BACAK HAREKETLERİNİN SKORLANMASI ve AROUSALLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ

Transkript

1 Selma FIRAT BACAK HAREKETLERİNİN SKORLANMASI ve AROUSALLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Uyku Bozuklukları Merkezi, Ankara BACAK HAREKETLERİNİN SKORLANMASI Amerikan Uyku Tıbbı Akademisi ne (American Academia of Sleep Medicine=AASM) göre uykuda bacak hareketleri aşağıdaki şekillerde karşımıza çıkmaktadır, 1. Özgün bacak hareketi (LM) 2. Periyodik bacak hareketleri (PLM) 3. Değişken Bacak Kas Aktivasyonu (Alternating Leg Muscle Activation = ALMA) 4. Hipnogojik Ayak Tremoru 5. Yoğun Fragmanter Miyoklonus. AASM, uykudaki bacak hareketlerinin skorlanmasını 2016 yılında Versiyon 2.3 olarak güncellemiştir. Bu yazıda bacak hareketlerinin skorlanması yeni klavuza göre anlatılacaktır. Bacak hareketlerinin kaydı için gerekli teknik özellikler 1. Kayıtlar, anterior tibial kasın ortasına ya da 1/3 lük kısmına 2-3 cm arayla simetrik ve longitüdinal olarak yerleştirilen yüzeyel elektrotlarla yapılır (Şekil 1) a. Kayıtlar her iki bacakta da yapılmalıdır. b. İki bacaktan alınan kayıtların birleştirilmesi bazı klinik durumlar için yeterli olsa bile bunun total sayıyı azaltacağı unutulmamalıdır. 2. Şehir şebeke elektrik filtresi (Notch filter) kullanılmamalıdır. İmpedans ohm dan düşük olmalıdır ohm altı önerilmekle birlikte bu değerin sağlanması güç olduğundan şart da değildir. 3. Klinik olarak gerekirse üst ekstremite için de aynı yöntem kullanılabilir.

2 Şekil 1. Anterior tibial kasa elektrot yerleştirilmesi PERİYODİK EKSTREMİTE HAREKETLERİ (PERIODIC LIMB MOVEMENTS = PLMS) 1. Özgün bacak hareketi aşağıdaki maddeler ile tanımlanır. a. Bacak hareketi minimum 0.5 saniye sürmelidir b. Bacak hareketi maksimum 10 saniye sürmelidir c. Dinlenme durumundaki EMG amplitüdünün üzerine minimum 8 mikrovolt artış olmalıdır d. Bacak hareketinin başlangıç noktası ampitüdün 8 mikrovolt artış gösterdiği nokta olarak tanımlanır e. Bacak hareketinin bitiş noktası amplitüdün dinlenme durumundaki amplitüdden 2 mikrovolt yüksek olacağı nokta olarak tanımlanır. 2.Periyodik bacak hareketi (PLM) serisi aşağıdaki maddeler ile tanımlanır, a. Birbirini takip eden en az 4 hareket olmalıdır b. Bacak hareketlerinin PLM serisi olduğunu kabul edebilmek için hareketler arası süre (periyod uzunluğu) 5 ila 90 saniye olmalıdır c. İki farklı bacakta 5 saniyeden daha kısa süre aralıklar ile oluşan hareketler tekil bacak hareketi olarak kabul edilmelidir. Bu periyodun uzunluğu ilk hareketin başladığı andan diğer hareketin başladığı ana kadar geçen süre olarak alınır (Şekil 2). Şekil 2. Sol bacaktaki hareketin başlamasından sağ bacaktaki hareketin başlamasına kadar geçen sürenin 5 sn.den az olması sebebiyle ilk iki hareket tek hareket olarak kabul edilir. Periyod uzunluğu ilk hareket grubunun başlangıcından diğer harekete kadar geçen süre olarak tanımlanır. 2-Bacak hareketleri ile ilişkili arousal a. PLM ler ve arousallar birbirleri ile ilişkilidir diyebilmek için eşzamanlı (şekil 3), üst üste gelen şekilde (şekil 4) ya da sıralamaya bakılmaksızın birisinin bitişi ile diğerinin başlangıcı arasındaki sürenin 0.5 saniyeden kısa olması gerekir (şekil 5).

3 Şekil 3. Bacak Hareketi ile arousal eş zamanlı oluşuyor. Şekil 4. Bacak Hareketi ile arousal üst üste geliyor oluşuyor.

4 Şekil 5. Bacak Hareketi ile arousal arasında 0.5 sn.den daha kısa bir süre var. 3- Bacak hareketi apne, hipopne veya RERA gibi uykuda solunum bozukluğu olayını takiben 0.5 saniyeden daha kısa süre sonra oluşuyor ise bacak hareketi olarak skorlanmamalıdır. 4- Bacak hareketleri arasında 90 saniyeden kısa ise süren bir uyanıklık dönemi varsa bu bir sonraki hareketin PLM serisine dahil edilmesini engellemez (şekil6). Şekil 6. Peşpeşe gelen beş bacak hareketi mevcut. Dördüncü hareket uyanıklıkta görüldüğünden hareket olarak alınamaz ancak beşinci haraket 90 sn.den kısa süren bir uyanıklık sonrasında oluştuğu için aynı seri içinde alınmalıdır. 1. Dinlenme durumundaki EMG amplitüdünün üzerine minimum 8 mikrovolt artış olmalıdır 1. İstirahat halindeki amplitüd 10 mikrovoltdan büyük olmamalıdır (bu +- 5 mikrovolt yada rektifiye edilmiş + 5 mikrovolt olabilir) 2. Periyodik bacak hareketleri 10 saniyeden daha kısa bir zaman içinde oluşuyorsa ve arousal kriterlerine uyacak şekilde EEG yada EMGde en az 3 saniyelik değişikliğe yol açıyorsa her iki bacak hareketi de skorlanır ancak arousal skorlamasında sadece ilk arousal skorlanır, diğeri skorlanmaz. DEĞİŞKEN BACAK KAS AKTİVASYONU (ALTERNATING LEG MUSCLE ACTIVATION = ALMA) ALMA Uykuda ya da arousal sırasında önce bir bacak daha sonra diğer bacakta anterior tibial kas aktivitesinde küçük aktivasyonlar olarak görülür. 1. ALMA aşağıdakiler ile tanımlanır. a. Bacak kas aktivitesindeki EMG burstlerini bir ALMA serisi olarak skorlayabilmek için birinden ayrılabilen en az 4 bacak kas aktivitesinin peşpeşe olması gerekir b. Peşpeşe görülen EMG aktivitesinin minimum frekansının 0.5 Hz olması gerekir c. Peşpeşe görülen EMG aktivitesinin maksimum frekansının 3 Hz olması gerekir 1. ALMA lar bacaklar arasında değişiklik gösterebilir

5 2. ALMA süresi genellikle milisaniyedir 3. ALMA herhangi bir klinik yakınma olmaksızın benign bir fenomen olabilir D-HİPNAGOJİK AYAK TREMORU Uyanıklıktan uykuya geçiş ya da yüzeyel uyku sırasında ayakta olan hareketlerdir. 1. Hipnagojik Ayak Tremoru aşağıdakiler ile tanımlanır (1 ve 2 numaralı notlara uyulması önerilir): a. Bir seride en az 4 EMG aktivitesi olmalıdır b. EMG aktivitesinin minimum frekansının 0.3 Hz olması gerekir c. EMG aktivitesinin maksimum frekansının 4 Hz olması gerekir 1. Hipnagojik Ayak Tremoru için genellikle saptanan süre milisaniyedir 2. Hipnagojik Ayak Tremoru herhangi bir klinik yakınma olmaksızın benign bir fenomen olabilir E- Yoğun Fragmanter Miyoklonus (Excessive Fragmentary Myoclonus) El-ayak parmakları, ağız köşeleri veya diğer küçük kaslarda uyku sırasında ya da uyanıklıkta görülen ani, aritmik, asimetrik ve asenkron minik atmalar (twich ler) şeklinde görülür. 1.Yoğun Fragmante Miyokonus aşağıdakiler ile tanımlanır (1,2 ve 3 numaralı notlara uyulması önerilir) a. Yoğun Fragmante Miyoklonus görülme süresi genellikle en fazla 150 milisaniyedir b. Yoğun Fragmante Miyoklonus un bulunduğu en az 20 dakikalık nonrem uykusu kaydedilmiş olmalıdır c. Dakikada en az 5 EMG potansiyeli kaydedilmiş olmalıdır 1. Yoğun Fragmente Miyoklonus herhangi bir klinik yakınma olmaksızın benign bir fenomen olabilir 2. Pek çok vakada gözle görülen bir hareket olmayabilir. Eklem çevresinde jerk benzeri hareketler izlenmez. Eklem çevresinde küçük hareket görülürse bu, el-ayak parmakları ağız köşelerinde minik atmalar şeklinde olur 3. Bazı olgularda görünen hareket varlığında EMG aktivasyon süresi en az 150 milisaniye olmalıdır

6 AROUSALLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ Arousallar, uyku sırasında bir üst uyku evresine ya da uyanıklığa geçişi ifade eden uyanayazmalardır. 1. Arousal aşağıdakiler ile tanımlanır a. N1, N2, N3 veya R evresinde iken, alfa, teta, ve/veya 16 Hz den büyük frekanslarda (uyku iğcikleri hariç) dalga paterninin ortaya çıkması, yani EEG frekansında ani değişikliğin olması, b. Bu durumun en az 3 saniye sürmesi ve öncesinde en az 10 saniyelik uyku evresinin olması gerekir. c. R de arousal skorlamak için çene EMG sinde de en az 1 saniye süren eş zamanlı yükselme gerekir 1. Arousal oksipital, santral ve frontal derivasyonlardan skorlanmalıdır. 2. Arousal skorlamak için solunum kanalı ve/veya ilave EEG den yardım alınabilir. 3. Işıklar kapatıldıktan sonra açılana kadar geçen zaman içinde uyanıklık olarak değerlendirilen bir epokta görülen arousal, kriterlere uyuyorsa arousal olarak skorlanır ve arousal indeksine katılır. 4. Arousal skorlaması için gerekli öncesinde 10 saniye stabil uyku dönemi arousalın olduğu epok öncesinde de olbilir ve arousalın olduğu epok uyanıklık epoğu da olabilir. 5. Uyanıklığa geçiş öncesi de arousal skorlanabilir. Referanslar: 1-Berry RB, Brooks R, Gamaldo CE, Harding SM, Lloyd RM, Marcus CL and Vaughn BV for the American Academy of Sleep Medicine. The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events: Rules, Terminology and Technical Specifications, Version Darien, Illinois: American Academy of Sleep Medicine, 2016.