Hasta ve Laboratuarın Hazırlanması & Hasta risk değerlendirmesi Doç.Dr.Nuri Kurtoğlu Özel Gaziosmanpaşa Hastanesi
HASTANIN HAZIRLANMASI Koroner anjiografi genellikle elektif bir girişimdir. Bu nedenle hastanın koroner anjiografi öncesinde işleme hazırlanmasına gerekli zaman ve efor mutlaka ayrılmalı!
HASTANIN HAZIRLANMASI Mutlak kontrendikasyon varlığında yapmamalı! Bilinçli hastanın anjiografiye onay vermemesi veya sonrasında uygulanacak revaskülarizasyon işlemlerini yaptırmayı düşünmemesi Laboratuar ve personel şartlarının yetersiz olması
HASTANIN HAZIRLANMASI Rölatif kontrendikasyon varlığında ertelenebilir! Kontrolsüz yüksek kan basıncı, aritmi ve kalp yetmezliği varlığı Primum non Son 1 ay içinde geçirilmiş SVO Elektrolik dengesizliği (hipokalemi gibi) Aktif GIS kanamasının varlığı Gebelik nocere! Hastanın kooperasyonunun olmaması İlaç intoksikasyonu (digital, fenotiazinler gibi) Anemi (Hgb<8mg/dl) Açıklanamayan ateş, endokardit ve infeksiyon varlığı Koagülopati (INR>2) Akut böbrek yetmezliği Bilinen kontrast madde allerjisi
HASTANIN HAZIRLANMASI Hasta ve yakınlarına oldukça basit kelimeler kullanarak yapılacak işlemin amacı, riskleri ve yöntemi anlatılmalı ve onam formu imzalatılmalı
HASTANIN HAZIRLANMASI
HASTANIN HAZIRLANMASI Günümüzde anjiografi genellikle günübirlik bir işlem olarak yapılmaktadır. Ancak ciddi KKY ve renal yetmezlik gibi durumlarda, prehidrasyon amacı ile hospitalizasyon yapılabilir. Ventrikül fonksiyonları gözetilerek 12 saat önceden başlayarak 1mg/kg/saat hızında izotonik infüzyonu yapılır ve işlemden sonra 12-24 saat devam edilir. N-asetil sistein 600mg 2x1 dozunda verilebilir.
HASTANIN HAZIRLANMASI İşlem sonrası gözlem amacı ile hospitalizasyon en sık: Hematom komplikasyonunun geliştiği hastalar LMCA veya 3D hastalığı tespit edilenler Un-stable iskemik semptomları olanlar Ciddi AD ve LV disfonksiyonu olanlar Hidrasyon gerektiren böbrek yetmezlikleri Devamlı antikoagülasyon gerektiren hastalar için yapılır
HASTANIN HAZIRLANMASI Anamnez Bilinen DM varlığı ve tedavisi Metformin kullananlarda sabah dozu verilmez ve işlemden sonra renal fonksiyonlar stabil olana dek 48 saat devam edilmemeli İnsülin kullananlarda sabah dozu %50 azaltılır ve hipoglisemi semptomlarına dikkat edilir Antikoagülasyon kullanımı (INR<1.8 olmalı) Bilinen kontrast,lateks,iyot ve diğer allerjilerin varlığı İşlemden 12 saat önce ve işlem sabahı 60mg prednisone p.o. veya 100mg hidrokortizon 12 saat önce ve işlem sabahı i.v. veya 25-50mg difenhidramin i.v. Daha önce yapılan anjiografiler, geçirilen operasyonlar vb. bilgileri Var olan diğer kronik hastalıklarının tespiti Fizik muayene KB kontrolü ve EKG Daha önce yapılan tetkik ve girişim raporlarının temini
HASTANIN HAZIRLANMASI Laboratuar tetkikleri Tam kan sayımı Platelet sayımı Serum elektrolit seviyeleri BUN, kreatinin Kan şekeri PT,INR heparin alanlarda PTT Serolojik testler Lipit profili Kan grubu
HASTANIN HAZIRLANMASI Hasta işlem öncesinde 6 saat aç bırakılır. i.v. damar yolu açılır. Oral veya i.v. sedasyon verilir (xanax, diazem vb.). Periferik nabızların kontrolü yapılır. Takma dişler, gözlük, takılar, vb. hasta yakınlarına verilir. Hastanın tuvalet ihtiyacının giderilmesine izin verilir. Girişim bölgesinin tıraşlanması yapılır.bunun için jilet kullanmamaya özen gösterilir.
HASTANIN HAZIRLANMASI Hasta kateter masasına yatırılır. Bu esnada mahremiyete özen göstermelidir. Üzerine örtülen steril örtüye dokunmaması, hekimin nefes alıp verme talimatlarına uyması gerektiği, kontrast madde injeksiyonu ile sıcaklık veya çarpıntı hisssedebileceği belirtilir. İşlem aşamaları hakkında yeniden bilgilendirme yapılır. MAHREMİYET
HASTANIN HAZIRLANMASI EKG moniterizasyonu ve i.v. damar yolunun kontrolü yapılır. Girişim bölgesi antiseptik solüsyon ile boyanır. Üzeri steril örtü ile örtülür.
LABORATUARIN HAZIRLANMASI Koroner anjiografi laboratuarı çalışanları bir ekiptir. Bu ekipte hekim, hemşire, hasta bakıcı, teknisyen, sekreter ve yardımcı personel bulunur. Tüm ekip profesyonel bir iş disiplini ile hareket etmeli, fabrikasyon iş yapmaktan kaçınmalı, tüm hastalara sanki akrabaları imiş gibi muamele etmelidir. Sağlık ekibindeki herkes CPR uygulamalarını bilmeli, EKG yi tanıyabilmelidir.
LABORATUARIN HAZIRLANMASI Hasta yattığı yerde çaresiz hisseder ve çevresindeki tüm sesli uyarılara oldukça duyarlıdır. Bu nedenle ekip aralarındaki iletişimi sessizce yapmalı, hastaya ismi ile hitap etmeli, ricada bulunmalı ve konu ile ilgili olmayan konuşmalardan kaçınmalıdır. İşlem esnasında hasta ve yakınlarının işlemin seyri açısından bilgilendirilmesi onların rahatlamasına yardımcı olacaktır.
LABORATUARIN HAZIRLANMASI Yeni başlamış olan hekimler hastanın anjiografi ile ilgili hatırladığı en önemli anların ponksiyon esnasındaki ve sheat çekilmesi sırasındaki hissettiği ağrılar olduğunu unutmamalı! Hasta sizin ne kadar iyi anjiografi yaptığınızı işlem sırasındaki manüplasyon maharetiniz ile değerlendiremez.
Steril malzeme masası Floroskop Hemodinami monitörü Kontrast pompa injektörü Crash cart ve defibrilatör Ambu ve intübasyon seti IABP Değişik tip ve çapta kateterler, balon kateterleri, stentler, trombektomi kateterleri, guide-wire lar vb malzemeler Cerrahi destek
HASTA RİSK DEĞERLENDİRMESİ Major Komplikasyonlar
HASTA RİSK DEĞERLENDİRMESİ Major Komplikasyonlar Mortalite 0.11 Miyokard infarktüsü 0.05 Serebrovasküler olay 0.07 Aritmi 0.38 Vasküler komplikasyonlar 0.43 Kontrast reaksiyonları 0.37 Hemodinamik komplik. 0.26 Perforasyon 0.03 Diğer komplikasyonlar 0.28 Total major komplik. 1.70 % ACC/AHA guidelines for coronary angiography, 1999
HASTA RİSK DEĞERLENDİRMESİ Minör Komplikasyonlar(<%2) Hava embolisi Dikkatli manifold manüplasyonu, %100 O2 inhalasyonu Kolesterol embolisi Nevralji Laktik asidoz Dikkatli katater manüplasyonu Spontan geçer Metformin kesilmesi
HASTA RİSK DEĞERLENDİRMESİ Riski arttıran tıbbi nedenler Yaş>70 Kompleks konjenital kalp hastalıkları Morbid obezite Genel debilite ve kaşeksi Kontrolsüz glukoz intoleransı Arteriyel oksijen desatürasyonu KOAH Kreatinin >1.5mg/dl
HASTA RİSK DEĞERLENDİRMESİ Riski arttıran kardiyak nedenler 3-D hastalığı varlığı LMCA hastalığı varlığı Klas IV fonksiyonel kapasite Ciddi mitral ve aort kapak hastalıkları ve mekanik protez varlığı EF<%35 Yüksek riskli non-invaziv test sonuçlarının varlığı Pulmoner hipertansiyon PCWP>25mm-Hg
HASTA RİSK DEĞERLENDİRMESİ Riski arttıran vasküler nedenler Kanama diyatezi veya antikoagülasyon kullanımı Kontrolsüz hipertansiyon varlığı Ciddi PAH Yeni geçirilmiş inme Ciddi aort yetersizliği
HASTA RİSK DEĞERLENDİRMESİ Major Komplikasyonlar Değişken Odds Oranı (%95CI) Terminal dönem hastaları 10.22 (3.77,27.76) Şok 6.52 (4.18,10.18) Akut MI <24 saat 4.03 (2.61,6.21) Renal Yetmezlik 3.30 (2.39,4.55) Kardiyomiyopati 3.29 (2.23,4.86) Aort Kapak Hastalıkları 2.72 (2.02,3.66) Mitral Kapak Hastalıkları 2.33 (1.76,3.68) Konjestif Kalp Yetmezliği 2.22 (1.71,2.90) Fonksiyonel Kapasite Klas I 1.00 Klas II 1.15 (0.94,1.41) Klas III 1.32 (0.92,1.51) Klas IV 1.52 (1.16,1.74) Hipertansiyon 1.45 (1.22,1.73) Unstabil Angina 1.42 (1.16,1.74) Ayaktan/Yatan Hasta 0.63 (0.52,0.76) ACC/AHA guidelines for coronary angiography, 1999
HASTA RİSK DEĞERLENDİRMESİ Yüksek riskli non-inaziv testler İstirahat EF>%35 Yüksek treadmill skoru ( 11) Egzersizle birlikte LV EF sinin <%35 olması Stresle ortaya çıkan özellikle anteriorda izlenen geniş perfüzyon defekti Stresle ortaya çıkan mutibl orta derecede iskemik sahalar Thallium-201 testi ile LV kavite dilatasyonu ve geniş fiks perfüzyon defekti veya artmış akciğer tutulumu Düşük doz dobutamin ( 10mg/kg/dk) veya düşük kalp hızlarında (<120/dk) 2 den fazla segmentte izlenen LV duvar hareket bozukluğu Yaygın iskemi bulguları gösteren stres ekokardiyografi Treadmil skoru= Egzersiz süresi (dk)- (5 x maksimal ST segment depresyonu (mm) )- (4 x treadmil angina indeksi) Treadmil angina indeksi= 0 (angina yok), 1 (kısıtlayıcı olmayan angina), 2 (kısıtlayıcı angina)