OBEZİTE-HİPOVENTİLASYON SENDROMU Dr. Gökhan Kırbaş Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Uyku Bozuklukları Merkezi TORAKS DERNEĞİ UYKU BOZUKLUKLARI ÇALIŞMA GRUBU MERKEZİ KURSLAR 2007 ANKARA
The posthumorous papers of thepickwickclub...bay Lowton, kapı açıldığında, paspasın üzerinde inanılmaz ölçüde şişman, gözleri yarı kapalı ve neredeyse ayakta uyuklayan gençle karşılaştı... Charles Dickens (1837)
Pickwick Sendromu Obezite Somnolans Sağ kalp yetmezliği Hiperkapnik solunum yetmezliği
Burwell ve ark. göre Pickwick sendromu (1956) Obezite Yetersiz alveoler ventilasyon Hipoksemi ve hiperkapni Siyanoz, polisitemi, somnolans Sağ kalp yetmezliği
OBEZİTE Vücut yağlarının fazla miktarda artışıdır. Total vücut kitlesinin Kadınlarda % 25-30 unu Erkeklerde % 15-20 sini yağ oluşturur. Total vücut yağ miktarının ölçümü Direkt İndirekt
BKİ BKİ: Beden kitle indeksi Vücut ağırlığı (kg) / Boy (m)² Sağlıklı kadınlarda: BKİ= 19-24 kg/m² Sağlıklı erkeklerde: BKİ= 20-25 kg/m² BKİ>27 kg/m² obez
Obezitenin derecelendirilmesi Hafif obezite: İdeal ağırlığın % 120-150 si olması Ağırlık / Boy oranının 0.4-0.6 arasında olması BKI nin 28-40 kg/m² arasında olması Ağır (morbid) obezite: İdeal ağırlığın % 150 sinden fazla olması Ağırlık / Boy oranının 0.6 nın üzerinde olması BKI nin 40 kg/m² nin üzerinde olması
Obezitenin Solunum Sistemine Etkileri Basit Obezite Obezite Hipoventilasyon Sendromu
Obezite-Hipoventilasyon Sendromu Obezite (genellikle morbid obezite, BKİ>40 kg/m²) Gündüz alveoler hipoventilasyon (gündüz PaCO2 > 45mmHg) Uykuda PaCO2 de 10mmHg yükselme Dispne Hipersomnolans
Obezite-Hipoventilasyon Sendromu Genellikle pulmoner hipertansiyon, hatta sağ kalp yetmezliği gelişir Genellikle obstrüktif uyku apne sendromu hastalığa eşlik eder Obez kadınların % 8,3 ünde Obez erkeklerin % 48,7 sinde OSAS vardır
Obezitenin solunum sistemine etkileri Solunum mekaniğine etkisi Solunum fonksiyonlarına etkisi Solunum şekline etkisi Solunum kas gücüne etkisi Solunum kontrolüne etkisi Kan gazlarına etkisi
Obezitenin solunum mekaniğine etkisi Total Respiratuar Komplians düşüktür Total Respiratuar Komplians= Göğüs duvarı kompliansı + akciğer kompliansı Obezlerde; Göğüs duvarı kompliansı Basit obezlerde normalin % 80-90 ı OHS lularda normalin % 37-44 ü Akciğer kompliansı Basit obezlerde normalin % 75 i OHS lularda normalin % 60 ı
Obezitenin solunum mekaniğine etkisi Hava yolu ve total solunum sistemi rezistansı yüksektir Göğüs duvarı rezistansı Akciğer rezistansı
Obezitenin solunum fonksiyonları üzerine etkisi FRC (Fonksiyonel rezidüel kapasite): ERV (Ekspiratuar rezerv volüm): RV (Rezidüel volüm): N VC (Vital kapasite): N veya Normal Basit OHS Obesite TLC (Total akciğer kapasitesi): N veya FEV1: N veya FEV1/FVC: N MVV (Maksimum istemli ventilasyon): 100 80 60 40 20 0 IK ERV RV
Obezlerde solunum fonksiyonları Basit Obezite OHS VC (%bek) 93 66 FEV1/FVC (%) 79 81 ERV (%bek) 55 35 FRC (%bek) 79 77 TLC (%bek) 95 80 MVV (%bek) 84 56
Obezlerde solunum şekli: V= Vt (tidal volüm) x f (solunum frekansı) Obezler gerekli ventilasyonu sağlayabilmek için solunum frekansını artırırlar T i T e Obezlerde yüksek frekanslı yüzeyel solunum mevcuttur
Obezite ve solunum kas gücü İnspiratuar kas gücü: Basit obezite N veya Morbid obezite OHS Diyafragma kontraktibilitesi azalmasına bağlıdır -Diyafragmanın yağlı infiltrasyonu -Diyafragma kas kitlesi -Fiber çapı -Fiberlerin kasılabilirliği
Obezite ve solunumun kontrolü Solunum işi artışı ve solunum kaslarındaki yük artışını kompanze etmek amacıyla solunum kontrolünün artışı beklenir Basit obezlerde CO2 inhalasyonuna yanıt OHS de CO2 inhalasyonuna yanıt
Obezite ve kan gazları Basit obezite: Hipoksemi +/- V/Q bozukluğu Bazallerde ventilasyon azalmıştır Pulmoner perfüzyon normal veya artmıştır Obezite-Hipoventilasyon sendromu Hipoksemi Hiperkapni Alveoler hipoventilasyon
Alveoler Hipoventilasyon: Solunum işi artmıştır PaCO2 ye verilen santral yanıt azalmıştır OSAS ile birliktelik KOAH ile birliktelik
Alveolar Hipoventilasyon Patogenezi Torasik komplians Solunum işi Solunum kas yorgunluğu Tidal volüm Solunum hızı Azalmış alveolar Ventilasyon PaCO2 HCO3 PH Cl PaO2 Hb desat Siyanoz Eritropoiezis Polisitemi Pulmoner vazokons. Pulmoner Hipertansiyon Sağ vent. disfonksiyonu KKY Uykuda apne Serebral vasodilatasyon Sabah baş ağrısı hipopne Bozuk uyku kalitesi Kötü uyku, yorgunluk SomnolansKonfüzyon
Obezitenin Derecesine Göre Solunum Sistemine Etkileri Normal Basit obezite OHS Ağırlık (% ideal) 105 195 201 Ağırlık/Boy(Kg/cm) 0,42 0,75 0,78 BMI(Kg/cm2) 24 45 46 SS (dk) 12 16 20 VT(ml/Kg) 7,5 5,1 4 TLC (%bek) 100 95 83 C Resp(Lt/cmH2O-1) 0,11 0,05 0,06 R Resp(cm H2OL-1sn-1) 1,2 4,0 7,8 Solunum işi (J/L) 0,43 0,74 1,64 MVV (L/Dk) 159 129 89 Pimax (cmh2o) 100 95 60 PaCO2 (mmhg) 38 38 54 PaO2 (mmhg) 92 80 56
Uykuda neler olur? Alveoler hipoventilasyon Santral solunum yanıtında azalma Bazal metabolizma Serebral kan akımı/serebral metabolizma oranı Nörolojik aktivite Torakoabdominal hareketlerde azalma V/Q oranı bozukluğu Göğüs duvarı kaslarının aktivitesi azalır FRC Kan gazı değişiklikleri PaO2 PaCO2 Üst solunum yolu rezistansında artma
Dispne Obezitenin komplikasyonları Solunum yetmezliği Pulmoner hipertansiyon ve sağ kalp yetmezliği Derin ven trombozu ve pulmoner emboli OSAS Anestezi ve cerrahiye ait sorunlar
OBEZİTE-HİPOVENTİLASYON SENDROMU Obezite dışında hiç bir nedenle açıklanamayan alveoller hipoventilasyon sonucu, hipoksemi, hiperkapni, gündüz aşırı uyku hali (GAUH), pulmoner hipertansiyon ve erken dönemde kor pulmonale gelişimi ile karakterize bir klinik tablodur
OHS TANI KRİTERLERİ Majör Kriterler Morbid obezite (BKİ>40) Başka bir nedenle açıklanamayan gündüz alveoller hipoventilasyon (PaCO2>45 mmhg). Uykuda PaCO2 nin >10 mmhg yükselmesi Minör Kriterler Dispne Siyanoz GAUH Pulmoner hipertansiyon OSAS
Obezite-hipoventilasyon sendromu tedavisinde amaç PaCO2 yi normale döndürmek Solunum merkezi kontrolünü düzeltmek Solunum iş yükünü azaltmak Solunum kas yorgunluğunu önlemek Oksihemoglobin düzeyini düzelterek kor pulmonale oluşumunu engellemek Alveolar ventilasyonu düzeltmek V/Q oranını düzeltmek OSAS varsa düzeltmek Uyku yapısını ve yaşam kalitesini düzeltmek
Obezite-hipoventilasyon sendromunda tedavi Kilo verme Eşlik eden patolojilerin tedavisi Farmakolojik ajanlar Mekanik ventilasyon Trakeostomi Oksijen tedavisi
Kilo verme (1) OHS lilerde 35 kiloluk zayıflama ile; VC bek.nin %53 ünden % 84 üne ERV bek.nin %33 ünden % 59 una FRC bek.nin %59 undan % 75 ine çıkar PCO2 15 mmhg azalır MVV belirgin olarak artar Solunumla O2 ihtiyacı azalır Diyafragma EMG sinde inhale CO2 ye yanıt artar Uyanıklıkta PaO2 ve PaCO2 normale döner Noktürnal oksijen satürasyonu düzelir Apne hipopneler azalır Pulmoner hipertansiyon ve ventrikül disfonksiyonları düzelir.
Operasyon Gastrik bantlama Gastrik by-pass Diyet ve ekzersiz Anoreksijan ilaçlar Noradrenerjikler -Amfetamin -Mazindol -Fentermin -Fenilpropanolamin Seratoninerjikler -Fluksetin -Fenfluramin Kilo verme (2)
Farmakolojik ajanlar Progestinler Asetozolamid Teofilin Protriptilin Fluoksetin Uzak durulması gerekenler Alkol Benzodiazepin, narkotik, barbitürat
Eşlik eden patolojilerin tedavisi KOAH Hipotiroidi
Trakeostomi Solunum yetmezliği + OHS OSAS ın eşlik ettiği olgularda faydalı olabilir Obezlerde trakeostomi zor Cerrahi zor Cilt altı yağ dokusu fazla Trakeostomi kanülünün konuşmayı engellemeyecek şekilde tutulması zor Sekresyonlar problem Psikososyal problemler
Oksijen tedavisi OHS de hipokseminin nedeni hipoventilasyondur O2 verilerek bozuk solunum cevabı daha da bozulur ve hipoventilasyon artar Oksijen vermek DOĞRU DEĞİL
Noninvaziv ventilasyon Amaç, hastanın ihtiyacı olan tidal volümün sağlanması ve kan gazlarının normale döndürülmesidir. Ventilasyon mekaniği iyileşir Mikroatelektazik alanlar açılır Toraks esnekliği düzelir Akciğer volümleri artar İnspiratuar solunum kasları dinlenir Solunum merkezinin hiperkapniye yanıtı düzelir