REFİK SAYDAM HIFZISSIHHA MERKEZİ BAŞKANLIĞI HIFZISSIHHA MEKTEBİ MÜDÜRLÜĞÜ

REFİK SAYDAM HIFZISSIHHA MERKEZİ BAŞKANLIĞI HIFZISSIHHA MEKTEBİ MÜDÜRLÜĞÜ

AVRUPA DA SAĞLIKTA İNSAN KAYNAKLARI Carl-Ardy Dubois Martin Mckee Ellen Nolte ANKARA 2011

Sağlık Hizmetlerinde, Kapasite Planlama: Uluslararası Deneyimlerin İncelenmesi başlıklı bu kitap, Dünya Sağlık Örgütü Avrupa Bölge Ofisi tarafından Avrupa Sağlık Sistemleri ve Politikaları Gözlemevi adına 2006 yılında İngilizce olarak basılmıştır. Bu çeviri Dünya Sağlık Örgütü Avrupa Bölge Ofisi ile Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü arasında yapılan anlaşma uyarınca yayımlanmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü 2006, Avrupa Sağlık Sistemleri ve Politikaları Gözlemevi adına Çevirinin doğruluğu, bu yayının çevirisini yapanlara aittir., Telif Hakkı Sahibi: Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü, 2011 Published in English by Open University Press on be half of the European Observatory on Health Systems and Policies in 2006 under the title Human resources for healt in Europe (European Observatory on Health Systems and Policies Series,2006)This translation is published in accordance with the agreement made with WHO Regional Office for Europe and Republic of Turkey, Ministry of Health, Refik Saydam Hygiene Center Presidency, Turkish School of Public Health. World Health Organization 2006, on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies The translator of this publication is responsible for the accuracy of the translation., and the copyright sign: The Ministry Of Health Of Turkey, Refik Saydam Hygiene Center Presidency, School Of Public health,2011 Tüm hakları Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğüne aittir. Kaynak gösterilmeksizin alıntı yapılamaz. Alıntı yapıldığında kaynak gösterimi: editör/yazar adları, Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü, Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı, Sağlık Bakanlığı, basım yeri, basım yılı belirtilmesi şeklinde olmalıdır. 5846 sayılı yasa gereği Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğünün onayı olmaksızın tamamen veya kısmen çoğaltılamaz. ISBN : 978-975-590-395-8 Sağlık Bakanlığı Yayın No: 850 HMM Yayın No : HMM-2011-30 Baskı: Başak Matbaacılık Tanıtım Hizmetleri İthalat İhracat Tic. Ltd. Şti. Macun Mahallesi Anadolu Bulvarı No: 5/15 Gimat Yenimahalle/ANKARA Tel: 0 (312) 397 16 17 Faks: 0 (312) 397 03 07 e-mail: info@basakmatbaa.com, basaktanitim@gmail.com web: www.basakmatbaa.com, www.basakmatbaasi.com.tr

Çeviri Başeditörü Prof. Dr. Recep AKDAĞ Çeviri Editörleri Dr. Salih MOLLAHALİLOĞLU Dr. Hasan Gökhun ÖNCÜL Uzm. Elif İŞLEK Danışma Kurulu Prof. Dr. Nihat TOSUN Prof. Dr. Necdet ÜNÜVAR Prof. Dr. Sabahattin AYDIN Dr. Yasin ERKOÇ Yayına Hazırlayanlar Eda GÜNEŞ Uzm. Dr. Banu AYAR Dr. Mustafa KOSDAK Dr.Şenay ÖZGÜLCÜ Redaktörler Hüseyin GÜÇ Ayşen OCAKTAN Kitap ve Kapak Dizaynı Hüseyin KOCAKULAK

V Sunuş Sağlık sistemleri için insan kaynaklarının kritik önem arz ettiği apaçık bir gerçektir. Sağlık sisteminde meydana gelen değişiklikler sonucu, sağlıkta insan kaynakları planlamasına duyulan ihtiyaç artmış ve sağlık sisteminin işleyişine uygun, nitelikli ve gerekli insan kaynakları varlığının önemi zamanla daha iyi kavranmıştır. Sağlık ve kamu sektöründeki reformlar, sağlığın insan kaynakları yönüne çok daha etkili bir şekilde hitap edilmesini zorunlu kılmıştır. Sağlıkta dönüşüm Programı (SDP) vizyonundaki Sağlık Bakanlığı; Sağlık hizmetlerinin etkili, verimli ve hakkaniyete uygun bir şekilde organize edilmesini, finansmanının sağlanmasını ve sunulmasını hedeflemektedir. Bu doğrultuda sağlık sistemimize uygun, ihtiyaca yönelik, yeterli nitelik ve nicelikte, donanımlı sağlık insan gücü yetiştirmek, mezuniyet öncesi ve sonrası eğitim programlarını ihtiyaca uygun yapmak ve bu sayede sağlık alanında etkin ve verimli hizmet sunabilmek için bir süreç başlatılmıştır. Sağlık hizmetlerini iyileştirme çalışmaları, sadece Türkiye nin değil bir çok gelişmiş ülkenin de temel ve öncelikli konusu olmaya devam etmektedir. Bu kitap sağlıkta insan kaynakları konusundaki ulusal deneyimlerin; Avrupa Birliği ülkelerindeki ve eski Sovyetler Birliği ülkelerindeki deneyimler ile karşılaştırılması, diğer ülkelerde uygulanan politika araçlarının incelenmesi, sağlık çalışanlarının sorunlarının ve sağlık çalışanlarını etkileyen faktörlerin kavranması konusunda politika yapıcılara, yöneticilere, akademisyenlere ve araştırmacılara bir imkân sunmaktadır. Sağlık Bakanlığımız tarafından uygulanmakta olan SDP kapsamında yapılacak çalışmalarda kaynak olarak kullanılması açısından bu kitabın faydalı olacağına inanıyoruz. Bakanlığımız ihtiyaç duyulan konularda, bu tür yayınları Türkçeye kazandırmaya devam edecektir. Prof. Dr. Recep AKDAĞ Sağlık Bakanı

VII Türkçe Baskıya Ön Söz Tüm dünyada sağlık hizmetlerini iyileştirme çalışmaları temel ve öncelikli konu olmaya devam etmektedir. Yapılan çalışmalar gerçek anlamda bir iyileştirmenin sağlanabilmesi için insan faktörüne önem ve öncelik verilmesi gerektiğini göstermektedir. Bu nedenle son yıllarda sağlıkta insan kaynakları planlamasına duyulan ihtiyaç artmış ve sağlık sisteminin işleyişinde uygun, nitelikli ve gerekli insan kaynaklarının varlığının önemi zamanla daha iyi kavranmıştır. Değişen koşullarla beraber kamu ve özel sektör kurumlarında istihdam edilen personel yeni uzmanlıklar ve yeni beceriler ile karşı karşıya kalacaklardır. Bunun yanı sıra, etkili ve verimli bir sağlık hizmeti sunulabilmesi için yeterli nicelik ve nitelikte sağlık personelinin doğru zamanda ve doğru yerde istihdam edilmesi gerekir. Bu bağlamda sağlık sektöründe çalışanların hizmet kalitesi, insan yetenekleri ve değişen koşullara uyum sağlayabilme esnekliği açısından yeterli olmaları gerekmektedir. Böylece halka sunulan sağlık hizmetlerinin daha iyi planlanması ve organize edilmesi, var olan eksiklerin giderilmesi ve aksaklıkların hızlı bir şekilde çözülmesi sağlanacaktır. Bu kitap, sağlıkta insan kaynakları konusunda hedeflere ulaşılması ve politika oluşturma sürecine sağlık çalışanlarının yapabileceği katkıları incelemekte ve daha çok katkının ihtiyacın olduğu konuların acil olarak ele alınması bakımından yol gösterici bir rol üstlenmektedir. Kitap, sağlıkta insan kaynakları konusunun değerlendirilmesi açısından politika yapıcılara, sağlık örgütleri yöneticilerine, uzmanlara, politika analizcileri ve öğrencilere farklı bir bakış açısı sunmaktadır. Sağlık Reformu ile ilgili çalışmalar yürütmekte olan Sağlık Bakanlığımız ve ilgili sektör çalışanları tarafından kaynak olarak kullanılması açısından bu kitabın faydalı olacağına inanıyoruz. Bu kitabın yayına hazırlanmasında emeği geçen herkese teşekkür eder, çalışmalarında başarılar dileriz. Dr. Salih MOLLAHALİLOĞLU Hıfzıssıhha Mektebi Müdürü

IX Teşekkür Bu eserin Türkçeye uyarlanması ve yayımlanmasına teşvik ve katkılarından dolayı; Sağlık Bakanı Sayın Prof. Dr. Recep AKDAĞ, Sağlık Bakanlığı Müsteşarı Prof. Dr. Nihat TOSUN, Sağlık Bakanlığı Müsteşar Yardımcısı Dr. Yasin ERKOÇ, Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanı Prof. Dr. Mustafa ERTEK ve Proje Yönetim ve Destek Birimi Koordinatörü Celaletin TARHAN a; Hıfzıssıhha Mektebi Müdürü Dr. Salih MOLLAHALİLOĞLU, Müdür Yardımcısı Hasan Gökhun ÖNCÜL ve Mektep Genel Sekreteri Uzm. Dr. Banu AYAR a; Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü çalışanları Dr. Mustafa KOSDAK, Uzm. Elif İŞLEK, Eda GÜNEŞ, Hüseyin KOCAKULAK, Hüseyin GÜÇ ve Ayşen OCAKTAN a; ayrıca bu çalışmada emeği geçen herkese teşekkür eder, başarılı çalışmalarının devamını dileriz. Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü

X Seri Editörlerinin Giriş Yazısı Avrupalı ulusal politika yapıcılar, sağlık sistemlerinin izlemesi gereken başlıca hedefler üzerinde ortak bir mutabakata varmışlardır. Oldukça açık olan bu hedefler; bütün vatandaşların hizmete yaygın olarak erişimi, daha iyi sağlık sonuçları için etkili bakım, kaynakların verimli kullanımı, kaliteli hizmet ve hastaların ihtiyaçlarına yanıt verebilirlikten oluşmaktadır. Bu durum, siyasi yelpazede yankılanan bir formül olmuş ve en son Avrupa ulusal seçim kampanyalarında kimi zaman yenilikçi yapılanmalar gibi çeşitli şekillerde bir rol üstlenmiştir. Bu açık fikir birliği henüz sadece politika düzeyinde somut olarak gözlemlenebilmektedir. Karar vericiler kendi hedeflerini, sağlık sistemi organizasyonunun çalışmasını sağlayan mekanizmalar haline dönüştürmenin yollarını aradıkça ortak ilkeler yerlerini hızlı bir şekilde muhalif ve hatta bazı durumlarda birbiri ile çakışan yaklaşımlara terk etmektedir. Tabi ki bu, sağlık sektöründe ortaya çıkan yeni bir durum değildir. Farklı geçmişlere, kültürlere ve siyasi deneyimlere sahip farklı uluslar, uzun süredir sağlık hizmetlerinin finansmanı ve sunulması açısından oldukça farklı kurumsal düzenlemeler inşa etmektedir. Sağlık sistemindeki yapılanmalar, genel olarak ortak olan hedeflere yanıt vermek için geliştirildiğinden çok çeşitlidir. Bu çeşitlilik doğal olarak farklı düzenlemelerden kaynaklanan avantaj ve dezavantajlarla ilgili sorulara ve belirli bir konu ve politika öncelikleri içerisinde hangi yaklaşımın daha iyi ya da en iyi olduğu yönünde soruların ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Bu kaygılar son on yıllık süreçte daha da artmıştır. Çünkü politika yapıcılar Avrupa çapında bir sağlık sistemi reformları dalgası aracılığıyla sağlık sisteminin performansını artırmanın yollarını aramaya başlamışlardır. Karşılaştırmalı avantaj için yapılan araştırmalar klinik tıpta olduğu kadar sağlık politikasında da bilgi birikimi temeline ve daha fazla kanıtlara dayalı sağlık politikalarının yapılması sureti ile mevcut kurumsal farklılıkların en azından bir kısmının üstesinden gelebilme konusuna daha fazla ilgi gösterilmesini sağlamışlardır. Avrupa Sağlık Sistemleri ve Politikaları İzleme Kurumu serisi kapsamında yayımlanan kitaplar, bu tür uluslar arası sağlık politikaları analizlerini gerçekleştirmeyi hedeflemektedir. Bu çalışmalar, akademik ve idari pozisyonlarda çalışan kapsamlı bir uzman ve politika yapıcılar ağını kullanarak sistematik bir metodoloji aracılığı ile anahtar niteliğindeki sağlık sektörü konuları üzerine mevcut kanıtları sentezlemenin yollarını aramaktadır. Her bir kitap, Avrupa genelinde daha eşitlikçi, daha etkili ve daha verimli sağlık sistemlerinin geliştirilmesi ile ilgili kavramsal geçmişi, sonuçları ve öğrenilen dersleri incelemektedir. Bu odak noktasından yola çıkarak bu seri, sağlık sektöründe politika oluşturulması açısından kanıta dayalı bir yaklaşımın geliştirilmesine daha çok katkıda bulunmayı ve ülkeler arasındaki kültürel, sosyal ve normatif farklılıklara duyarlı kalarak gelecekte karar verme süreçlerine kullanılabilecek bir dizi politika alternatifleri belirlemeyi hedeflemektedir. Farklı politika yaklaşımlarının hem avantajlarının hem de de-

XI zavantajlarının yakından incelenmesi sureti ile bu kitaplar, İzleme Kurumunun esas görevlerinden olan akademik araştırmalar ve politika yapıcıların ihtiyaçları arasında bir köprü oluşturulmasını ve sağlık sektörü reformunun hayata geçirilmesi zorunlu olan gerçek siyasi dünyaya uygun stratejik yanıtların geliştirilmesinin teşvik edilmesini yerine getirmektedir. Avrupa Sağlık Sistemleri ve Politikaları İzleme Kurumu, üç uluslararası kurumu, altı ulusal hükümeti, İtalya nın bir bölgesini, üç araştırma enstitüsünü ve bir uluslararası sivil toplum kuruluşunu bir araya getiren bir ortaklıktır. Kurumun ortakları aşağıda belirtilen şekildedir: İzleme Kurumu için sekreterlik görevini üstlenen Dünya Sağlık Örgütü Avrupa Bölgesi Ofisi; Belçika, Finlandiya, Yunanistan, Norveç, İspanya ve İsveç hükümetleri; Veneto Bölgesi; Avrupa Yatırım Bankası; Açık Toplum Enstitüsü; Dünya Bankası; CRP-Sante Lüksembourg; Londra Hijyen ve Tropik İlaç Okulu ve Londra İktisat ve Siyasi Bilimler Okulu. Bu Open University Press serisi içerisinde yayımlanan analitik ve milletler arası karşılaştırmalı çalışmalara ek olarak İzleme Kurumu, Avrupa ülkeleri için Geçiş Dönemindeki Sağlık Sistemleri (HIT) profilleri, EuroHealth dergisini ve EuroObserver gazetesini hazırlamaktadır. İzleme Kurumu yayınları ve aktiviteleri hakkında daha fazla bilgi, aşağıda adresi belirtilen web sitesinden elde edilebilir: www.euro.who.int.observatory Josep Figueras, Martin McKee, Elias Mossialos ve Richard B. Saltman

XII Ön Söz Sağlık sistemleri için insan kaynaklarının kritik önem arz ettiği apaçık bir gerçektir. Buna rağmen bu konu üzerinde gerçek anlamda uluslar arası tartışmalar çok kısa bir zaman önce başlamıştır. Avrupa ve Eski Sovyetler Birliği (FSU) ülkeleri, toplumda meydana gelen derin dönüşümün yanı sıra son 15 yıl zarfında siyasi ve ekonomik sistemlerde meydana gelen geniş kapsamlı değişiklikler -Avrupa Birliği nin (AB) genişlemesi ve Sovyetler Birliği nin dağılması- nedeni ile ciddi güçlükler yaşamaktadır. Çok sayıda politika yapıcı, sağlık sistemlerinde meydana gelen paralel değişiklikler ile başa çıkabilmek için, sağlık ve kamu sektöründeki reformlar kapsamında sağlığın insan kaynakları yönüne, çok daha etkili bir şekilde hitap edilmesinin zorunlu olduğuna inanmaktadır. Bu kitap, Avrupa genelinde, Avrupa Birliği nde, Avrupa Birliği ne yeni üye olan ülkelerde ve eski Sovyetler Birliği ülkelerinde insan kaynakları gelişimi açısından anahtar niteliğindeki konuların çoğuna kapsamlı bir biçimde eğilen ilk kitaplardan biridir. Ayrıca yazarlar, sağlıkta insan kaynakları becerilerinin, uzmanlığının ve analizinin güçlendirilmesi ve sağlık profesyonellerinin sağlık politikalarına entegrasyonunun güçlendirilmesi için Avrupa da stratejik, bölgesel ve yerel seviyelerde gerçekleştirilmesi gereken eylemleri de incelemişlerdir. Yazarlar, hastalardan gelen yeni taleplerin yanı sıra değişen epidemiyolojik ve demografik bağlamlara hitap edilebilmesi için bölgesel ve yerel seviyelerde yeni insan kaynakları sistemlerinin, geliştirilmiş yönetimin ve kanıta dayalı eğitim kurumlarının gerekli olduğunu ileri sürmektedir. Pek çok ülkede Avrupa entegrasyonu, Avrupa Birliği Müktesebatının bütün yönlerine uyum sağlayabilmek için, kamu sektöründe gerçekleşen reformlar ve yasal düzenlemeler ile karakterize edilmektedir. Buna paralel olarak, pek çok ülkede sağlık sistemleri iş gücünün yeni teknolojiler için yeni becerilerle donanmasını gerektiren oldukça önemli değişimler geçirmiştir ve piyasa ekonomisinde işverenlerle başvuranlar arasında yeni ilişkiler oluşturan yeni davranışlar benimsemiştir. Sağlık bakanlıklarında ve sağlık sigortası kurumlarında olduğu kadar kamu sektörü ve özel sektör hizmet sunucu kurumlarında da istihdam edilen personel, az sayıda yetenek gerektiren işler için çok daha fazla rekabet ortamı ile karşı karşıya kalacaktır. Aynı zamanda, yeni uzmanlıklar, yeni beceriler ve yüksek performanslı personel için artan bir taleple de karşılaşılacaktır. Avrupa ve Orta Asya Bölgesi (ECA) nde (Orta ve Doğu Avrupa ile eski Sovyetler Birliği ülkeleri) sağlık sektöründeki reform çabalarının çoğu, performansı ödüllendirmeyi ve personele yetki vermeyi hedeflerken aynı zamanda küçülme ve işten çıkarma politikalarını hayata geçirme paradoksunu içermektedir. Çünkü çok sayıda FSU ülkesinin sistemlerinde, önemli ölçüde kapasite fazlası ve uygun olmayan insan kaynakları beceri karması bulunmaktadır. Bu değişikliklerin negatif yönleri, kurumsal hafızanın kaybını ve mali tasarrufta bulunmak için idari bir reform yapılması yerine

XIII kurumsal küçülme yoluna gidilmesini ifade etmektedir. Bu durum, bölge açısından önemli bir kalkınma zorluğu ile sonuçlanmaktadır. Doktorların, hemşirelerin, yöneticilerin ve yetkin analizcilerin gittikçe evrim geçiren bu ortam içerisinde sorumluluklarını icra edebilmeleri için yeterli şekilde donanması gerekmektedir. (Bölge genelinde hastanelerin yeniden yapılandırılmasına yönelik güçlükler bunun bir kanıtıdır.) Bunlara eklenen diğer bir güçlük ise nitelikli personelin bölgede bulunan düşük gelirli ülkelerde kalmasının nasıl sağlanacağı ile ilgilidir. Sağlık profesyonellerinin beyin göçü, bölgede bulunan pek çok ülkenin karşılaştığı bir gerçektir ve bu durum, Avrupa entegrasyonu ve AB içerisinde dolaşım serbestliği ile daha da hızlı bir hâle gelmiştir. Bu kitap, sağlık çalışanlarının performans yönetimi, sözleşme yönetimi ve reformdan geçmiş sistemlerde çalışabilmenin yeni yollarını içeren sürekli mesleki gelişime gereksinim duymalarının üzerinde durmaktadır. ECA bölgesinden çıkan yüksek eğitim sahibi ekonomistler ve politika uzmanlarından oluşan yeni bir nesil mevcut iken bölge hâlâ kamu sağlığı uzmanları, yöneticiler ve nitelikli uzmanların yanı sıra modern ve kanıta dayalı tıp kapsamında eğitilen hekimlerin eksikliğini çekmektedir. Pek çok ülkede sosyal çalışmacılar ilk defa, fakat sadece az sayıda bulunmaktadır. Merkezi hükümetin rolü, güçlendirilmiş bir insan kaynağı için mesleki uygulamalar için standartlar geliştirmek ve insan kaynakları politikalarının, tescil işlemlerinin ve düzenlemelerin karşılıklı olarak destekleyici olmasını sağlayacak şekilde yasal gereksinimlerin yerine getirilmesini sağlamaktır.. Kırsal veya uzak bölgelerde deneyim kazanılmasını da içeren tescil gereklilikleri, sağlık hizmeti çalışanlarının dengesiz dağılımı sorununa da çözüm sunabilecektir. Son olarak, Avrupa da hızla değişen siyasi ortamın sağlık mesleği açısından neleri gerektireceği hâlâ belirsizliğini korumaktadır. Şimdiye kadar meydana gelen değişimler, genellikle iyi gelişmelerdir. Kullanıcılar artık daha fazla ve daha iyi bilgilere erişim sağlayabilmekte; uluslararası anlamda en iyi uygulamalar daha iyi bir şekilde yaygınlaşmakta ve daha fazla sayıda uluslararası eğitim imkânı mevcut olmaktadır. Bütün bunlar, nihayetinde hastanın yararına olacak unsurlardır. Ancak, hâlâ hastaların ve sağlık profesyonellerinin daha geniş kapsamlı hareketliliği ile ilgili riskler ve farklı ekonomilerde farklı sağlık sistemleri arasında standartların uyumlandırılması gibi kendini hissettiren bazı kaygılar da bulunmaktadır. Bu kitabın Avrupa ve eski SSCB ülkelerinde bahsi geçen tüm bu güçlüklerin üstesinden nasıl gelinebileceği konusundaki gerçek anlamda politik bir tartışmaya katkıda bulunmasını temenni ediyoruz. Armin Fidler Sağlık Sektörü Yöneticisi Avrupa ve Orta Asya Bölgesi Dünya Bankası

İçindekiler bir Avrupa da Sağlıkta İnsan Kaynakları 1 Carl-Ardy Dubois, Ellen Nolte ve Martin McKee iki Eğilimlerin, Fırsatların ve Güçlüklerin Analizi 19 Carl-Ardy Dubois, Martin McKee ve Ellen Nolte üç Avrupa da Sağlık Çalışanlarının Göçü: Politik Sorun mu? 49 Politik Çözüm mü? James Buchan dört Mesleki Sınırların Değişimi 41 Martin McKee, Carl-Ardy Dubois ve Bonnie Sibbald beş Avrupa daki Mesleki Sağlık Eğitimi Yapıları ve Eğilimleri 89 Elizabeth K. Kachur ve Karl Krajic altı Sağlık Çalışanlarının Performans Yönetimi 109 Charles Shaw yedi Sağlık İş Gücünün Önemli Bir Bileşeni Olarak Sağlık 129 Yöneticileri Ann Mahon ve Ruth Young sekiz Sağlık Hizmetlerindeki Teşvikler: Vurgunun Kapalıdan 155 Açığa Dönüşmesi Alan Maynard dokuz Çalışma Koşullarının İyileştirilmesi 171 Sigrún Gunnarsdóttir, Anne Marie Rafferty on Avrupa Sağlık Sistemlerinde İş Gücü Düzenlemelerinin 189 Yeniden Şekillendirilmesi Carl-Ardy Dubois, Anna Dixon ve Martin McKee onbir Eski SSCB nin Orta ve Doğu Avrupa Ülkelerinde (CEE) 211 ve Bağımsızlığını Yeni Kazanmış Ülkelerde (NIS) Değişim Güçlükleri Carl Afford ve Suszy Lessof oniki AB Yasasının ve Politikasının Etkisi 235 Rita Baeten ve Yves Jorens onüç Daha İleriye Gitmek: Sağlık İş Gücünün Gelişimi İçin 257 Stratejik Çerçeve Oluşturulması Carl-Ardy Dubois, Martin McKee ve Ellen Nolte

XVI Tablolar Listesi 2.1. Gelecekteki Eğilimlerin Analiz Edilmesi Yaklaşımları 23 2.2. Avrupa da Emeklilik Süresinin Çalışma Yaşamı İle Karşılaştırılma Oranları, 1950 ve 1990 29 2.3. Pratisyen Hekimlerin Elektronik Teknoloji Kullanımı (%) 33 3.1. Sağlık Çalışanlarının Göçü ve Uluslararası İstihdamında Etkili Başlıca Faktörler 52 3.2. Göçmen Sağlık İşçilerinin Tipolojisi 53 3.3. AB Üye Ülkelerinde Bulunan ve 2000 Yılında Diğer AB Ülkelerinde Mesleklerini İcra Etme Yetkisi Alan Doktorlar ve Hemşireler 54 3.4. Sağlık Çalışanlarının Göçü ve Uluslararası İstihdamına İlişkin Anahtar Göstergeler 56 3.5. Uluslararası İstihdamda Olası Politika Uygulamalarının Örnekleri 68 4.1. Beceri Karmasında Değişikliklere Yol Açan Faktörler ve Olası Yanıtlar 73 4.2. Sağlık Sektöründeki Nitelik Gruplarının Değişimi Üzerine Bilimsel Sınıflandırma 74 4.3. Hemşirelik Rolleri İçin Olası Vekiller 79 5.1. Avrupa daki Hekimlik ve Hemşirelik Eğitimi İçin Yöntemler. 96 5.2. Öğrenci Seçme Stratejileri 102 5.3. Disiplinleri ve Ulusal Sınırları Aşan Müfredat Konuları 107 6.1. Performans Üzerine Belirgin Ulusal Politikalar 111 7.1. Farklı İngiliz Profesyonellerin Sağlık Modernizasyonuna Karşı Tutumları 133 8.1. Tıbbi Uygulamalarda Teşvik Türleri 160 8.2. Hizmet Sağlayıcı Ödeme Sistemleri 165 9.1. Çalışma Bağlamı ve Kalite Koşulları 176 9.2. İnsan Yönetimi ve Kalite Koşulları 180 9.3. Sağlık Profesyonellerinde Olumlu Nitelikleri Destekleyen Faktörler 183 10.1. Mikro ve Makro Düzenlemelerin Kısaca Karşılaştırılması 194 11.1. Özelleştirme Şekilleri: Personelin Sosyoekonomik Güvenliğinin Üzerindeki Etkileri 219 11.2. 1990-2002 Yılları Arasında, Seçilen Ülkelerde, 1000 Kişiye Düşen Hemşire ve Doktor Sayıları 227

Şekiller Listesi 2.1. SAİK konusunda gelecekteki eğilimlerin analizine yönelik çerçeve 24 2.2. 1990 lı Yıllarda Seçilen Ülkelerde Toplam Sağlık İş Gücünün Yüzdesi Olarak Kadın İş Gücünün Oranındaki Eğilimler (Almanya, 1989-1994) (Gupta ve ark., 2003 ten uyarlanmıştır.) 26 2.3. 1990 lı Yıllarda Seçilen Ülkelerde Mesleklerini İcra Eden Bütün Hekimler İçinde Kadın Hekimlerin Yüzdesi (Belçika, 1990-1998; İsveç, 1990-1999) (OECD, 2003 raporundan) 27 2.4. 1970 1975 ile 1993/4-1998/9 Arasında Bazı Avrupa Ülkelerinde Meslekten Çekilmeye İlişkin Tahmini Ortalama Yaşta Görülen Değişiklikler (OECD, 2002a dan uyarlanmıştır.) 28 3.1. An Bord Altranais Tescilli Yeni Yeterliliklerin Menşei (An Bord ve Buchan ve ark., 2003) 58 3.2. Onay Başvurularının Sayısıyla Ölçülen İrlanda ve İngilktere Arasındaki Hemşire Akışı, 1994-2002 58 3.3. 1996-2002 Yılları Arasında Norveç e Başvuran ve SAFH Tarafından Kaydedilen Uluslararası Hemşirelerin Sayısı (2002 verileri geçici olarak düzenlenmiştir.) Diğer İskandinavya Ülkeleri: Danimarka, Finlandiya ve İsveç (denizaşırı istihdam SAFH istatistikleri ve Buchan ve ark., 2003) 59 3.4. Doktorlar: AEB Ülkelerinden, İngiltre den ve Diğer Ülkelerden Gelen Yeni Tescillilerin Sayısı, 1993-2003 61 3.5. AB Ülkelerine Göç Etmeyi Tasarlayan Hekimlerin Yüzdesi, 2002 (Açık Toplum Enstitüsü, 2003). 63 5.1. SPE nin Etki Yaratan Çıktıları: Sağlık Sektöründeki Karar Vericilerin Karşılaştıkları Güçlükler 91 5.2. Sağlık Sektöründeki Bir Mesleğin Yenilenmesinin Zincirleme Etkileri 97 5.3. SPE deki Metodolojik Değişiklikler 103 5.4. Tıp Eğitimindeki Temel/Klinik Bilimlerin Dağılımındaki Farklar 104 7.1. Sağlık Yöneticilerinin Rolleri 135 7.2. Avrupalı Sağlık Yöneticilerinin Rolünü Anlamak İçin Dinamik Bir Kavramsal Model 142 7.3. Örgütlerdeki değişimi hızlandıran faktörler 143 10.1. Mesleki Düzenlemeye Devlet Müdahalesi 190 10.2. Düzenleme Türleri 193 11.1. Seçilen Ülkelerde En Büyük Kaygılarından Bir Tanesinin Maaşları ile Yaşamak Olduğunu Kabul Eden Personelin Oranı (Orta ve Doğu Avrupa da sağlık hizmetleri: 2001 yılında dört ülkede reform, özelleştirme ve istihdam, telif hakkı 2002 Uluslar Arası Çalışma Örgütü). 229 Kutular Listesi 6.1. Seçilen Ülkelerde Harici Gözden Geçirme Sistemleri 118 7.1. Yeni Kamu Yönetiminin Temel Özellikleri 139 XVII

bölüm bir Avrupa da Sağlıkta İnsan Kaynakları Carl-Ardy Dubois, Ellen Nolte ve Martin McKee Giriş Pek çok ülkede, mükemmel bir sağlık hizmeti modeli elde etmek için girişilen güç macera sonucunda, konuyla ilgili yapılabilecek reform hareketlerini içeren oldukça kabarık bir öneriler listesi ortaya çıkmıştır. Bu sonsuz gibi görünen öneriler listesi siyasi partiler arasındaki gel gitleri yansıtmakla birlikte, genel olarak sağlık hizmetlerine ilişkin ödeme ve sunum yöntemlerinde temel ve çoğunlukla karmaşık dönüşümleri içermektedir (Saltman ve Figueras, 1997). Daha çok finansman ve yapısal dönüşüme odaklanan bu konuya, değişen çevre koşullarında sağlık hizmetlerini kimin sunacağına ilişkin kaygılar da eşlik etmektedir. Sağlık iş gücünün istihdam edilme, eğitilme, ödüllendirilme, düzenlenme ve yönetilme şekilleri, sağlık sistemlerinin karşı karşıya kaldığı değişen taleplere ayak uydurma sürecinde çoğunlukla başarısız kalmıştır (Healy ve McKee, 1997; Buchan, 2000; Filmer ve ark., 2000; McKee ve Healy, 2001). Yine de sağlık hizmetleri, oldukça yoğun bir iş gücüne sahip bir sektördür ve toplumda diğer pek çok hizmet sektöründen çok daha fazla istihdam gücüne sahiptir. Bu nedenle başarılı bir reform, sağlık hizmetlerinde çalışan iş gücünün çalışma koşullarının da reform sürecine dahil edilmesine bağlıdır (Martineau ve Martinez, 1997; Dussault, 1999). Bu konuya olan dikkat son yıllarda artış göstermiştir. Politika yapıcılar sağlık sistemlerinin karşılaştırmalı performans niteliğine gittikçe daha fazla ilgi göstermekte ve bu durumun personelin becerileri, motivasyonu ve bağlılığı ile yakından bağlantılı olduğunun farkına varmaktadırlar. Bu tartışmanın bir parçası ve sağlık sistemlerinin performansına katkıda bulunan birincil işlev olarak yöneticilik (stewardship), kavramı ortaya çıkmıştır. Sağlık çalışanlarının verimli bir şekilde kullanımı, etkili bir yöneticilik için anahtar niteliğinde bir öğe ve sağlık sisteminin sağlığın iyileştirilmesi ve toplumun beklentilerine yanıt verilmesi yönündeki hedeflerine ulaşılması için ise olmazsa olmaz bir şart olarak dikkate alınabilir (Dünya Sağlık Örgütü, 2000). Aynı zamanda hem örgütsel hem de hasta için doğurduğu sonuçlar açısından daha etkili bir insan kaynakları yönetiminin olası faydaları üzerine gittikçe artan sayıda kanıt bulunmaktadır.

2 Avrupa da Sağlıkta İnsan Kaynakları İngiltere de bulunan 61 hastaneyi kapsayan büyük bir çalışma, insan kaynakları yönetiminin kalitesi ile hastaların ölüm oranı arasında güçlü ilişkiler bulunduğunu göstermiştir. Özellikle, kendi iş yerinde verilen eğitimin yeterliliği, personel uzmanlıklarının kapsamı ve karmaşıklığı ve takım çalışmasının düzeyi hasta sağlığına etki eden faktörler olarak tanımlanmıştır (West ve ark., 2002). Yakın zamanda gerçekleştirilen uluslararası bir çalışma, hemşirelerin istihdamını, hemşire doktor ilişkilerini ve hemşirelerin özerkliğini de içeren profesyonel hemşirelik uygulamalarının, hastalarda görülen sağlık sonuçlarını etkilemede anahtar nitelikte katkıları olduğunu gözler önüne sermiştir (Sochalski ve Aiken, 1999; Aiken ve ark., 2002). ABD de, bir dizi çalışma ile çekici (magnet) hastaneler tanımlanmıştır. Bu hastaneler, aşamalı istihdam politikaları uyguladıkları ve hemşireler için örgütsel destek sağladıkları için hemşire personeli etkilemeleriyle bilinirler. Bu hastaneler üstün hasta sonuçları, daha iyi hasta tatmini ve yüksek iş yeri güvenliği seviyelerinin yanı sıra hemşireler açısından daha fazla iş tatmini sergilemektedir (Aiken ve ark., 1994-1997; Aiken ve Sloane, 1997). Ne yazık ki sağlık hizmetleri çalışanları geleneksel olarak sağlık politikası gündeminde alt seviyelerdedir (Narasimhan ve ark., 2004). Sağlık hizmetlerinin sunulması sürecine dâhil olan insan kaynakları, gelecek açısından bir yatırım teşkil eden sabit varlıklar olarak görülmek yerine, çoğunlukla bir yük olarak dikkate alınmaktadır. Bunun bir sonucu olarak çok sayıda ülke, başarısız insan kaynakları yönetimi ve düzenlemeleri sebebiyle arz-talep ilişkisinde, sağlık çalışanlarının dağılımında, sağlık çalışanlarının beceri karmasında görülen dengesizliklerinin ve kötü çalışma koşullarının neden olduğu kronik sorunlar ile mücadele etmek zorundadır. Avrupa da bulunan bazı ülkeler spesifik güçlüklerle karşı karşıyadır. Eski SSCB den bağımsızlığını yeni kazanan ülkelerde (NIS), özellikle modern sağlık sistemlerinin karşı karşıya olduğu gibi mevcut sağlık hizmeti talebi için uygun olmayan bir iş gücüne sahip olma durum mevcuttur.. Çok sayıda doktor eğitim görmüş, fakat bu doktorlardan çoğu, sınırlı ve çoğunlukla dar bir kapsamda uzmanlık eğitimi almış ve kanıtlara dayalı sağlık hizmetleri ya da modern sağlık hizmetlerindeki gelişmelerin çoğu hakkında ise az deneyime sahiptirler (Andreev ve ark., 2003). Bu ülkelerde bulunan hemşire iş gücü ise düşük beceri seviyesine sahip olup Batı Avrupa daki meslektaşları tarafından üstlenilen rolleri üstlenmeye yeterli olacak şekilde donatılmamıştır. Kısa zaman öncesinde Avrupa Birliği ne (AB) katılan Orta ve Doğu Avrupa (CEE) ülkelerinde de benzer bir durum söz konusudur. Bu ülkeler, bu durumun sonucunda ortaya çıkan sorunların çoğunun üstesinden gelmiş olsa da bu ülkeler de meslek sahiplerinin gittikçe artan uluslararası dolaşımı ile karakterize bir ortamda çeşitli zorluklar ile karşı karşıyadır (Nicholas, 2002). 2004 yılından önce 15 üye ülkedeki duruma benzer bir şekilde, bu ülkeler de Avrupa yasasının mesleki düzenlemeleri ve çalışma koşulları kapsamında oluşan fırsatları ve güçlükleri paylaşmaktadır (McKee ve ark., 2002). Sağlık çalışanlarının sağlık hizmetlerinin değişen mizacına etkili bir şekilde

Avrupa da Sağlıkta İnsan Kaynakları 3 yanıt verebilmelerinin sağlanmasına ilişkin konular oldukça geniş kapsamlı ve ayrıntılı bir gündem olarak ele alınmalıdır. Bu gündem, sağlık personelinin işe alınmasını, elde tutulmasını/korunmasını, ücretlendirilmesini, eğitilmesini, geliştirilmesini ve performans değerlendirmesini içermektedir. Yapılacak değişiklik, sağlık sistemlerinin karşısındaki çok kapsamlı güçlüklerin ve insan kaynakları yönetiminin çeşitli bileşenlerinin karmaşık ve karşılıklı etkileşimleri nedeni ile bir dizi birbirine bağımlı aktiviteyi zorunlu kılacaktır. Açık bir şekilde, geleneksel personel yönetimi modelinden insan kaynakları yönetimine geçişte kullanılabilecek bütün araçları içine alan daha stratejik bir modele ihtiyaç duyulmaktadır (Biscoe, 2000). Bu kitapta, Avrupa da sağlık hizmeti çalışanlarının karşı karşıya kaldığı bazı önemli konular, olası yanıtlar, ile güncel süreçlerin ve uygulamaların bu yanıtların gelişimini nasıl kolaylaştırmakta veya engellemekte olduğu incelenmektedir. Ortaya Çıkan Güçlükler Belki de herhangi bir sağlık sisteminin karşı karşıya olduğu en büyük zorluk gittikçe artan değişime nasıl ayak uydurulacağıdır. Hastalık tabloları değişmektedir ve bu durum, -yaşlanan nüfusların sağlık hizmetlerinin, her ne kadar bazı durumlarda uzun vadeli tedavi gerektirse de- geçmiş zamanlarda hastalıktan ölebilecek kişileri hayatta tutma gibi uygulamaları yansıtmaktadır. Hastalar için yapılabilecek şeyler yeni farmasötik ajanların geliştirilmesi ve gittikçe daha da karmaşık bir hâle gelen teknoloji ile ayrıca değişmektedir. Bu gelişmelerden bazıları, yeni becerilerin edinilmesini gerektirirken hastalar tarafından kullanılabilecek test işlemleri ise, daha az beceri gerektirir hale gelmektedir. Sağlık profesyonellerinin, hangi prosedürlerin kullanılacağı ve kullanılacak olan kaynakların belirlenmesi gibi teşhis ve tedavi ile ilgili olarak verdikleri çok sayıda karar bütün bu zorluklara karşılık verilmesi açısından hayati bir rol oynamaktadır. Hastalar da değişmekte ve hastalıkları hakkında ister popüler kendi kendine yardım kılavuzları, isterse internet aracılığı ile gittikçe daha fazla bilgi sahibi olmaya başlamaktadır. Tüketim kültüründe gittikçe artan bir büyüme ile birlikte bu durum, hastaların beklentilerini artırmış ve artık kendilerini, tedavinin konusundan çok ortağı olarak görmelerine yol açmıştır. Aynı zamanda, sağlık hizmeti çalışanları da değişmektedir. Yeni roller geliştirilmekte, eski roller terk edilmektedir ve yeni çalışan kategorileri ortaya çıktıkça eskiden belirli olan mesleki sınırlar bulanıklaşmaktadır. İş ve aile yaşamı arasında değişen bir denge bulunmasından dolayı hem mali hem de çalışma koşulları açısından beklentiler ve talepler artmaktadır. Bütün bu değişikliklerden bazıları, sağlık hizmeti çalışanlarının değişen yüzünü yansıtmaktadır. Çok sayıda Batı Avrupa ülkesinde kadın doktorların oranı gittikçe artmakta olup bu durum da ailelerde değişen cinsiyet rolleri ile ilişkili hale gelmektedir. Bütün bu değişikliklere bağlı olarak sağlık harcamalarındaki artış engellenirken sağlık hizmetlerinin sağlık sonuçlarını nasıl iyileştireceği ve kullanıcılara yanıt verme durumunu artıracak