Anksiyete ve depresyon sözcükleri hem genel

Mikst Anksiyete Depresyon ve Eþtanýlý Durumlar Prof. Dr. Hüray FÝDANER*, Prof. Dr. Tunç ALKIN* Anksiyete ve depresyon sözcükleri hem genel týpta hem de psikiyatri ve klinik psikoloji alanýndaki çalýþmalarda çok farklý anlamlarda kullanýlmaktadýrlar. Anksiyete, bir yaþamsal duygudan, obsesif kompulsif bozukluða, panik ataðý, yaygýn anksiyete vb. gibi pek çok taný grubuna veya ilaç ya da hastalýkla iliþkili belirtilere kadar pek çok durumla iliþkilendirilmektedir. Depresyon için de benzer durum söz konusudur. Depresyon, bir belirtiyi, bir dizi depresif bozukluðu, depresif moodla birlikte uyum bozukluðunu, fiziksel hastalýk veya kullanýlan ilaçlarla iliþkili sendromlarý akla getirir. Anksiyete ve depresyon belirtileri klinikte sýklýkla bir arada bulunurlar. Bu iliþkiyi gözden geçirmeyi amaçlayan bu yazý baþlýca iki bölümden oluþmaktadýr. Ýlk bölümde bir anksiyete bozukluðu ile depresif bozukluklarýn taný eþiðini aþmadan bir arada bulunmalarý yani mikst anksiyete depresyon, ikinci bölümünde ise her bir bozukluðun taný ölçütlerinin karþýlandýðý komorbid durumlar gözden geçirilecektir. MÝKST ANKSÝYETE DEPRESYON Mikst anksiyete depresyon (MAD) tablosu hakkýnda son yirmi yýldýr yapýlan yayýnlar gözden geçirildiðinde bazý özellikler dikkati çekmektedir. Bunlar þöyle sýralanabilir: * Dokuz Eylül Üniversitesi Týp Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dalý, ÝZMÝR 1. ICD-10 da yer almasýna, DSM-IV'te bulunmasýna karþýn ne olduðu kesin olarak bilinmemektedir. 2. Daha çok aile hekimleri tarafýndan hem anksiyete hem de depresif belirtilerin varolduðu tüm olgular mikst anksiyete depresyon olarak deðerlendirilmekte, ruh hekimleri ise tablonun sýnýrlarýný ve komorbid durumlardan ayrý bir antite olarak varlýðýný tartýþmayý yeðlemektedirler. 3. Mikst anksiyete depresyonun komþuluk iliþkileri sadece bu iki tabloyla sýnýrlý kalmamakta somatizasyon (Piccinelli ve ark. 1999, Alkýn 1999), yorgunluk (Hall ve ark. 1994), genel nörotik sendrom (Boulenger ve Lavallee 1993), yaygýn anksiyete bozukluðu ve distimik bozukluklar (Shores ve ark. 1992) ile iliþkileri ve sýnýrlarý tartýþýlmaktadýr. 4. Gözden geçirme ve kuramsal tartýþma yazýlarý araþtýrmalardan daha çoktur. Soruya yanýt verecek uzun süreli izleme çalýþmalarý ise sýnýrlýdýr. 5. Bu alanda çok az sayýda yayýn vardýr, soru soran ve yanýtlamak üzere yapýlan, metodolojisi iyi kurulmuþ araþtýrmalardan birisi Türkiye'dendir (Kara ve ark. 2000). Mikst Anksiyete Depresyon Nedir? Mikst anksiyete depresyon dendiðinde birden fazla durum anlaþýlmaktadýr: Boulenger ve Lavallee (1993) mikst anksiyete depresyon dendiðinde görülen tablolarý þöyle sýralarlar: 169

FÝDANER H, ALKIN T. 1. Anksiyete bozukluklarýndan biri veya birkaçý ile major depresyonun eþik üstü düzeyde bir arada görüldüðü komorbid durumlar. 2. Anksiyete bozukluðu (çoðunlukla yaygýn anksiyete veya panik bozukluðu anlaþýlýyor ancak obsesif kompulsif bozukluk veya fobik bozukluk da eþlik edebiliyor) ile major depresyona ait belirtilerin eþik altý düzeyde birarada bulunduðu tablolar. 3. Eþik üstü depresif veya anksiyete bozukluðuna ek olarak eþik altý diðer sendromun belirtilerini taþýyan kiþiler. 4. Kronik anksiyete veya depresif bozukluk belirtilerini eþik altý düzeyde karþýlayan, ancak geçmiþinde eþik üstü depresif ve/veya anksiyete bozukluðu olan kiþiler. 5. Ayrý bir klinik sendrom. Kesitsel olarak belirtileri gözden geçirince bu tanýmlamalar yapýlmýþ olmakla birlikte, bu belirtilerin yanyana gidiþ özellikleri hakkýnda henüz çok az þey bilmekteyiz. Her bir taným için eþik farklý ise, yani klinik sendromlardan biri taný ölçütlerini dolduruyor, diðeri eþik altýnda seyrediyor ise birincil taný önde gitmekte, ancak yanyana eþik üstü belirtiler varsa hangisinin tanýda daha önemli olduðuna karar vermek güçlük yaratmaktadýr. Tablonun tanýmlanmasýndaki güçlüklerin baþýnda her iki duruma iliþkin belirtilerin de normal bireylerde görülebilmesi, ayrýca depresif bozukluklarý olan kiþilerin %85'inde anksiyete belirtilerinin, anksiyete bozukluklarý olan kiþilerin %90'ýnda depresyon belirtilerinin görülebildiði bildirilmektedir (Gorman 1996). NIMH'nin (National Institute of Mental Health) epidemiyolojik alan çalýþmasýnda major depresif epizotta olan bireylerin %75'inin yaþamýnda baþka bir psikiyatrik bozukluða iliþkin öykü alýnmýþtýr. Amerikan Ulusal komorbidite çalýþmasýnda yaþam boyu deðerlendirmede bir depresif bozukluk saptanmýþ olan bireylerin %58'inde bir anksiyete bozukluðunun da tabloda varolduðu bildirilmektedir (Bakish ve ark. 1998). Sýnýflamalarda Mikst Anksiyete Depresyon Sýnýflandýrma sistemlerinde subsendromal tablolar MAD kabul edildiði halde, her iki tablonun taný ölçütlerini tam olarak dolduran klinik olgular komorbidite olarak sýnýflandýrýlma eðilimindedir. ICD-10'da mikst anksiyete depresyon, hem anksiyete hem de depresyon belirtilerini sýnýrlý sayýda/þiddette gösteren depresyon ve anksiyete bozukluklarýndan birinin ölçütlerini tam olarak karþýlamayan tablolarý kapsar. Yani depresif belirtilerle anksiyete belirtilerini eþ önemde niteler ve tanýmý içinde eþik altý belirtili tablolarý kapsar. Þekil 1, ICD-10'un mikst anksiyete depresyona bakýþýný yansýtmaktadýr. Anksiyete belirtileri Pür anksiyete tanýlarý Aksiyete depresyon komorbiditesi Anksiyete bozukluðu taný eþiði Mikst anksiyete depresyon Pür depresyon tanýlarý Hastanýn aktivitelerinde bozulma eþiði Normal Depresif belirtiler Depresif bozukluk taný eþiði Hastanýn aktivitelerinde bozulma eþiði Þekil 1. ICD-10 MAD yaklaþýmý (Roullion 1999). 170

MÝKST ANKSÝYETE DEPRESYON VE EÞTANILI DURUMLAR DSM-III ve revize formda uyum bozukluklarýyla örtüþen, çöp sepeti iþlevi gören mikst anksiyete depresyon (Liebowitz 1993), DSM-IV de biraz daha yapýlandýrýlmýþtýr. 1994 de yayýnlanan, 666 kiþiyi kapsayan DSM-IV alan çalýþmasýnda (Zinbarg ve ark. 1994) DSM-III- R'nin kapsamýna girmeyen düzeyde mikst belirtiler gösteren olgularýn ileri çalýþmalara gereksinim olan alanda kodlanmasý önerilmiþtir. DSM-IV ün appendix'inde mikst anksiyete depresyon, ICD- 10'daki gibi her iki sendroma da eþik altý eþit derecede önem atfederek tanýmlanmýþtýr. DSM-IV'e göre anksiyete ve depresyon belirtilerini bir arada gösteren olgularda bu belirtilerin kronolojisi ve hangi kümenin tabloda egemen olduðu araþtýrýlmalýdýr. DSM-IV ekine göre mikst anksiyete depresyon "en az bir ay süren sürekli ya da yineleyici disforik duygulanýma eþlik eden dört belirti ve iþlevsellik bozulmasý" özellikleri ile tanýmlanýr. Bu belirtiler: Dikkati yoðunlaþtýramama, uyku bozukluðu, yorgunluk, irritabilite, kaygý, kolayca aðlama, aþýrý uyarýlmýþlýk, olumsuz beklentiler, umutsuzluk, düþük benlik saygýsý ya da deðersizlik duygularýdýr (Tablo 1). Bu ölçütleri karþýlayan bireylere baþka yerde sýnýflandýrýlamayan anksiyete bozuklukluðu tanýsý konur. Mikst Anksiyete Depresyon Alanýnda Yapýlan Diðer Çalýþmalar Mikst anksiyete depresyonun doðasýný ve gidiþ özelliklerini araþtýran çalýþmalarda tablonun tanýmlarý farklýlýk gösterdiðinden, aþaðýda özetlenecek bulgularýn ihtiyatla deðerlendirilmesi gerekmektedir. Epidemiyolojik çalýþmalarda, ICD-10 ölçütlerine göre alanda %1 sýklýkta olduðu bildirilmiþtir (Wittchen ve Essau 1993). Subsendromal MAD tablolarýnýn birinci basamaða baþvuran kiþiler arasýnda seyrek olmadýðý (%5), tanýnmasýnýn önemi ve saðaltým gerektirdiði bilinmektedir (Roy-Byrne ve ark. 1994). Belirtiler açýsýndan yapýlan çalýþmalarda, genel sýkýntý düzeyi, fizyolojik belirtiler ve anhedoni MAD'ýn en tipik belirtileri olarak tanýmlanmýþtýr (Clark ve Watson 1991). MAD'da pür anksiyete ya da depresyon tablolarýna kýyasla, daha kötü gidiþ (Ormel ve ark. 1993), daha karmaþýk kiþilik örüntüleri, daha çok somatik belirtiler ve sendromlar (irritabl kolon, hiperventilasyon vb) ve de daha çok yeti yitimi olduðu bildirilmektedir (Roy-Byrne 1996). Bir baþka çalýþmada MAD tanýsý alan hastalarda paranoid, borderline, avoidan ve baðýmlý kiþilik özellikleri saptanmýþtýr (Alnaes ve Torgersen 1990). 1617 kiþide yapýlan WHO kolloboratif çalýþmasýnda ICD tanýsý olmayýp en az üç ruhsal belirtiye sahip olanlarýn belirtilerinin çok yönlü deðerlendirilmesi sonucu altý alt tip saptanmýþtýr (Piccinelli ve ark. 1999). Bunlar: Sadece somatizasyon belirtisi gösterenler, anksiyete ve depresyon belirtileri bir arada bulunanlar, yaygýn anksiyete belirtileri, anksiyete, depresyon ve somatizasyon belirtilerini sporadik olarak gösterenler, uyku sorunlarý olanlar ve son olarak panik benzeri anksiyete belirtileri gösterenlerdir. Sonuçta taný eþiði açýsýndan somatizasyon belirtilerinin de dikkate alýnmasý gerektiði ve pür taný için eþiðin yükseltilmesi gerektiði vurgulanmýþtýr. Tablo 1. DSM-IV mikst anksiyete depresyon için araþtýrma taný ölçütleri A. En az bir ay süren sürekli veya yineleyici disforik duygulaným. B. Disforik duygulanýma aþaðýdaki belirtilerin dördü ya da daha fazlasý en az bir ay süreyle eþlik eder: 1. Dikkati yoðunlaþtýramama ya da zihnin durmasý, 2. Uyku bozukluðu (uykuya dalmada ya da uykuyu sürdürmede zorluk ya da huzursuz, dinlendirmeyen uyku), 3. Yorgunluk ya da enerji eksikliði, 4. Ýrritabilite, 5. Kaygý, 6. Kolayca aðlamaya baþlama, 7. Aþýrý uyarýlmýþlýk, 8. Olabileceklerin en kötüsünü bekleme, 9. Umutsuzluk (gelecek konusunda yaygýn karamsarlýk), 10. Düþük benlik saygýsý ya da deðersizlik duygularý. C. Belirtiler, klinik açýdan belirgin bir sýkýntýya ya da toplumsal, mesleki ya da diðer önemli iþlevsellik alanlarýnda bozulmaya neden olmalýdýr. D. Belirtiler bir maddenin (kötüye kullanýlan bir ilaç, tedavi amaçlý bir ilaç) ya da genel týbbi bir durumun doðrudan fizyolojik etkilerine baðlý deðildir. E. Aþaðýdakilerden tümü: 1. Hiçbir zaman majör depresif bozukluk, distimik bozukluk, panik bozukluðu ya da yaygýn anksiyete bozukluðu ölçütleri karþýlanmamýþtýr, 2. Güncel olarak herhangi baþka bir anksiyete ya da duygudurum bozukluðu, (kýsmi remisyonda) ölçütleri karþýlanmamaktadýr, 3. Belirtiler baþka bir mental bozukluk ile daha iyi açýklanmamalýdýr. 171

FÝDANER H, ALKIN T. Ortaya çýkaran etmenler konusunda yapýlan çalýþmalarda, yetiþkin yaþta mikst anksiyete depresyon tablosu gösteren kiþilerin çocukluk yaþantýlarý açýsýndan pür depresif bozukluk ya da anksiyete bozukluðu tablosu yaþayanlara kýyasla daha fazla sayýda ve daha þiddetli travmatik yaþam olaylarý tanýmladýklarý ve ana babalarýyla daha az doyurucu iliþkiler yaþadýklarý, klinik tablonun ortaya çýkmasýndan hemen önce ise çatýþmalý iletiþim sorunlarý yaþamýþ olduklarý öne sürülmektedir (Alnaes ve Torgersen 1988). Tabloda kalýtýmýn önemi vurgulanmýþtýr (Gilger 1991). MAD'da genetik etkenler major depresyondan daha baþat bulunmuþtur (Torgersen 1990). Depresyon ve mikst anksiyete depresyon tanýlý bireylerin çocuklarýnýn anksiyete bozukluklarýna yatkýn olduðu bildirilmiþtir (Beidel ve Turner 1997). Tablonun biyolojik deðiþkenler aracýlýðýyla daha iyi tanýmlanmasýna yönelik bir çalýþma Kara ve arkadaþlarý (2000) tarafýndan yapýlmýþtýr. Bu çalýþmada hipotalamo-pitüiter-adrenal ve hipotalamopitüiter-tiroid eksenleri deðerlendirilmiþ, MAD tanýlý 29 olgu ile major depresyon tanýlý 31 olgu, dekzametazon supresyon testi ve tiroid hormonlarý ve TSH düzeyleri açýsýndan karþýlaþtýrýlmýþtýr. Klinik bulgular açýsýndan, MAD grubundaki olgularýn MDD grubundakilere kýyasla daha az depresyon ama daha çok anksiyete belirtilerine sahip olduðu bulunmuþtur. DST yanýtlarý ve tiroid iþlevleri açýsýndan bir fark bulunamazken, depresyon þiddeti dikkate alýndýðýnda, MAD grubunda kortizol düzeylerinin major depresyon grubundan daha yüksek olarak saptanmýþ olmasý bu iki tablonun biyolojik olarak farklý olabileceðini telkin etmiþtir. Bir baþka çalýþmada ise, antidepresan saðaltýmýna iyi yanýt veren ve vermeyen olgularýn anksiyete ve depresyon belirtilerinin post hoc analizinde ajite/anksiyeteli depresyonlu olgularýn norepinefrin (NE) geri alým inhibitörlerinden daha çok seçici serotonin gerialým inhibitörü () grubu antidepresanlara yanýt verdikleri gösterilmiþtir (Filteau ve ark. 1995). DEPRESYON VE ANKSÝYETE BOZUKLUKLARINDA EÞTANI Depresyon ve anksiyete belirtilerinin birarada görülüþ biçimlerinden biri de eþtanýlý (komorbid) durumlardýr. Ýki hastalýðýn birlikte ortaya çýkmasýnýn ayýrýcý taný, seyir ve tedaviye yanýt verme açýsýndan önemli sonuçlarý vardýr. Klinisyenin bu tür sorunlarý bilmesi ve hastaya yaklaþým stratejilerini varolan eþtanýnýn doðasýna göre ayarlamasý gereklidir. Depresyonda Anksiyete Bozukluklarý Depresyon epizodlarýna sýklýkla anksiyete belirtileri eþlik eder. Depresyon epizodlarýnda anksiyete belirtilerinin görülme sýklýðý %95'leri bulmaktadýr (Thase 1999). Ajite ya da melankolik özellikli depresyonda olduðu gibi, anksiyete belirtileri çoðunlukla depresyon tablosunun bir parçasýdýr. Sorun, gözlenen anksiyete belirtilerinin depresyondan kaynaklanmadýðý durumlarý ayýrdetmede yaþanýr. Depresyon seyri sýrasýnda gözlenen anksiyete belirtileri bazen yaþam olaylarýndan, diðer ruhsal bozukluk eþtanýlarýndan (madde kullaným bozukluklarý, bipolar bozukluk ya da II. eksen eþtanýlarý gibi), eþlik eden týbbi durumlardan ve ilaç tedavisinden (ilaç yan etkileri, yetersiz tedavi ya da antidepresan kesilme sendromu gibi) kaynaklanmaktadýr (Zajecka ve Ross 1995). Hemen her tür anksiyete bozukluðu depresyona eþlik edebilmektedir. Çalýþmadan çalýþmaya deðiþmekle birlikte depresyona herhangi bir anksiyete bozukluðunun eþlik etme oranýnýn %60'lara ulaþtýðý ve en sýklýkla basit ve sosyal fobilerin görüldüðü bildirilmektedir (Kessler ve ark. 1996). Yakýnlarda büyük bir depresif hasta grubunda yapýlan bir çalýþmada, oldukça yüksek oranlarda anksiyete bozukluðu eþtaný oranlarý saptanmýþtýr. Bu sonuçlara göre major depresyonda yaþam boyu herhangi bir anksiyete bozukluðu görülme oraný %47.2 olup, basit fobi %25.6, agorafobi %20.4, sosyal fobi %13.6, panik bozukluðu %13.0, OKB %14.4 oranlarýnda saptanmýþtýr (Regier ve ark. 1998). Ayýrýcý tanýnýn doðru yapýlamadýðý, eþtanýlarýn belirlenemediði durumlarda depresyonun seyri deðiþmektedir. Taný konmamýþ depresyonanksiyete birlikteliðinin, depresyon hastalarýnda intihar riskini arttýrdýðý, daha fazla sosyal ve mesleksel bozulma yarattýðý, daha fazla saðlýk hizmeti tüketimine yolaçtýðý bildirilmektedir (Fava ve Davidson 1996, Regier ve ark. 1998). Baþka deyiþle sanki karþýmýza prognozu daha kötü olan bir depresyon alt tipi çýkmaktadýr. Major depresyon psikiyatri pratiðinde genellikle tedaviye iyi yanýt veren bir bozukluk olarak bilinmektedir. Ancak kontrollü çalýþmalarýn incelen- 172

MÝKST ANKSÝYETE DEPRESYON VE EÞTANILI DURUMLAR mesinde yeterli doz ve sürede antidepresan ilaç kullanýlmasýna karþýn hastalarýn ortalama %19-34'ü ilaca yanýt vermezken, %12-15'inde kýsmi yanýt görüldüðü anlaþýlmýþtýr (Fava ve Davidson 1996). Tedaviye dirençli depresyon olgularýnýn bir kýsmý depresyonun alt tipi (atipik belirtiler, bipolar depresyon, double depresyon vb), sosyal destek yetersizliði, yoðun yaþam olaylarý ve eksen II bozukluklarý gibi etkenlerden, bir bölümü ise anksiyete bozukluðu eþtanýlarýnýn varlýðýndan köken almaktadýr (Fava ve Davidson 1996). Depresyon-anksiyete birlikteliðinde prognozun daha kötü olmasý, bu eþtanýlý durumlarýn tedaviyi olumsuz etkilemesinden kaynaklanmaktadýr. Bu hastalarda tedaviye yanýtýn daha yavaþ ortaya çýktýðý, tedaviye yanýt oranlarýnýn daha düþük olduðu ve tedaviden sonra daha fazla rezidüel kronik belirtilerin kaldýðý bildirilmektedir (Fava ve Davidson 1996, Zajecka ve Ross 1995). Anksiyete Bozukluklarýnda Depresyon Depresyon-anksiyete belirtilerinin birarada görüldüðü eþtanýlý durumlara bir de anksiyete bozukluklarý çerçevesinden bakmak gereklidir. Birincil bozukluðun anksiyete bozukluðu olduðu durumlarda da yüksek bir yaþamboyu depresyon eþtaný oranlarý saptanmaktadýr. Panik bozukluðunda %60-90, yaygýn anksiyete bozukluðunda %50-80, sosyal fobide %30-60, travma sonrasý stres bozukluðunda %35-50 oranýnda depresyon saptanmaktadýr (Lecrubier ve Üstün 1998, Judd ve ark. 1998, Kessler ve ark. 1996, Breslau ve ark. 1997, Kaufman ve Charney 2000). Bu hastalarda ayrýca diðer anksiyete bozukluklarý ile alkol-madde kullaným bozukluðu eþtanýlarý da oldukça sýk görülmektedir. Anksiyete-depresyon eþtanýlý durumlarda hangi bozukluðun önce baþladýðý birçok araþtýrmaya konu olmuþtur. Regier ve arkadaþlarý (1998) çalýþmasý daha önceki verileri doðrular biçimde, panik bozukluðu dýþýnda, hemen daima anksiyete bozukluðunun daha önce baþladýðýný ortaya çýkarmýþtýr. Bu verilere göre basit fobide hastalarýn %71'inde, sosyal fobide %72'sinde, agorafobide %69'unda, OKB'de %43'ünde, YAB'de %63'ünde, travma sonrasý stres bozukluðunda ise hastalarýn %53-78'inde depresyon daha sonra baþlamaktadýr. Panik bozukluðu ve depresyon eþtanýsý olan hastalarýn 1/3'ünde panik bozukluðu, 1/3'ünde ise depresyon daha önce baþlamaktadýr (Regier ve ark. 1998, Kaufman ve Charney 2000). Bu görünüm anksiyete bozukluklarýnýn daha sonraki dönemlerde depresyon epizodlarý geliþimi için bir risk etkeni olduðunu düþündürmektedir. TEDAVÝ Farmakolojik olmayan tedavi yaklaþýmlarýnýn etkisi üzerine fazla bilgimiz bulunmamaktadýr. Gerek mikst anksiyete depresyon gerekse eþtanýlý durumlarda farmakolojik tedavi yaklaþýmlarý aynýdýr. Genel stratejiler þöyle özetlenebilir: 1. Anksiyolitikler anksiyeteyi azalttýðý halde depresyon belirtilerini etkilememekte, antidepresan ilaçlar ise hem anksiyete, hem de depresyon belirtilerini denetleyebilmektedir (Cunningham 1997). 2. Farmakolojik tedavilerin etkileri, pür anksiyete bozukluklarýndaki farmakolojik saðaltýmýn depresif belirtiler üzerine etkileri, veya major depresyonda ilaca anksiyete belirtilerinin yanýtý gibi gözlem ve ölçümlerle ulaþýlan dolaylý sonuçlar ve taný ölçütlerinin belirsizliðinin kýsýtlayýcýlýðý dikkate alýnarak deðerlendirilmelidir. 3. Her iki durumda da etkili olabilen bir antidepresanla monoterapi ilk seçenek olarak önerilmektedir. Anksiyete belirtilerine etkili olduðu çalýþmalarla gösterilmiþ olan antidepresanlar öncelikle denenmelidir. 4. Dirençli durumlarda, rezidüel belirtilerin kalmasý halinde augmentasyon için ilaç kombinasyonlarý (buspiron, benzodiazepinler, antikonvülzanlar, beta blokerler, klonidin vb) ve özellikle kognitif davranýþçý tedavinin eklenmesi gibi seçenekler uygulanabilir (Nutt 1999). 5. Tedavinin ilk dönemlerinde anksiyete belirtilerinin antidepresan ilaçlarca uyarýlabileceði akýlda tutularak düþük dozla tedaviye baþlanmalýdýr. Tedavi sýrasýnda geliþecek olan ilaç yan etkileri yakýndan izlenmelidir (Zajecka ve Ross 1995). 6. Kýsmi yanýt veya rezidüel belirtilerin görülmesi halinde tedavi ilacýný ya da ilaçlarýný yüksek doz kullanma ve kullanýlan antidepresaný deðiþtirme gibi stratejiler de kullanýlabilir. Hangi ilaçlarýn öncelikle seçileceði konusunda kesin bir görüþ birliði yoktur. Oldukça özetlenerek derlenmiþ bir tedavi algoritmi Þekil 2'dedir. 173

FÝDANER H, ALKIN T. DSM-IV ün anksiyete bozukluklarý ve duygudurum bozukluklarýndaki ölçütleri karþýlýyor mu? Hayýr MAD Evet Eþtanýlý durumlar Major depresyon ve Nefazodon Venlafaksin RIMA Buspiron Benzodiazepin Yaygýn anksiyete bozukluðu RIMA Buspiron Benzodiazepin Panik bozukluðu RIMA Benzodiazepin Sosyal fobi RIMA β Bloker OKB Klomipramin Þekil 2. Mikst anksiyete depresyonda tedavi algoritmi (Bakih ve ark. 1998). Trisiklik antidepresanlar içinde anksiyete ile depresif belirtileri birlikte etkileyen ilaçlar imipramin ve klomipramindir. Ancak MAD'da alýþýldýktan daha düþük dozda (10 mg/gün) baþlanýp yavaþ arttýrýlmasý önerilmektedir (Bakish ve ark. 1998). Monoamino oksidaz geçici inhibitörlerinden moklobemid, MAD'a özgül çalýþma yapýlmamýþ da olsa sosyal fobi, panik ile depresyon belirtilerinin (özellikle de atipik depresyon belirtilerinin) bir arada olduðu tablolarda seçilebilir (Bakish ve ark. 1998). Mikst anksiyete depresyonda en çok çalýþýlmýþ olan ilaçlar seçici serotonin geri alým inhibitörleridir (Berk 2000), sertralin ortalama 83 mg/gün dozda (Carrasco ve ark. 2000), fluvoksamin (Houck 1998), fluoksetin (Louie ve ark. 1993) düþük dozlarda etkili bulunmuþtur. grubunun görece az yan etkili oluþu, aþýrý dozda güvenli bulunmasý, kullaným kolaylýðý avantaj sayýlabilir. Azapironlar içinde buspironun, özellikle MAD ile alkol kötü kullanýmýnýn birlikte olduðu tablolarda yapýlan çift kör randomize bir çalýþmada plasebodan üstün olduðu gösterilmiþtir (Tollefson ve ark. 1991). KAYNAKLAR Mikst anksiyete depresyonda alprazolamla yapýlan altý haftalýk bir izleme çalýþmasýnda tüm belirtilerin azaldýðý rapor edilmiþtir (Kiejna ve ark. 1996). Nefazodon, zayýf serotonin geri alým inhibisyonu yanýsýra güçlü 5-HT 2 reseptör antagonist etkisi bilinen bir antidepresandýr ve anksiyete ile depresyonun birlikte görüldüðü durumlarda etkilidir (Fawcett ve ark. 1995). Venlafaksin, hem serotonin hem de noradrenalin geri alým inhibitörü etkinliði ile MAD da etkili bulunmuþtur (Gorman ve Papp 2000). SONUÇ Gerek MAD, gerekse eþtanýlý durumlar için bugün bilinmeyenlerin bilinenlerden fazla olduðu anlaþýlmaktadýr. Alan bu konuda çalýþmak isteyenler için oldukça açýk görünmektedir. Kaynaklar gözden geçirildiðinde taný ölçütleri açýsýndan ciddi bir özensizlik dikkati çekmektedir. Oysa sýnýflandýrma sistemlerinde yapýlacak çalýþmalar için taný ölçütleri belirlenmiþtir. Ancak bu ölçütlerin sýnanmasý kendi baþýna bir araþtýrma konusu olabilir. Alkýn T (1999) Somatizasyonda biyolojik etkenler. Türkiye Klinikleri Psikiyatri, 1: 18-26. Alnaes R, Torgersen S (1988) Major depression, anxiety disorders and mixed conditions. Childhood and precipitating events. Acta Psychiatr Scand, 78: 632-638. Alnaes R, Torgersen S (1990) DSM-III personality disorders 174

MÝKST ANKSÝYETE DEPRESYON VE EÞTANILI DURUMLAR among patients with major depression, anxiety disorders, and mixed conditions. J Nerv Ment Dis, 178: 693-698. American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4. Baský (DSM-IV), Washington DC. Bakish D, Habib R, Hooper CL (1998) Mixed anxiety and depression: diagnosis and treatment options. CNS Drugs, 9: 271-280. Beidel DC, Turner SM (1997) At risk for anxiety: I. Psychopathology in the offspring of anxious parents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 36: 918-924. Berk M (2000) Selective serotonin reuptake inhibitors in mixed anxiety-depression. Int Clin Psychopharmacol, 15 (Suppl 2): 41-45. Boulenger JP, Lavallee YJ (1993) Mixed anxiety and depression: diagnostic issues. J Clin Psychiatry, 54 (Suppl): 3-8. Breslau N, Davis GC, Peterson EL ve ark. (1997) Psychiatric sequelae of posttraumatic stress disorder in women. Arch Gen Psychiatry, 54: 81-87. Carrasco JL, Diaz-Marsa M, Saiz-Ruiz J (2000) Sertraline in the treatment of mixed anxiety and depression disorder. J Affect Disord, 59: 67-69. Clark LA, Watson D (1991) Tripartite model of anxiety and depression: psychometric evidence and taxonomic implications. J Abnorm Psychol, 100: 316-336. Cunningham LA (1997) Depression & anxiety in the primary care setting. Compr Ther, 23: 400-406. Dünya Saðlýk Örgütü (1992) ICD-10, Ruhsal ve Davranýþsal Bozukluklar Sýnýflandýrmasý, Klinik Tanýmlamalar ve Taný Kýlavuzlarý Çeviri editörü O Öztürk, B Uluð, Medikomat Basým Yayýn Ankara, Türkiye Akýl ve Ruh Saðlýðý Derneði Yayýnlarý. Fava M, Davidson KG (1996) Definition and epidemiology of treatment-resistant depression. Psychiatr Clin North Am, 19: 179-198. Fawcett J, Marcus RN, Anton SF ve ark. (1995) Response of anxiety and ajitation symptoms during nefazodone treatment of major depression. J Clin Psychiatry, 56: 10-15. Filteau MJ, Baruch P, Lapierre YD ve ark. (1995) 's in anxious-agitated depression: a post-hoc analysis of 279 patients. Int Clin Psychopharmacol, 10: 51-54. Gilger JW (1991) Comment on analysis of psychiatric comorbidity in twins. Am J Psychiatry, 148: 1412-1413. Gorman JM (1996) Comorbid depression and anxiety spectrum disorders. Depress Anxiety, 4: 160-168. Gorman JM, Papp LA (2000) Efficacy of venlafaxine in mixed depression-anxiety states. Depress Anxiety, 12 (Suppl 1): 77-80. Hall DG, Sanders SD, Replogle WH (1994) Fatigue: a new approach to an old problem. J Miss State Med Assoc, 35: 155-160. Houck C (1998) An open-label pilot study of fluvoxamine for mixed anxiety-depression. Psychopharmacol Bull, 34: 225-227. Judd LL, Kessler RC, Paulus MP ve ark. (1998) Comorbidity as a fundemental feature of generalized anxiety disorders: results from the National Comorbidity Study. Acta Psychiatr Scand, (Suppl 393): 6-11. Kara S, Yazici KM, Gulec C ve ark. (2000) Mixed anxietydepressive disorder and major depressive disorder: comparison of the severity of illness and biological variables. Psychiatry Res, 24: 59-66. Kaufman J, Charney D (2000) Comorbidity of mood and anxiety disorders. Depress Anxiety, 12 (Suppl 1): 69-76. Kessler RC, Nelson CB, McGonagle KA ve ark. (1996) Comorbidity of DSM-III-R major depressive disorder in the general population: results from the US National Comorbidity Survey. Br J Psychiatry,168 (Suppl 30): 17-30. Kiejna A, Malyszczak K, Rzewuska M ve ark. (1996) Alprazolam in the treatment of anxiety disorders and mixed anxiety and depressive disorders. Results of multicenter clinical trial. Psychiatr Pol, 30: 973-992. Lecrubier Y, Üstün B (1998) Panic and depression: a worldwide primary care perspective. Int Clin Psychopharmacol, 13 (Suppl 4): 7-11. Liebowitz MR (1993) Mixed anxiety and depression: should it be included in DSM-IV. J Clin Psychiatry, 54: 4-7. Louie AK, Lewis TB, Lannon RA (1993) Use of low dose fluoxetine in major depression and panic disorder. J Clin Psychiatry, 54: 435-438. Nutt JD (1999) Care of depressed patients with anxiety symptoms. J Clin Psychiatry, 60 (Suppl 17): 23-27. Ormel J, Oldehinkel T, Brilman E ve ark. (1993) Outcome of depression and anxiety in primary care. A three-wave 3 1/2- year study. Arch Gen Psychiatry, 50: 759-766. Piccinelli M, Rucci P, Ustun B ve ark. (1999) Typologies of anxiety, depression and somatization symptoms among primary care attenders with no formal mental disorder. Psychol Med, 29: 677-688. Regier DA, Rae DS, Narrow WE ve ark. (1998) Prevalance of anxiety disorders and their comorbidity with mood and addictive disorders. Br J Psychiatry, 173 (Suppl 34): 24-28. Roullion F (1999) Anxiety with depression: a treatment need. Eur Neuropsychopharmacol, 9: 87-92. Roy-Byrne P, Katon W, Broadhead WE ve ark. (1994) Subsyndromal ("mixed") anxiety-depression in primary care. J Gen Intern Med, 9: 507-512. Roy-Byrne P (1996) Generalized anxiety and mixed anxietydepression: association with disability and health care utilization. J Clin Psychiatry, 57 (Suppl 7): 86-91. Shores MM, Glubin T, Cowley DS ve ark. (1992) The relationship between anxiety and depression: a clinical comparison of generalized anxiety disorder, dysthymic disorder, panic disorder, and major depressive disorder. Compr Psychiatry, 33: 237-244. Thase ME (1999) Defining remission in patients treated with antidepressants. J Clin Psychiatry, 60(Suppl 22): 3-6. Tollefson GD, Lancaster SP, Montague-Clouse J (1991) The association of buspirone and its metabolite 1-pyrimidinylpiperazine in the remission of comorbid anxiety with 175

FÝDANER H, ALKIN T. depressive features and alcohol dependency. Psychopharmacol Bull, 27: 163-170. Torgersen S (1990) Comorbidity of major depression and anxiety disorders in twin pairs. Am J Psychiatry, 147:1199-1202. Wittchen HU, Essau CA (1993) Comorbidity and mixed anxiety-depressive disorders: is there epidemiologic evidence. J Clin Psychiatry, 54: 9-15. Zajecka JM, Ross JS (1995) Treatment of Depression complicated by anxiety. J Clin Psychiatry, 56:2, 10-13. Zinbarg RE, Barlow DH, Liebowitz M ve ark. (1994) The DSM- IV field trial for mixed anxiety-depression. Am J Psychiatry, 151: 1153-1162. III. ULUSAL B YOLOJ K PS K YATR KONGRES 18-21 Haziran 2001 Resort Dedeman, Kapadokya - NEV EH R Ba vuru: Yard. Do. Dr. Ertu rul E EL Erciyes niversitesi T p Fak ltesi Psikiyatri Anabilim Dal, KAYSER Tel/Faks: 0352 437 57 02 e-mail: kongre2001@kaynet.net.tr yaban@erciyes.edu.tr B YOLOJ K PS K YATR DERNE ERC YES N VERS TES TIP FA K LTES PS K YATR ANAB L M DALI 176