Uykuda Solunumsal Olayların Skorlanması-Tanımlar Doç. Dr. Mehmet Ünlü Afyon Kocatepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları AD.
Uykuda solunum bozuklukları Uyku sırasında solunum şeklinde patolojik düzeydeki değişikliklere bağlı olarak gelişen Hastalarda morbidite ve mortalitenin artmasına yol açan Klinik tablolara Uykuda solunum bozuklukları denir 2
Arousal *Uyku sırasında, daha yüzeyel uyku evresine ya da uyanıklık durumuna ani geçişlerdir *Apne ve hipopneyi sonlandırır *EEG de tanı konur 3
Arousal Arousal tanımı için, EEG'de 3 sn.den fazla süren alfa veya teta aktivitesine geçiş, Mikroarousal tanımı için Bu sürenin 0,5-3sn. olması alınmaktadır 4
Obstrüktif Apne ve Hipopneler Obstrüktif apne ve hipopneler, solunumun tamamen ya da kısmen kesilmesi ile karakterizedir Rutin klinik çalışmalarda obstrüktif hipopnelerle apneleri birbirinden ayırmak gereksizdir Bu ayrım bilimsel çalışmalarda yapılmalıdır 5
Obstrüktif apne Hava akımının en az 10 saniye süre ile kesintiye uğramasıdır PSG'de kolayca tanınır 6
Dört dakikalık epok 7
Obstrüktif hipopne AASM 1999 (1 veya 2) + 3 1. Uyku sırasında solunum amplitüdünün başlangıç değere göre en az %50 oranında azalması 2. Bu kritere uymayan solunum amplitüdündeki düşmeye oksijen satürasyonunda en az %3'lük düşme veya arousal'ın eşlik etmesi 3. Obstrüktif olayın en az 10 saniye sürmesi 8
Obstrüktif hipopne 2001 AASM'ye ait Clinical Practice Review Committee raporda değişiklik Hipopne; Hava akımı veya torakoabdominal hareketlerde en az 10 saniye süreyle %30 oranında azalma En az %4 oranında oksijen desatürasyonu 9
Obstrüktif hipopne Hipopnenin ölçümü için kullanılan tüm yöntemler, apnelerin de saptanmasında yeterlidir Apne tanısı için kullanılan tüm yöntemler hipopnelerin saptanmasında yeterli olamamaktadır 10
Obstrüktif Apne 11
Mikst Apne Başlangıçta santral tipte olan apnenin, solunum çabasının başlamasına rağmen sürmesidir 12
Mikst Apne Başlangıçta görülen santral komponent süresi total apne süresinin %25 inden az ise bu apne obstrüktif olarak skorlanır Santral komponent baskın olduğunda mikst olarak skorlanır Mikst apnelerde santral komponent yaklaşık %25-90 arasındadır ve ardından apne sonlanmadan obstrüktif bulgular görülür 13
Mikst Apne 14
Solunum Çabasında Artma ile ilişkili Arousal (RERA) Apne veya hipopne olarak tanımlanamayan, solunum çabasında artış ile karakterize ve arousal'la sonlanan bir durumdur 1+2 1. Özofagus basıncının progresif olarak daha da negatifleşip sonra aniden daha az negatif hale gelecek şekilde yükselmesi ve arousal oluşması 2. Bu olayın en az 10 saniye sürmesi 15
Apne-Hipopne İndeksi (AHI) Uyku saati başına düşen; Apne, Hipopnelerin Toplam sayısını ifade eder 16
Solunum Sıkıntısı İndeksi (SSİ) (Respiratory Disturbance Index=RDI) Uyku saati başına düşen; Apne, Hipopne ve RERA'nın toplam sayısını ifade eder. 17
OSAS-TANIM ICSD-2 Uyku sırasında tekrarlayan tam (apne) veya kısmi (hipopne) üst solunum yolu (ÜSY) obstrüksiyon atakları ve sıklıkla kan oksijen satürasyonunda azalma ile karakterize bir sendromdur. 18
OSAS Mikst tipte apne ve hipopneler Fizyopatolojik olarak obstrüktif tipte solunumsal olaylarla ilişkili OSAS içinde kabul edilir 19
20
Santral Apne ve Hipopneler Solunumun tamamen veya kısmen kesilmesi ve bu sırada solunum çabasının da durması veya azalması 1+2+3 1. Hava akımında azalma 2. Özafageal basınçta bazale oranla azalma -Özafagus basıncındaki azalma, hava akımındaki azalmayla eş zamanlı olmalıdır -Santral hipopneyi obstrüktif hipopneden ayırabilecek rölatif veya mutlak özafagus basıncı azalma değeri yoktur 3. Bu solunum olayının en az 10 saniye sürmesi 21
22
Santral Apne 23
Obstüktif Apne 24
Santral Apne 25
Mikst Apne 26
Hipopne 27
Arousal 28
Pnömotakometre Yüz maskesine yerleştirilmiş pnömotakometre ile oro-nazal hava akımının sürekli monitorizasyonu sağlanarak tidal volüm ölçümü yapılır Apne ve hipopne birbirinden ayırt edilebilir Pnömotakometre, yüz maskesinin hastayı rahatsız ederek uyku kalitesini bozması sebebiyle klinik çalışmalarda kısıtlı kullanılmaktadır 29
Pnömotakometre 30
Termal sensörler Hava akımını indirekt ve kalitatif olarak ölçer Burun delikleri ve ağız önüne yerleştirilen bu sensörlerin, termokupl ve termistör adı ile kullanılan tipleri vardır Ağız ve burundan gelen havanın ısı farklılıklarını belirleyerek hava akımını saptar 31
Termal sensörler Apne saptanmasında düşük yanlış negatif ve yüksek doğru pozitiflik oranı olan bu yöntemin Hipopneleri saptamada yetersiz olduğu düşünülmektedir Ayrıca inspiratuar hava akımı kısıtlanmasının saptanmasında yetersizdir 32
33
NAZAL BASINÇ ÖLÇÜMÜ Nazal basınç ölçümü ile hava akımı kısıtlanmasını saptamak mümkündür Nazal basınç kanülü ya da yüz maskesi aracılığı ile inspiratuar ve ekspiratuar basıncın devamlı takibi yoluyla hava akımı kısıtlanması saptanabilir Nazal obstrüksiyonu olanlarda ve ağız solunumu yapanlarda yanlış pozitif sonuçlar alınması yöntemin dezavantajıdır 34
Nazal Kanül 35
Nazal Kanül Çeşitleri Allegiance Braebon Pro-tech Taema Hudson Invacare 36
Nazal kanül ve termistörle hava akımı kaydı 37
Nazal Kanül-thermistor Therm Cann 38
Nazal Kanül-thermistor Therm Kanül 39
40
Respiratuar indüktans pletismografi (RİP) Solunum boyunca toraks ve abdomen volüm değişikliklerini semikantitatif olarak ölçmede kullanılır Göğüs ve karından gelen sinyallerin toplamı hava akımı hakkında olmasa da tidal volüm ve solunum paterni hakkında bilgi verir RİP toplamında bazale göre %50 azalma olması hipopne olarak skorlanabilir 41
Respiratuar indüktans pletismografi Ballester et al. yaptıkları bir çalışmada Termistör ya da torakoabdominal bantlarla karşılaştırıldığında Nazal basınç ölçümünün solunumsal olayların %96.8'ini doğru olarak saptarken Termistörle bu oranın %60 Torako-abdominal bantlarla ise %83 olduğunu bildirmişlerdir Ballester E, et all. Respir J 1998; 11: 880-3. 42
Hipopne İki dakikalık kayıt örneğinde obstrüktif hipopneyle birlikte, oksijen desatürasyonu ve RİP'te azalmalar görülmektedir 43
RİP Mikst Apne 44
Piezo sensör,, gerginlik ölçer ve torasik impedans Bu üçü hipopne tespitinde sadece ventilasyondaki veya hava akımındaki değişiklikleri kalitatif olarak saptar Kantitatif ölçüm yapmadığı için bu sinyallerin amplitüdündeki bir azalmanın (Ör>%50) tek başına hipopne tanısında kullanımı uygun değildir 45
Piezo sensör,, gerginlik ölçer ve torasik impedans Oksijen saturasyonu ve EEG gibi parametrelerle Bu sensörler daha duyarlı hale gelse bile hipopne tanımında tek başına kullanılması önerilmemektedir 46
Ekspire edilen CO2 Ağız ve burun önüne yerleştirilen infrared analizatörle Ekspire edilen havadaki CO2'yi saptayarak hava akımının kalitatif ölçümünü sağlar Hipopnenin saptanmasında yetersiz olduğu düşünülmektedir Hipoventilasyonu saptamada yardımcıdır 47
Özefagus basıncı (Pes) ölçümü Solunum çabasının ölçümünde gece boyunca özefagus basıncının takibi standart referans ölçüm yöntemidir Solunum çabası, plevral basınç değişiklikleri ile birliktedir Özefagus basıncı, özefagial balon ya da daha yeni transduser kataterlerle saptanmaktadır 48
Özefagus basıncı ölçümü Solunum çabasında artışla birlikte, özefagial basınçta, progressif olarak giderek negatifleşen bir dalgalanma gözlenir Bu dalgalanma EEG'de arousal ortaya çıkmadan hemen önce aniden bazal düzeyine yükselerek sonlanır Bu ani artış tanıda önemlidir 49
Özefagus basıncı ölçümü Özefagus basıncı ölçümünün; Uyku kalitesini bozması Nispeten invaziv bir işlem olması Özefagial guide gerektirmesi gibi dezavantajları vardır 50
Özefagus basıncı ölçümü Pes ölçümü için, günümüzde daha ince piezoelektrik transduserli kataterler kullanılmakta Bunların toleransının daha iyi olduğu bildirilmektedir 51
Özefagus basıncı ölçümü Abdomen 52
Pulse transit time (PTT) takibi İnspiratuar çabanın gösterilmesini sağlayan noninvaziv bir tekniktir PTT, aortik kapaktan çıkan nabız basınç dalgasının, perifere iletilmesine kadar geçen süreyi göstermektedir 53
PTT Bunun için, genellikle EKG'deki R dalgası başlangıç noktası olarak kabul edilmekte Nabız dalgasının perifere ulaştığı an parmak fotopletismografisi ile saptanmaktadır. 54
Pulse Transit Time DeVilbiss RM50 (isometric contraction +) opening of aortic valve oximetric photoplethysmography ±250 ms Smith et al. PTT: an appraisal of potential clinical applications. Thorax 99, 54:452-458 55
Pulse transit time Negatif plevral basınç dalgalanmalarının neden olduğu Kan basıncı değişikliklerinin saptanması yoluyla solunum çabasındaki değişiklikleri belirlemektedir PTT'de inspirium akım kısıtlanmasındaki artışın süresi, inspiratuar eforla tam koreledir 56
Pulse transit time PTT'de azalma arousalın iyi bir göstergesidir PTT'de inspiriyumda normal artış 7-14 msn. iken, solunum yolu obstrüksiyonunda, 14-39 msn'ye kadar çıkmaktadır. 57
Pulse transit time Solunum çabası arttıkça, PTT giderek uzamakta, arousalla beraber PTT ani olarak azalmaktadır PTT uzaması Pes'in artan negatifliği ile koreledir Arousalla beraber Pes'te negatiflik azalırken PTT'de ani olarak kısalarak normale döner 58
Pulse transit time PTT aynı zamanda Obstrüktif ve santral apnelerin ayrımında da spesifik ve sensitif bir teknik olarak kabul edilmektedir 59
Obstrüktif apne-hipopne de PTT SpO2 Obs. Apnea Obs. Apnea Obs. Hypopnea Flow Poes PTT 30 Sec. 60
Santral apne de PTT SpO2 Ther Cent. Apnea Cent. Apnea Cent. Hypo Flow Poes PTT 30 Sec. 61
ÜSY Rezistansı Sendromu (UARS) Apne veya hipopneye yol açmadan ÜSY de rezistans artışı sonucu Toraks içi basınçta belirgin artış Sonunda kısa süreli, sık tekrarlayan arousallarla sonlanan Gündüz aşırı uyku halinin eşlik ettiği 62
SANTRAL UYKU APNE SENDROMU Üst solunum yolu obstrüksiyonu olmaksızın tekrarlayan apne atakları Oksijen desatürasyonu Arousal'lar Gündüz bulguları ile karakterizedir 63
CHEYNE -STOKES SOLUNUMU SENDROMU CSS'nda, solunum amplitüdü kademeli artan-azalan (kreşendo-dekreşendo) karakterdedir Hiperpne ve santral apne - hipopne periyodları tekrarlayan siklik bir patern oluşturur 64
CHEYNE -STOKES SOLUNUMU SENDROMU Sıklıkla ağır konjestif kalp yetmezliğinde veya nörolojik hastalıklarda görülür Cheynes-Stokes solunumu uyku sırasında ortaya çıkar Çok ağır olgularda uyanıklıkta da görülebilir 65
Obstrüktif Apne Göğüs ve Batın hareketleri devam ediyor 66
Cheyn Stokes solunumu Göğüs ve Batın hareketleri yok 67
OBEZİTE-HİPOVENTİLASYON SENDROMU (OHS) Morbid obezite (BKİ> 40) Hiçbir nedenle açıklanamayan; Aalveoler hipoventilasyon Gündüz aşırı uykululuk Uykuda ve gündüz hipoksemi, hiperkapni Sıklıkla kor pulmonale gelişimi 68
UYKU HİPOVENTİLASYON SENDROMU (UHS) Uyku sırasında anormal PaCO2 artışıyla karakterizedir PaCO2'deki yükselmeye hipoksemi eşlik eder 69
UYKU HİPOVENTİLASYON SENDROMU Hipoksemi, eritrositoz, pulmoner hipertansiyon, kor pulmonale veya solunum yetmezliği gibi klinik sonuçlara yol açar Uyku sırasında ağır hipoksemi, kendini apne veya hipopne olmaksızın ortaya çıkan desatürasyon epizodları ile gösterir 70
OVERLAP SENDROMU Obstrüktif uyku apne sendromunun KOAH Astım İnterstisyel akciğer hastalığı Kistik fibrozis Akciğer hastalıkları ile birlikteliği için kullanılan bir terimdir 71
72
73
74
75
76