PSİKİYATRİK GÖRÜNÜMLÜ NÖROLOJİK HASTALIKLAR Uzm. Dr. Nilgün POLAT Nöroloji Uzmanı / Uçuş Hekimi Antalya Medicalpark Hastanesi 2
Nörolojik hastalıkların neden psikiyatrik görünüm verebileceğini anlamak için, duygusal beyin olarak adlandırılan Limbik Sisteme kısaca değinmek gerekir. 3
Mutluluk, limbik sistem tarafından harekete geçirilen zihinsel bir durumdur. * Antonio Damasio 4
LIMBIK SISTEMIN BILEŞENLERI 5
HIPOTALAMUS Küçük bir beyin yapısı olmasına rağmen, hayatta kalmamız için gerekli olan çok sayıdaki çekirdek ve liflerden oluşur. Neden mi? Çünkü ;otonom sinir sistemimizden ve endokrin sistemimizden sorumludur. Aynı zamanda türün hayatta kalmasıyla bağlantılı, en önemli davranışları da düzenler (mücadele, kaçış, beslenme ve üreme gibi). Birkaç hipotalamik çekirdek içerirler ve amigdala ve hipokampustan gelen impulsların alınmasından sorumludurlar. Ayrıca, bu dürtüleri talamusa iletirler. Bu nedenle bilgi almak ve iletmek için önemli bir araçtır. 6
Serebral korteks ve orta beyin arasında, beyin sapının hemen üzerinde bulunan gri maddeden oluşan küçük bir yapıdır. TALAMUS Talamusun ana işlevi; motor ve duyu sinyallerinin serebral kortekse aktarılmasıdır. Talamusun birçok görevi vardır. Sıcaklık, ışık ve fiziksel dokunuşa duyarlılığımızı yönetir, görsel, işitsel ve motor bilgi akışını kontrol eder. Motivasyon ve uyku-uyanıklık süreçlerinde rol oynar. Kol ve bacak gibi uzuvlarımızda denge ve vücudumuzun farkındalık duygusu olarak adlandırdığımız proprioseptif duyuyu kontrol eder. Tetikte olmamızda ve dikkat gibi işlevlerimizde de rol oynar. 7
HIPOKAMPUS Temporal lobda yer alan, ön beyinin bir yapısıdır ve bir denizatı şeklindedir. İnsan beyninin iyi bilinen,en eski bölgelerinden biridir. Hipotalamusa bağlı ana yapıdır ve hayatta kalma süreçlerinin düzenlenmesinde önemli bir rol oynar. Özellikle, uzak hafızayı yönetir, bu da bize geçmişte olan olayları hatırlama imkânı verir. Bu nedenle, kişiliğimizin deneyimlerimize dayanan kısmını yapılandırır. Ayrıca, yeni şeyler öğrenmek için, hipokampus çok önemlidir. 8
Temel işlevi, duyguları fizyolojik ve davranışsal olarak karşılık gelen tepki ile bütünleştirmektir. Bağlantıları sadece duygusal bir reaksiyon oluşturmaz, aynı zamanda frontal lob ile yakın bağlantısı nedeniyle, davranışların inhibisyonunu sağlar. AMIGDALA Böylece, duygusal kaçırma ya da Amigdala Kaçırma olarak bilinen duruma dâhil olur. 9
Nörolojik Bir Hastalığın Psikiyatrik Belirtiler Vermesi İçin Önemli Faktörler: 1-Nörolojik hastalığın lezyonunun yeri Lezyonların yerleri psikiyatrik belirtilere bir renk verebilir. Frontal lobu daha çok tutan bir hastalıkla, bazal gangliayı tutan bir hastalık, farklı psikiyatrik belirti dominansı gösterebilir. 2-Nörolojik hastalığın özellikleri MS hastaları yorgunluk halsizlik ve duygudurum belirtilerini daha fazla yaşarken, miyasteni hastaları anksiyete bozukluklarını daha fazla yaşarlar. Psikotik özellikler kas hastalıklarında neredeyse hiç görülmezken, Epilepsi, demans ve yer kaplayan lezyonlarda sık olabilirler. 3-Lezyonun yaygınlığı Beyni yaygın şekilde tutan vaskülit, ensefalit gibi hastalıklar hemen daima konfüzyonel durum ile seyrederken daha lokalize tutulumlarda bu özellik yoktur. 10
Aslında beyin-davranış ilişkisi oldukça karmaşıktır. Hiçbir psikiyatrik hastalığın belirli bir lokalizasyonu yoktur, ancak belirli nöroanatomik bölgeleri içine alan döngülerden, söz edilebilir. Tam ters yönden bakılınca da, belli bir beyin bölgesinin hasarı çok belirli bir psikiyatrik hastalığa yol açmaz. Yani beyinde bir mani merkezi ya da şizofreni merkezi yoktur. En bilinen hali ile; beynin belirli bölgelerini içine alan hastalıklarında nispeten benzer psikiyatrik, davranışsal belirtileri görmek mümkündür. 11
FRONTAL LOB Frontal lob tutulumunun söz konusu olduğu hastalıklar değişik patolojik süreçler içerir; travmalar, tümörler, serebrovasküler olaylar, infeksiyonlar, Pick hastalığı, diğer fronto-temporal bunamalar ve normal basınçlı hidrosefali bu bölgeyi etkiler. Bir frontal disinhibisyon sendromu görebiliriz. Klinik özellikler bazen mani ile karışabilir, daha sıklıkla medyal prefrontal veya orbitofrontal hasarlarda görülür:. Girişkenlik ve artmış atılgan davranış biçimi Uygunsuz şakacılık, öfori Duygusal kararsızlık, iritabilite Yetersiz yargılama ve kavrama Dikkat dağınıklığı, odaklanma zorluğu Duyarsızlık, aldırmazlık, kayıtsızlık Konfabulasyon(bellekteki boşlukların, gerçekte doğru olmayan ancak kişinin inandığı anılarla 12 bilinçdışı doldurulmasıdır.) Yargı ve geleceği öngörmede bozulma.
Bazen tam tersi biçimde aşırı inhibe, neredeyse apatik, dış dünya ile iletişimi azalmış olgular görülebilir. Frontal abulik sendrom olarak da adlandırabiliriz. Daha sıklıkla dorsolateral prefrontal hasarlarda görülür: Psikomotor yavaşlama, Merak ve üretkenlikte, yaratıcılıkta azalma, Motor tekrarlar, davranışı sürdürmede beceriksizlik, Uyaran bağımlılığı (yemek görünce yemek, kalem görünce yazmak gibi), Yetersiz soyutlama ve kategorize etme, Yetersiz spontane jest ve hareketler, Seyrek ve az miktarda konuşma, Yargı ve geleceği öngörmede bozulma. 13
TEMPORAL LOB Temporal lobları etkileyen, farklı patolojik süreçlerin psikopatolojik tablolara neden olabilmesine rağmen, en ilginci ve belki de en tartışmalı olanı temporal loblardan kaynaklanan epilepsi ile ilişkili davranış değişiklikleridir. 14
Özellikle temporal loblarında kronik beyin hasarları olan hastaların, organik beyin sendromunun direkt bir göstergesi olan kişilik değişiklileri gösterebileceklerini söylenmektedir. Kluver-Bucy sendromunda görüldüğü gibi, hayvanlarda iki yanlı temporal lobektomiden sonra; hiperfaji, hiperoralite gibi ciddi davranış değişiklikleri ortaya çıkmıştır. Temporal epilepsisi olan bireylerde detaycılık, saplantılı ve stereotipik düşünme biçimleri, felsefi ve dini konularla aşırı uğraşma, hipergrafi, hiposeksüalite sıkça görüldüğü belirtilen kişilik özellikleridir. Afektif bozukluklar ve psikoz da sıklıkla temporal tutulum gösteren hastalarda ortaya çıkar.
Bazal ganglianın psikiyatrik semptomların oluşmasında önemli bir rolü olduğu ve bazal ganglion hastalıklarının çoğu zaman psikopatolojik semptomlarla kendisini gösterdiği uzun zamandır kabul edilmektedir. Nöroanatomik araştırma teknikleri bu ilişkinin bazı nörobiyolojik temellerini ortaya çıkarmıştır. 16
Özellikle multipl paralel devreleri kapsayan kortikal yapılar ve bazal ganglion dorsal striatumun (neokorteks ile aralarındaki bağlantıları) ventral striatumdan (büyük ölçüde limbik, orbitofrontal ve singulat ile bağlantıları) ayırt edilmesine imkan vermiştir. Dahası, limbik sistemle bazal ganglia arasında hatırı sayılır ölçüde cross- talk ın olduğu kabul edilmiştir. Bu da duyusal ve motor hastalıklar arasındaki ilişkinin anlaşılmasına izin vermiştir. Amigdala, ventral striatum ve nukleus akumbens motivasyonel ve duygusal bilgilerin trafiğini sağlar ve emosyonların ortaya çıkmasında önemli rolleri vardır.
Huntington hastalığı nörolojik hastalıkların sıklıkla Psikiyatrik rahatsızlıkla kendisini göstermesine örnek teşkil etmektedir. Huntington hastalarının neredeyse % 50 si motor hastalıkları başlamadan psikopatoloji ile kendilerini göstermektedirler. Belirtiler, psikopatik davranışlar ve alkolizm gibi davranışsal bozukluklardan daha net manik-depresif psikoz, paranoid durum ve şizofreni benzeri durumlara kadar çeşitlilik göstermektedir. Parkinson hastalığında da neredeyse hastaların % 60 ında depresif şikayetler bulunmaktadır. Bu genellikle anksiyetenin eşlik ettiği atipik afektif hastalık görünümünde ya da klasik unipolar depresyon görünümünde olabilir. Uzun zamandır dopamin agonistleri kullanan hastalarda psikotik durumların arttığı bilinmektedir. Psikotik bozukluklar, obsesif 18 kompülsif belirtiler ve patolojik kumar oynama Parkinson hastalarında görülebilir.
HASTALIKLARDAN ÖRNEKLEMELER Multipl Sklerozda Görülen Psikiyatrik Tutulum Demiyelinizan hastalıklar da merkezi sinir Sistemini tutan diğer hastalıklar gibi hemen hemen her türlü psikiyatrik bozukluk tablosu oluşturabilir. Bunlardan en sık görülenler başta depresyon olmak üzere duygudurum bozukluklarıdır. Hastaların yarısından fazlası, depresif semptomlar ifade etmekte, mani, hipomani ve emosyonel labilitede sıklıkla bildirilmektedir. 19
Demiyelinizasyon odakları, net bir duygudurum bozukluğu oluşturmadan da emosyonel labilite ile uygunsuz gülme-ağlama gibi frontal lob patolojisi ile ilişkili olduğu düşünülen belirtilere yol açabilir. İstemsiz emosyonel dışavurum bozukluğu (Involuntary emotional expression disorder; IEED) olarak tanımlanan bir sendrom; inme, MS, Parkinson, amiyotrofik lateral skleroz ve Alzheimer hastalarında kontrolsüz gülme ve/veya ağlama epizodları ile seyreder. Duygu dışavurumuyla ilgili yolakların hasarı sonucu oluştuğu düşünülmektedir ve akılda tutulmazsa maniyle ya da depresyonla karışabilmektedir. MS aynı zamanda bipolar bozuklukla komorbid görüldüğü en iyi tanımlanmış nörolojik hastalıklardan biridir. Bipolar bozukluğun MS hastalarında %10 dan fazla görüldüğü bildirilmektedir.
21
Psikiyatrik semptomlar, ataklarla birlikte ortaya çıkıp, yeni bir demiyelinizasyon epizodunun temel göstergesi de olabilir. Yani bir MS hastası ilk olarak psikpsikiyatrik tabloyla karışması riski olduğu gibi, ilk epizod sırasında eşlik eden psikiyatrik semptom ve bulgular, davranış değişiklikleri gözden de kaçabilmektedir. Psikotik bozukluk tablosu şeklinde başlangıç ve alevlenme de olabilir. Duygudurum bozukluğu (mani, depresyon) ile başlayan vaka bildirimlerinin de psikotik özellikte olduğu iyatrik tablo ile başvurabilir. 22
MS in başlangıç semptomlarının çeşitliliği nedeniyle primer bir dikkat çekmektedir. MR incelemesi bu hastaları tanımak için en çok yardımcı olan görüntüleme yöntemidir. Ayrıca, psikiyatrik faktörlerin MS başlangıcındaki karmaşık rolü bu ayrımı yapmayı daha da zorlaştırabilir. Çünkü stres verici yaşam olaylarının MS ataklarını tetiklediği; bazen ilk epizodu ortaya çıkardığı, bazen de kronik seyirde semptom alevlenmesine yol açtığı bilinmektedir.
Epilepside Görülen Psikiyatrik Tutulum Epilepsili kişilerde ortaya çıkan psikiyatrik hastalıklar ve belirtiler son derece zengindir. Özellikle temporal lob epilepsileri, başlıca bir limbik sistem hastalığı olarak, hemen her zaman psikiyatrik hastalıkla birlikte bulunurlar. 24
Bu sık komorbidite için aşağıdaki sebepler sayılabilir: İktal veya sub-iktal firing: Nöbete yol açmayan ancak yine de limbik sistemin düzenini bozarak psikiyatrik bozukluğa yol açan Kindling fenomeni: Ortaya çıkan tekrarlayıcı, nöbeti tetikleyen aktivitenin başlattığı elektriksel bozulmanın ikincil aksiyon potansiyelleri ile nörokimyasal soruna yol açarak psikiyatrik bozukluğu tetiklemesi. Fokusun yeri: Temporal ve frontal lob epilepsilerinde daha fazla psikiyatrik komorbidite görülür. Medikasyonun etkileri: Verilen ilaçların doğrudan psikiyatrik bozukluğa yol açma potansiyeli vardır.
Serebral anomaliler: Bazı konjenital beyin anomalilerinde hem epilepsi hem de impulsivite, öğrenme güçlükleri, psikoz gibi psikiyatrik durumlar birlikte bulunurlar. Psikososyal faktörler: Epileptik olmanın kişinin günlük hayatına bazı kısıtlamalar getirdiği bir gerçektir. Sürekli ilaç kullanmak, kontrol altına alınamayan ve ne zaman geleceği belli olmayan nöbetler, epilepsi hastalarına karşı toplumun hoşgörüsüzlüğü bu faktörlerde önemli rol oynar.
Epilepside yaşam boyu psikoz beklentisi %10 civarındadır. Genel popülasyonda yaşam boyu şizofreni beklentisi ise % 0.8 dur. Psikotik belirtilerin nöbetlerle ilişkili olarak ortaya çıkma zamanına göre psikozu olan epileptik hastalar iktal, postiktal ve interiktal olarak üç gruba ayrılabilirler. Sadece nöbetler sırasında ortaya çıkan psikotik belirtiler iktal, nöbetlerden bir süre sonra ortaya çıkan psikotik belirtiler postiktal, nöbetle ilişkisi olmayan ve kalıcı psikotik belirtilerin olduğu şizofreni benzeri durum da interiktal psikoz olarak adlandırılır. Remisyonsuz halüsinasyon ve delüzyonu olan hastalar kronik psikoz olarak kabul edilir. 27
Yanlışlıkla aşağıdaki tanılar düşünülebilir: Şizofreni benzeri psikozlar, Kronik paranoid ve halüsinasyonlu psikozlar, Saf delüzyonel psikozlar, Mani benzeri psikozlar, Sistematize olmayan delüzyonlar ve elementer halüsinasyonlarla giden psikozlar.
29
İnmede Görülen Psikiyatrik Tutulum Frontal korteks, hipokampus, talamus, amigdala ve bazal ganglia gibi beyin yapılarını etkileyen nörolojik hastalıklar, tekrarlayıcı majör depresif bozuklukla aynı beyin alanlarını etkilemektedirler. Limbik-kortikostriatal-pallidotalamik yolakların depresyonun nörobiyolojisinde önemli rol oynadığı bilinmektedir. Bu nedenle nörolojik hastalıkların seyrinde depresyona sık rastlanması şaşırtıcı bir durum değildir. İnme hastalarında depresif bozukluk sıklığı %40 civarında bildirilmektedir. Serebrovasküler hastalıklarda da depresyon lezyonun yerine bağlı olarak sık ortaya çıkar. Beynin sol tarafını tutan lezyonların ve daha çok ön bölgelerdeki lezyonların depresyona yol açtığı söylenmektedir. Anksiyetenin, psikomotor yavaşlamanın, uyku bozukluklarının eşlik ettiği her türlü depresif hastalık inmede görülebilir. Akut dönemde, psikiyatrik belirtiler doğrudan lezyonun yeri ile ilgili olabileceği gibi, ortaya çıkan bu fonksiyon kaybı haline bir çeşit yanıt da olabilir. Yani; mutsuzluk ve üzüntü, aynı zamanda kayba veya bir olaya karşı normal tepkiler olabilir ve her zaman majör depresyon tanısına işaret etmez. Üzüntünün tersine depresyonda, 30 suçluluk ve değersizlik duygusuyla beraber özsaygıda bozulma da vardır
Demanslarda Görülen Psikiyatrik Tutulum Demans kişinin çeşitli sebeplere bağlı olarak günlük yaşantısını bozacak derecede beyin işlevlerinden bir ya da birkaçını kaybetmesi olarak tanımlanabilir. Alzheimer hastalığı (AH) en sık görülen demans çeşididir. Demans hastalarının %80-90 ında en azından bir stres verici nöropsikiyatrik veya davranışsal belirti görülür. Özellikle hastanın tedaviye uyumunu bozan, günlük bakımında önemli güçlüklere yol açan davranışsal sorunların tespiti ve tedavisi konusunda dikkat gerekmektedir. Önemli belirtiler arasında delüzyonlar, halüsinasyonlar, duygudurum bozuklukları, ajitasyon/eksitasyon, psikomotor bozukluklar ve kişilik değişiklikleri sayılabilir. 31
Bu belirtiler hastalığın her evresinde hatta klinik olarak demans tanısı konulmadan önce var olabilirler. Kişilik değişiklikleri, depresyon veya anksiyete çok erken dönemlerde görülebilir. Hastalık ilerledikçe farklı ve daha zorlayıcı karakter kazanabilirler ve hastalığın klinik görünümünü belirleyebilirler. Özellikle AH de delüzyonlar, halüsinasyonlar, kişilik değişiklikleri, duygudurum bozuklukları, uyku, iştah ve cinsel davranışla ilgili psikiyatrik sorunlar gerek hasta gerekse de aile için günlük yaşamı ileri derecede bozucu olabilmektedir.
Kognitif disfonksiyona ek olarak ortaya çıkan bu durum tedavi edilebilir ve hastanın yaşam kalitesine olumlu katkılar sağlanabilir. Vasküler demanslarda dirençli ve ilaca yanıtsız majör depresyon ve apati, frontotemporal demanslarda disinhibisyon, aldırmazlık, impulsivite ile giden mani benzeri tablolar, Lewy cisimcikli demans hastalarında erken dönemde görsel halüsinasyonlar ve hezeyanlar sık görülen ek psikiyatrik belirtilerdir. Halen Türkiye de 400,000 civarında AH olgusu olduğu tahmin edilmektedir. Bu hastaların nöropsikiyatrik, sosyal ve tıbbi zorlukları giderek günlük tedavi pratiğinin önemli sorunu haline gelecektir.
TEŞEKKÜRLER