Journal of Clinical and Analytical Medicine Göğüs Cerrahisi Kuthan Kavaklı Göğüs Cerrahisi Akciğer Kanserinde Anamnez ve Fizik Muayene Bulguları Giriş Akciğer kanseri ülkemizde 11.5/100.000 görülme sıklığına sahiptir. Erkeklerde kanserden ölün nedenleri arasında 1. sırada kadınlarda ise 7. sırada yer alır. Türk Toraks Derneği Akciğer ve Plevra Maligniteleri Çalışma Grubu tarafında yapılan bir çalışmada 11.849 akciğer kanserli olgu irdelenmiş ve bunların %90.4 ünün erkek olduğu ve %77.9 unun sigara içicisi, %10.8 inin sigarayı bıraktığı ve %11.3 ünün hiç sigara içmediğini bildirilmiştir. Etiyoloji Etiyolojik faktörler arasında sigara, çevresel faktörler (diyet, radyasyon maruziyeti, hava kirliliği), kişisel faktörler (genetik faktörler, akciğer hastalıkları) ve asbest maruziyeti yer alır. Sigara akciğer kanserinin en önemli nedenidir. Akciğer kanserlerinin %87 si sigara ile ilişkilidir. Sigara ve kanser gelişme riski arasında; - İçilen miktar (paket yıl) - Sigaraya başlama yaşı - Sigaranın cinsi (katran/nikotin içeriği, filtre) - İnhalasyon derinliği - Erkek cinsiyet yer alır. Patofizyoloji Akciğer kanseri oluşum içerisinde aşağıdaki süreçler yer alır: Hücresel atipi (hiperplazi, metaplazi, displazi) Hücresel atipiden in situ karsinoma geçiş 200 1
İnvazif karsinom Birinci ve ikinci dönem semptomsuz iken üçüncü dönemde lokal, bölgesel ve sistemik yayılım ile ilişkili semptomlar ve paraneoplastik sendromlar görülür. Semptom ve bulgular Akciğerde saptanan bir nodül semptom vermeden önce toraks dışına yayılmış olabilir. Genel olarak yeni saptanan 100 akciğer kanserli olgunun 80 ni ilk gelişinde inoperabldır. Ancak 20 hasta rezeksiyon için adaydır. Bundan dolayı akciğer kanserinin 5 yıllık mortalitesi %85-90 dır. Yaşla birlikte akciğer kanseri insidansı artmaktadır. Genç, bayan ve sigara içmeyen hastaların solunum sistemi ile ilgili olan semptomları genellikle benign nedenlere bağlı olarak oluşur. Toraks tomografisinin tarama amaçlı ve diğer medikal durumların araştırılmasına yönelik artmış kullanımı asemptomatik lezyonların insidansını arttırmış olmasına rağmen halen hastaların %93 ü semptomatik olarak saptanmaktadır. Hastaların %27 si primer tümöre ait lokal semptomlar, %32 si metastatik semptomlar, %34 ü nonspesifik semptomlar ve sadece %2 si paraneoplastik semptomlar ile müracaat etmektedir. 201 2
Akciğer kanseri ile ilgili semptomlar başlıca beş ana başlık altında toplanır Genel semptomlar - Halsizlik, iştahsızlık, zayıflama, ateş, solukluk Primer tümörle ilişkili semptomlar - Öksürük, göğüs ağrısı, hemoptizi, nefes darlığı İntratorasik yayılım ile ilişkili semptom ve bulgular - Göğüs ağrısı, ses kısıklığı, yutma güçlüğü, Vena cava süperior sendromu (VCSS), Horner sendromu, çarpıntı. Uzak metastazlara ait semptomlar - Akciğer kanseri genellikle sıklık sırasına göre karaciğer, kemik, santral sinir sistemi, sürrenaller, karşı akciğere metastaz yapar. Paraneoplastik sendromlar - Akciğer kanseri ile birlikte görülen ve tüm sistemleri ilgilendiren bir çok paraneoplastik sendrom vardır. Ancak en sık görülen paraneoplastik sendromlar arasında; hiperkalsemi, uygunsuz ADH üretimi ve Cushing sendromu, parmaklarda çomaklaşma, Hipertrofik Osteoartropati ve nörolojik sendromlar yer alır. Sadece bu semptomların varlığında küratif bir cerrahi rezeksiyon engel değildir. Semptomlar ve oluş mekanizmaları arasında bir takım bağlantılar vardır Öksürük: Santral veya periferik yerleşimili tümörler, Obstrüktif pnömoni, Multiple parankimal me- 202 3
tastaz ve Plevral effüzyon varlığında oluşur. Sigara içenlerde sıklıkla kronik öksürük vardır ancak balgam üretimi ve sıklaşması gibi öksürüğün karakterinde değişiklik olması mutlaka ileri araştırma gerektirir. Malign nedenlere bağlı öksürüğü benign nedenlerden ayırabilecek bir özellik yoktur. Hemoptizi: Hastalar tarafından oldukça ciddiye alınır ve doktora müracaatı hızlandırır. İnflamatuar hastalıklar halen en sık sebebidir ancak akciğer kanserinin artan insidansına bağlı olarak hemoptizi etiyolojisinde kanserler önemli yer almaya başlamıştır. Akciğer kanserli hastaların ilk müracaatlarında %9-57 oranında hemoptizi olduğu değişik çalışmalarda bildirilmiştir. Hemoptizi şikayeti ile müracaat eden 722 hastanın %40 ında akciğer kanseri saptanmış. Nefes darlığı: Yaygın tümöre bağlı alveoler alan kaybı, atelektazi veya obstrüksiyon, lenfanjitik yayım, plevral sıvı, perikardial sıvı, pnömoni, hemoptizi ve aspirasyon, bronkospazm, KOAH, kardiyak yetmezlik, pulmoner embolizm başlıca nefes darlığına yol açan sebeplerdir. Göğüs ağrısı: Mediastinal plevra tutulumu, parietal plevra tutulumu, plevral sıvı, göğüs duvarı invazyonu, kot veya vertebra tutulumu, mediastinal yapılara invazyon, pancoast tümörü, diafragma tutulumu, perikard tutulumu veya perikardial sıvı başlıca göğüs ağrısına yol açan sebeplerdir. 203 4
Fizik muayene bulguları İnspeksiyonda saptanabilecek bulgular Hemirtorakslardan birinde ekspansiyon azalması: - Frenik sinir felci - Göğüs duvarı veya plevral invazyona bağlı ağrı nedeniyle o taraf ekspansiyonunda azalma - Atelektazi - Masif plevral sıvı VCSS na ait bulgular: - Dilate boyun venleri - Yüzde ve kolda ödem - Yüzeyel göğüs venlerinde belirginleşme - Siyanoz Göğüs duvarında şişlik: Göğüs duvarına invaze tümör varlığında Düşük omuz, düşük kol: Pancoast tümörlerde brakial pleksus tutulumu varlığında Çomak parmak Horner sendromu bulguları saptanabilir. Palpasyonda saptanabilecek bulgular - Trakea palpasyonu - Mediasten yer değiştirmelerini yansıtır. - Servikal, supraklavikular ve koltukaltı lenf bezi muayenesi - Göğüs titreşiminde azalma - Atelektazi - Plevral sıvı 204 5
Perküzyonda saptanabilecek bulgular - Submatite: Obstrüktif pnömoni, kitle, atelektazi varlığında - Matite: Plevral sıvı varlığında - Hipersonorite: Pnömotoraks (nadir) bir bulgudur - Normal sonoritenin yukarı doğru yer değiştirmesi: Frenik sinir felci Oskültasyonda saptanabilecek bulgular - Normal solunum sesleri: Erken evre periferik tümörlerde - Ronküs: Ana bronş veya lob bronşunun endobronşiyal tümör veya dıştan bası ile kısmi tıkanması veya daralması - Solunum seslerinin azalması veya duyulamaması: - Masif plevral sıvı - Atelektazi - Stridor: Larinks veya trakeada darlık 205 6