SIRA NO HEDEF YAPILACAK UYGULAMA İŞLEM SORUMLUSU 1.0 KİMLİK TANIMLAMA HATALARINI ÖNLEMEK 1.1 Hastaların doğru Barkotlu kimlik tanımlayıcıda; Bilgi işlem merkezi kimliklendirilmesi Hasta adı soyadı, Hasta kodu, Protokol numarası,doğumtarihi (gün/ay/yıl)bilgileri bulunmalı 1.2 Hastaların doğru kimliklendirilmesi Hastaları alerjik reaksiyonların önlenmesi 1.3 Hastaları alerjik reaksiyonların önlenmesi 1.4 Kimlik doğrulamanın 1.5 Hasta ve bebeğin doğru kimliklendirilmesi 1.6 Hasta bilgilerinin doğru kimliklendirilmesi Yatışı yapılan hastaya kimlik tanımlayıcı hasta bilekliği takmak. Alerjisi olan hastaya, kırmızı renkli kimlik tanımlayıcı hasta bilekliği takmak. Diğer hastalara, beyaz renkli kimlik tanımlayıcı hasta bilekliği takmak. Ameliyat sürecinde oluşan alerjilerde; alerji tespit edildiğinde hastaya, kırmızı renkli kimlik tanımlayıcı hasta bilekliği takmak Tanı ve tedavi için yapılacak tüm işlemlerde hasta kimliğini doğrulamak Doğum sonrasında kız bebeklere ve annesine pembe, erkek bebeklere ve annesine mavi kimlik tanımlayıcı hasta bilekliği takmak Hasta dosya bilgilerine kimlik tanımlama barkodunu koymak, ayrıca silinmez kalemle (tükenmez kalem vb) hastaya ait bilgileri yazmak Yatışta hasta müşadesini alan hemşire, sağlık Alerjiyi tespit eden hekim, hemşire, İşlemi yapan sağlık çalışanı /çalışanları Doğumu yaptıran sağlık görevlisi /görevlikleri Bölüm hemşire, sağlık KONTROL KRİTERİ Bilgiler tam olmalı Hastada uygun kimlik bilekliği takılı Hastada kırmızı kimlik bilekliği takılı Hastada/bebekte uygun kimlik bilekliği takılı KABUL KRİTERİ Hasta dosyasında doğru hasta bilgilerin, evrakların bulunması İLGİLİ DOKÜMAN YÖN.TL.08 Hasta Güvenliği Talimatı
1.7 Kimlik doğrulamanın 1.8 Kimlik doğrulamanın 1.9 Kimlik doğrulamanın 1.10 Kimlik doğrulamanın 1.11 Kimlik tanılamanın ve Kimlik doğrulamanın 1.12 Şuuru kapalı ve iletişim yetersizliği olan hastalarda kimlik doğrulama 2.0 CERRAHİ RİSKLERİN ÖNLENMESİ Hastaya yapılan medikal tedavi öncesinde kimlik doğrulama işlemi Tedaviyi yapan sağlık çalışanı /çalışanları Hastaya klinik testler için numune almadan önce kimlik doğrulama işlemi Numuneyi alan sağlık çalışanı /çalışanları Hastaya ait tahlil, film vb. hasta dosyasına Bölüm hemşire, sağlık yerleştirilirken kimlik doğrulama işlemi, Hastane içi ve dışı hasta transferlerinden Transferi yapan ve önce ve transfer olarak bölüme teslim hastayı kabul eden alınan hastalarda kimlik doğrulama işlemi bölüm çalışanları Bölümdeki sağlık çalışanlarını, hasta kimlik tanımlayıcıların kullanımı ve hasta kimliğinin /anesteazi doğrulanması konusunda eğitmek teknisyeni Varsa hasta yakınından bilgi almak. Tedaviyi yapan Hasta bilekliğindeki kimlik bilgileri ile hekim/hemşire sağlık kimlik doğrulama işlemi., Hastanın diğer bilgilerine de bakmak.(yaş, cinsiyet vs) 2.1 2.2 Tüm cerrahi işlemlerde, klinikte doğru Yanlış hasta ve yanlış bölge ve taraf işaretleme süreci hekim taraf / Organ/ Doku tarafından gerçekleştirilmeli ve işlemi cerrahi uygulamalarının hastaya da doğrulatmak önlenmesi, 2.3 Ameliyat öncesi gereken hazırlıkları Cerrahi Güvenlik Kontrol Listesi; kontrol listesi sorumlusu tarafından anestezi verilmeden önce, ameliyat kesisinden önce Çalışanlar biliyor YÖN.TL.08 Hasta Güvenliği Talimatı sağlık Hekim Hazırlıklar tam Taraf işareti KLN.TL.02 Cerrahi Servis İşleyiş Talimatı Cerrahi Güvenlik Kontrol Listesi Sorumlusu AML.LS.01 Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi
ve hasta ameliyathaneden çıkmadan önce uygulanmak 2.4 Cerrahi Güvenlik Kontrol Listesi hasta dosyasında saklamak. 3.0 İLETİŞİM GÜVENLİĞİNİN SAĞLANMASI 3.1 3.2 Sözel iletişimde ve yazılı hasta kayıtlarında iletişim hatalarını önlemek Hastaya ait edinilen doğru bilgileri, bir sonraki bakım ve tedavisindeki görevli sağlık çalışanına, anlaşılabilir şekilde zaman geçirmeden iletmek, yapılan tüm tedavi ve uygulamaları kayıt etmek Acil durumlarda sözel ve telefon ile bilgi aktarımlarında, bilgiyi geri okumak, Gerektiğinde verilen bilgiyi kodlama yöntemi ile tekrar etmek ve uygulamaları kayıt etmek Ameliyathane çalışanları Sözel/telefon order talimatı veren hekim İstemde bulunan sağlık, Hasta Dosyasında Kayıtlar ve onay yapılır Kayıtlar yapılır Hasta dosya bilgileri 3.3 Acil bildirilmesi gerekli Panik/kritik değer bildirimlerin zamanında yapılarak hasta güvenliğini sağlamak Ameliyathanede hasta başı Hasta Başı Test Cihazları ile (glukometre ile kan sekeri ölçümü yapıldı ise )ilgili tabibe haber vermek 3.4 Laboratuardan bildirimi yapılan 4.0 İLAÇ GÜVENLİĞİNİN SAĞLANMASI Panik/kritik değer test sonucunun çalışançalışan bilgilendirilmesi, hekim talimatına uygun hasta tedavisini Anestezi teknisyeni Hekim, Hemşire, Kayıtlar yapılır Klinik İşleyiş Prosedürü
4.1 İlaçların güvenli uygulanmasını sağlamak Tedavi planını belirlemek, ilacın tam adını, uygulama zamanını, dozunu, uygulama şeklini ve veriliş süresini yazmak, kaşelemek ve imzalamak ya doğru ilacı, zamanında ve doğru veriliş yolu ile uygulamak Hekim 4.2 Hekimin tedavi planını kaydetmek 4.3 Tedavi sürecindeki ilaçları hastaya Anestezi uzm. uygulamak, kayıt etmek Anestezi tekn. ebe, 4.4 İlaç isimlerini kısaltarak yazmamak ( Hasta orderı, Hemşire gözlem, tedavi defteri ) 4.5 Yazılışı, okunuşu, ambalajı birbirine İlaçların karışmasını benzeyen ilaçların listelesini kullanım engellemek alanında bulundurmak 4.6 Yazılışı, okunuşu, ambalajı birbirine benzeyen ilaçların dolaplardaki yerleşimini ayrı raflarda mem.,, Anestezi tekn. /anestezi teknisyeni, Anestezi teknisyeni Kısaltma Listelere Ayrı raflarda OLMAMALI Hasta orderı preop tedavi defteri, hemşire gözlem formu, Anestezi takip formu ECZ.LS. 06 Ambalajı Benzer İlaç Listesi
4.7 İlaçların bozulmasını önlemek İlaçları prespektüs bilgilerine göre uygun muhafaza etmek eczacısı,, İlaçlar uygun alan ve koşuklarda muhafaza edilir ECZ.LS. 06 Ambalajı Benzer İlaç Listesi 4.4 Pediatrik dozda kullanılacak ilaçlara yönelik tedbirler almak İlaçların karışmasını Acil kullanılabilecek pediatrik ilaçların kilograma göre doz listesini kullanım alanında bulundurmak 4.5 engellemek İlaçların güvenli uygulanmasını sağlamak Anestezide kullanılan, anestezi ilaçların pediatrik dozları listesini kullanım alanında bulundurmak /anestezi teknisyeni /anestezi teknisyeni Listelere Listelere ECZ.LS. 10Acil Kullanılabilecek İlaçların Çocuk Dozları ECZ.LS.12 Anestezi Pediatrik Dozlar (14 Yaşa Kasar) Listesi 4.6 Pediatrik dozdaki ilaçların listelerini ilgili bölümlerde bulundurmak 4.7 5.0 KANTRANSFÜZYONUNDA GÜVENLİ UYGULAMALARIN YAPILMASI Pediatrik dozdaki ilaçların dolaplardaki yerleşimini diğer ilaçlardan ayrı raflarda Klinik sorumlu Listelere Ayrı raflarda Pediatrik Dozdaki İlaçların Listesi 5.1 Transfüzyon öncesi, çapraz karşılaştırma test sonucu ile hasta bilgilerini iki sağlık çalışanı tarafından doğrulamak.
5.2 Hastanın kimliği, kan ve/veya kan ürününün türünü, miktarını ve ürünün 5.3 Transfüzyon sürecinin güvenliğini sağlamak planlanan veriliş süresini doğrulamak Transfüzyonun ilk 15 dakikası hastayı gözlemek 5.4 Transfüzyon boyunca her 15 dakikada bir hastanın vital bulgularını izlemek 5.5 Uygulama sürecinde reaksiyon gelişmesi olduğunda Transfüzyon Merkezine Bildirim Hasta kimlik doğrulamasının yapılmaması 5.6 Transfüzyon sürecinin Yanlış kan ve/veya kan ürünü Kan ve/veya güvenliğini sağlamak ve kan ürününün yanlış etiketlenmesi hasta güvenliğini tehdit Kan ve/veya kan ürününün uygun olmayan eden olayların koşullarda depolanması bildiriminin Transfüzyon sırasında uygun takip yapılmaması Uygulama sonrası reaksiyon gelişmesi olduğunda Kalite Yönetim Birimine olay bildirimi HASTANIN GÜVENLİ 6.0 TRANSFERİNİ 6.1 SAĞLANMAK Bakım sağlayıcılar arasındaki iletişimin etkinliğini arttırmak 6.2 Hastanın güvenli kaldırılması ve taşınması Hastanın transferi sırasında kurum içinde bölümler arası ve kurum dışında bir sonraki hizmet sağlayıcısına hastaya ait bilgilerin iletilmesini sağlamak KLN.TL.09 Güvenli Hasta Transferi Talimatına ve transfer görevlisi sağlık ve TRF. FR.08 Kan Bileşeni Transfer ve Transfüzyon İzlem Formu YÖN.FR.14 Olay Bildirim Formu Kayıt Hastaya dosyası, KLN.FR.25 Hasta Transfer Formu Kayıt KLN.TL.09 Güvenli Hasta Transferi Talimatı
göre transfer görevlisi 6.3 Hasta düşmelerini önlenmesi 6.4 Hasta düşmelerinin raporlanması 6.5 Düşmelerden kaynaklanan zararın giderilmesi KLN.TL.07Düşme Olaylarını Önleme ve İzleme Talimatına göre önlem alınması Yatan hastalarda düşme olayı gerçekleştiğinde Kalite Yönetim Birimine olay bildirimi Olay sonrası hastaya yapılan müdahaleler, iyileştirmeler ve tekrar düşmeyi önlemek için alınan tedbirlerle ilgili çalışmalar ları ve transfer görevlisi Önlemler alınmış Olay bildirimi KLN.TL.07Düşme Olaylarını Önleme ve İzleme Talimatı YÖN.FR.25 Düşme Olayı Bildirim Formu Hasta dosyasında hastalara ait tetkik vb bilgiler 7.0 TANI, BAKIM VE TEDAVİ SÜRECİNDE TIBBİ CİHAZ VE MALZEME BAĞLANTILI HATALARI ÖNLEMEK 7.1 Bölüme ait cihazların envanter listesinin hazırlanması 7.2 Cihaz bakım ve kalibrasyon tarihlerini içeren plan hazırlanması 7.3 Cihazların, bakım tarihinde bakımlarının, Kalibrasyon tarihinde kalibrasyonunun Tıbbi cihazların bölüm bazında envanter listesini ve bölümde bulundurmak. Tıbbi cihazların bakım, onarım, ölçme, ayar ve kalibrasyonlarına yönelik plan Tıbbi cihazların bakım, onarım, ölçme, ayar ve kalibrasyonlarına yönelik planı bölümde bulundurmak. Plan dâhilinde cihazların bakımını yaptırmak Plan dâhilinde cihazların ölçme, ayar ve kalibrasyonlarını yaptırmak Kalibrasyon Laboratuvar çalışanları Listeye Bölüm tıbbi cihazlar listesi Plan Biyomedikal Cihaz Bakım ve Plan Kalibrasyon Planı Tıbbi cihaz kalibrasyon etiketi Plan, Bakım kartı Plan, kalibrasyon etiketi TSY.FR.03 Tıbbi cihaz bakım takip formu
7.4 Plan dâhilinde cihazların bakımının, ölçme, ayar ve kalibrasyonlarının yapması 7.5 Kalibrasyon etiket/kartlarını muhafaza edilmesi ve bilgilerinin tam olmasının sağlamak Plan dâhilinde cihazların bakımını cihazların ölçme, ayar ve kalibrasyonlarını, Cihazların bakım ve kalibrasyon kartlarına kayıtları, Etikette/kartta, Kalibrasyonu yapan firmanın/kalibrasyon laboratuvarının adı, Kalibrasyon tarihi, önerilen kalibrasyon tarihi(geçerlilik süresi), kalibrasyon sertifika numarası bilgilerini kayıt etmek. Kalibrasyonu yapılan cihazlarda kalibrasyon etiketini /kartlarını muhafaza etmek ve bilgilerinin tam olmasının sağlamak, ilgili cihazın üzerinde bulundurmak. Kalibrasyon Laboratuvarı çalışanları Tıbbi cihaz kalibrasyon etiketi Tıbbi cihaz kalibrasyon etiketi