T.C. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı

T.C. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Acil Servise Ba vuran Hastalarda, Konvansiyonel Radyografi Kullanımı le Dijital CR Kullanımı Arasında Maliyet, gücü, Tıbbi Sonuçlara Etki ve Ar ivleme Gereksinimi Açısından Fark var mı? UZMANLIK TEZ Dr. Enver ÖZÇETE Tez Danı manı: Prof. Dr. Bahar BOYDAK ZM R- 2011

Ç NDEK LER TE EKKÜR...iv EK LLER, RES MLER D Z N...v TABLOLAR D Z N...vi ÖZET...vii ABSTRACT...x 1.G R VE AMAÇ...1 2.GENEL B LG LER...3 2.1 X- I INI...3 2.1.1 X- I ını nın Ke fi...3 2.1.2 X- I ını Tüpü...4 2.1.3 X-I ını Özellikleri...5 2.2 Solunum Sisteminin Yapısal / Fonksiyonel Özellikleri...6 2.2.1 Akci erlerin Yapısal Özellikleri...6 2.2.1.1 Embriyoloji...6 2.2.1.2 Anatomi...7 2.2.1.2.1 Gö üs Bo lu u ve Solunum Kasları...7 2.2.1.2.2 Plevra...8 2.2.1.2.3 Akci erler...9 2.2.1.2.4 Trakea ve Bron lar...10 2.2.1.2.5 Akci er Damarları...11 2.2.1.2.6 Akci er Sinirleri...11 2.2.1.2.7 Akci er Lenfatikleri...11 2.2.1.2.8 Mediasten...12 2.2.2 Akci erin Fonksiyonel Özellikleri...13 2.2.2.1 Gaz Alı Veri i...13 2.2.2.1.1 Ventilasyon...13 2.2.2.1.1.1 nspirasyon...13 2.2.2.1.1.2 Ekspirasyon...13 2.2.2.1.1.3 Ventilasyonun Kontrolü...14 2.2.2.1.2 Perfüzyon...15 2.2.2.1.3 Diffüzyon...16 2.2.2.2 Oksijenin Ta ınması...16 2.2.2.3 Solunum Mekani i...17 2.3 Konvansiyonel Akci er Radyolojisi...18 2.3.1 Akci er Grafisi Çekimi Ve Teknik Açıdan De erlendirme....18 2.3.1.1 Akci er Grafisi Çekimi Nasıl Yapılır?...18 2.3.1.2 Akci er Grafisinin Teknik Yönden De erlendirilmesi...19 2.3.2 Akci er Grafisinin De erlendirilmesi...19 ii

2.3.3 Akci er Hastalıklarında Temel Radyolojik Görünümler...21 2.3.3.1 Opasite...21 2.3.3.2 Lüsensi...21 2.3.3.3 Konsolidasyon...22 2.3.3.4 Siluet i areti...22 2.3.3.5 Hava Bronkogramı...22 2.3.3.6 Atelektazi...22 2.3.3.7 Nodül ve Kitle...23 2.3.3.8 Kist...23 2.3.3.9 Kavite...23 2.3.3.10 Tek Tarafta Akci er Lüsensisinde Artma Nedenleri...23 2.3.3.11 ntertisiyel Akci er Hastalıklarında Görülen De i iklikler...24 2.4 Dijital Radyografi...24 2.4.1 Dijital Radyografi Çe itleri...24 2.4.2 Dijital maj Elde Etmede Kullanılan Teknolojiler...25 2.4.2.1 Konvansiyonel Radyografi Dijitasyonu...26 2.4.2.1.1 Lazer Digitiser...26 2.4.2.1.2 CCD Digitiser (Charge Couple Device)...26 2.4.2.2 Photostimulable Phosphor Computed Radiograhy (Ppcr)...26 2.4.2.3 Amorphous Selenium (A-Se)-Based Technology...27 2.4.2.4 Flat-Panel Detectors...28 2.4.2.5 Elektronik X Ray Dedektörleri...29 2.4.2.5.1 Thin Film Transistör (TFT)...30 2.4.2.5.2 Charge Coupled Devices (CCDs)...30 2.5 Cihazın Tanıtımı...31 3. MATERYAL VE METOD...33 4.BULGULAR...36 4.1 Genel Bulgular...36 4.2 Tani Gruplarina Göre Bulgular...53 4.2.1 Non-Spesifik Karin A risi...53 4.2.2 Koroner Arter Hastali i...54 4.2.3 Kalp Yetmezli i...56 4.2.4 Pnömoni...57 4.3 Maliyet...59 5.TARTI MA...61 6. KISITLILIKLAR...66 7. SONUÇ VE ÖNER LER...67 8.KAYNAKLAR...69 9.EKLER...72 iii

TE EKKÜR Uzmanlık e itimim boyunca çalı malarımda büyük destek ve katkıları olan, bilgi ve deneyimlerini payla an, her konuda yol gösteren ve yardımlarını esirgemeyen Prof. Dr. Bahar Boydak, Doç. Dr. Murat Ersel, Doç. Dr. Selahattin Kıyan, Uz. Dr. Aslıhan Yürüktümen, Doç Dr. Ersin Aksay ve Uz. Dr. Murat Özsaraç a içtenlikle te ekkür ederim. Tezimin her a amasında büyük destek ve yardımlarını gördü üm Doç. Dr. Murat Ersel, Uz. Dr. Gül Kitapçıo lu, tez danı manım Prof. Dr. Bahar Boydak a ve yardımcı ara tırmacı acil tıp asistanı arkada larıma ükranlarımı sunarım. Uzmanlık e itimim süresince daima yakın dostluk ve desteklerini gördü üm tüm doktor arkada larıma, acil servisin yo un çalı ma temposunda beraber çalı tı ım tüm hem ire ve hastane personeline, rotasyonlarım boyunca eme i geçen hocalarıma te ekkür ederim. Ayrıca tıp e itimim ve ihtisasım boyunca desteklerini esirgemeyen aileme, hayatımdaki mutluluk ve sevginin temeli alan canım e im ve o luma sonsuz te ekkürlerimi sunarım. Dr. Enver ÖZÇETE zmir 2011 iv

EK LLER - RES MLER D Z N ekil 2.1 Tıbbi Alanda lk Görüntüleme ekil 2.2 Coolidge Tüpü ekil 2.3 X-I ını Dalga Boyu ekil 2.4. X Ray Dedektörleri ekil 2.5. Kodak Direct View CR 975 Sistemi ekil 4.1 Hastaların Cinsiyet Da ılımı ekil 4.2. Radyografi Tipine ve Hastaların Ba vuru Saati Gruplarına Göre Da ılımı ekil 4.3. Radyografi Tipine Göre En Sık Ön Tanı Da ılımı ekil 4.4. Radyografi Tipine Göre Ensık Tanı Gruplarının Da ılımı v

TABLOLAR D Z N Tablo 2.1 Solunum Kasları Tablo 2.2 Akci erin Normal Segment Anatomisi Tablo 4.1 Radyografi Tipine Göre Ya Ortalamaları. Tablo 4.2 Radyografi Tipine Göre Ya Gruplarının Da ılımı Tablo 4.3 Radyografi Tipine Göre Cinsiyet Da ılımı Tablo 4.4 Radyografi Tipine Göre Hastaların Acil Serviste Bakı Aldıkları Birimlere Göre Da ılımı Tablo 4.5 Radyografi Tipine ve Hastaların Ba vuru Saati Gruplarına Göre Da ılımı Tablo 4.6 Radyografi Tiplerine Göre Öntanı Da ılımı Tablo 4.7 Radyografi Tipine Göre Tanı Gruplarının Da ılımı Tablo 4.8 Radyografi Tipine Göre Hastaların Ek Hastalıklarına Göre Da ılımı Tablo 4.9 Radyografi Tipine Göre Hastaların Vital Bulgularının Da ılımı Tablo 4.10 Tanı Gruplarına Göre Çekim Sürelerinin Da ılımı Tablo 4.11 Tanı Gruplarına Göre Yorum Sürelerinin Da ılımı Tablo 4.12 Tanı Gruplarına Göre Toplam Sürelerin Da ılımı Tablo 4.13 Tanı Gruplarına Göre Film Kalite Skorlarının Da ılımı Tablo 4.14 Her ki Röntgen Çekim Tipinin Radyografi Sürelerinin Da ılımı Tablo 4.15 Her ki Röntgen Çekim Tipinin Radyografi Kalite Skor Ölçümü Da ılımı Tablo 4.16 Her ki Yöntemin Ar ivden Ula ılabilirlik Açısından De erlendirilmesi Tablo 4.17 Nonspesifik Karın A rısı Tanısı Alan Hastalarda Çekim Tipine Göre Radyografi Süreleri Tablo 4.18 Nonspesifik Karın A rısı Tanısı Alan Hastalarda Çekim Tipine Göre Film Kalite Skoru Tablo 4.19 Koroner Arter Hastalı ı Tanısı Alan Hastalarda Çekim Tipine Göre Ortalama Radyografi Süreleri Tablo 4.20 Koroner Arter Hastalı ı Tanısı Alan Hastalarda Çekim Tipine Göre Film Kalite Skoru Tablo 4.21 Kalp Yetmezli i Tanısı Alan Hastalarda Çekim Tipine Göre Çekim Süreleri Tablo 4.22 Kalp Yetmezli i Tanısı Alan Hastalarda Çekim Tipine Göre Film Kalite Skoru Tablo 4.23 Pnömoni Tanısı Alan Hastalarda Çekim Tipine Göre Çekim Süreleri Tablo 4.24 Pnömoni Tanısı Alan Hastalarda Çekim Tipine Göre Film Kalite Skoru Tablo 4.25 Pozitif Bulgusu Olan ve Olmayan Hastaların Film Kalitesine Gore Da ılımı Tablo 4.26 Konvansiyonel Radyografiyle Akci er Radyografisinin Basılı Halde Ortalama Fiyatı vi

ÖZET Acil Servise Ba vuran Hastalarda, Konvansiyonel Radyografi Kullanımı le Dijital CR Kullanımı Arasında Maliyet, gücü, Tıbbi Sonuçlara Etki ve Ar ivleme Gereksinimi Açısından Fark Var mı? Dr. Enver ÖZÇETE Ege Üniversitesi Acil Tıp AD. Bornova / ZM R Amaç: Konvansiyonel röntgen cihazları ile çekilen radyografilerin ar ivlenmesi, hastanın medikal geçmi ine ula ım amacıyla kullanımı büyük zorluklar içermektedir. Ayrıca dijital CR ile görüntü kalitesi film banyolamasından ba ımsız hale gelmekte, acil servisimiz gibi yo un radyografi çekilen yerlerde meydana gelen cihaz yıpranması, veri kaybı, adli ve hukuki sorunlar ve i gücü kaybı dijital röntgen kullanımı ile ortadan kalkmaktadır. Acil servise ba vuran hastaların konvansiyonel radyografi ve dijital CR çekimi arasındaki maliyet, i gücü, tıbbi sonuçlara etki ve ar ivleme gereksinimi farklarının ortaya konulması amaçlanmaktadır. Yöntem: Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi acil servisi yıllık yakla ık 65 000 hastanın ba vurdu u üçüncü basamak bir acildir. Çalı ma süresi boyunca acil serviste Helsinki Deklarasyonu Kararları na uygun olarak ve Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Yerel Etik Kurulundan alınan onayı takiben çalı ma kriterlerine uyan ve çalı maya en az 3 yıldır acilde çalı an ara tırma asistanlarının görev yaptı ı saatlerde acil servise ardı ık ba vuran hastalar içinden herhangi bir nedenle akci er radyografisi planlanan hastalar kabul edilmi tir. Acil servise Dijital CR cihazı kurulmadan önce konvansiyonel radyografi cihazı bulunmaktaydı. Bu nedenle ilk hasta grubu olarak konvansiyonel akci er radyografi grubu hastaları çalı maya alınmı tır. Daha sonra 14.4. 2010 tarihinde konvansiyonel radyografi vii

yerine Kodak CR 975 dijital radyoradyografi cihazı acil serviste kullanılmaya ba lanması ile 2. hasta grubu olarak dijital CR akci er radyografi grubu hastaları çalı maya alınmı tır. Bir gruba konvansiyonel röntgen ile akci er radyografisi çekilen hastalar önceden hazırlanan özel form doldurularak çalı maya alınmı tır. kinci grup hastaya Kodak CR 975 dijital radyoradyografi ile akci er radyografisi çekilen hastalar önceden hazırlanan özel form doldurularak çalı maya alınmı tır. Çekilen radyografinin kalite skoru vizüel anolog skalayla (VAS) de erlendirilmi çalı ma sonunda milimetre olarak ölçülerek kaydedilmi tir. Bu iki grup hastanın radyografi çekiminden kaynaklanan maliyet farkları, i gücü gereksinimi, tıbbi sonuçlara olumlu ve olumsuz etkileri ile ar iv gereksinimine yönelik etkileri kar ılatılacaktır. Çalı ma Prospektif, gözleme dayalı, kesitsel olarak gerçekle tirilecektir. Bulgular: Çalı maya 301 konvansiyonel akci er radyografisi ve 320 dijital CR akci er radyografisi, toplamda 621 akci er radyografisi çalı maya alınmı tır. Daha homojen bir grup olu turulması için endikasyon, tanı koyma, kar ıla tırma gibi konulardaki kolyalıklar ve Acil serviste sık kullanılması nedeniyle sadece akci er grafileri çalı maya alınmı tır. Konvansiyonel radyografi grubunun ya ortalaması 55,9, dijital radyografi grubunun ya ortalaması 57,3 olarak bulunmu tur. Gruplar arasında cinsiyet da ılımı, ya ortalaması, ya grupları da ılımı, ek hastalıklar ve solunum sayısı hariç vital bulgular açısından fark saptanmamı tır. Konvansiyonel radyografi ve dijital CR gruplarının hastaların acil serviste bakım aldıkları birimlere, ba vuru saati gruplarına, hastaların ön tansına, tanı gruplarına, radyografinin çekim süresi, yorum süresi ve çekim kalitesine göre istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmı tır. Konvansiyonel radyografi çekim süresi 45,2 dk, dijital CR çekim süresi 34,2 dk dır. Konvansiyonel radyografi yorum süresi 25,2 dk, dijital CR radyografi yorum süresi 39,7 dk. Çekilen radyografinin kalite skoru vizüel anolog skalayla (VAS) de erlendirilmi çalı ma sonunda milimetre olarak kaydedilmi tir. Konvansiyonel radyografi ortalama radyografi kalite skoru 69,1 mm, dijital CR ortalama radyografi kalite skoru 82,0 mm saptanmı tır. Dijital CR, Konvansiyonel radyografiye göre daha kısa sürede çekimi yapılmı, daha geç yorumlanmı tır ayrıca dijital CR ın ortalama radyografi kalitesi skoru Konvansiyonel radyografiden daha yüksek saptanmı tır. Dijital CR ile çekimi yapılan radyografilerin tamamına ula ılabilirken konvansiyonel radyografilerin %5,6 sına ula ılmı tır. Dijital CR da bir radyografi maliyeti Konvansiyonel radyografiye göre 1,05 TL viii

daha ucuz saptanmı tır. Röntgen çekimi yapan teknisyenlerle yapılan görü melerde Dijital CR da konvansiyonel radyografiye göre karanlık oda, radyografi basımı gibi ek i lemler olmadı ından i yüklerinin azaldı ını belirtmi lerdir. Sonuç: Ortalama radyografi kalite skoru dijital CR da daha yüksek olması çekim sonrası dijital radyografi üzerinde kontrast ayarı ve benzeri i lemler yapabilmesinden kaynaklanmaktadır. Dijital radyografi de erlendirmesi acil servis içinde bulunan terminallerden yapıldı ından dijital radyografiyi de erlendirebilmek için hasta ba ından ayrılmak gerekmekte hasta yo unlu unun arttı ı saatlerde ve vital bulguları stabil olmayan kritik hastalarda bu durum dijital radyografi yorum sorununa neden olmaktadır. Hasta ba ında dijital radyografinin ta ınabilir ek bir cihaz yardımıyla de erlendirilebilmesi bu güçlükleri ortadan kaldıraca ını dü ünmekteyiz. Dijital CR da radyografilerin ar ivlenmesi bilgisayar ortamında yapılabildi inden hastanın radyografilerine kolaylıkla ula ılabilir hastanın tekrarlayan ba vurularında radyografiler kar ıla tırılabilir. Radyografilere yıpranma, kaybolma gibi nedenlerle ula ılamamasının önüne geçilebilmektedir. Hastanın tıbbi geçmi i ve adli olaylar da dijital DR ın konvansiyonel radyografiye göre daha yardımcı olabilece ini dü ünmekteyiz. Acil servise Dijital CR ve PACS sistemi kurulumunun maliyeti ba langıçta yüksek olup uzun vade de Dijital CR ın konvansiyonel radyografiye göre acil servis için daha kazançlı oldu unu dü ünmekteyiz. ix

ABSTRACT Is There any Difference About Costing, Labor, Medical Outcomes and Archiving Between Conventional Radiography And Digital CR Using? Dr. Enver ÖZÇETE Ege University School of Medicine, Department of Emergency Medicine Bornova / ZM R Objective: Archiving and approaching of these radiographs taken with the conventional X- ray devices includes several difficulties in emergency departments. In our study we aimed to show the differences of costing, medical outcome, labor and archiving between the digital CR and conventional radiography and convenience of digital CR using emergency department. Method: The present study based on prospective observation and cross-sectional and was performed at Ege University School of Medicine, Department of Emergency Medicine. 621 patients taken to the study whose required chest radiography for any reason. First group was 301 patient and evaluate with conventional radiography device, second group was 320 patients and evaluate with Kodak CR 975 Digital radiography device. Quality score of the radiography images were performed with visual analog scale (VAS). The differences of costing, medical outcome, labor and archiving between two groups and effects of positive and negative medical consequences will evaluate. Results: 301 patient s conventional chest radiography and 320 patient s digital chest radiography, totally 621 chest radiographs were included. The mean age of conventional radiography group was 55.9, mean age of digital radiography was 57.3. There were no x

difference between the groups in gender distribution, mean age, distribution of age groups, comorbidities, blood pressure, heart rate, temparature, saturation rates. There were significant differences between two groups with the parameter of these; quality of the images, evaluation and taking time of the images, preliminary diagnoses, the gruop of diagnoses, application times, emergency care unit groups. Conventional radiography taking time was 45.2 min, digital CR radiography taking time was 34.2 min. The evaluation time was 25.2 min. for the Conventional radiography and 39.7 min for the digital CR radiography. Quality score of the radiography images which performed eith, visual analog scale (VAS) were evaluated at the end of the study and were recorded in millimeters. The mean quality scores of the conventional radiography was 69.1 mm and the mean score was 82 mm for the digital CR. By using digital CR, it has been taking more less time than taking conventional radiography. Also evaluation time of the convantional radiografhy images takes more time than the digital CR images. The mean quality scores of the digital CR images were higher than the conventional radiography images scores. Only %5,6 of the convetional radigraphy images archives have been reached, however totally of the digital CR. The cost of one digital CR image was less expensive about 1.05 TL and needs less labor than one convantional radiography taking. Conclusion: The mean quality scores of the digital CR were higher than the other because of availibite of making contrast and similar settings after taking digital radiography images. Assessment of the digital radiography images in the emergency departmant can evaluate on definite terminals. In intensive and rush hours it could be difficult to leave the patients especially having unstabil vital signs and assess the images. Also the archives of the digital images always available to access and ready to comparisons. Often the conventional radiographic images can not be accessed because of the distruption and the decrement of those images. However these images help us for the medical history of the patients and some forensic events. The installation of the digital CR and the PACS system s costs on the emergency department were expensive initially but we think that by the side of conventional radiography using these systems will more benefical in the long term. xi

1.G R ve AMAÇ X-ı ını 1895 yılında Wilhelm Conrad Roentgen tarafından rastlantısal olarak ke fedilmi tir. Roentgen 1896 yılında e inin el filmi ile tıbbi alandaki ilk görüntülemeyi yapmı tır. X- ı ının bugün bilinen hemen tüm özellikleri, ke finden sonraki bir ay içinde Roentgen tarafından tanımlanmı tır. X- ı ınları vakumlu bir tüp içerisinde yüksek gerilim altında ısıtılan katodtan çıkan elektron demetinin hızlandırılarak anoda çarpması sonucu elde edilir. Akci er radyografisi akci er parankimini, damarlarını, mediasteni, kalp, plevra ve gögüs duvarını de erlendirmede önemli bir tanı aracıdır (1). Akci er radyografisi batı Amerika da en sık kullanılan tanıya yardımcı görüntüleme yöntemidir. Yılda ortalama 1000 hastanın 236 sına akci er radyografisi çekilmektedir. Tanı amaçlı kullanılan görüntüleme yöntemlerinin yakla ık %25 i akci er radyografisidir (2). Hollanda da yılda ortalama 500000 akci er radyografisi çekilmektedir (3). Akci er radyografisi ucuz ve noninvaziv olması nedeniyle sıklıkla tercih edilen görüntüleme yöntemidir. Acil serviste akci er radyografisi gö üs ve kalp hastalıklarının tanı ve ayırıcı tanısı için kullanılır. lerleyen yıllarda teknik ve ekipmanlar da geli im göstermi tir. lk olarak x-ray imajları konvansiyonel ekran-film kombinasyonlarının kullanımıyla analog olarak kaydedilirken günümüzde Konvansiyonel radyografinin dijitalizasyonundan direkt dijital imaj elde edilmesine kadar tüm dijital imajlarda nümerik metod kullanılır (4). Dijital radyografinin kullanımı giderek yaygınla maktadır. Örne in Avrupa da, skandinava da hastanelerin birço unda dijital radyografi kullanılmaktadır. Dijital radyografinin avantajları; görüntünün elde edilmesi ve son gösterimi arasındaki çe itli a amalarda dijital verilerin manipülasyonu mümkündür. Bu manipülasyonlar görüntülemenin performansını arttırır ve tanısal kalite açısından son derece önemlidir. X- ray maruziyetine lineer yanıt söz konusudur. Geni dinamik aralık elde edilir. Konvansiyonel radyografi ile kıyaslandı ında uzaysal çözünürlük yüksektir. majlar elektronik olarak kaydedilebilir. Teleradyoloji ve Picture Archiving and Communication System (PACS) uygulamalarına olanak tanır. Film tekrarı gerekmez. Karanlık oda, banyo çalı maları gibi a amalar olmadı ından i yükü hafifler (5,6). 1

Yukarıda da belirtildi i gibi Konvansiyonel radyografi cihazları ile çekilen filmlerin ar ivlenmesi, hastanın medikal geçmi ine ula ım amacıyla kullanımı büyük zorluklar içermektedir. Ayrıca dijital röntgen ile görüntü kalitesi film banyo i lemlerinden ba ımsız hale gelmekte, acil servisimiz gibi yo un radyografi çekilen yerlerde meydana gelen cihaz yıpranması, veri kaybı, adli ve hukuki sorunlar ve i gücü kaybı dijital CR (computed radiography) kullanımı ile ortadan kalkmaktadır. Çalı mamızın amacı acil servisimize ba vuran hastalarda, konvansiyonel radyografi kullanımı ile dijital CR kullanımı arasında maliyet, i gücü, tıbbi sonuçlara etki ve ar ivleme gereksinimi açısından aralarındaki farkı kar ıla tırmaktır. 2

2.GENEL B LG LER 2.1 X- I INI 2.1.1 X- I ını nın Ke fi X-ı ını 1895 yılında Wilhelm Conrad Roentgen tarafından rastlantısal olarak ke fedilmi tir. X- ı ının bu gün bilinen hemen hemen tüm özellikleri ke finden sonraki bir ay içinde Roentgen tarafından tanımlanmı tır. 1896 Yılında e inin el filmi ile tıbbi alandaki ilk görüntülemeyi yapan Roentgendir ( ekil 2.1) X- ı ınları vakumlu bir tüp içerisinde yüksek gerilim altında ısıtılan katodtan çıkan elektron demetinin hızlandırılarak anoda çarpması sonucu elde edilir. ekil 2.1 Tıbbi Alanda lk Görüntüleme 3

2.1.2 X- I INI TÜPÜ X- I ını tüpü iki elektrodu olan (anod: hedef; katod: filament) elektronik vakumlu bir diottur. lk üretilen tüp Crookes tüpü, camdan yapılmı ve havası kısmen bo altılmı tı. Anod ve katod var. Katod ısıtılmıyor, iki elektrod arasına yüksek voltaj uygulanarak x-ı ını elde ediliyordu. Yeterli miktarda x-ı ını üretilemeyi i, olu an x-ı ınlarının miktarının ölçülememesi nedeniyle kullanımdan kalkmı tır. Dr. W.D.Coolidge, 1913 yılında modern x-ı ını tüpünün öncül eklini geli tirmi tir. Anod ve katod mevcut ve katod ısıtılıyor. 1783 yılında Elhuyar karde lerin ke fetti i Tungsten teknolojisini X-ı ınının gücünü arttırmak için kullanmı tır. Standart tüp: 23-30 cm uzunlu unda, 15 cm çapındadır. ( ekil 2.2) Tüpün parçaları cam bir kap içinde bulunur (Pyrex). X-ı ını olu umu sırasında yüksek ısı meydana gelir. Yüksek ısıdan korunmak için tüp içerisinde çe itli so utma sistemleri mevcuttur. Yüksek ısının olu tu u anod, ısıyı iletebilme özelli inden dolayı bakır bir kol üzerine yerle tirilmi tir. Bakır olu an ısıyı cam tüpe iletir. Cam tüpün çevresinde metal muhafaza ile arasında termal yastık ve elektrik yalıtıcı özelli e sahip ince ya tabakası bulunur. letilen ısı ya aracılı ı ile metalik muhafazaya oradan da dı ortama yayılır. Bazı tüplerde metalik muhafazaya fanlar yerle tirilerek so uma hızlandırılır. ekil 2.2 Coolidge Tüpü 4

2.1.3 X-I INI ÖZELL KLER X-ı ını elektromanyetik bir dalgadır. Tanısal alanda kullanılan X-ı ını dalga boyu 0.5 A dur. nsan gözü 3800-7800 A arasındaki dalga boyunda ı ı ı seçebilir. X-ı ını gözle görülmez. ( ekil 2.3) ekil 2.3 X-I ını Dalga Boyu Hızı ı ık hızına e ittir (bo lukta 300 000 km/sn). Elde edildikleri enerji düzeyleri farklı oldu undan aynı demet içinde farklı dalga boyunda X-ı ınları bulunabilir. X-ı ını heterojen bir ı ın demeti eklinde ve polikromatik özelliktedir. X-ı ını partikülsüz dalga ı ıması oldu undan a ırlı ı yoktur. X-ı ını elektriksel bir yüke sahip olmadı ından manyetik alanda sapmaz. X-ı ını iddeti mesafenin karesi ile ters orantılıdır. X-I ını iyonizandır. nceleme odasında hava bu etki nedeniyle negatif ve pozitif iyonlara dönü ür. O²(Oksijen) O³ (Ozon) O³ tahri edicidir, ortamdan uzakla tırılmalıdır. X-ı ınları fotografik etkiye sahip olup gümü kristallerine etki ederek röntgen filminin kararmasını sa lar. X-ı ınları bazı maddelerle etkile erek o maddelerin parlamasını sa lar, bu özellik floresans ve fosforesans özelliktir. Bu özellik floroskopi ve ranforsatörlerde kullanılır. X-ı ını kimyasal etkiye sahiptir. Canlı vücudunda bulunan su iyonla ır ve serbest radikaller olu ur. Bazı madenler renk de i tirir. X-ı ını biolojik etkiye sahiptir. Canlı hücrelerde ve kromozom yapısında DNA molekülünde genetik mutasyondan ölüme kadar varan çe itli hasarlar olu ur. Radyoterapide bundan faydalanılır. Üreme ve hematopoetik sistem hücreleri mutlak 5

korunmalıdır. X-ı ını maddeden geçerken bir kısmı so urulur. Bir kısmı saçılır. Saçılan kısmı sekonder radyasyon adı ile etkile ime devam eder. 2.2 SOLUNUM S STEM N N YAPISAL / FONKS YONEL ÖZELL KLER 2.2.1 AKC ERLER N YAPISAL ÖZELL KLER 2.2.1.1 Embriyoloji ntrauterin ya amın dördüncü haftasında primitif tüpün ön duvarında cep tarzında bir tomurcuk belirir. Uzunlamasına büyüyen bu tomurcuk laringotrakeal oluk adını alır. Laringotrakeal oluk a a ı do ru geli erek primitif tüpten ayrılır ve sadece üst ucunda farenkse ba lı kalır. Laringotrakeal borunun farenkse ba lı kalan bölümünden larenks, a a ı do ru geli en bölümünden trakea meydana gelir. Bu ekilde ortaya çıkan solunum tübü dördüncü hafta sonunda sa ve sol olmak üzere ikiye ayrılır. Bu iki dalın geli mesi ile sa ve sol akci erler meydana gelir. Be inci haftada primer bron tomurcukları sekonder tomurcukları yaparlar. Sekonder tomurcukların dallanmasıyla yedinci haftada sa da 10, solda da 9 adet segment bron larını yapan tomurcuklar meydana gelir (7). Bütün solunum organlarının iç yüzünü dö eyen epitel tabakası endodermden meydana gelmi tir. Endoderm solunum sisteminin içini dö eyen epiteli ve mukoza bezlerini meydana getirir. Dallanan solunum tüpleri farklıla mamı bir mezankim dokusuna gömülür. Bu dokudan de i ik farklıla malar ile ba dokusu, düz kaslar ve kıkırdak meydana gelir. Yanlara do ru geli en solunum tüpleri, içerisine gömüldü ü mezankim dokusunun bir bölümünüde sürükleyerek çelomik bo lu a girer. Çelomik bo luk bu geli im sırasında plevra, perikard ve periton bo luklarına bölünür ve sürüklenerek gelen mezankimden plevra zarının mezankimal tabakalarını ortaya çıkarır. Akci erlerin embriyolojik geli imi glandüler, kanaliküler ve alveoler dönem olmak üzere üçe ayrılır. Glandüler dönemde be inci aya kadar devam eder ve bu dönemde akci erler salgı bezleri yapısındadır. Be inci aydan itibaren ise kanaliküler döneme girerler ve bu dönemde mezankimal dokunun vaskülarizasyonu gerçekle ir. Hava tüplerinin çevresi elastik lifler ve kapillerler ile sarılır. Yedinci aydan do uma kadar süren alveoler dönemde ise alveoler duktuslar meydana gelir. Bunların etrafı alveollerle kaplanır ve zengin bir 6

kapiller a ile bu olu umlar sarılır. Do um yakla tıkça alveoller derinle ir ve sayıları artarak do umdan sonra yeterli olabilecek bir solunum yüzeyi hazırlanır. Do umda total alveol sayısı 20 milyon kadardır. Alveoller 8-10 ya ına kadar artarak eri kindeki 600-700 milyon sayısına ula ır (7). 2.2.1.2 ANATOM 2.2.1.2.1 Gö üs Bo lu u ve Solunum Kasları Gö üs bo lu u kolumna vertebralis, kostalar ve diyafragma ile sınırlanmı olup seröz membranlar ile üç bo lu a bölünmü tür. Birbirleri ile ili kisi olmayan bu bo luklarda kalp ve akci erler yer alır. Gö üs bo luklarının solunum sırasında hacim de i tirmeleri ba lıca diyafragma ve kostaların yaptı ı hareketler ile olmaktadır. nspirasyon sırasında diyafragma gerilerek ve inspirasyon kaslarıda kostaları kaldırarak gö üs bo lu unu sagital ve horizantal yönde geni letirler. Ba lıca inspirasyon kasları; diyafragma, M.intercostales externi, M. Pectoralis major, M.pectoralis minor, M.sternocleidomastoideus, M.scalenius anterior, M.scalenius medius, M. scalenius posterior, M. serratus anterior, M. serratus posterior superior ve M. latissimus dorsi dir. Ancak bu kaslar arasında en önemlisi diyafragma olup solunum i inin % 60-70 inden sorumludur. Maksimal bir inspirasyonda diyafragma 11 inci kostanın interkostal aralı ına kadar iner veya maksimal bir ekspirasyonda 6 ıncı kosta hizasına kadar yükselebilir. Diyafragmanın motor ve duyu lifleri frenik sinir ile gelir. Bazı duyu lifleri de 5 ila 6 ıncı interkostal sinirden gelir. Diyafragma kubbesindeki irritasyonlar klavikula üstü çukurda, periferik kısımlardaki irritasyonlar ise gö sün alt kısmında, hatta bazen karın yüzeyinde a rı meydana getirir. nspiryumun tersine, istirahatte ki ekspirasyon, kaslar ve akci erin elastik geri dönü leri ile ortaya çıkan pasif bir harekettir. Ancak M intercostales interni ekspirasyona yardım edebilir fakat di er ekspirasyon kaslarından M.rectus abdominis internus, M.quadratus lumbarum, M.transversus abdominis, M.obliquus abdominis internus, ve M.serratus posterior inferior sadece zorlu solunuma katılarak yardımcı solunum kasları adını alırlar (7). 7

Tablo 2.1 Solunum Kasları NSP RASYON KASLARI Diyafragma M. ntercostalis Externi M.Pectoralis Major M.Pectoralis Minör M.Sternocleidomastoidus M.Scalanius Anterior M.Serratus Anterior M.Latissumus Dorsi EKSP RASYON KASLARI M. ntercostalis nterni M.Rectus Abdominis nternus M.Quadratus Lumbarum M.Transversus Abdominis M.Obliquus Abdominus M.Serratus Posterior nferior 2.2.1.2.2 Plevra Plevra, tek katlı yassı hücrelerden olu mu mezotel ve altında bazal membran ve onunda altında elastik liflerden zengin ba dokusundan olu mu seröz bir zardır. Birbirleri üzerinde solunum hareketleri ile kayan iki tabaka halindedir. Plevra yaprakları arasında bulunan yakla ık 50 ml sıvı ile solunum hareketleri sırasında kayganlık sa lanarak akci erlerin daha iyi ekspansiyonu temin edilir. Parietal plevra kostaların ve interkostal kasların iç, diyafragmanın üst ve mediastenin yan yüzlerini örter. Viseral plevra ise interlober fissürleride kaplamak üzere akci erlerin dı yüzünü sarar. Parietal plevra damarlarını interkostal mamarian arterlerden almaktadır, lenf drenajı ise mediastinal lenf ganglionlarına olmaktadır. Parietal plevra a rıya duyarlı olup sinirlerini N.frenikus, N.intercostales, N.vagus ve sempatik zincirden alır. Viseral plevra esas olarak bron iyal arterler ile beslenir ve pulmoner artrelerin birkaç dalındanda kan alır. Viseral plevranın lenf drenajı hiler lenf bezlerine olmaktadır. Viseral plevra a rıya duyarlı olmayıp sinirlerini N.vagus ve sempatik zincirden alır. Parietal ile viseral plevra yaprakları hiluslarda birbirleri ile birle ir ancak gö üs bo lu unun ön, arka ve alt kısımlarında oluk tarzında keskin büklümler meydana getirirler. Bunlara plevra sinüsleri adı verilir ve arkada kostovertebral, önde dı ta kostofrenik ve önde içte kardiyofrenik sinüs ismi verilir. Normalde akci er grafilerinde plevra görülmez. Plevranın fibrozis sonucu kalınla tı ı, kalsifiye oldu u veya pnömotoraks gibi durumlar dı ında sa da horizantal fissürün filme dik geldi i durumlarda viseral plevranın görülmesi normaldir (7). 8

2.2.1.2.3 Akci erler Akci erler plevra bo lu u içinde serbest olarak bulunurlar ve di er organlara ancak hiluslar yolu ile ba lıdırlar. ki akci er mediasten ile birbirlerinden ayrılmı lardır. ç yüzde bulunan bron, damar ve sinirlerin girip çıktı ı hiluslar dı ımda akci erlerin bütün yüzleri viseral plevra ile kaplanmı tır. Sa akci er sola göre daha büyüktür. Akci erlerin apeksi yuvarlak olup önde 1 inci kostayı 4-5 cm kadar a ar, arkada ise 1 inci kosta ile aynı hizadadır. Akci erlerin tabanı diyafragma üzerinde sa da karaci er sa lobu, solda önde karaci er sol lobu ve mide fundusu ile kom uluk yapar. Solda arada kalan diyafragma parçası incedir ve patolojik durumlarda mide buradan gö üs bo lu u içerisine girebilir. Ayrıca akci erler paravertebral alanda sürrenal glandlar ve böbrekler ile yakın kom uluktadır ve bu organların patolojilerinde diyafragma yükselmesi ve kostafrenik sinüslerde küntle me görülebilir. Sa akci er iki fissür ile üç loba, sol akci er ise bir fissür ile iki loba ayrılmı tır. Sa da ve solda oblik (major) fissür arkada 2 inci torakal vertebra seviyesinde ba lar ve önde 6 ıncı kostokondral eklem seviyesinde diyafragmaya ula ır. Sa da alt ve orta lobları ayıran horizantal fissür ise arkada orta koltuk altı çizgisinden ba layıp önde 4 üncü interkostal hatta gö üs duvarı ile birle ir. Akci erleri anatomik bakımdan segmentlerine göre ayırmak daha yararlıdır. Segment özel bron, arter ve venleri olan bir akci er ünitesidir Normal segment anatomisi u ekildedir. (Tablo 2.2) Tablo 2.2 Akci erin Normal Segment Anatomisi SA AKC ER SOL AKC ER Üst Lob Apikal Segment Posterior Segment Anterior Segment Orta Lob Lateral Segment Medial Segment Alt Lob Superior Segment Anteror Segment Lateral Segment Posterior Segment Medial Segment Üst Lob Apiko Posterior Segment Anterior Segment Lingula Superior Segment nferior Segment Alt Lob Superior Segment Anterior Segment Lateral Segment Posterior Segment Medial Segment 9

2.2.1.2.4 Trakea ve Bron lar Trakea eri kinde 10-14 cm boyunda ve 15-23 mm eninde, 16-20 kadar açıklı ı arkaya bakan U eklinde kartilaja sahip fibromuskuler bir tüptür. Trakeanın içi tek katlı silendirik silyalı epitelyum hücreleri ile kaplanmı tır. Bütün hücrelerdeki silyalar birbirleriyle koordine hareket ederek üstlerindeki müküs tabakasını dakikada 10-15 mm ileriye vokal kordlara do ru hareket ettirirler. Trakeanın alt ucuna bifurkasyon veya karina denir ve buradan sa ve sol ana bon lar ayrılır. Sa ana bron 12-16 mm, sol ana bron 10-14 mm geni li indedir. Sa ana bron karina ile daha geni bir açı yapar. Bu nedenle trakeaya kaçan yabancı cisimlerin % 75 i sa ana bron a gitmektedir. Sa ana bron karinadan 20-25 mm sonra üst lob bron unu daha sonrada alt lob superior, orta lob ve alt lob bron unu verir. Sol ana bron daha yatay seyreder ve karinadan 40-50 mm sonra üst lob bron unu daha sonrada alt lob superior ve alt lob bron unu verir. Lob ve segment bron larının yapısı trakeaya benzer. Karinadan sonra kıkırdak halkalar ana bron lar ve alt lob bron larını tamamen sarar. Üst loblar ile orta lob bron ları ise düzensiz kıkırdak plakaları ile sarılmı tır. Segment bron ları dallanarak gitgide incelirler ve çapları 1 mm den küçük terminal bron iyolleri meydana getirirler. Dört veya be terminal bron iyolün havalandırdı ı akci er sahasına sekonder lobül, bir terminal bron iyolün havalandırdı ı sahaya asinus adı verilir. Terminal bron iyoller kıkırdaksız, düz kaslardan zengin, duvarlarında alveol bulunmayan en distal havayollarıdır. Bir terminal bron iyol iki, üç respiratuvar bron iyole ayrılır. Respiratuvar bron iyollerden duktus alveolarisler ayrılır. Duktus alveolarisler duvarlarında düz kas bulunan en distal havayollarıdır. Duktus alveolarisler 2-5 atriaya, onlarda 2-4 sakkulus alveolarise ayrılırlar. Bir duktus alveolaris in havalandırdı ı sahaya primer lobül adı verilir. Alveollerin duvarında iç yüzü Tip I, kö eleri ve septumu ise Tip II alveol hücreleri dö er. Tip I hücreler yassı epitel hücreleri olup gaz difüzyonuna olanak sa lar. Tip II hücreler ise daha büyük epitelyal hücreler olup surfaktan sentezlerler. Alveollerde ayrıca protein sentezleyen ve lizozimden zengin fagositoz hücreleri olan alveoler makrofajlar ile heparin, histamin, serotonin gibi biyokimyasal mediatörler içeren mast hücreleri de bulunur. Alveoller birbirleriyle Kohn delikleri aracılı ı ile ili ki halindedir. Eri kinde toplam 600-700 milyon kadar alveol, 55-100 metrekarelik bir solunum yüzeyi olu turur (7). 10

2.2.1.2.5 Akci er Damarları Pulmoner arter sa ventrikülden çıkarak ikiye ayrılır ve akci erlere ven kanını getirir. Pulmoner arter akci er içerisinde bron ları dı ve arka yüzlerinde gitderek izler ve respiratuvar bron iyoller hizasında kapiller haline gelir. Pulmoner venler, alveoler kapiller a dan ba lar. Segment anatomisine uymazlar ve bir ven de i ik segmentlerden kan alabildi i gibi segmentlerde de i ik venlere kan bo altabilir. Hilusa yakla tıkça pulmoner venler bron ları takibe ba larlar ve bunların daha çok ön ve iç kısımlarında yer alırlar. Her akci erden iki pulmoner ven çıkar ve bunlar 4 kök halinde sol atriuma açılırlar. Bron iyal arterler akci erleri besleyen ana damarlardır ve üst interkostal arterler ve inen aortadan ayrılıp akci er içerisinde bron ları izlerler. Bron iyal arterler sistemik dola ımın bir parçası oldukları için basınçları yüksektir ve bron cidarında anevrizmalar meydana getirerek akci er kanamalarında önemli rol oynarlar. Bron iyal venlerin derin olanları pulmoner venler. Yüzeyel olanları ise interkostal veya hemiazigos venleri ile sol atriuma dökülür (7). 2.2.1.2.6 Akci er Sinirleri Akci erler sinirlerini anterior ve posterior pulmoner pleksuslardan alırlar ve sinir lifleri bron ve arterleri izleyerek viseral plevraya kadar ula ırlar. Bu sinirlerde a rı uçları bulunmadı ından viseral plevra parietal plevranın aksine olarak a rıya hassas de ildir. Vagus tan gelen efferent lifler bron ları daraltır, müköz bezlerden sekresyon salgılatır ve vazodilatasyona sebep olur. Afferent vagus lifleri ise öksürük refleksi ve inspirasyonda alveollerin gerilmesi ile ortaya çıkan Hering-Breuer refleksi ile ilgilidir. Bron ların daralmasına ve vazokonstrüksiyona sebep olurlar. 2.2.1.2.7 Akci er Lenfatikleri Toraks lenfatikleri birbirleriyle geni çapta anostomozları olan iki sistem halindedir. Viseral lenfatikler toraks organlarının, parietal lenfatiklerde gö üs duvarının lenf drenajını sa larlar. Akci er lenfatikleri bron ları takip eder ve bron lar etrafındaki lenf dü ümlerine dökülürler. Plevradaki lenf damarları interlobüler lenf damarları ile birle irler. Hiluslarda ve trakea boyunca uzanan lenf nodları solda duktus torasikus a, sa da ise trunkus lenfatikus 11

dexter e dökülürler. Hiler ve ekstrahiler bezler boyun ve koltuk altı lenfatikleri ile de anastomaz yaparlar. Sa skalen ganglion, sa akci er ve sol alt lob bazal segmentlerinden, sol skalen ganglion ise solt üst lob segmentlerinden lenf akımı alır. Bu sebeple skalen ganglion biyopsisi akci er hastalıklarının tanısında yararlı olabilir. 2.2.1.2.8 Mediasten Sa ve sol plevra bo lukları arasında kalan yumu ak dokular mediasteni meydana getirir. Pratik kolaylık sa ladı ından u ekilde bölünmektedir. 1. Üst Mediasten: Manubrium sterni ile ilk dört torasik vertebra arasındadır. Arkus aorta, ba ve üst ekstremite damar ve sinirleri, trakea, özofagus, duktus torasikus, timus kalıntısı ve lenf gangliyonlarını içerir 2. Ön Mediasten: Perikard ile sternum arasındadır. Önemli bir yapı içermez. Zayıf yapısı nedeni ile akci erlerin kar ı tarafa geçmesine olanak sa lıyabilir 3. Orta Mediasten: Ön mediasten ile perikardın arka yüzü ve trakea bifurkasyonu hizasından geçen yüzey arasında kalır. Kalp, perikard, çıkan aorta, kalbe giren damarlar, trakea bifurkasyonu, sa ve sol ana bron lar, pulmoner arter ve kolları, frenik sinirler ve lenf bezlerini içerir. 4. Arka Mediasten: Dördüncü torakal vertebradan daha a a ıdaki torakal vertebralar ile orta mediasten arasında kalan bölümdür. nen aorta, V.azigos, V.hemiazigos, N.vagus, N splenikus, özofagus, duktus torasikus ve lenf bezlerini içerir. Mediastenin bu ekilde topo rafik bölünmesi de i ik cinste tümör ve hastalıkların de i ik bölgelerde yer alması nedeni ile hastalıkların ayırıcı tanısında kolaylık sa lar; tiroid, timoma ve teratomlar üst-ön mediastende, bron tümörleri, lenfoma, sarkoidoz, pulmoner arte anevrizmaları orta mediastende, nörinom arka mediastende oldu u gibi. 12

2.2.2 AKC ER N FONKS YONEL ÖZELL KLER 2.2.2.1 Gaz Alı Veri i Akci erlerin ba lıca fonksiyonu arter kanının O2 sini artırmak ve arter kanından CO2 yi uzakla tırmaktır. Akci erler bu fonksiyonu 3 ana olay aracılı ı ile yaparlar. Ventilasyon: Havanın akci erlere girip çıkması. Perfüzyon: Kanın akci er kapiller yata ından akması. Diffüzyon: Kapiller kanı ile alveoller arasında gaz alı -veri i. Normal bir akci erde ventilasyon ile alveollere yeterli volümde hava sa lanır ve bu hava yeterli perfüzyonu bulunan alveollere e it olarak da ılır. Ventilasyon/perfüzyon dengesinin korundu u durumlarda yeterli gaz alı -veri i olur ve arter kanında O2 ve CO2 parsiyel basınçları normal sınırlarda tutulur. Sa lıklı genç kimselerde arter kanında O2 parsiyel basıncı 85-100 mmhg, CO2 parsiyel basıncı ise 35-45 mmhg dır. 2.2.2.1.1 VENT LASYON 2.2.2.1.1.1 nspirasyon nspirasyonda, diyafragmanın a a ıya do ru hareketi toraksın vertikal çapını, eksternal interkostal kasların kasılması ise kaburgaları dı a ve yukarıya do ru hareket ettirerek antero posterior ve tarnsvers çapları artırır. Bu volüm artı ı sebebi ile alveoller içerisindeki gaz basıncı atmosfer basıncının altına dü er ve böylece hava akci erlere girer. 2.2.2.1.1.2 Ekspirasyon stirahat durumunda normal ekspirasyon, gö üs duvarı ve akci erlerin elastik geri dönü üne ba lı pasif bir harekettir. Bu hareket havanın akci erlerden dı arı çıkartılmasını sa lar ve alveol içerisindeki basınç atmosfer basıncına eri ti inde ekspirasyon sonlanır. Karın duvar kaslarının kasılması ile zorlu ekspirasyon sa lanır. 13

2.2.2.1.1.3 Ventilasyonun Kontrolü Solunumun ritmi, sıklı ı ve derinli i medullada bulunan solunum merkezi tarafından kontrol edilir. nspirasyon ve ekspirasyon solunum merkezinin farklı bölgelerinden kontrol edilir. Ventilasyonun kontrolü ve düzenlenmesi ba lıca PCO2 aracılı ı ile olur. Arter kanı CO2 parsiyel basıncındaki bir yükselme arter kanı ve serebrospinal sıvı ph sında dü meye yol açar. PH dü ü ü medulladaki kemoreseptörler tarafından algılandıktan sonra solunum merkezi solunum için dürtü göndermeye ba lar. Yeteli ventilasyon ile CO2 kandan uzakla tırılıp arter kanının ph sı yükselince bu yine kemoreseptörler tarafından algılanıp solunum dürtüsü gönderilmesi durur ve ki i ekspirasyon yapar. Arter kanındaki O2 parsiyel basıncındaki de i meler, solunum merkezini do rudan stimule etmez. Aort ve karotis cisimciklerindeki kemoreseptörler PaO2 de i ikliklerine hassastırlar ve bu nedenle periferik solunum merkezi adı da verilir. Çok a ır kronik obstruktif akci er hastalı ı (KOAH) olan olgularda medullada bulunan kemoreseptörler yüksek PaCO2 seviyelerine kar ın bir süre sonra yeterli solunum dürtüsü göndermemeye ba larlar ve bu hastalarda ventilasyonun asıl stimulusunu hipoksemi nedeni ile periferik kemoreseptörler sa lar. Böyle hastalarda yüksek konsantrasyonlarda O2 verilecek olursa hipoksemiye ba lı solunum dürtüsü ortadan kalkaca ından ventilasyon yava lar ve CO2 düzeyi daha fazla artar. Hipoventilasyon, ventilasyonun metabolik gereksinimi kar ılamada yetersiz oldu u duruma verilen addır. Hipoventilasyon arter PCO2 sinde yükselmeye (hiperkapni) ve arter PO2 sinde dü meye (hipoksemi) sebep olur. Hipoventilasyon sonucu PCO2 deki yükselme kan ph sında dü meye sebep olur; buna respiratuvar asidoz adı verilir (7). Hipoventilasyona Yol Açan Ba lıca Sebepler: 1)Merkezi sinir sistemine ba lı nedenler; a ırı dozda uyu turucu alınması, kafa travması, boyun vertebra kırıkları, solunum mrekezini tutan patolojiler 2)Solunum dürtüsünü ileten sinirlere ba lı nedenler; poliyomiyelit, polinöritis, miyasteni 3)Gö üs duvarına ba lı nedenler; kas hastalıkları, kosta kırıkları, gö üs deformiteleri, plevra hastalıkları, obezite 4)Akci ere ba lı nedenler; Astım krizi, KOAH 14

Hiperventilasyon arter PO2 si ve PCO2 sini normal sınırlarda tutmak için gerekti inden daha fazla bir ventilasyonun bulundu u durumdur. Hiperventilasyon arter PCO2 sinde dü me ve arter ph sında yükselmeye sebep olur. Bu duruma respiratuvar alkoloz adı verilir. Hiperventilasyon solunum merkezinin, periferik kemoreseptörlerin, akci erdeki gerilim reseptörlerinin ve damarlardaki baroreseptörlerin stimulasyonu sonucu meydana gelir. Hiperventilasyona astım krizlerinde, pnömonide, interstisyel akci er fibrozisinde, akci er embolisinde ve metabolik asidozda rastlanılır. 2.2.2.1.2 PERFÜZYON Kanın akci er kapillerlerinden geçme olayına perfüzyon adı verilir. stirahatte kalp dakika hacmi 5 lt/dak ve alveol ventilasyonu 4.5 lt/dak oldu una göre normal kimselerde bütün akci erin ortalama ventilasyon/perfüzyon oranı 0.9 dur. Ayakta duran bir insanda perfüzyon yer çekimi sebebi ile apekslerden a a ıya do ru daha fazladır. Bu sebeple apikal bölgelerde ventilasyon/perfüzyon oranı yüksek, diyafragmaya yakın bölgelerde ise daha dü üktür. Benzer ekilde akci er içerisinde fizyolojik yada patolojik olarak ventilasyonu iyi ama perfüzyonu kötü (ölü bo luk), veya ventilasyonu kötü ama perfüzyonu iyi ( ant) alveoller vardır. Ventilasyonu yetersiz alveollerden çıkan kanın arter PO2 si dü ük, arter PCO2 si yüksektir. Karma arter kanının PCO2 sinde yükselme akci erin di er bölgelerinde kompansatuvar hiperventilasyona yol açar ve böylece PCO2 normal sınırlarda tutulur. Buna kar ın hiperventilasyon hipoksemiyi kompanse edemez. Çünkü ventilasyonu normal olan alveollerden çıkan kan oksijen ile tam olarak satüre oldu undan hiperventilasyon ile daha fazla O2 kana eklenemez. Perfüzyonu yetersiz alveollerden çıkan kan PO2 si normalin üzerindedir ve arter PCO2 si dü üktür ancak kanın perfüzyonu bozuk olan bölgelerden normal olan bölgelere hipoksik vazokonstruksiyon nedeni ile yönelmesi sonucu karma arter kanının PO2 si dü er. Perfüzyon akci er embolisi, kronik bron it, interstisyel akci er fibrozisi gibi kapiller yata ın daralmasına yol açan akci er hastalıklarıda azalır (7). Sonuç olarak arter kan gazlarının parsiyel basınçlarını belirleyen ventilasyon/perfüzyon dengesidir. Ventilasyon/perfüzyon dengesindeki azalma hipokseminin en sık kar ıla ılan sebebidir. Ventilasyon/perfüzyon dengesinin bozulmasına pnömoni, atelektazi, akci er ödemi, interstisyel fibrozis, astım bron iyale ve KOAH da rastlanır 15

2.2.2.1.3 D FFÜZYON Oksijen ve karbondioksit in alveolokapiller membrandan transferine diffüzyon adı verilir. Diffüzyon alveolokapiller membranın her iki tarafındaki gazların parsiyel basınçları arasındaki farka ba ımlıdır. 1 mmhg lık basınç farkı için gazların transfer hızına diffüzyon kapasitesi adı verilir. Amfizemde gaz alı -veri ine yarayan alveol yüzey alanının azalması sebebi ile difüzyon kapasitesi dü üktür. Benzer ekilde sarkoidozis, interstisyel akci er fibrozisi, ekstrensek allerjik alveolit gibi hastalıklarda da ventilasyon/perfüzyon oranı dengesizli i ve vital kapasitede azalma meydana geldi i için diffüzyon kapasitesi azalır. 2.2.2.2 OKS JEN N TA INMASI Oksijen, akci erlerden dokulara kimyasal olarak hemoglobin ile birle mi ekilde ta ınır ve plazmada çok az miktarda çözünmü olarak bulunur. Oksihemoglobin disosiyasyon (ayrı ma) e risi sigmoid tarzındadır. Oksijenin parsiyel basıncında belirli bir seviyeye kadar dü me, arter oksijen satürasyonunda önemli bir de i iklik yapmaz. Buna göre oksijen 100 mmhg lık bir parsiyel basınçtan 60 mmhg lık bir parsiyel basınca dü tü ünde, oksijen satürasyonu % 96-98 den % 90 civarına iner. Böylece dü ük oksijen basınçlarının bulundu u dokularda bile arter kanı oksijenini verdi i halde, hemoglobin oksijenle hala önemli derecede satüredir. Ancak oksijenin parsiyel basıncı 60 mmhg nın altına dü tü ünde, parsiyel basınçtaki küçük azalmalar, satürasyonda büyük de i iklikler meydana getirir. Asidoz, CO2 retansiyonu ve ate hemoglobin disosiyasyon e risini sa a kaydırır. Hipoksemi, arter kanında oksijen parsiyel basıncının normalin altında bulundu u durumdur. Hipoksemiye a a ıdaki mekanizmalardan bir veya birkaçı sebep olabilir: 1)Ventilasyon/perfüzyon dengesizli i; Hipokseminin en sık rastlanan sebebidir. Ventilasyon/perfüzyon dengesi bozulmasına pnömoni, atelektazi, astım, KOAH, pulmoner emboli sebep olur. 16

2)Alveoler hipoventilasyon; a ırı dozda uyu turucu kullanımında, kronik bron itte, sinir-kas hastalıklarında, gö üs deformitelerinde, diyafragma hastalıklarında, uyku apne sendromunda ve hipotiroidide rastlanır. 3)Diffüzyon bozuklu u; interstisyel akci er fibrozisinde, ekstrensek allerjik alveolitte, lenfanjitis karsinamatoza gibi hastalıklarda hipoksemi geli mesine katkıda bulunabilir. 4)Anatomik/fizyolojik ant; arterio-venöz fistül veya a ır ventilasyon/perfüzyon dengesizli inde intrapulmoner ant olu ur. Masif pulmoner embolide ant etkisi yapar 5)Dola ım bozuklu u; konjenital kalp hastalı ına ba lı sa dan sola intrakardiyak ant oldu unda yada konjestif kalp yetersizli inde oldu u gibi kalp debisinin azaldı ı jallerde periferde hipoksemi meydana gelir. 6) Solunan havada oksijen eksikli i; yüksek irtifalarda yada yangın mahallinde oksijen parsiyel basıncı dü üktür. Bütün bu sebepler arasında hipoksemiye yol açan alveoler hipoventilasyonu di er hipoksemi yapan sebeplerden ayıran fark hipoksemiye yol açan asıl sebebin kandan uzakla tırılamayan CO2 nin artmı parsiyel basıncı olmasıdır (hiperkapnik hipoksemi). Hiperkapnik hipoksemik hastalarda sadece oksijen verilmesi hipoksemiyi düzeltmeye yetmeyebilir. Bu hastalarda hipoksemiyi düzeltmek için alveoler hipoventilasyonun düzeltilmesi gerekir ve bu amaçla asıl tedavi ventilasyonun sa lanabilmesi için non-invaziv yada invaziv mekanik ventilasyon yöntemlerinin kullanılmasıdır. 2.2.2.3 SOLUNUM MEKAN Solunum i i sırasında harcanan enerji, akci er ve gö üs duvarının elastik direnci ile havayollarında hava akımının duvar sürtünme direncini yenmek üzere kullanılır. Akci er ve gö üs duvarının elastik direnci kompliyans ile ölçülür. Aynı basınç altında i irildi i takdirde dü ük kompliyansa sahip akci er, yüksek kompliyansa sahip akci ere göre daha az i er. Akci er kompliyansı akci erin sertli ini artıran ve akci erlerin geni lemesini kısıtlayan durumlarda azalır. Akci er ödemi, atelektazi, pnömoni, interstisyel akci er hastalıkları, lenfanjitis karsinamatoza, pnömokonyozlar, plevra hastalıkları, gö üs duvarı deformiteleri, 17

ankilozan spondilit, a ırı i manlık ba lıca kompliyansı azaltan sebeplerdir. Havayolu direnci, solunum yolları içerisindeki hava akımının solunum yolları duvarına sürtünmesi sırasında olu an dirençten ibarettir. Havayolu direnci vücut pletismografı ile do rudan ölçülebilirse de pratik hekimlikte zorlu vital kapasite 1. saniye(zvk1) veya zirve akım hızı (peak flow) ölçülmesi direnç artı ının gösterilmesi açısından yeterlidir. Havayolu direnci astım, kronik bron it ve amfizemde artar (7). 2.3 KONVANS YONEL AKC ER RADYOLOJ S Hastalıkların tanı ve ayırıcı tanısında, hastaların takibinde temel radyolojik inceleme yöntemi akciger radyografileridir. Sıklıkla postero-anterior (arka-ön) ve yan gögüs röntgenogramları kullanılmaktadır. Röntgenogramlar X ısını ile elde edilen projeksiyon görüntüleridir. Siyah ve beyaz arasında degisen gri tonlardan olusur. Degerlendirmede radyogramın teknik olarak uygunlugu dısında çevre sartları, degerlendirmeyi yapan hekimin performansı ve deneyimi önemlidir. Grafiler belli uzaklıktan incelenmeli, degerlendirme esnasında degisik uzaklık ve açılardan bakılması gerekmektedir. Radyogramların degerlendirilmesinde görme, tanımlama ve yorumlama olmak üzere üç evre bulunmaktadır. Normal olmayan görünümler saptandıktan sonra hastanın klinik ve laboratuar bulgularına göre tanıya varmaya çalı ılır. Gögüs röntgenogramlarını degerlendirirken bulguları atlamadan eksiksiz saptayabilmek için grafinin her tarafı belli bir sıra ile ve simetrik kesimler kar ıla tırarak degerlendirilmelidir. Degerlendirmede en büyük yanlı lezyonları görememeye baglıdır. Deneyimli radyologlar tarafından bile önemli bulguların %10-40 oranında atlandıgı belirtilmektedir. Bir lezyon görüldügünde sadece o lezyona fikse olmak diger alanları degerlendirmemek de sık yapılan hatalardandır. 2.3.1 AKC ER GRAF S ÇEK M VE TEKN K AÇIDAN DE ERLEND RME. 2.3.1.1 Akci er Grafisi Çekimi Nasıl Yapılır? Bütün hastalarda daima önce arkaön akci er (posteroanterior) grafisi ve gerekirse ilave olarak sol yan akci er grafisi çekilir. Arka ön projeksiyonda çekilen akci er grafisinde x-ı ınları sırt bölgesinden vücuda girer, ön kısımdan çıkarak filme gelir (kaset yada film önde 18

yer alır). Sol yan grafide ise x-ı ınları vücudun sa tarafından girip sol yandan çıkar ve filme gelir. Hastaya derin nefes aldırılıp tutturulur ( nspiryum sonu). Çekim sırasında x-ı ın tüpü ile film uzaklı ı 185 cm dir (8,9). 2.3.1.2 Akci er Grafisinin Teknik Yönden De erlendirilmesi. Teknik olarak kabul edilebilir arkaön akci er grafisinde olması gereken özellikler: Simetri: T4-5 in spinöz çıkıntısı sternoklaviküler eklemlere e it mesafede olmalı, Skapulalar akci er alanlarını örtmemeli, nspiryum sonu çekim: 10. kostaların arka kısmı diafragma kubbesi üzerinde kalmalı, damar gölgeleri akci erlerin periferinde görülmeli (x-ı ın dozunun fazla olmadı ının göstergesi), Alt lobların büyük damarları ve torakal vertebralar kalp arkasında görülebilmeli (x-ı ın dozunun az olmadı ının göstergesi) (8). Bazen standart dı ı akci er grafileri istenilebilir. Bunlar: Oblik projeksiyon: üpheli nodül ara tırılmasında; lordotik (veya apikolordotik) projeksiyon: apikal bölgeler ve orta lob hastalı ının daha iyi gösterilmesinde; ekspiryum sonu grafiler: hava hapsi veya pnömotoraks; lateral dekübitis grafileri: Pnömotoraks veya plevral efüzyon (8,9). 2.3.2 AKC ER GRAF S N N DE ERLEND R LMES Akci er grafisinde tüm olu umlar sıra ile de erlendirilmelidir. Trakea: Lümende daralma veya geni leme, yer de i tirme ve lümen içi lezyonlar yönünden arka ön ve yan grafilerde de erlendirilmelidir (8). Sa paratrakeal çizgi arka ön akci er grafilerinde ço unlukla görülür (%66-%99 olguda). nce düz bir çizgi halinde olmalıdır ve kalınlı ı 4 mm den fazla olmamalıdır (9). Kalbin yakla ık olarak 1/3 ü orta hattın sa ında, 2/3 ü ise orta hattın solunda yer almalıdır. Kalp ve mediasten atelektazi, fibrozis, lobektomi veya pnömonektomiden sonra patoloji olan tarafa do ru yer de i tirirken, ileri derecede olan plevral sıvı, basınçlı pnömotoraks (veya hidropnömotoraks), büyük kitlelerde veya büyük diafragma hernilerinde kar ı tarafa do ru yer de i tirir. Akci er grafileri kalp gölgesi arkasında yer alabilecek patolojiler yönünden dikkatle de erlendirilmelidir. Kalp ve 19

mediasten geni li i de erlendirilirken varsa eski grafilerle beraber de erlendirilmelidir. Bazı çekim teknikleri sonunda kardiomegali gibi görünüm olu abilir. Bunlar yakın mesafeden film çekimi, önarka projeksiyon, ekspiryum fazı veya yatar pozisyonda film çekimidir (8). Bu tür grafiler genellikle acil servislerde veya hastanın yattı ı odada yapılan çekimlerde elde olunur. Mediasten geni li i aorta patolojileri (anevrizma, aort diseksiyonu); mediastinal hematom, mediasten tümörleri (lenfoma, küçük hücreli akci er kanseri, metastaz, teratom, timoma); inflamasyon (mediastinit, granülomatöz lenfadenopati); lipomatozis (Cushing s sendromu, kortikosteroid tedavisi, obezite) gibi nedenlere ba lı olabilir (8). Kalbin a ırlı ı nedeniyle sol diafragma sa diafragmaya göre daha a a ıda yer alır. Sa diafragmanın sola göre daha yukarıda olmasının nedeni karaci er de ildir. Dekstrokardi olgularında sa diafragma sola göre daha a a ıda yer alabilir (8). Sol diafragma altında mide fundusu ve splenik fleksura yer alır. Mide içinde veya splenik fleksurada a ırı miktarda gaz bulunması halinde sol diafragma sa taraftan daha yukarıda yer alabilir. Her iki diafragma arası yükseklik farkı üç santimetreden daha fazla olmamalıdır (8). Bir diafragmanın daha yukarıda yer alması durumunda subdiafragmatik patolojiler (örne in subdiafragmatik abse, karaci er içi kitleler); subpulmonik plevral sıvı, tek akci erde küçülmeye neden olan patolojiler (lober atelektazi, tüm akci erin atelektazisi, fibrozis, lobektomi veya pnömonektomi); frenik sinir felci (idyopatik, cerrahi giri im sonrası, mediastinal kitleler) dü ünülmelidir. Diafragmalar arasında yükseklik farkı oldu unda diafragma tümörleri, diafragma hernileri ve diafragma evantrasyonuda ayırıcı tanıda yer alır (10). Diafragmaların konturları, ekli, kostofrenik ve kardiofrenik sinüsler dikkatle de erlendirilmelidir. Diafragmalar altında hava görülmesi, subdiafragmatik abse, karaci er absesi, pnömoperitonium ve Chiliaditi sendromunu dü ündürebilir (8,10). Horizontal (minör) fissür arkaön ve yan akci er grafisinde görülebilir. Oblik (majör) fissür ise yan akci er grafisinde görülebilir. Fissürler ince çizgi halinde olmalıdır. Fissürlerde yer de i tirme atelektaziyi dü ündürebilir. Fissürlerde kalınla ma fissür içi sıvı yada tümör nedeniyle olabilir (8,10). Her iki akci er alanı de erlendirilmesinde her iki akci er parenkimi kar ıla tırılarak yapılmalıdır. Vasküler yapıları, kalsifiye kostal kıkırdakları, kemik yapıları patoloji olarak de erlendirmemek gerekir. Bazı bölgelerde yer alan patolojiler gözden kaçabilir. Lezyonların gizlenebilece i veya gözden kaçabilece i yerler veya anatomik olu umlar akci er apeksleri, mediasten ve hiluslar, diafragmalar, kostal kıkırdaklar ve kemik 20

yapılardır (8). Eri kinde yan akci er grafisinde sternum ile çıkan aorta arasında kalan kısım radyolüsen olarak görülür. Küçük çocuklarda bölgeyi timus bezi doldurur. Eri kinde bu bölgede yer alan opasiteler ön mediasten kitlelerini dü ündürmelidir. Kalbin arkasında kalan akci er alanıda radyolüsen olarak görülür. Vertebralar boyunca yukarıdan a a ıya do ru inildi inde daha radyolüsen olarak görülmelidir. Dansite artı ı varlı ı patoloji ara tırılmasını gerektirir (8,9). Akci er grafisinde normal hilus görünümünü pulmoner arterler ve süperior pulmoner venler olu turur. Sol pulmoner arter sa a göre daha yukarıda oldu undan sol hilus sa a göre yakla ık olarak 25 mm daha yukarıda yer alır. Hilusların dansitesi aynı olmalı. Dı konturları düz yada konkav olmalıdır. Konveks hilus görünümü patoloji dü ündürmelidir. Ayakta çekilen grafilerde alt lobların damar çapları üst lobların damar çaplarından daha geni olmalıdır (8,9). Akci er grafilerinde alt boyun bölgesi, omuzlar ve gö üs duvarının yumu ak dokuları görülür. Mastektomi sonrası meme gölgesi olmaz ve artmı translüsensiye neden olur. Meme ba ları nodül gibi görünüm olu turabilir. Meme ba ı etrafına ince yüzük gibi metal konulması sonrasında arka ön projeksiyondaki film tekrarlanabilir. Akci er grafilerinde kemik yapılar da dikkatle incelenmelidir. Kemik yapılardaki patolojiler tanı konulmasına yardımcı olabildi i gibi, kemik yapılar akci er leyzonlarını taklit edebilirler (8). 2.3.3 AKC ER HASTALIKLARINDA TEMEL RADYOLOJ K GÖRÜNÜMLER. 2.3.3.1 Opasite: X-ı ınlarının çevre akci er dokusuna göre daha fazla tutulması sonucu olu ur. Akci er grafisinde bir bölgenin çevresine göre daha beyaz görünmesidir (e anlamlısı: radyoopasite, dansite). 2.3.3.2 Lüsensi: Bir olu umun çevresindeki absorbe edicilere göre x-ı ınlarını daha az olarak absorbe etmesi sonucu olu ur. Grafilerde sınırlı bir alanın çevresine göre daha siyah görülmesidir (e anlamlısı: radyolüsensi, translüsensi) (8,10). Akci er parenkiminde dansite artı ı nedenleri: 1. Konsolidasyon, 2. atelektazi, 3. kitle ve nodül, 4. kist ve kavite, 5. ntertisiyel hastalık. Akci er parenkiminde dansitede azalma: 1. Hava hapsi, 2. Pnömotoraks, 3. Oligemi. 21

2.3.3.3 Konsolidasyon: Homojen yapıda, belirli bir ekli olmayan, içinde hava bronkogramı bulunabilen, keskin sınırlı olmayan ve hacim kaybı göstermeyen dansite opasifikasyondur. Buzlu cam dansitesinde artan dansite normal anatomiyi tamamen silmez ve içinde vasküler yapılar seçilebilir. Konsolidasyon ise normal anatomiyi tamamen siler (8). Buzlu cam dansitesi tanımı daha çok yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografide kullanılan bir tanımdır. Bazen düz akci er grafilerindeki görünümlerin tanımlanmasında da kullanılmaktadır. Konsolidasyon düz akci er grafileri ve bilgisayarlı tomografide yaygın olarak kullanılan bir tanımdır. Akci er ödemi, pnömoniler, kanama, tümörler (bron ioloalveolar hücreli kanser, lenfoma) ve bunların dı ında birçok nedenle konsolidasyon görünümü olu abilir. 2.3.3.4 Siluet i areti: Yumu ak doku dansitesindeki bir anatomik olu umun sınırlarının kom u bir opasite tarafından silinmesidir. Kalbin sa kenarı silinmi se sa akci er orta lobta, sol kenarı silinmi se sol akci er üst lobun lingulada kısmında yer alan opasite dü ünülmelidir. Kitle veya konsolidasyon içinde havabronkogramı görülebilir. 2.3.3.5 Hava bronkogramı: çinde hava bulunmadı ı için dansitesi artmı akci er parankimi içinde hava ile dolu bron veya bron iollerin dallanma gösteren lüsensiler olu turmalarıdır (8,10). 2.3.3.6 Atelektazi: Tüm akci erde veya akci erin bir kısmında hacim kaybı (kollaps= hacim kaybı). Atelektazi 3 ana ba ık altında incelenebilir. 1. Obstrüktif atelektazi (Rezorptif a.): Bron içi veya bron dı ı nedenlerle olabilir (küçük çocuklarda büyüyen lenf nodunun bron a basısı, bron kaynaklı kitlelerin lümeni tıkaması, bron u tam tıkayan yabancı cisim). 2. Pasif atelektazi (Kompresif a): (Pnömotoraks, plevral sıvı, bül, kitle), 22

3. Skatrizasyon atelektazisi (Fibrozise ba lı olan a.): Tüberküloz veya fungal enfeksiyon sekeli, radyoterapi sonrası akci er parenkiminde fibrozis, son dönem sarkoidozis ve intertisiyel fibrozis) (8,10). 2.3.3.7 Nodül ve Kitle: yi sınırlı yuvarlak ekilli opasitelerdir. 3 santimetreden büyük olanlar kitle, küçük olanlar ise nodül olarak tanımlanırlar. Soliter pulmoner nodüle en çok malign tümörler (primer veya metastatik), granülomlar (tüberküloz veya fungal) ve benign tümörlerden hamartom neden olabilirler. 2.3.3.8 Kist: nce duvarlı, iyi sınırlı, çevresinde havalanan akci er parenkimi bulunan, duvar kalınlı ı 3 milimetreden az olan, içinde hava (örne in; pnömotosel) yada sıvı (örne in; bronkojenik kist, kist hidatik) bulunan görünümlerdir (8,10). 2.3.3.9 Kavite: Konsolidasyon veya nodül içinde radyolüsen alan bulunmasıdır. Duvar kalınlı ı genellikle 3 milimetreden daha fazladır. Birçok hastalıkta kavite görülebilir. Enflamasyonlar (abseler, fungal enfeksiyonlar, tüberküloz enfeksiyonu), neoplazmlar (primer yada metastatik), vasküler hastalıklar (Wegener s granülomatozisi, romatoid nodüller) sıklıkla kavite nedenidirler. 2.3.3.10 Tek tarafta akci er lüsensisinde artma nedenleri: Hava yolları obstrüksiyonları, kompansatris, amfizem, bül, hava kisti, hipogenetik akci er sendromu, konjenital lober amfizem, pulmoner arter embolisi yada pulmoner arter stenozuna ba lı oligemi, tek taraflı mastektomi veya Poland s sendromu gibi aynı tarafta gö üs yumu ak dokularının daha az olu u, pnömotoraks (8,10). 23

2.3.3.11 ntertisiyel akci er hastalıklarında görülen de i iklikler: Çizgisel yada a benzeri opasiteler, nodüller ve nodüler opasiteler, buzlu cam dansitesi ve balpete i görünümüdür (8,10). 2.4 Dijital Radyografi Klasik radyografide hastadan geçen X-ısınları ranforsatörlerde gün ı ıgına dönüstürülerek imaj algılayıcı sistem olan film üzerine dü ürülmektedir. Dijitalize sistemde ise hastadan geçen X- ı ınları bilgisayar sistemleri ile imaj algılayıcı sistem olan dedektörlere dü ürülmekte ve burada sayısal görüntülere çevrilmekte, daha sonra post-processing islemleri ile monitör veya film üzerinde görüntü olu turulmaktadır. Dijital radyografide klasik sistemden farklı olarak elde edilen görüntüler bilgisayar hafızasında depo edilmekte ve postprocessing islemlere tabi tutulmak suretiyle görüntü üzerinde de i iklik yapılmakta ve böylece imajların ar ivlenme olana ı mümkün olmaktadır (4,5). 2.4.1 Dijital Radyografi Çe itleri Dolaylı yoldan görüntülerin olu turuldu u sistem ( computed radiography=cr) Do rudan elde edilen dijital radyografi=dr Dijital radyolojide geli meler Dijital görüntüleme ve ileti im (DICOM) Resim ar ivleme ve ileti im sistemleri (PACS) Tele radyoloji ve bilgisayar destekli tanı (CAD) maj reseptörü sistemlerinde geni tolerans beklentisi do rultusunda son yıllarda dijital radyolojiye do ru yo un bir yönelme ya anmakta ve geli tirilmi dijital sistemler radyografi ve floroskopi alanında giderek artan bir önem kazanmaktadır. Geleneksel olarak x-ray imajları konvansiyonel ekran-film kombinasyonlarının kullanımıyla analog olarak kaydedilir. Konvansiyonel radyografinin dijitasyonundan direkt 24

dijital imaj elde edilmesine kadar tüm dijital imajlarda nümerik metod kullanılır. Dijital radyografi tercih nedenleri; Konvansiyonel radyografide büyük miktarda saçılan radyasyon söz konusudur (mediastende % 90 dan fazla). Akci er ve mediasten yapıları veya kemik ve yumu ak doku arasındaki atenüasyon farklılıkları ekran-film sistemlerinin dinamik aralı ı nın sıklıkla dı ında kalır. Konvansiyonel radyografide dü ük kontrastlı yapıları görüntülemede yüksek film kontrastına ihtiyaç vardır. Otomotik ekspojur kontrol sisteminin eksikli i yapılan çalı malarda sıklıkla yüksek veya dü ük ekspojur dozu problemine neden olmaktadır. Konvansiyonel sistemlerde x ı ınının ekspojura yanıtı nonlineerdir, dijital sistemde ise lineer yanıt söz konusudur (4,5). Bir radyografinin imaj kalitesini; kontrast, uzaysal çözünürlük, tolerans (latitude), artefakt belirler. Dijital radyolojide hedef; tüm obje aralıklarınada (max. dan min. a kadar tüm atenüasyon farklılıklarında) görünürlü ü sa lama, kontrastın iyile tirilmesi, uzaysal çözünürlü ün optimizasyonu, imaj artefaktının baskılanması. Dijital imaj kalitesini etkileyen faktörler; piksel sayısı (Uzaysal çözünürlü ü etkiler.) dinamik aralık (Gri skala ölçüsü) Modulation Transfer Function (MTF) (Sinyal bilgisinin reprodüksiyonu), artefakt, bilgisayar kapasitesi, görüntü elde etme hızı (4,11). 2.4.2 Dijital maj Elde Etmede Kullanılan Teknolojiler Birkaç Ana Grup Altında Sınıfladırılabilir (11). Bunlar; Konvansiyonel radyografi dijitasyonu Taramalı projeksiyon radyografi Dual Enerji Görüntüleme maj intensifier-based digital fluorography Photostimulable phosphor computed radiograhy (PPCR) Flat-panel detectors Amorphous selenium (a-se)-based technology Hybrid scanning detector system 25

2.4.2.1 Konvansiyonel Radyografi Dijitasyonu Lazer digitiser CCD digitiser (Charge couple device) (Her ikisinde de dijitasyon sırasında imaj kalitesi bir miktar azalır.) 2.4.2.1.1 Lazer digitiser Lazer ı ı ı filme foküslenir. Filme ula an ı ı ın optik yo unluktaki de i iklikleri kaydedilir. Bir fotodiot iletilen ı ı ı elektrik sinyaline dönü türür. Bir dijital dönü türücü kullanılarak bu sinyal analog imajı dijital formata dönü türür. 2.4.2.1.2 CCD Digitiser (Charge couple device) Analog imaj üzerine polikromatik ı ık saçılımı sa lanır, iletilen ı ık lineer bir CCD dizilimiyle saptanır. Fotosensitif elementler gelen ı ık miktarı ile orantılı olarak arj olur ve olu an arj bilgisi okuma noktasına transfer edilir. 2.4.2.2 Photostimulable phosphor computed radiograhy (PPCR) Konvansiyonel film-ekran kombinasyonu yerine depo fosforu (baryum florohalid) kaplı görüntüleme pla ı kullanılır. Herhangi bir modifikasyon gerekmeksizin mevcut x ray cihazlarında kullanılabilir. Kaset konvansiyonel sistemde oldu u gibi ekspoze edilir. Depo fosforu tarafından x ray enerjisi absorbe edilerek latent imaj olu ur. X ray fotonları baryum florohalid kristalleri ile etkile ime geçti inde elektron salınımı olur ve kristal yapı içerisinde depo bölgeleri olu maya ba lar. Bu etkile imler ani bir ı ık emisyonu ile sonuçlanır. Ekspoze olan kaset PPCR okuyucu içerisine yerle tirilir. Burada plak kırmızı ı ık emisyonu yapan solid state lazerde yüksek rezolüsyonda taranır. Tarama i lemi yakalanan elektronların salıverilmesini sa lar. Absorbe olan x ray foton enerjisiyle orantılı olarak kısa dalga boylu mavi ı ık salınımı olur. Fotodiot sistem bu lüminesansı (parlama) monitorize eder ve yükseltip dijitize edilen elektrik sinyali üretir. Bu dijital sinyal bilgisayarda i lenip monitörde 26

gösterilen veya filme basılabilen gri skala imaj olu umunda kullanılır. Tarama i lemi sonunda plak yüksek yo unlukta tungsten ı ı ıyla ekspoze edilerek plak üzerinde kalan rezidü imaj silinir. Görüntüleme pla ı yeniden kullanım için kaset içine yerle tirilir (12). PPCR Avantajları Herhangi bir modifikasyon gerekmeksizin mevcut x ray cihazlarında kullanılabilir. Postprocessing sayesinde tüm yapılar incelenebilir. Dynamic range artar. Radyasyon dozu dü er. Film tekrarı gerekmez. PPCR Dezavantajları: Maliyeti konvansiyonel sisteme göre yüksektir. Dijital bilginin olu umu sırasında enerji dönü ümü ve dijitasyon prosedürleri nedeniyle bilgi kaybı olu ur. Her bir dönü üm i lemi nedeniyle noise ve unsharpness (yarıgölge)artar. Geçmi te spatial rezolüsyonun konvansiyonel sisteme göre dü ük oldu u iddia edilmi se de çalı malar tanısal bir farklılı ın olmadı ını göstermi tir. 2.4.2.3 Amorphous Selenium (a-se)-based Technology Amorf selenyum, x ı ını foton enerjisini direkt olarak elektrik enerjisine çeviren bir kondüktördür. Elektrik enerjisinin da ılımı direkt olarak x ray enerjisinin yo unlu u ile ilgilidir. 0,5 mm amorf selenyum 50 cm çapındaki alüminyum silindir üzerine yerle tirilmi tir. Bu yapı arj ve imaj okuma sistemlerinin de yer aldı ı bir dedektör ünitesi içine yerle tirilmi tir. Ekspojurdan önce alüminyum silindir selenyum yüzeyinde pozitif arjın olu masına izin verecek ekilde yava ça (60rpm) döndürülür. Hastaya pozisyon verilir ve ekspojur yapılır. Ekspojur yapılırken sistem dönü ünü durdurur. X ray fotonlarının çarptı ı yerlerde elektron salınımı olur. X ray fotonları tarafından salıverilen arjı toplamak için yüksek voltaj uygulanır. Salınan elektronlar dedektörün yüzeyine yönelir. Bu arj yüzeyinin de arjına neden olur. De arj derecesi ekspojur dozuna göre farklılıklar gösterir. 27

Ekspojurdan sonra alüminyum silindir hızla (300 rpm) dönmeye ba lar. arj paterni imaj okuma sisteminin ana parçasını olu turan 36 elektrometre prob tarafından okunur. Elektrik sinyali amplifiye edilir, örneklenir, dijitize edilir ve bilgisayara transfer edilir. Selenyum plak sonraki i lemler için tekrar arj edilir. Bir toraks imajı 15 sn içinde okunur ve bir sonraki i lem 20 sn sonra yapılabilir. Dynamic range 14 bittir. Her imaj 2166 x 2448 piksel içerir. DQE % 50 dir. Noise dü üktür (11). Avantajları; Dynamic range artar, Radyasyon dozu dü er, Film tekrarı gerekmez, Dü ük kontrastlı mikro lezyonların saptanma-sında bile PPCR ye göre üstünlükleri vardır. Dezavantajı, yüksek maliyettir. 2.4.2.4 Flat-Panel Detectors Flat-panel dedektörler, okuyucu dizilimi üzerine yerle tirilmi x-ray enerjisine duyarlı tabakadan olu ur. Bu tabaka amorf selenyum veya talyumla karı tırılmı sezyum iyodit (CSI:T1) gibi bir fotokondüktördür. Okuyucu yapı iki boyutlu aktif matriks-integre akım devresi dizilimi olan geni bir alanı kapsar. Aktif matriks amorf silikondan yapılan ince film transistörlerinin (TFTs) olu turdu u büyük bir integre akım devresidir. Amorf selenyum tabakası 500 m kalınlıkta aktif matriks yüzeyine konulmu tur. Sezyum iyodit tarafından üretilen ı ık TFTs dizilimindeki ı ı a duyarlı elemente (fotodiot) yönlenir. Hem radyografi, hem de floroskopi alanındaki uygulamalar oldukça ba arılı sonuçlar vermektedir (11). Avantajları; Sistem real-time görüntülemeye (25 frame/sn) izin verir. Doz miktarında önemli bir dü ü sa lar. (PPCR den daha az radyasyon dozu kullanır.) Kontrast rezolüsyonu 14 bittir. Yüksek imaj kalitesi sa lar. maj intensifier sistemlerle kar ıla tırıldı ında geometrik distorsiyon problemi yoktur. Bu dedektörler mevcut ekipmana kolayca adapte edilebilir. 28

2.4.2.5 Elektronik X Ray Dedektörleri Elektronik x ray dedektörleri direkt ve indirekt dönü türücü dedektörler olmak üzere ikiye ayrılırlar. Direkt dönü türücü dedektörler, amorf selenyum gibi bir x ray fotokondüktöre sahiptir ve x ray fotonları direkt olarak elektrik arja dönü türülür. ndirekt dönü türücü dedektörler, x ı ının deteksiyonunu iki a amada tamamlarlar. X ray fotonları parlayıcı ekrana çarptı ında görülebilir ı ı a dönü türülür. Bu ı ık amorf silikon fotodiot dizisi (TFT) veya CCD gibi fotodedektörler tarafından elektrik arjına dönü türülür. ndirekt dedektörlerde ı ık amorf silikon fotodiot dizisi (TFT) veya CCD gibi fotodedektörler tarafından elektrik arjına dönü türülür. Direkt dedektörlerde x ray fotonlarını direkt olarak elektrik arja dönü türen ase altında bu yapıya biti ik olan ince nfilm transistör (TFT) dizilimi yer almaktadır ( ekil 2.4). ekil 2.4. X Ray Dedektörleri Parlayıcı ekran olarak fosfor kullanılan indirekt dedektörlerde fosforun fiziki yapısı nedeniyle ı ık yayılır. Bu da imajın netli ini bozar. Direkt dedektörlerde uygulanan yüksek voltaj nedeniyle arjın yayılımı söz konusu de ildir. Burada daha iyi rezolüsyon elde edilir. ndirekt dönü üm yapan dedektörlerde kullanılan aktif materyal yapısına göre ı ı ın da ılımı 29

farklılık gösterir. Fosforda ı ı ın kom u piksellere da ılımı söz konusu iken, CsI kristalleri kullanılan dedektörlerde kristalin silindirik yapısı ı ı ın direkt olarak fotodiot tabakasına yönlenmesini sa lar (13). 2.4.2.5.1 Thin Film Transistör (TFT) TFT dizilimi hem direkt, hem de indirekt dönü türücü dedektörlerde aktif elektronik elementler olarak kullanılır. TFT dizilimi birkaç tabakalı cam substrate üzerindedir. En alt seviyede elektronik okuma mekanizması, ve daha üst seviyede arj toplayıcı dizilimi ile devam eder. Daha sonra dedektör tipine göre x ray elementleri (ase) veya ı ı a duyarlı elementler (CsI, asi) yer alır. Tüm yapı bilgisayar ba lantısı için kullanılan eksternal kabloları koruyucu bir kılıfla kaplanmı tır (13). 2.4.2.5.2 Charge Coupled Devices (CCDs) CCDs bir metal oksit yarı iletken kapasitör serisinden olu maktadır. CCDs indirekt dönü üm yapan çe itli x-ray görüntüleme sisteminde, geni alan radyografik sistemlerde, image intensifier TV sistemlerinde kullanılmaktadır. CCDs 2-4 cm gibi çok küçük bir alanı kaplamaktadır. Bu nedenle CCD ye dayalı sistemler görünür ı ık imajının boyutunu küçültmek için bazı optik ba lantılar içermek zorundadır. CCD ye dayalı bazı sistemler bir CCD nin boyutuna göre büyük olan x ray alanını azaltmak için bir image intensifier a sahiptir. Di er sistemler ise, lens veya fiber optik taper tarafından her biri bir scintillatöre ba lı CCD kamera dizilimine dayalıdır. Lens sistemi CCD ye ula an foton sayısını azaltır, bu da imaj noise un arttırır. Ayrıca lenslerle ba lantı distorsiyona, optik saçılıma ve spatial rezolüsyonun azalmasına neden olur. Fiber optik ba lantılarda ı ık kaybı azalır, saçılım olmaz, ancak imaj üzerinde structure artefakt olu ur. Modern so utulmu CCD lere ra man CCD içerisindeki ısı noise u arttırır ve imaj kalitesini olumsuz etkiler (11,13). Bazı ara tırmacılara göre TFT dizilimine dayalı dijital radyografik sistemler CCD ye dayalı sistemlere göre rölatif olarak daha üstün imaj kalitesi sa lar. Hem direkt hem de indirekt dönü türücü dedektörlerde x ray ekspojurundan sonra olu an elektrik arj paterni bir 30

elektronik okuma mekanizması tarafından algılanır ve dijital imajın olu turulması için anolog / dijital dönü üm yapılır (11,13). Sonuç: Bu yeni imaj olu um sistemlerindeki geli meler klinik radyolojinin yeniden ekillenmesi açısından son derece önemlidir. Üretici firmaların daha yüksek rezolüsyon, daha yüksek frame oranı sa layabilen, daha az radyasyon dozu ile çalı an sistemler üretme yolundaki çalı malarının, evrensel x ray ünitelerinin geli tirilmesi yolunda devam edece ini ummak fazla iyimserlik olmasa gerek. 2.5 Cihazın Tanıtımı ekil 2.5. Kodak Direct View CR 975 Sistemi 31