Bebeklerde ve çocuklarda depresyon

Bebeklerde ve çocuklarda depresyon Prof. Dr. Özgür YORBIK T. C. Maltepe Üniversitesi Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD

Duygu durum Normal (ötimik) Artmış (elavasyon, taşkın, depresif, öfke) Azalmış Normalde kişiler affekti üzerine kontrolleri vadır Duygu durum bozukluklarında bu durum kaybolur.

Bebekler ve okul öncesi çocuklarda depresyon görülür mü? Küçük çocukların psikiyatrik bozukluk tanısı çoğu kez gözden kaçmaktadır; bu şekilde daha ciddi ve tedaviye daha dirençli klinik tablolar oluşmaktadır (U.S. Public Health Service 2000). Rene Spitz (1946) Annelerinden ayrılan bebeklerde Anakliktik depresyon üzüntü, endişe, melankoli, ağlama çevreye ilgisizlik, sosyal içe çekilme gelişimsel gerileme uyaranlara yanıt ve hareketlerde azalma, stupor iştahın azalması ve yemeyi reddetme üzüntü ve endişe dolu bir yüz ifadesi ile etrafa bakınma 1960 ve 1970 li yıllar okul öncesi depresyon geçici ve önemsiz Puig-Antic (1978) Okul öncesi depresyonun var John Bowlby (1980) Bakım verenden ayrılma depresyon benzeri tablo Kovacs ve ark. (1984) ve Luby ve ark. (2003) Depresyon var

Bebekler ve okul öncesi çocuklar da depresyon olabilir Kronik ve relapslar ile devam eder MDB Prepubertal çocuklar %1-2 Ergenlerde %5 Prepubertal E/K= 1/1 Ergenlerde E/K=1/2 16 yaşında E %6; K %12

Bebeklikte okul öncesinde ve sonrasında depresyon niye önemli? Beyin gelişiminde ve anotomisinde değişiklikler Öğrenme, okul başarısına olumsuz etki Özgüven kendilik algısında düşme Sosyal duygusal ve bilişsel gelişimi etkileyebilir Öz kıyım düşüncesi girişimi ve tamamlanması Madde kullanımı Ekonomik etkiler Aile işleyişi üzerine olumsuz etkiler Yaşam kalitesinde düşme Tıbbi psikiyatrik komorbidite

Erken başlangıçlı depresyon Erişkin döneminde daha fazla, Evlenmeme Sosyal ve mesleki alanda sorunlar Düşük yaşam kalitesi Tıbbi psikiyatrik komorbidite Depresif epizod Özkıyım girişimi Belirti ciddiyeti Reaktif mood / tanıda güçlükler

Bebeklik depresyonunda gözlenen başlıca belirtiler Sosyal içe çekilme ve çevreye olan ilgide azalma (oyuncaklara, yiyeceklere, insanlara ilgide azalma) Ses çıkarmada (vokalizasyonda) azalma Spontan motor aktivitede azalma İştahta azalma Aşırı sessiz kalma; apathy Karşılıklı iletişimde ve paylaşımda azalma Mutsuz yüz ifadesi Sosyal gülümsemede azalma

Tip I: Major depresyon (DC-3R) 5 belirti hemen her gün, günün çoğu zamanında en az iki hafta olmalı. Bu belirtiler ilk 2 belirtiyi mutlaka içermelidir: Çökkün (depresif) duygudurum. İginin veya zevk almanın azalması Önemli bir kilo alımı veya kaybı (ayda vücut ağırlığının %5 inden fazla değişimin olması, iştahta belirgin bir artış veya azalmanın olması, beklenen kilo alımının gerçekleşmemesi) İnsomnia veya hipersomnia Psikomotor ajitasyon veya retardasyon Yorgunluk/bitkinlik veya enerjinin azalması Oyunlarda veya ifadelerinde değersizlik veya uygunsuz suçluluk duyguları (örneğin kendini cezalandırma davranışları veya oyunları) Konsantrasyonunda, düşünme becerisinde veya problem çözme becerilerinde azalma, bakım verene yanıt vermede azalma veya dikkatini sürdürmede azalma Tekrarlayan öz kıyım imalarının veya kendine zarar verme girişimlerinin olması. Çocuk bunları, düşünceleri, aktiviteleri, oyunları veya olası ölümcül davranışlarıyla gösterebilir.

OKUL ÖNCESİ DÖNEMDE DEPRESYONUN KLİNİK BELİRTİLERİ Maskelenmiş belirtiler, somatik belirtiler, davranış sorunları Erişkinlere benzer depresyon fenomolojisi En sık başvuru nedeni: yoğun sinirlilik (irritability) (Cole ve ark. 2008) Anhedoni, sosyal içe çekilme, tekrarlayıcı ve yoğun suçluluk duyguları, yorgunluk/bitkinlik, iştah değişiklikleri ve uyku değişiklikleri Anhedoni daha özgül bir belirti (oyundan zevk almama, oyuna katılımda azalma, yaptığı etkinliklerde veya oyunlarda eğlenmesinin ve ilgisinin azalması ) Sürekli ve çok açık bir şekilde mutsuz ve içine kapanmış görünmeyebilir; zaman zaman mutlu göründüğü durumlar vardır. yoğun suçluluk ile ilgili belirtiler (sözel olarak ifade edilse de, oyunlarında ve resimlerinde tekrarlayan bir temadır) Genelde olumsuz ve kötümser düşünceler Küçük hayal kırıklıklarına, yoğun ve uzun süreli üzgünlük ve öfke tepkiler

Okul çağı çocuklarında ve ergenlerde depresyon Yaş arttıkça depresyonun klinik fenomolojisi erişkinlere benzer. Ayaktan hasta 916 (715 ergen; 201 çocuk; 348 erkek; 568 kız; yaş aralığı 5.6-17.9 yıl olan) olgu KSADS-P (the Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia, present version) ile değerlendirilmiştir. Öz kıyım ile ilgili belirtiler kızlarda erkeklere göre daha fazladır. Diğer belirtiler açısından kız ve erkekler arasında farklılık yoktur Depresyon olan ergenlerde çocuklara göre daha fazla ümitsizlik/çaresizlik enerjide azalma/yorgunluk hipersomnia, kilo kaybı öz kıyım belirtileri ve madde kullanımı Depresyonu olan çocuklarda ise ergenler göre daha fazla seperasyon anksiyetesi bozukluğu dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (Yorbik O, Birmaher B, Axelson D, Williamson DE, Ryan ND. Clinical characteristics of depressive symptoms in children and adolescents with major depressive disorder. J Clin Psychiatry. 2004 Dec;65(12):1654-9).

Majör depresif epizod A. Depresif duygudurum veya ilgi kaybı/zevk almama (+ aşağıdaki en az 5 belirti) 1. Depresif duygudurum /çocukta ergende irritabilite 2. İlgi kaybı / zevk almama 3. Kilo kaybı / kilo almama (ayda vücut kilosunun %5 inden fazla) yada iştah azalması/artması 4. İnsomnia/hipersomnia 5. PMR / PMA 6. Yorgunluk bitkinlik/enerji kaybı 7. Değersizlik/suçluluk düşünceleri 8. Konsantrasyon güçlüğü/kararsızlık 9. Öz kıyım düşüncesi, planı, girişimi Miks epizod tanısı karşılanmaz ve işlevsellikte bozulma var Madde ve tıbbi duruma bağlı değil

Çocuk ergenlerde ne zaman depresyondan şüphelenmeli? İrritabilite, huysuzluk, neşesizlik Sürekli sıkılma, ilgi kaybı (ör. Sporu, dansı, müziği bırakma) Sosyal çekilme Okula gitmeme Okul başarısında düşme Uykuda değişmeler Sıklıkla baş ağrısı, karın ağrısı gibi somatik belirtiler Davranış sorunlarının gelişmesi (evden kaçma, karşı gelme, meydan okuma) Alkol madde kullanımı

Epidemiyolojik çalışmalarda Anksiyete bozukluğu DEHB KO-KGB Davranım boz Madde kullanımı Komorbidite Ayrıca PTSB Dissosiyatif bozukluklar Kişilik bozuklukları (ör. Borderline kiş. Boz.)

Polikliniklerde neye dikkat edelim? Annede depresyon var mı? Anne babada psikopatoloji (madde kullanımı, psikiyatrik hastalık) var mı? Çocuğa bakımda ihmal var mı? Olası istismar şüphesi var mı? Bebekte / çocukta anhedoni, neşe kaybı, ilgisizlik, irritabilite tekrarlayıcı ve yoğun suçluluk duyguları yorgunluk/bitkinlik iştah değişiklikleri uyku değişiklikleri var mı?

ETİYOLOJİ Emosyonel, fiziksel ve cinsel istismarlar Fiziksel veya cinsel istismarın vücutta oluşturduğu izler Davranış sorunları (ısırma, vurma, kafasını vurma, kendisine veya başkalarına zarar verme) yoğun sinirlilik apati, anhedonia, suçluluk uyku sorunları iştah değişiklikleri aktivitede azalma/artma, dürtüsellik yorgunluk/bitkinlik yabancı ayırt etmeksizin yeni tanıdıklarıyla aşırı iletişimde bulunma/sınırsızlık, sosyal durumlarda ketlenme korku, yatıştırılamayan ağlamalar bakım verene bağlanma sorunları Reaktif bağlanma bozukluğu ve posttravmatik stres bozukluğu tanıları açısından gözden geçirilmelidir.

ETİYOLOJİ İhmal, ebeveyn kaybı ve uzamış yas Anne kaybı Annenin postpartum depresyonu Annenin emosyonel ve sosyal yoksunluğu (Uç noktalarda büyüme ve gelişimde gerilik ve ölüm gözlenebilir.) Bu tip anneler ölü anne kavramında sembolize edilmiştir (Keren ve Tyano 2006). tepkisiz yüz prosedürü (the stil face procedure) ne duyarsızlaşma Yaşamı tehdit eden veya kronik bir hastalık veya ağrılar Çocuklar hastaneye annesi refakatinde yatırılmalıdır Yaşamı tehdit eden hastalıklar veya kronik hastalıklar veya ağrılar (Keren ve Tyano 2006).

ETİYOLOJİ Anneden uzun süreli ayrılık Bebek fareler anneden ayrılınca HPA aktive olur; ACTH ve glukokortikoid Bu fareler erişkin olduklarında, bilişsel işlevlerinde bozulma, anksiyete belirtileri ve HPA anormallikleri gösterirler. Benzer durum annelerin ilgisiz kaldığı fareler için de geçerlidir İnsanlarda anne depresyonu, bebeğe duyarlılıkta azalma, ilgisiz davranışlar ve bebek bakımının azalmasıyla birliktedir Anne depresyonu, olumsuz duygu durum ve davranışsal inhibisyon gibi çocukluk depresyonunda önemli olduğu düşünülen bir takım mizaç özeliklerini yordar. Hamilelik döneminde olan anne depresyonunun 6 aylık 5 yaş arasındaki çocukların strese olan kortizol yanıtını yordar. Erken çocukluk dönemindeki anne depresyonu da, çocukluk çağı ve ergenlikte HPA aksının aşırı aktivitesiyle karakterizedir

ETİYOLOJİ Stres hormon yanıtı Erişkin depresyonunun yaklaşık %50'sinde sabah kortizolünün yüksek olduğu gözlenir (özellikle melankolik tipte) Depresyonda olan erişkinlerde, psikososyal stres durumlarında kortizol yanıtı künt veya artmıştır. Okul öncesi çocukların depresyonunda erişkinlere benzer şekilde bir stres hormon tepkisi (stres hormonlarında artış) gösterilmiştir 3-5 yaşta depresyonu veya eşik altı depresyonu (sub-syndromal depression) olan çocuklarda iki yıllık takipte, stresli durumlara alışmada güçlük ve künt bir HPA yanıtı var (Suzuki ve ark. 2013). Bebeklerin 6. aylarındaki kortizol düzeyleri, daha sonraki bebeklik ve yeni yürüyen dönemindeki olumsuz duygu durumu yordar (Huot ve ark. 2004).

BİYOLOJİK BULGULAR EEG de sağ frontal asimetri Sağlıklı erişkinlerde olumsuz duygulanımda sağ frontal aktivasyonda artma; sol frontal alanda aktivasyonda azalma Olumlu duygulanımda, tam tersi EEG görüntüsü Depresyon olan erişkinlerde sağ frontal asimetri tespit edilmiştir. Benzer EEG örüntüsü mutlu veya üzüntülü videoların gösterildiği 10 aylık bebeklerde de izlenmiştir Depresyon olan annelerin 3-6 aylık bebeklerinde, sağ frontal asimetri tespit edilmiştir. Üstelik bebeklerde, sağ hemisfer aktivasyonu kaçınma (ör. korku) davranış ve duygularıyla birlikte iken, sol hemisfer aktivasyonu yaklaşma (ör. eğlence, kızgınlık) davranışlarıyla birliktedir (Fox ve ark. 1994).

DEPRESYONDA BEYİNDE ANATOMİSİNDE OLAN DEĞİŞİKLİKLER Hayvanlarda anneden ayrılma veya ilgisizlik, ergenlik ve erişkinlik döneminde hipokampus işlevinin ve volumunun azalması ile birliktedir. Bu durum hipokampusdaki sinaps gelişimindeki aksaklıklardan kaynaklanabilir Amigdalada ise hacim ve ACTH salgılayan nöronlar artar İnsanlarda, çocuklukta anne baba kaybı veya ihmal erişkinlikte bazal glukokortikoit (GK) düzeyini arttırır ve stresörlerle daha fazla GK salgılanır; hippokampus volumü azalır Çocuklukta kötüye kullanılan ve kötü muamele gören erişkinlerin hippokampusları daha küçüktür. Annelerinden ayrılıp yetimhanede yetişen çocukların amigdalalarının daha büyüktür

DEPRESYONDA BEYİNDE ANATOMİSİNDE OLAN DEĞİŞİKLİKLER Doğumdan itibaren depresyonu olan annelerin 10 yaşındaki çocuklarında amigdala hacminin daha büyüktür; hipokampus hacminde farklılık yoktur. Erişkin depresyonunda hippokampus atrofisi birçok çalışmada gösterilmiştir (Drzyzga ve ark. 2009). Hipokampus atrofisinde stres hormonlarının, büyüme faktörlerinin ve oksidatif stresin rolü olduğu bildirilmiştir Uygun dozdaki antidepresanların tüm bu süreçlerde koruyucu etki gösterirler Reduced ACC gray matter in depressed adolescents compared with healthy controls (Pannekoek ve ark. 2014).

Etiyoloji Genetik, biyolojik, çevresel etkileşimler (Ör.Serotonin transporter gen, STG) -Ciddi stresör + kısa allel STG >> DEPRESYON var (Casbi et al 2003) -Ciddi stressör + uzun allel STG >> DEPRESYON YOK; ancak 2 meta-analizde bu gösterilemedi (Karg et al 2011; Fergusson et al 2011) Parental depresyon Aile ilişkileri Bilişsel şemalar Stresli yaşam olayları Kayıplar DDAB Gelişimde gecikme Fakirlik İhmal veya kötüye kullanım

Risk etkenleri Ailede depresyon / BP öyküsü Parental madde/alkol kullanımı Kadın Puberte Kronik tıbbi hastalık Daha önce depresyon öyküsü Komorbidite (özellikle anx.) Olumsuz bilişsel tarz, düşük benlik algısı

Risk etkenleri Travma Kayıplar, yas Olumsuz anne babalık: rejeksiyon, ihmal Parental mental bozukluk Annebaba-çocuk çatışması Göz dağı verme Suç işleme Yuva çocukları, evlatlık edinenler, evsizler

Depresyon ve özkıyım Öz kıyımı en güçlü yordayan depresyondur. Kültürel farklılıklar (ör. Çinde dürtüsellik) Öz kıyım düşüncesi %60 Öz kıyım girişimi %30 Depresyonda öz kıyım riskini arttıranlar Ailede öz kıyım öyküsü Daha önce öz kıyım girişimi Komorbidite (ör. Madde kullanımı), dürtüsellik, agresyon Lethal araçların kullanılması (ör. Ateşli silah) Olumuz yaşam olayları (disiplin krizleri, fiziksel/seksuel kötüye kullanım)

Normal çocukluk ergenlik Ayırıcı tanı -Normallere, anx, üzüntü olsa da süre önemli -Daha önceki davranışlarda değişme olması önemli (aktivitelerden çekilme, rejeksiyonlara aşırı tepki, sıklıkla can sıkıntısı, internette daha fazla zaman harcama) -İşlevsellikte bozulma (ör. Notlarda düşme) -Öz kıyım düşüncesi planı daha sık -Düşüncesizce yüksek riskli davranışlar daha sık İlaçlar: Kortikostreoidler, stümülanlar, interferon Madde kullanımı: kokain, marihuana, çözücüler Enfeksiyonlar: AIDS, Enfeksiyoz mononukleoz, influenza Nörolojik bozukluklar: epilepsi, migren, travmatik beyin hasarı Endokrin: Adison hastalığı, Cushing hst., hipopituitarizm, Tiroid hastalıkları

Otizm spektrum bozuklukları Çocukluk çağı erken demasları Yeme bozuklukları Sarsılmış bebek sendromu Posttravmatik stres bozukluğu Reaktif bağlanma bozukluğu Enfeksiyonlardan Hormonal ve metabolik hastalıklar Zehirlenmeler Erken çocukluk çağı psikozları Kaygı bozuklukları Kafa içi kitleler Ayırıcı tanı

Ayırıcı tanı Şizofreni vs psikotik depresyon Aile öyküsü (BP depresyon) Prodromal belirtiler olmaksızın göreceli hızlı başlangıç Duygu durumla uyumlu halusinasyon deluzyonlar Çökkün duygu durum DEHB vs depresyon Uyku apnesi

Majör depresif epizod / yas ayırıcı tanı Belirtiler 2 aydan uzun sürer İşlevsellikte belirgin bozulma Değersizlik düşünceleri Suçluluk düşünceleri (yitirilen kişi ile ilgisiz) Öz kıyım düşünceleri Psikotik belirtiler PMR

Çocuk ve ergenlerde majör depresyon Epizodik Tekrarlayıcı Üzüntü mutsuzluk Zevk almama İrritabilite Olumsuz düşünceler Enerji azlığı, PMR, PMA Konsantrasyon güçlüğü İştah ve uykuda bozulma Özkıyım düşüncesi girişimi

Gidiş MDB, rekkürens ve remisyonlarla giden kronik bir durum Spontan iyileşebilen bir bozukluk Spontan iyileşme süresi: 7-9 ay İki yılda %40 rekkürens 5 yılda rekkürens %70 TADS çalışması Tedaviyle %96 başarı Ancak 5 yılda %46 rekkürens 5 yılda %6 sı BP olur (Curry et al. 2010) Erişkinliğe kadar %60 rekkürens (Birmaher ve ark. 1996)

Rekkürensin prediktörleri Tedaviye kötü yanıt Daha ciddi belirtiler Kroniklik Daha önceki epizodlar Komorbidite Umutsuzluk Olumsuz düşünce tarzı Aile sorunları Düşük SED Kötüye kullanım Aile çatışması

Katotonik depresyon Katapleksi, balmumu esnekliği,strupor, hareketsizlik Aşırı motor etkinlik Aşırı negativizm, rijit postür, mutizm Postür alma, streotipik davranış, manyerizm, grimas, istemli davranışlarda acayiplikler Ekolali, ekopraksi

Depresyon Tedavisi Yaşa göre tedavi yaklaşımında değişiklikler vardır. Ailenin ve çocuğun bilgilendirilmesi, stres etkenlerinin kaldırılması, optimum bakım Psikoterapi -Anne Çocuk Etkileşim Terapisi (parent child interaction therapy and emotinal development; PCIT-ED) -Kişiler arası terapi (İnterpersonal therapy) -BDT Farmakolojik tedavi Işık tedavisi TMS EKT