - nan doku örne inin nekrotizan granülomatöz vaskülit ile uyumlu olmas ve laboratuvar bulgular n n da WG nin sistemik tutulumunu düflündürmesi nedeniyle WG tan s alm flt r. Tan do rulanmas için istenen c ve p ANCA pozitifli i de saptanan hastada ivedilikle steroid ve siklofosfamid tedavisi uygulanmaya bafllanm flt r. WG tan s koymak, tipik üst solunum yolu tutulumunun olmad, böbrek bulgular n n silik oldu u olgularda ço u zaman çok da kolay olmamaktad r. Hastal k son derece ender görüldü ü ve di er bir çok patoloji ile kar flabildi inden ço u zaman ay r c tan listesinde alt s ralarda yer al r. Bu nedenle de tedavi bafllanmakta gecikilir. Tedavisiz b - rak lan fulminan hastal kl olgular n 5 ay içinde eksitus olduklar bilinmektedir (14). Özfleker ve ark.lar 2 olgu sunusu ile birlikte Türkçe literatürü inceledikleri, 9 olguyu kapsayan yay nlar nda, 3 olgunun tedavi bafllanmas na ra men eksitus oldu- unu bildirmifllerdir (19). Ço u atipik prezantasyonlu olguda kesin tan koymak zordur ve akci er ve böbrek biyopsileri gereklidir. Genel durumu biyopsiye uygun olmayan hastalarda noninvazif bir metod olarak serum ve bronkoalveolar lavajda (BAL) da c-anca saptanmas n n tan koymadaki sensitivitesi % 34 ile 92 aras nda olup, spesifisitesi % 88 ile % 100 aras nda de iflmektedir (20). deal olan c-anca pozitifli i olan olguda patolojik tan n n da elde edilmesidir. Literatürde Ergün ve ark. lar, 7 WG li olgunun 6 s nda c-anca pozitifli i saptam fllard r. Bu olgular n 2 sinde aç k akci er biyopsisi, 2 sinde bronkoskopik mukoza biyopsisi, 1 inde cilt biyopsisi, 1 inde transtorasik kesici i ne biyopsisi ile tan do rulanm flt r (9). Bayiz ve ark. lar ve Altu ve ark. lar doku tan s elde edemedikleri bir olguda c-anca pozitifli i ile tan koymufllard r (8,15). Kesin tan önce de belirtildi i gibi tutulan organ biyopsisi ile konur. Üst hava yollar na ulaflmak daha kolay oldu undan buradan al nan biyopsilere s kça baflvurulur. Böbrek biyopsilerinde tipik olarak fokal glomerülonefrit ve baz olgularda da h zl progresif glomerülonefrit saptan r. Akci er biyopsilerinde nekrotizan granülomatöz iltihap mevcut- 148
tur. Alper ve ark. lar, Ergün ve ark. lar aç k akci- er biyopsisi ya da bronkoskopik olarak elde edilen biyopsilerle WG tan s koyduklar olgular yay nlam fllard r (6,9). Aç k akci er biyopsisi akci er tutulumlu olgularda ço u zaman kesin ve alt n standart tan yaklafl m olmakla beraber baz durumlarda tan koymakta yetersiz kalabilir. Örne in, Davies ve ark. lar radyolojik olarak multipl pulmoner nodülleri olan ve aç k akci er biyopsisi ile sadece nekroz görülen bir hastada, WG tan s n serum ANCA pozitifli i ile tan koymufllard r (21). Aç k akci er biyopsisinin invazif bir metod olmas nedeniyle alternatif yöntemler gündeme gelmektedir. Bronkoskobik transbronflial biyopsiler lezyonlu bölgeden al nmad klar taktirde düflük tan sal anlam tafl rlar ve nadiren pozitif sonuç verirler (22). TT B bir di er alternatif tan yöntemi olmakla beraber granülomatöz olaylar n tan s nda s k kullan lmamaktad r. Bu yöntem ile sitolojik materyal elde etme olas l olabilece i gibi, kesici i neler kullan - larak doku örne i de sa lanabilir. Bu sayede maligniteler, infektif hastal klar gibi alternatif tan lar n ekartasyonu mümkün olabilece i gibi WG ni düflündüren bulgular elde etmek de mümkündür. Literatürde, histolojik olarak WG tan s kesinleflmifl 5 olgudan yap lan transtorasik ince i ne aspirasyon biyopsisi örnekleri incelendi inde, palisat yapm fl epiteloid histiositler ve nekrotizan granülomlar n sitolojik incelemelerde de saptand ve bunlar n WG ni ön planda düflündürecek bulgular oldu- u belirtilmifltir (23). Bu bulgular sitolojik preparatlar n da doku tan s na gidilemeyen olgularda en az ndan tedavideki gecikmeleri önlemek ad na de- erli olabilece ini göstermektedir. Oymak ve ark. lar n n yay nlad klar 4 WG olgusunun ikisinde tan bizim olgumuzda oldu u gibi TT B ile konmufltur. Ancak patolojik bulgular n ayr nt lar tan mlanmam flt r (24). Carruthers ve ark. lar WG oldu u bilinen ve akci er grafilerinde persistan lezyonu olan hastalarda hastal n aktivitesini belirlemek için TTIB kullanm fllard r (25). Sonuç olarak, multipl akci er nodülleri olan ve silik de olsa efllik eden böbrek semptomlar bulunan hastalarda Wegener Granülomatozisi akla gelmesi gereken tan lardan biridir. TTIB hem ay r c tan - daki patolojilerin ekartasyonu, hem de WG için tan sal de er tafl yan bir yöntemdir. Kaynaklar 1. Fraser RS, Pare JAP, Fraser RG, Pare PD. Synopsis of Diseases of the Chest. 2nd Edition. Philadelphia; W.B. Saunders Company. 1994: 410-13. 2. Schwarz MI, King TE JR. Interstitial Lung Disease. 2nd Edition. Missouri; Mosby-Year Book Inc. 1993: 448-51. 3. Ekim N. Gö üs Hastal klar Sendromlar. 1. Bask. Ankara; ERK yay nc l k. 2000: 84-94. 4. Y lmaz A, Bayramgürler B, Ünver E, ve ark. Wegener Granülomatozisli Bir Olgu. Akci er Arflivi 2002; 3: 162-65. 5. Köktürk N, Ye in D, Ekim N, ve ark. Akci er Apsesi le Seyreden Bir Wegener Granülomatozisi Olgusu. Tüberküloz ve Toraks Dergisi. Bask da. 6. Alper D, Gürses H, Erbay B; ve ark. Wegener Granülomatozisi (Vak a Nedeni le). Tüberküloz ve Toraks 1986; 34: 11-116. 7. Özbak r Ö, Özesmi M. Pulmoner vaskülitler. Tüberküloz ve Toraks 1991; 39 (1): 33-46. 8. Bay z H, Taci N, Baflay N, ve ark. Wegener Granülamatozisi: Bir Olgu Nedeni le. Solunum Hastal klar 2000; 11 (4): 426-8. 9. Ergün P, Biber Ç, Erdo an Y, ve ark. Wegener Granülomatozisi: sekiz Olgunun De erlendirilmesi. Tüberküloz ve Toraks 2001; 49 (4): 477-82. 10. Sevinç C, Uçan ES, Çamsar T, ve ark. Bir Olgu Nedeni le Wegener Granülomatozis. Solunum Kongre Kitab 1994; 19: 589-96. 11. Üskent N, Danac M, Tor H, ve ark. Wegener in Granülomatöz Vaskülitisi: primer mukokutenyal tutulum ve akci er lezyonlar ile seyreden bir olgu bildirimi. Türk Onkoloji Dergisi 1988; 3: 667-72. 12. F rat H, Aydemir S, Köktürk O ve ark.lar. Plevral efüzyonla seyreden bir Wegener Granülomatozisi Olgusu. Solunum Hastal klar 1996; 7 (2): 243-9. 13. Akkaya A, Turgut E, fiahin Ü, ve ark. Wegener Granülomatozisi (Olgu Sunumu). Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2000; 48: 154-61. 14. Akkalyoncu B, Öztürk A; Gözü A, ve ark. Solunum Hastal klar 2000; 11 (1): 100-7. 15. Altu E, Hasano lu C, Umut S. canca ile tan konan bir Wegener Granülomatozisi Olgusu. Solunum Hastal klar 1997; 8 (2): 311-8. 16. Canbakan B, Demirkaya M, Yüksel C, ve ark. Wegener Granlamatozisi (Olgu Takdimi). Solunum Hastal klar 1997; 8: 115-22. 149
17. Uppal S, Saravanappa N, Davis JP, ve ark. Pulmonary Wegener s Granulomatosis misdiagnosed as malignancy. BMJ 2001; 322; 89-90. 18. Ertürk A, Ulukavak T, Demira F, fientürk T. Wegener granülomatosisi (akci er tüberkülozu ve kanserini taklit eden bir olgu nedeniyle). Tüberküloz ve Toraks 1998; 46 (2):269-73. 19. Özfleker F, Güneylio lu D, Bilgin S, Bayram Ü. Wegener Granülomatozu: ki Olgu Nedeniyle Türkiye den Bildirilen Olgular n ncelenmesi. Toraks dergisi 2002; 3 (1): 109-12 20. Rao KJ, Weinberger M, Oddone EZ, et al. The Role Of Antineutrophil Cytoplasmic Antibody (c-anca) Testing in The Diagnosis Of Wegener Granulomatosis (A literature Review and Meta-Analysis). Ann Intern Med 1995; 123: 925-32. 21. Davies MJ, Hall DR. Wegener s granulomatosis presenting as pulmonary metastases:value of antineutrophil cytoplasmic antibodies in diagnosis.respiratory medicine 1990;84:339-40. 22. Schnabel A, Holl-Ulrich K, Dalhoff K, et al. Efficacy Of Transbronchial biopsy in pulmonary vaculitides. Eur Respir J 1997; 10: 2738-43. 23. Fekete P.S., Campbell W.G., Bernardino M.E. Transthoracic needle aspiration biopsy in Wegener s granulomatosis. Acta Cytologica 1990; 34-2: 155-60. 24. Oymak S, Do ukan A, Gülmez, ve ark. Wegener granülomatozisi: 4 olgu Sunumu. Solunum Hastal klar 2002; 13: 120-25. 25. Carruthers D.M., Connor S., ve ark. Percutaneous image-guided biopsy of lung nodules in the assessment of disease activity in Wegener s granulomatosis. Rheumatology 2000; 39 : 776-82. 150