INSEMINASYON UYGULANARAK GEBELİK IAŞARllAN 2 OLGU ANALİZİ

Yl~Ş SEMENLE HOMOLOG MTRAUTERİN INSEMINASYON UYGULANARAK GEBELİK IAŞARllAN 2 OLGU ANALİZİ (... ) Dr. Kadir GÜZİN, Dr. Can TÜFEKÇİ, Dr. AyferGÜLERYÜZ Dr. Semiye GİRİT, Dr. Gültekin KÖSE, Bio. Kim. Uzm. Levent TORUN SUMMARY Methods uses for artificial lnsemination with the husband's semen (AIH) have undergone continuous revision in the hepe of increosing the pregnancy rates obtained. We reported our methodology using technology developed for in vitre fertilization to prepare sperm for intrauterine insemination. Our overall pregnancy rate is 30 %. in this preliminary study several parameters are compared with the pregnancy rates ach ieved. ANAHTAR KELİMELER: WASHED - SWİM, HOMOLOG INTRAU TERİN INSEMİNASYON INFERTILITE, GiRİŞ Artifisyel inseminasyon infertil çiftlerin tedavisinde yıllardır yaygın olarak kullanılmaktadır. Sonuçlan % 3.4'den % 62'ye kadar değişen (ortalama% 30) çok geniş varyasyonlar göstermektedir (1,2). Artifisyel inseminasyon için endikasyonları şu şekilde sıralayabiliriz. Penisin anatomik bozuklukları, Retrograt ejakylosyon Vaginanın anatomik defektleri, lmünolojik infertilite, Uygunsuz servikol mukus ve Tek rorlayan z0yıf Postkoital test olmaktadır (3,A). MATERYEL-METOD 1.1.1989-1.4.1991 tarihleri arasında ZEYNEP-KAMİL ÇOCUK VE KADIN HASTALIKLARI HASTAHANESİ İnfertilite bölümüne başvuran olgular teşkil etmekte- * : 27 30 Mayıs 1991 Antalya 11. Reprodüktif endokrinoloji mezuniyet sonrası eğitim seminerinde tebliğ edilmiştir. ** : Zeynep Kamil Hastanesi Kadın Doğum Kliniği. 79

ZEYNEP KAMİL TIP IÜLTENİ Cilt: 23 Sayn 2,3,4 ; 79 83 dir. İnfertil çiftlerde rutin infertilite araştır malan yapıldıktan.sonra, Washect Swimm-up. Homolog lntrauterin inseminasyon uygulamaya karar verdiğimiz ve başarılı olduğumuz olgular arasından seçildi. Son 6 oy içinde toplam 1 O olguya, yıkanmış semenle İntrauterin inseminasyon uyguladık. Bunlardan 4 ünde gebelik gelişti, gebeliklerden ikisi iki ay içinde abort yaptı, diğer iki gebelik normal ola rok halen devam etmektedir. Bu iki olgu nun özellikleri aşağıda verilmiştir. OLGU 1: Bn E.Y. 26 yaşında 3 yıllık evli, Gebze doğumlu, akraba evliliği, sigara, alkol alışkanlığı bulunmamaktadır. Soygeçmişinde özellik yok. Sistemik fizik muayenesinde herhangi bir patoloji saptana madı. Adetleri 28.4.1-2 pet seyrehnekte, adetten birgün önce başlayan 2-3 gün devam eden dismenore mevcut. Jinekoloiik muayenesinde: V: tabi, Coll: Os eksternado yaklaşık 0.5xl cm çapında geniş kaideli kanal servikale doğru uzandığı düşünülenpolip0z oluşum mevcuttu. Corpus: normal cesamette, Adneksler: serbest bulundu. Polip nedeniyle hospitalize edilen hastaya yapılan USG de kanal servikali dolduran yaklaşık 0.6x0.8 cm çapın da hiper ekojen saha\ saptandı ve ameliyathanede, genelaneste.' zi altında steril şortlarda koterin konizasyon bıçağı ile geniş kaidel polip çıkarıldı, tabanı koter topuzu ile hemostoz sağlandı. Sonra Mc. Donald usulü serklai uygu landı. Patoloji cevabı polip olarak bildirildi. Bir ay sonraki kontrolde, col: os ekstemum yaklaşık 1 cm kadar açık, temiz bulundu. Hasta daha sonra, l.5 yıl düzenli ilişkiye girmesine rağmen gebe kalamaması üzerine infertilite araştırmalarına başlandı. İnfertilite tetkiklerinde: 1.10.1988'de eşinin spermiogramlarında sperm sayısının 16 milyon/mi,% 80 nor mal şekilli, % 35 motilite tespit edildi. Ürolojik incelemede Yari kosel tespit edilmesi üzerine varikosel operasyonu uygulandı. Operasyon sonrası yapılan spermiogrom kontrolünde, sperm sayısının 30 milyon/ mi, % 60 normal morfoloji, % 40 motilite bulundu. Yapılan diğer araştırmalarda, HSG ve Hormon profili (FSH, LH, T3, T4, TSH, PRL, Testesteron) normal bulundu. Adeti nin 14. üncü günü yapılan PCT sonucu: Servi kal kanal açık, mukus miktarı orta derecede, Spinn-borkeit 6-7 cm, Fem pozi,tif, İnslere göre total skor ortalama 6-8, ve PCT negatif bulundu. Servikal mukus yetersizliai düşüf1ülerek yıkanmış semenle artifisyel lnütero lnseminasyono karar verildi. Aralık 1990 1 daki spontan siklusta follükül gelişmediği için, Ocak 1991 'deki siklusta adetin 5-9. günleri arasında cc 100 mg/ gün başlandı. Adetinin 15. günq 22 mm follükül mevcut iken, 10.000 U Pregnyl verildi. Yaklaşık 30 saat sonra ulf' rason kontrolünden sonra semen yıkandıktan sonra İUİ uygulandı. Bu siklusto olumlu cevap alınamadığından, ikinci siklusto aynı işlemler tekrarlandı. 13.2.91 'de yapılan USG'de Uterus içersinde 7xl O mm'lik gestasyonal sac tespit edildi (Pregesteron 15 ng/ml). 15.3.1991 'de hasta vaginal kanama ile başvurdu. Yapılan USG'de kalp atımları mevcut olduğu, vagina! tuşede kollum kapalı az miktarda kanama izleniyordu. Bu bulgularla, hastanın A. İmminens geçirdi- 80

ği düşünülerek yatak isti ratı yapması önerildi. Halen gebelik normal olarak devam etmektedir. OLGU 2: H.Ş. 25 yaşında, 2.5 _yıllık evli, sigara ve alkol alışkanlığı yok. Oz ve soy geçmişinde özellik bulunamadı, fizik muayene de patoloji tespit edilemedi. Adetleri 28/3-4 - 2,3 pet. Yapılan Jinekolojik muayenede: W: tabi, Col: fomıe, kapalı, Corpus: normal cesamette antevert ontef. leks, Adneksler: serbest bulundu. İnfertilite araştımıalarında, Spermiogram (31 milyon/mi,% 75 normal hareketli,% 83 normal morfoloji) HSG tubalar açık, hormon profili normat Endo metrial biopside gününe uygun sekresyonda endometrium gözlendi. Transvaginal USG. ile yapılan follükulometride dominant follükül gelişti. Servikal mukus incelemesinde, Miktarı az, 5 servikal kanal açık Fern +, Spinn Barkeit 1 O cm Servikal indeks, 1 O bulundu. Sims Huhner yöntemiyle yapılan PCT negatif gözlendi. Eşinin serumundan yapılan Antispermantikorlar + (2/9 /90). 6/9 /90 da Direk im munoflorasan antikor yöntemiyle lga,m,g pozitif bulundu. Bu bulguların ışığı altında Sperm-Servikol mukus uygunsuzluğu düşünülerek Washed, Swimm-up, lnlutero inseminasyon planlandı. Transvaginal USG ve bazal temparatur, servikal skor ile ovulasyon günü saptandı 8.11.90 tarihinde washed swim-up homolog inutero inseminasyo uygulandı. Hastanın bir hafta adetinin gecikmesi üzerine 29.11.90 da yapılan idrarda pregnostikon pozitif bulundu, 3 gün sonra yapılan USG de uterus içinde k enar 1 arı d uzen ı ı amnıos. k esası... ıçersın d e kalp atımları mevcut yaklaşık 7 haftalık canlı gebelik izlendi. 9.4.91 1 de yapılan ultrasonografik kontrolde: BPD: 58 mm, tek canlı amnios mayı normal, Placenta ön duvarda, yaklaşık 23 haftalık gebelik saptandı ve halen gebeliği normal olarak devam etmektedir. Bu iki olguda uygulanan washed, swimm Up tekniğinden bahsetmek istiyoruz. 3 günlük cinsel perhizden sonra masturasyonla ejokulat toplandı, likefiye olması beklendi, steril tüp içersine semen aktarıldı. Eşit miktarda Earle's solusyonu ilave edildi. 700 dev 5 dok santrüfüje edildi, üzerindeki süpemant atıldıktan sonra aynı süre ve devirde tekrar sontrüfuj tekrar edildi. Üzerindeki süp ernant atıldıktan sonra içersine l O mg gentamycin katılıp sonra busemen 4 ayrı tübe eşit miktarda bölündü. Herbirinin üzerine 0.5 cc Eorle 1 s solusyonu konulduktan sonra 37 C de 40 dakika etüvde bekletildi (Swim-up). Etüvden çıkarıldıktan sonra her bir tüpten sarsmadan 0.2 ml'lik üst kısımdan olmak üzere tüberkülün enjektörüne çekildi. Hasta litotomi pozisyonunda başaşağı jinekolojik masaya yatırıldıktan sonra kuru bir vajinal spekulum yerleştirilip vajen serum fizyolojikle temizlendikten sonra özel tomcat kateteriyle collumdan geçilerek fundus bölgesine ortalama O.3E 0.4 mi yavaşça bırakıldı. Hasta, işlemden sonra 20 dakika masaya yatı işlem tamamlanmış oldu. TARTIŞMA Yakın zamanlarda erkek faktöründen dolayı infertil çiftlerde gebelik oranın yıkanmış spermatozoo kullanarak ortifisyel in~ seminasyon ile düzeltilebildiğini bildirdiler 81

ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ Cilft 23 Saylı 2,3,4 ; 79-83 (1.3.5). Bununla beraber diğer araştırmacılar tarafından iyi olmayan zayıf sonuçlar bildirildi.(6.7.8.9. 1 O).. Edmond confino ve arkadaşları, seıvikal mukus bozukluğu gösteren olgularda, yıkanmış semenin inutero inseminasyonu ile ortalama% 68 oranında gebelik elde etmişlerdir (4). Gerek erkek gerekse kadın serumunda ontisperm antikor bulunan çiftlerde sırasiyle % 25 ile% 40 oranında değişen gebelik sonuçları bildirmişlerdir (4). Bununla beraber, Oligoasteno Spermiolı erkeklerin eşlerinin hiçbiri de gebelik elde edememişlerdir (2). Bizim sunduğumuz birinci olguda, İnfertilite nedeninin seıvikal faktör bozukluğu ve oligoastenospermia ya bağlı olduğu, Washed Swimm-up Homolog intraüterin inseminasyonla, 2 inci siklusta gebelik oluşturuldu. 2'inci infertil olgumuzda, İnfertilite nedeni olarak, kocanın serum da iki defo yapılan Antispermontikor'lorının pozitif olması ve PCT'lerinin negatif olması dışınd.a başka bir infertilite nedeni bulamadık. lmmünolojik infertilite tanısı için sadece bu kriterlerin yeterli olmadığını düşünmemize karşın, 2.5 yıldır lnfertllitesinin devam etmesi tekrarlanan PCT'in negatif olması açıklanamayan veya immünolojik infertilite düşündüğümüzden, yıkanmış semenle İUİ a planladık. İlk siklusta gebelik elde ettik. Sonuç olarak seıvikal mukus yetersizliğinde, servikal müküsyetli, Spermiogromı normal fakat Tekrarlanan PCT'leri negatif olan infertil olguların tedavisinde, Was- hed, Swimm-up İUİ'nun yararlı olacağını düşünmekteyiz. KAYNAKLAR 1- Hinting, A., M.D., Dhont, M., M.D. Ph. D, Ver meulen, L, lr. Biochem. Comhoir, F., M.D.Ph. D., Goethcıls, L,: Effect of different procedures of semen preporotion on ontibody-cooted spermatozoo ond immünological infertilitiy. Fertil steril 52: 1022, 1989. 2.. Ho. C.P,M.B, Poon. l.m.i, M.B, Chcın.W.Y.S, PhD., Won9. C,M.D.: İntro uterine inseminotion is not useful in oligoasthenospermia. Fertil Steril 51:682,1989. 3- Bolton. N.V, Ph., Warren. E.R,M.R.C. Path., Broude. R.P, Ph. O., M.R. C.OG Removel of bocterial contominatinonts from semen For in vitro fwertilization or artificial insemination by the use of buoyant density centrifugation. Fertil steril 46:1128, 1986. A Confino. E,M.D., Friber9. J,M.D.Ph.D., Dudkiewicz. B.A,Ph.D., Gleicher. N,M.D.: İntrouterine inseminations with washed humon supermatozoo. Fertil Steril 46:55, 1986. 5 Dimarzo. S, Ph. D, Rakoff. S.J,M.D.: İntrouterine insemination with husbont 1 s woshed sperm. Fertil Steril 46:470, 1986. 6. Mostroianni L ar, Loberqejl, Rocks: Appraisal of the eficacy of ortihiciol inseminaton with husband's sperm ond evolmation of insemination tec:hnics. Fer til Steril 8: 260, 1957. 7. Barwin BN: İntrouterine İnsemination of husband's semer J. Reprd Fertil 36: 101, 197 4 82

8.. Ailen NC, Hebert CM 111, Maxson WS, Roıgers Bj, Dio mond wentz AC: lntrouterine inseminotion : ocriticol review mp. Feı1il steril 44: 569, 1985. 9.. Hughes EG, Collinıjp, Garner PR: Homolgous or tificial inseminotion For ohgoosthenospermio: orondomized controlled study compranig intracervicol ond lntrouterine techiniques. Fertil Steril 48: 278, 1987. 1 O. Kemmonn E, Bohrer M, S helden R, Fissconoro G, Beondsley L; Adive ovulation monagement ine ressen the mothly probhobility of pregnoncy occur rence in ovulahony women who receive introuterine insemination. Fertil Steril 48: 916, 1987. 83

GONADOTllOPllN RELEASING HORMON ANALOG (IUSEREUN) e D - 9 - TEDAVi in METAIOUK ETKiLERi Dr. B. ACAR, DL A. TOPUZ, Or, C. POSACI özer Polikistik evere (PCO) bağlı hirsutismus nedeniyle günlük 1000 µg dozda, 3 ay süre ile intranazal buserelin kullanan 1 O hastada ilacın oluşturduğu pseudomenapozal durumun genel metabolizma üzerindeki etkilerini araştırmak üzere tedavi öncesi ve sonrası çeşitli hematolojik ve biokimyasal analizler yapıldı. El grafileri çekildi. Tedavi bitiminde istatistiksel olarak kanda direkt biliruebin ve SGPT'de anlamlı yükselmelerin olması ve kan Ca düzeylerinde düşme ve 24 saatlik idrardaki Co düzeyinde artma olması, buserel- ~ inin, karaciğer metabolizması ve kemik dansitesi üzerinde etki yaptığını düşündürdü (p<0.05). El grafilerinde osteroporotik değişikliklerin olmaması tedavinin kısa süreli olmasına bağlandı. ABSTRACT The effects of buserelin induced pseudomenapausal state on general metabolism have been studied by various hematologic ond biochemical assays in 1 O patients using 1000 ug/doily intranosol buserelin for the three month period in the treotment of hirsutismus due to polycystic ovorian disease. X ray evaluation of hand had been done. At the end of the therapy, the serum conc:entrotion of DB, SGPT and Ca concentration of collected urine in 24 hours have increased. serum Ca level has I decreased. Results were statistically significont. These findings concluded that, the buserelin therapy may have some adverse metabolic effects ond the obsence of osteoporotic change in x ray may result from the short term therapy. Anahtar Kelimeler: Gonodotropin releasing hormon onalogu (Buserelin) metabolik etkiler. Key Worcls: Gonadotropin releasing hormon analogue (Buserelin) metabolic effects. 84

ACAR TOPUZ POSACI GİRİŞ Gonedotropin releasing hormon analogları: (GnRH-a), doğal Gnrh'den 20-200 kat daha potent, daha peptit yapıda bileşiklerdir. Doğal. GnRH'don substutisyonlo üretilmişlerdir. insanda karaciğerde peptidaslarla parçalanarak idrarla 7-9 tripep tit, 6-9 tetrapeptit ve 5-9 pentapeptit halinde itrah edildiğ gösterilmiştir (1 ). GnRH a'nın jinekolojide kullanılım alanlarının artması nedeniyle yan etkilerinin özellikle uzun süreli kullanılımında olabileceği düşünülmüştür. Bu çalışmada ise doğal GnRH'dan 75 kat daha potent olan buserelinin 3 aylık kısa bir sürede istenmeyen zararlı etkilerinin olup olmadığı anlaşılmak istenmiştir. Htc lokosit PNL BULGULAR Tedavi bitiminde tekrarlanan biokimyasol tetkiklerden kanda direkt bilirubin ve SGPT ve 24 soarlik idrardaki Ca düzeyle rinde istatistiksel açıdan anlamlı yükselmeler saptandı {p<0.05). Kan Ca düzeyinde ise önemli bir düşüş vardır (p<0.05). Tüm hemotolojik ve biokmiyasal değişimler Tablo 1-7 de 1 gösterildi. Tedavi bitiminde çekilen el grofilerinde osteoporotik değişikliklere rastlanmadı. TARTIŞMA Uzun süreli GnRH-o tedavisinde kemik demineralizasyonu olduğu, kan lipidlerinde ve karaciğer fonksiyon testlerinde değişmeler olduğu bazı çalışmalarda bildirilmiştir (2,3,.4). ı..nbit Manosit Trombosit Pre-Buserelin 38.94+-3.84 6.65 +- 1.39 58.7 4 +- 6,67 35.07 +- 5.58 5.M +- 2.85 261.2 +- 55.01 Post-Buserelin 39.87 + 2.72 6.5 +- 1.35 58.34 +- 8,08 35.75 +- 7.75 5.91 + l.05 265..4 +..47.32 p p:>0.05 P>0.05 p>0.05 p>0.05 p >0.05 p>0.05. T a&lo 1. Buserelin teclavisinde saptanan hematolojik bulgular. T otol Protein (% gr) Albumin (% grj Globulin (% gr) Pre Buserelin 7.88 :1: 0.73 4.59 :1: 0.49 3.24 :t:'0.56 Post - Buserelin 8.01 ±0.63 4.77± 0.65 3.21 ± 0.59 p p>0.05 p>0.05 p>0.05 Tablo 2. Buserelin teclovisincle serum toll protein, olbumin, Globulin düzeyleri. 85

ı ACAR TOPUZ POSACI 1 ıl ııı r1 'I lı' ııı ~! ;ı ınl 1 Pre Buserelin Post-Buserelin p Total bptt kolastercıl T riglisarid HDL K IDL K (Smg) (Smg) (Smg) (CX. mg) (Smg) 609 :t 171.88 172.A :t 59.89 80.9:tAA.7A A0.9± 10.6 114.5± 53.2 6A5 :t 158.84 170 :t 38.55 92± 29.86 A0.6 :t 9.09 111 :t 35.4 p>0.05 p> 0.05 p>0.05 p>0.05 p> 0.05 ıl --------- -- --- - -- Tablo 3. BuısfJf"elin teclavisincle serıım total /ipicl lcolestero/ triglisericl HOi.., LDl clüzey/eri. Co(mmoVL) p (mg/cl) Na(nunol/L) K(ınmol/L) cı Cmmol/U Pre Buserelin 2.43 :t0.25 3.92 ± 0.41 140.9 :t 3.78 4.35±0.33 105.7 ± 6.36 Posl-Buserelin 2.'Zl ± 0.21 3.94±0.45 139.6± 5.01 4.37±0.38 105.2± 4.94 p p< 0.05 p>0.05 p> 0.05 p >0.05 p>0.05 Tablo 4. Buserelin tedavisinde serum Ca, P, Na, K, CI clüzeyleri. Total Bi (mg/ di) D. Bi(mg/d) ind. Bi (mgc:dl) SGPl'(U/lJ SGOT(U/lJ Allfm u/l Pre Buserelin 0.44±0.21 0.11 :t0.05 0.33 :t 0.18 14.5 :t A.55 24.5±6.52 52.6 :t 24 Post- Buserelin 0."'8 + o:o 0.18 :t 0.10 0.30:t0.19 17.4 :t 3.66 26.7 :t 7.15 53.9 :t 19 p p>0.05 p>0.05 p>0.05 p>0.05 p>0.05 p>0.05 Tablo 5. Buserelin tedaviısinc:le ıserom Bi, SGPT, SGOT, Aile. fos. düzeyleri ldh (u/11 CPK(u/Q Alit. fos (u/q Ürik CllİI (mg/dl) Pre Buserelin 153.5± 16.41 90.8 :!:: 24.99 6.27 :t 0.94 4.04 :t 1.86 Post - Bu:serelin 165.6 ± 29.27 110.9 :t 48.77 7.2± 2.66 4.32± 1.67 p p>0.05 p>0.05 p>0.05 p>0.05 Tablo 6. Buserelin teclovisinc/e serum IDH, CPK, Asit fos., Ürik asit aüzey/eri 86

ZEYNEP KAMiL TIP IOLTENİ Cilt: 23 Say.: 2,3,4 ; 84-88 idrar Ca (mmol/ Ure(mg/dl kraatinin (rng/dl) AKŞ(Mg/cl) Pre Buserelin 3.58 ± l 30.9 ± 11.'3 1.3 LOS ± 0.19 89.7 ± 12.66 Posl Buserelin.4.66 ± ı.4.4 27.5 ± 4.5 1.05 :!:: 0.14 90.6 ± 12..46 p p<0.05 p> 0.05 p > 0.05 p> 0.05 Tablo 7. Buserelin tedavisinde idrar Ca, serum üre, kreatinin ve AKŞ düzeyleri. GnRH-a'nın hipoestrojenemi yaparak kemı k d a n sı te-sı 'nd e a_a z im a, ı ıpı 'dl er - d e - d _ egış " - me yapabileceği ve kendisinin veya metabolitlerinin direkt etkisi ile karaciğer fonksiyonlarının bozulabileceği düşünülmüştür. 6 aylık nafarelin ve buserelin tedavisinde komputerize tomografi, nötron aktivasyon ve foton absorbisyon rnethodları ile kemik dansitesilerinde önemsiz azalmalar saptanmıştır (2,5). Bunun yanısıra daha hassas metodlarla yapılan çalışmalarda GnRH-a ile oluşturulan hipoestrojenizmin hem Ca hemde hidroksiprolin itrahını arl"'" tırdığı görülmüştür (6). Bu çalışmada da 3 aylık kısa periodluk bir tedavide bile kan Ca düzeylerinde düşme, 24 saatlik idrar Ca düzeylerinde yükselme bulunması, GnRH-a'nın oluşturduğu hipoestrojenizmın. C anın ' - mob'li ıze omasına 1 - - ve -_ b u ıyo -- nun böbrek atılım hızının artmasına neden olduğu düşünülmüştür. Tedavi sonrası kandaki total lipitte ve trigliseridlerde önemsiz artışlar saptanmasının yanı sıra HOL ve LDL kolesterol düzeylerinde değişme görülmemesi GnRH-a ile 3 aylık bir-tedavide lipid metabolizmasında değişme olmadığını göstermiştir. Daha.. ı -ed - ı d tk'. 1 - " uzun sure ı t _ avı er e e ının ne o acagı d evam - e d-en - b- ır - ç al- ış mam _ ız da araştrl- ı ı maktadır. Uygulama sonucu kanda direkt bilirubin ve SGPT'de anlamlı artışlar olması GnRHo 'nın veya metabolitlerinin karaciğer üzerinde etkili olabileceğini düşündürmüştür. Bu do kanda LDH ve SGPT'de artış saptayan araştırmacıların bulgularını desteklemektedir (3,4). Sonuçta jinekolojide geniş kullanım olanı olan GnRH-a'nın metabolik etkilerinin özellikle uzun süreli kullanımlarda sıklıkla değerlendirilmesi gerektiği kanısına varılmıştır. KAYNAKLAR 1- Sondow J. Froser H.M., Geıtshürel F: Phormocol ogy ond experimentol bcısis of theropy with LHRH ogonist in women (in) Rolland R. et al: Gonadotro pins, down regulation in gynec:ology pradice, Alon R., Liss. ine. New York, 1986, 1 27. 2- Matta W'ıt, Shcıw R.W., Hesp. et al: Hipogonodism induced by luteinizing releosing hormone agonist: Effeds on bone density in premenopousal wom en. Br. Med. J. 1987, 29-4: 1523. 87

ZIYNIP KAMİL TIP 80LTINİ Cllr. 23 lclj'lı 2,3.4 ; 84-88 3- Moheux R., Guilloteau C., Lemoy A. et ol: Lutein izing hormon releosing hormone agonist and ute rine leiomyomo.: A pilot study. Am. Obstet. Gyne- col. 1985, 152: l 034. 4- Moheux R., Lemoy A., Morot P.: Use of intrano sol luteinizng hormone releosing hormon agonist in uterine leiomyomoto. Fertil. Steril. 1987, 47 (2): 229. S Henzl M.R: Gonodotropin releossing hormone (GnRH) ogonist in the manogement of endometriosis: A Review. Clinical Obstetrics ond Gynecology, 1988, 31; 840. 6- Steingold K.A., Cedors M., Lu J.K.M. et ol: Treot ment of endometriosis with o lon9-octin9 gonadotro pin releosing hormone agonist. Obstet Gynecol, 1 987, 69: 403. 88