Akut Böbrek Hasarında Diyaliz Tedavisi Prof. Dr. Kayser Çağlar
Akut Böbrek Hasarı insidensi giderek artmaktadır Number of cases of acute renal failure (ARF) per 1000 hospital discharges of US Medicare beneficiaries, 1992 to 2001. Diyaliz Gerektiren Akut Böbrek Hasarı insidensi giderek artmaktadır Population incidence of dialysis-requiring AKI in the United States from 2000 to 2009 (absolute count and incidence rate per million personyears). Jay L. Xue et al. JASN 2006; 17:1135-1142 Raymond K. Hsu et al. JASN 2013; 24:37-42
Akut Böbrek Hasarı nın uzun dönemde mortalite ile ilişkisi Lafrance JP, JASN 2010; 21:345-352 Susantitaphong P. CJASN 2013;8:1482-1493
Akut Böbrek Hasarında uygulanan Renal Replasman Tedavisi mortalite açısından bir risk faktörü müdür? Elseviers MM, Crit Care 2010; 14(6): R221 F. Perry Wilson et al. CJASN 2014;9:673-681
Akut Böbrek Hasarında diyaliz Diyaliz tedavisine ne zaman başlayalım? Diyaliz dozunu nasıl belirleyelim? Hangi diyaliz modalitesini kullanalım? Akut diyaliz uygulamasında nelere dikkat etmeliyiz?
Akut Diyaliz Tedavisine Ne Zaman Başlanmalıdır?
Böbrek Destek Tedavisine başlama endikasyonları Dirençli volüm yükü Hiperkalemi (plazma potasyum konsantrasyonu > 6.5 meq/l) veya potasyum düzeyinin hızlı yükselmesi Üremi bulguları (perikardit, nöropati, veya mental durumda başka türlü açıklanamayan gerileme) Ciddi metabolik asidoz (ph <7.1) Bazı alkol ve ilaç zehirlenmeleri
Teschan PE, Hakim RM. Ann Intern Med, 1960; 53: 992-1016
Çok merkezli, prospektiv, gözlemsel çalışma, 2901 hasta inceleniyor 239 hastada RRT uygulanıyor RRT uygulanan hastalar: Klasik diyaliz endikasyonlarından en az biri olanlar (n=134) Bu endikasyonlar gelişmeden diyalize alınanlar (n=105) 90 günlük mortalite 1. grupta %48.5, 2. grupta %29.5 Erken diyalize alınanlarda mortalite diyaliz tedavisi görmeyen eşleştirilmiş hastalara göre daha düşük Sonuç: Konvansiyonel endikasyonların gelişmesinin beklenmesi mortaliteyi artırıyor. Clin J Am Soc Nephrol 2014, 9: 1577-1585
36 çalışma (7 RCT, 10 prospektiv, 19 retrospektiv çalışma) incelenmiş. Mortalite, Yoğun Bakım Ünitesinde ve Hastanede kalış süresi açısından erken ve geç diyaliz grupları arasında fark bulunmamış Critical Care 2016; 20: 122
Effect of Early vs Delayed Initiation of Renal Replacement Therapy on Mortality in Critically Ill Patients With Acute Kidney Injury The ELAIN Randomized Clinical Trial Amaç: Ciddi ABH da RRT ne erken başlamanın mortalite üzerine etkisini araştırmak Tek merkezli randomize çalışma Çalışmaya alınma kriterleri: KDIGO evre 2 ABH NGAL > 150 ng/ml 18-90 yaş aralığı En az 1 faktör Ciddi sepsis Vazopressor desteği Refrakter sıvı yükü Böbrek dışı organ disfonksiyonu Erken RRT: Evre 2 ABH saptanmasından sonra 8 saat içinde RRT başlanması Geç RRT: Evre 3 ABH geliştikten sonra 12 saat içinde veya mutlak endikasyonlar geliştiğinde RRT başlanması BUN > 100 mg/dl Potasyum > 6 meq/l Anüri veya 12 saatte idrar miktarının <200 ml olması Mg > 8 mg/dl Diüretiğe dirençli ödem Zarbock A, JAMA. May 2016; 315: 2190-2199
Effect of Early vs Delayed Initiation of Renal Replacement Therapy on Mortality in Critically Ill Patients With Acute Kidney Injury The ELAIN Randomized Clinical Trial RRT olarak tüm hastalarda CVVHDF uygulanıyor 30 ml/kg/saat doz hedefleniyor Kan akım hızı > 110 ml/dk Primer son nokta: 90 günde mortalite Sekonder son noktalar: 28-60 günde mortalite Organ disfonksiyon bulguları Renal fonksiyonlarda düzelme Renal desteğin süresi, YBÜ ve hastanede kalış süresi 634 hasta taranıyor ve 231 hasta çalışmaya alınıyor. Erken Grup: 112, Geç Grup: 119 hasta (108 hastaya RRT uygulanıyor) Randomizasyon sırasında serum kreatinin ve idrar çıkışı yönünden her iki grup arasında fark yok Zarbock A, JAMA. May 2016; 315: 2190-2199
Böbrek destek tedavisinin erken başlatılması geç başlatılmasına göre mortaliteyi azaltıyor. Mortalite : Erken grup: %39.3 (44/112) Geç grup: %54.7 (65/119) Zarbock A, JAMA. May 2016; 315: 2190-2199
Çok merkezli, prospektiv, randomize çalışma ABH nedeniyle Yoğun Bakım Ünitesine yatırılan ve invaziv mekanik ventilasyon ve/veya katekolamin infüzyonu uygulanan 18 yaşın üstündeki hastalar çalışmaya alınıyor. Randomizasyon için hastaların evre 3 ABH olması gerekiyor. Bu evre saptandıktan sonra 5 saat içinde randomize ediliyorlar Başlangıçta akut diyaliz endikasyonu olanlar çalışmaya alınmıyor. Erken RRT: Evre 3 saptandıktan sonra 6 saat içinde uygulanıyor Geç RRT: Randomizasyondan sonra; BUN > 112 mg/dl, K > 6 meq/l, ph < 7.15, diüretik tedaviye rağmen pulmoner ödem veya randomizasyon sonrası 72 saatten fazla süren oligüri veya anüri gelişmesi durumunda uygulanıyor. Gaudry S, AKIKI Study Group, N Engl J Med 2016 July; 375: 122-133
RRT olarak merkezlerin seçimine göre intermittan veya devamlı tedavi uygulanıyor. Primer sonlanım noktası; 60 günde mortalite Sekonder sonlanım noktaları: Geç gup için, RRT uygulanması RRT uygulanmayan gün sayısı Diyaliz katetersiz gün sayısı Mekanik ventilasyonsuz gün sayısı Vazopressörsüz gün sayısı YBÜ ve hastanede geçirilen gün sayısı 5528 hasta içerisinden 619 hasta randomize ediliyor 311 hastada erken strateji, 318 hastada geç strateji uygulanıyor. Randomizasyondan sonra ortalama Erken grupta 2 saat Geç grupta 57 saat içinde RRT başlatılıyor Bazal incelemede PT nin geç strateji grubunda düşük olması dışında özellikler açısından fark yok. Gaudry S, AKIKI Study Group, N Engl J Med 2016 July; 375: 122-133
İki grup arasında mortalite yönünden bir fark saptanmıyor: Erken strateji : % 48.5 Geç strateji : %49.7 Gaudry S, AKIKI Study Group, N Engl J Med 2016 July; 375: 122-133
Geç strateji grubunda 157 hasta (% 51) RRT görüyor Gaudry S, AKIKI Study Group, N Engl J Med 2016 July; 375: 122-133
Geç strateji grubunda RRT uygulanmayan gün sayısı daha fazla, kateter ile ilişkili enfeksiyon daha düşük bulunuyor YBÜ de ve hastanede kalış süresi, mekanik ventilasyon ve vazopressör destek süreleri açısından iki grup arasında fark yok. Gaudry S, AKIKI Study Group, N Engl J Med 2016 July; 375: 122-133
Teschan PE, Hakim RM. Ann Intern Med, 1960; 53: 992-1016 2016 ELAIN AKIKI IDEAL-ICU, NCT01682590 ve STARRT-AKI, NCT02568722 çalışmaları
...
Erken diyalizin avantaj ve dezavantajları Avantajlar Özellikle diüretiğe dirençli olgularda olmak üzere, volüm yükünün önlenmesi Asit-baz dengesinin daha iyi korunması Toksik küçük ve orta molekül ağırlıklı toksinlerin erken uzaklaştırılması ABH ya bağlı acil durumlardan kaçınılması (hiperkalemiye bağlı disritmiler gibi) Dezavantajlar Damar yolu komplikasyonları (mekanik, enfeksiyon) RRT ile ilişkili komplikasyonlara maruz kalınması (intradiyalitik hipotansiyon, disritmiler, antibiyotiklerin uzaklaştırılması) Yüksek maliyet özellikle renal fonksiyonlar düzelecek ise-
Hemodiyaliz dozu nasıl olmalıdır?
Hemodiyaliz tedavisi gerektiren 160 ABY hastası çalışmaya alınıyor. 80 hasta günlük, 80 hasta da günaşırı hemodiyaliz tedavisine alınıyor Sonuç: Yoğun tedavi görenlerde mortalite daha düşük
Çok merkezli, randomize, prospektiv, paralel-grup çalışması RRT gerektiren ABH lı olan ve en az bir böbrek dışı organ yetmezliği veya sepsisi bulunan hastalar çalışmaya alınıyor. Hemodinamik yönden stabil olanlara intermittan hemodiyaliz, stabil olmayanlara CVVHDF uygulanıyor Primer sonlanım noktası: 60 günde mortalite İntermittan HD (IHD; SLED) İntensive Konvansiyonel CVVHDF İntensive Konvansiyonel :Her gün HD :Günaşırı HD : 35 ml/kg/hr : 20 ml/kg/hr Palevsky PM, N Engl J Med 2008, 359: 7-20
1124 hasta randomize ediliyor: 563 hasta yoğun, 561 hasta daha az yoğun tedavi görüyor Mortalite (60 gün): Yoğun grupta % 53.6, daha az yoğun grupta %51.5 Mortalite açısından fark yok P = 0.47 Palevsky PM, N Engl J Med 2008, 359: 7-20
Çok merkezli, prospektiv, randomize, paralel grup çalışması RRT gerektiren ABH olanlar ve; oligüri, K >6.5 meq/l, BUN> 70 mg/dl, Cr > 3.4 mg/dl, pulmoner ödem den herhangi biri bulunanlar çalışmaya alınıyor Primer sonlanım noktası: 90 günde mortalite 1508 hasta çalışmaya alınıyor. 747 hastaya yoğun tedavi, 761 hastaya daha az yoğun tedavi uygulanıyor. Hastalara CVVHDF uygulanıyor 1. grup: Yoğun tedavi (40 ml/kg/saat) 2. grup: Daha az yoğun tedavi (25 ml/kg/saat) Bellomo R, et al. N Eng J Med, 2009
Ciddi ABY li hastalarda Devamlı Renal Replasman Tedavisinin yoğunlaştırılması 90 günlük mortalitede azalma sağlamıyor. Bellomo R,N Eng J Med, 2009 361:1627-38 Park JT, AJKD Oct 2016, 68:599-608
Hemodiyaliz dozu nasıl olmalıdır? ABH da hastalara yeterli dozda diyaliz uygulanması önemlidir. Yeterli dozun üzerinde doz uygulaması sağ kalım süresine ek katkı sağlamamaktadır. Yeterli doz her hastada değişkendir. Hastanın sıvı yüküne, altta yatan hastalığa, katabolizmanın şiddetine göre davranılmalıdır.
Hangi Diyaliz Modalitesini Uygulayalım?
Hemodiyaliz Modaliteleri Aralıklı Renal Replasman Tedavileri: IHD- (İntermittan Hemodiyaliz) Hibrid tedaviler (PIRRT- prolonged intermittent renal replacement therapies) SLED, EDD Devamlı Renal Replasman Tedavileri ( CRRT- continious renal replacement therapies ) CVVH CVVHD CVVHDF
5 merkezde YBÜ de diyaliz tedavisi gerektiren ABY li hastalar çalışmaya alınıyor. ABH tanımı: Cr < 1.5 mg/dl ise 0.5 mg artış, Cr 1.5 mg/dl ve < 5 mg/dl ise 1 mg/dl artış 398 hasta çalışmaya alınıyor CRRT: 206 hasta IHD : 192 hasta CRRT ye alınan hastalarda organ yetmezliği, hipotansiyon ve taşikardi daha fazla. 30. günde mortalite: CRRT %58, IHD % 45, p= 000.6 Yaş, hepatik yetmezlik, sepsis, trombositopeni, BUN, kreatinin değerlerine göre uyarlama yapıldığı zaman CRRT de RR: 1.82 J Am Soc Nephrol 2006, 17: 3132-3138
Retrospektif çalışma 2009-2013 yılları arasında sepsis/septik şok olan ve RRT gören ABH hastalar RRT uygulanan 583 hasta taranıyor, 299 ABH inceleniyor, 187 hasta septik ABH kriterlerine uygun bulunuyor ve çalışma kriterlerine alınan 145 hasta inceleniyor. CVVHF: n= 65 (> 72 saat) EDHF: n= 80 (8-12 saat/gün) Renal iyileşme Mortalite Sun et al, Critical Care 2014, 18: R70
RRT tedavisi gerektiren ABH Grup 1: IHD (n=128, günde 4 saat) Grup 2: CVVHF (n=122, 24 saat/gün) Primer sonlanım: RRT sona erdirildikten sonraki 14 günde sağkalım > %65 hasta sepsis/septik şok >%80 hasta mekanik ventilasyon ve vazopressor desteği gerektiriyor 14-30 gün ve hastane mortalitesi SONUÇ: RRT, vazopressör, mekanik ventilatör, YBÜ/hospitalizasyon süreleri her iki grupta benzer bulunuyor Schfold JC, Critical Care 2014, 18: R11
Hangi Diyaliz Modalitesini Uygulayalım? DRRT; Avantajlar/Dezavantajlar Avantajlar Hemodinamik stabilite Net tuz ve sıvı yükünün daha fazla uzaklaştırılabilmesi Beslenme gereksiniminin volüm yükü olmadan, daha kolay karşılanabilmesi İnflamatuar mediatörlerin uzaklaştırılması? Akut beyin hasarı ve fulminan karaciğer yetmezliğinde serebral perfüzyonun daha iyi korunması Dezavantajlar Damar yolu komplikasyonları Hipotansiyon, aritmi Aminoasit ve vitamin kaybı Hipotermi Kanama komplikasyonları Elektrolit bozuklukları Hipokalemi, hipofosfatemi Uygulanan ilaç dozlarının yetersiz kalması Yatağa uzun süre bağımlı kalma Maliyet Personel
Hangi Diyaliz Modalitesini Uygulayalım? Akut Böbrek Hasarında; Devamlı Renal Replasman Tedavileri (DRRT) ile Aralıklı Renal Replasman Tedavileri (ARRT) arasında mortalite yönünden bir fark gösterilememiştir. Başlangıçta ARRT görenlerin DRRT görenlere göre diyalize daha fazla bağımlı kaldığını ve böbrek iyileşme süresinin daha uzun olduğunu gösteren çalışmalar varsa da randomize kontrollü çalışmalar bu sonucu desteklememektedir. RRT modalitesi; lokal olanaklar, deneyimler, personel durumu ve hasta gereksinimleri birlikte dikkate alınarak seçilmelidir.
Akut Hemodiyaliz Uygulamasında Nelere Dikkat Etmeliyiz?
Akut Hemodiyaliz Uygulaması Her hasta farklıdır Her hastada akut diyaliz gereksinimine yol açan faktör (ler) değişkendir Akut hemodiyaliz uygulaması kronik hemodiyaliz uygulaması ile aynı değildir
Yoğun Bakım Ünitesindeki Hastada diyaliz dozu yetersiz kalabilir Volüm yükü fazladır ve üre dağılım volümü vücut ağırlığının %50-60 ndan fazladır. Kaslarda üre sekestrasyonu fazladır. Verilmesi gereken IV sıvılar nedeniyle kandaki üre konsantrasyonu dilüe olur Venöz kateterlerde resirkülasyon Hipotansiyon nedeniyle sıklıkla tedaviye ara verilmesi gerekebilir. Uzun süreli tedavilerde hemofiltrelerde pıhtılaşma nedeniyle etkinlik azalabilir. Hiperkatabolik hastalarda yüksek doz gerekir. KDIGO: Haftada 3 kez hemodiyaliz uygulanıyorsa Kt/V 1.3 olmalı
İlk 1 veya 2 diyaliz seansında diyaliz dozu azaltılmalıdır Özellikle prediyaliz BUN değeri > 125 mg/dl ise diyaliz süresi ve kan akım hızı azaltılmalıdır. URR < %40 Kan akım hızı 200 ml/dk Diyaliz süresi 2 saat Düşük etkinlikli diyalizör
Diyalizör seçimi nasıl olmalı? İlk diyalizlerde yüksek etkinlikli diyalizör kullanılmamalıdır. KoAüre değeri 500-600 ml/dk olan diyalizörler önerilmektedir. Heparinsiz diyaliz uygulamalarında küçük diyalizörlerde pıhtılaşma riski daha azdır.
Diyaliz solüsyonu seçimi nasıl olmalı? Asidotik, hiperfosfatemik, hiperkalemik kronik diyaliz hastası için seçilen standart diyaliz solüsyonu akut böbrek yetmezliği hastalarında uygun olmayabilir.
Diyaliz solüsyonu seçimi nasıl olmalı? Bikarbonat konsantrasyonu Metabolik asidoz Hafif-orta derecede metabolik asidozda standart bikarbonat solüsyonu kullanılır (30-35 meq/l) Ciddi metabolik asidozda (bikarbonat < 10 meq/l) bikarbonat solüsyonu 35-40 meq/l (Uptodate 2016) Ciddi asidozun hızlı düzeltilmesi iyonize kalsiyum düzeyini düşürür, serebrospinal sıvıda paradoksikal asidifikasyona yol açabilir. Hedef postdiyaliz HCO3 15-20 meq/l olmalıdır. Diyaliz solüsyon bikarbonat düzeyi ~ 25 meq/l olmalı (Handbook of Dialysis. Fifth Edition, 2015) Solunumsal asidozda, renal kompansasyon olmadığı için, ph ya etki çok belirgin olur. Bu hastalarda diyaliz solüsyonunun bikarbonat düzeyi ph yı normalde tutacak şekilde olmalıdır.
Diyaliz solüsyonu seçimi nasıl olmalı? Bikarbonat konsantrasyonu Metabolik Alkaloz Hastanın asit-baz dengesi değerlendirilmeden 35-38 meq/l bikarbonat içeren standart solüsyon kullanılmamalıdır. Yoğun bakım hastalarında seyrek olmayarak alkalemi mevcuttur. Kusma, NG aspirasyon, protein alımının azalması Metabolik alkaloz; Kardiyak aritmi Kalsifikasyon Bulantı, kusma Baş ağrısı, letarji Prediyaliz HCO3 > 28 meq/l ise veya solunumsal alkaloz varsa bikarbonat solüsyonu 25-30 meq/l Prediyaliz solunumsal alkaloz Terapötik hedef bikarbonatın değil ph nın normalleştirilmesi olmalıdır
Diyaliz solüsyonu seçimi nasıl olmalı? Sodyum konsantrasyonu Diyalizat sodyum konsantrasyonunun seçimi prediyaliz sodyum konsantrasyonu ve hastanın hemodinamik durumuna bağlıdır. Serum sodyum düzeyi normal veya hafif düşük olanlarda diyaliz solüsyonunun sodyum konsantrasyonunun 140 meq/l olması uygundur Hiponatremi: Prediyaliz Na > 130 meq/l olanlarda diyaliz solüsyonu sodyum düzeyi 140-145 meq/l olmalıdır. (serum sodyumundan < 10 meq/l yüksek olması yararlı) Prediyaliz sodyum < 130 meq/l ve özellikle hiponatremi uzun süreliyse hızlı normalleştirme tehlikelidir. (osmotik demiyelinizasyon) 24 saatte 6-8 meq/l düzeltme güvenlidir. Diyaliz solüsyonunun sodyum düzeyi mümkün olduğunca düşük tutulmalı, kan akım hızı ve diyaliz süresi düşürülmelidir. Devamlı diyaliz modaliteleri de kullanılabilir
Diyaliz solüsyonu seçimi nasıl olmalı? Sodyum konsantrasyonu Hipernatremi Hiponatremiden daha seyrek görülür Dehidratasyon, osmotik diürez, elektrolitten fakir sıvıların yetersiz verilmesi Düşük sodyumlu diyaliz solüsyonlarının kullanılması ile düzeltmeye çalışmak riskli olabilir. Diyaliz solüsyonu sodyum düzeyi serum sodyum düzeyinden 3-5 meq/l den daha fazla düşük olursa Hipotansiyon Kas krampları Serebral ödem, disekilibrium sendromu gelişebilir. Kronik hipernatremide, eğer hafif bir yükseklik varsa diyalizat sodyumu 2 meq/l aralıkta olmalıdır.
Diyaliz solüsyonu seçimi nasıl olmalı? Potasyum konsantrasyonu Non oligürik akut böbrek yetmezliğinde, beslenmenin bozuk olduğu oligürik akut böbrek yetmezliğinde plazma potasyum düzeyi normal veya düşük olabilir Akut diyaliz sırasında kullanılan diyaliz solüsyonları genellikle 2-4 meq/l potasyum içerirler. TPN uygulaması sırasında veya ciddi asidozun diyaliz sırasında düzeltilmesi ile plazma potasyum düzeyi azalabilir ve hipokalemi ve aritmi gelişebilir. Prediyaliz K, < 4.5 meq/l ise diyaliz solüsyonu potasyum düzeyi 4 meq/l olmalı Prediyaliz K, 4.5-5.5 meq/l ise diyaliz solüsyonu potasyum düzeyi 3 meq/l Prediyaliz K > 5.5 meq/l ise diyaliz solüsyonu potasyum düzeyi 2 meq, eğer aritmi riski varsa veya digoksin kullanıyorsa 2.5-3.5 meq/l Prediyaliz K > 7.0 meq/l ise diyaliz solüsyonu potasyum düzeyi 2 meq/l
Diyaliz solüsyonu seçimi nasıl olmalı? Potasyum konsantrasyonu Diyalizden 1-2 saat sonra serum potasyum düzeyinde rebaund artış olduğu unutulmamalıdır. Akut hiperkalemi: EKG de akut değişiklikler, ciddi güçsüzlük, letarji varsa IV kalsiyum, IV Glukoz/İnsülin, beta 2 agonist Diyalizat bikarbonatı ve glukoz düzeyi ile potasyum atılımı arasında ilişki vardır. Glukozsuz diyalizat ile potasyum uzaklaştırılması 200 mg/dl glukozlu solüsyon kullanımına göre %30 daha fazladır. 100 mg/dl glukozlu solüsyon en iyi seçenektir
Diyaliz solüsyonu seçimi nasıl olmalı? Kalsiyum-magnezyum konsantrasyonu İyonize kalsiyum düzeyine bakılması tercih edilmelidir. 2.5-3.5 meq/l içeren diyalizat önerilmektedir. < 1.5 meq/l içeren diyalizat hipotansiyona eğilimi artırır. Diyaliz öncesi hipokalsemisi olanlarda diyaliz solüsyonunun kalsiyum düzeyi yeterince yüksek değilse diyaliz sırasında asidozun düzeltilmesi ile iyonize kalsiyum düzeyi daha da düşer ve konvülsiyon ve aritmiye neden olabilir Diyaliz solüsyonu magnezyumu 0.5-1.5 meq/l olmalıdır Malnütrisyonlu hastalarda ve TPN uygulananlarda hipomagnezemi gelişebilir. Hipomagnezemi aritmiye neden olabilir.
Ultrafiltrasyon planı Akut Böbrek Hasarı nda sıvı birikimi sağkalım süresi ile ilişkilidir Kidney International (2009) 76, 422 427
Ultrafiltrasyon planı Belirgin ödematöz görünümde ve pulmoner ödemli hastalarda dahi ilk seansta 4 L den fazla sıvı çekimi seyrek olarak gerekli olur. Volüm yükü belirgin olan hastalar 10 ml/kg/saat sıvı çekimini genellikle iyi tolere edebilirler. İlk diyaliz sırasında diyaliz süresinin uzatılması tercih edilmeyeceğinden izole UF yapılabilir. Akut Böbrek Yetmezlikli hastalarda hipotansiyondan kaçınılması çok önemlidir. Akut dönemde TPN, ilaçlar vb ile fazla sıvı verilmesi gerekebilir. İntradiyalitik hipotansiyondan kaçınmak için fazla sıvının diyaliz sıklığının artırılarak çekilmesi uygun olur. Kidney International (2009) 76, 422 427
Hangi hastalarda antikoagülansız diyaliz uygulayalım? Perikardit Yeni cerrahi girişim varlığı Koagülopati Trombositopeni İntraserebral kanama Aktif kanama Yeni başlayan akut hastalar?
Akut hemodiyaliz uygulaması kronik diyaliz uygulamasından farklıdır. Tedaviye başlama eşiği olarak tanımlanmış BUN veya kreatinin değeri konusunda bir uzlaşı yoktur. RRT ye başlama kararı klinik değerlendirme ve koşullara göre verilmelidir. Hastalarda ciddi elektrolit, asit-baz bozukluğu ve volüm yükü gelişmeden tedaviye başlamak makul görünmektedir. Teşekkürler