Kanama Diatezli Hastaya Yaklafl m

022 Kanama Dia BF 297-309 4/12/03 15:30 Page 297.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri ç Hastal klar nda Aciller Sempozyum Dizisi o: 29 Mart 2002; s. 297-309 Kanama Diatezli Hastaya Yaklafl m Prof. Dr. Burhan Ferhano lu Hastayı acil polikliniğe getiren yakınmaların değerlendirilmesi çoğunlukla kanamaya neden olan patolojinin damarsal, trombosit veya koagülasyon faktör eksikliğine bağlı olduğu konusunda hekime ipucu verir. Dikkatli alınan öykü ile kanama diatezinin doğumsal veya kazanılmış olduğu, ilaç kullanımının sorgulanması ile kanamaya ilaçların katkısı,kanamanın spontan mı yoksa travma sonrasımı oluştuğu öğrenilir. Kanamanın travmadan hemen sonra veya geç başlamış olması vasküler, trombositopenik kanama ile koagülasyon defektine bağlı kanamanın ayrılmasında önemli verileri oluşturacaktır. Tablo 1 vasküler veya trombositopenik kanamalarla koagülasyon sisteminde defekt sonucu oluşan kanamalar arasındaki farkları özetlemektedir. Tablo 1. Damar defekti ve trombositopenik kanamalarla koagülasyon defektine ba l kanamalar n klinik ay r m Bulgular Petefli Derin hematom Yüzeyel ekimoz Hemartroz Geç kanama Yüzeyel kesi kanamas Cinsiyet Aile öyküsü Koagülasyon defekti adir Karakteristik S kça, büyük çapl Karakteristik S k Minimal %80-90 erkek S kl kla (+) Vasküler veya trombositopenik Karakteristik adir S kça, küçük çapl, multipl adir adir S k Kad nlarda biraz daha s k adir Petefli nokta tarzında kanama anlamına gelir ve trombositopeni ve vasküler bozukluğa bağlı kanama diatezinin bulgusudur. Yer çekiminin fazla olduğu bölgelerde (ayaklarda) sayıca daha fazladır. Bazen birkaçı birleşerek küçük 297

022 Kanama Dia BF 297-309 4/12/03 15:30 Page 298 Burhan Ferhano lu ekimotik alanlar oluşturur. Ancak kanamanın kas içi veya eklem içine yayılması beklenmez. Koagülasyon defektine bağlı kanamalar spontan veya travmadan sonra ortaya çıkan yaygın ekimoz ve kasiçi, eklem içi kanamalar tarzında kendini gösterir. Spontan kanamanın varlığı hemen daima kanama diatezine işaret ederken, travma sonrası kanama varlığında kanamanın miktarı, süresi, travmanın şiddeti dikkate alınarak kanama diatezi mi yoksa olağan bir kanama mı olduğuna karar verilir. Travma ile kanamanın başlaması arasındaki süre de yol göstericidir. Trombositopenik bir hasta diş çekiminden hemen sonra durdurulamıyan bir kanama ile karşılaşırken koagülasyon defektli hastada başlangıçta geçici trombosit tıkacı oluşup kanama duracağından ancak geç periyotta kanama yeniden başlıyacaktır. Hasta kanama diatezi yönünden sorgulanırken daha önceki diş çekimi, kesilerden sonra kanama ve varsa operasyon ve küçük cerrahi girişimler (örneğin sünnet) sonrası kanama dikkatle sorgulanmalıdır. Kadınlarda menstruasyon kanaması kanama diatezi ile ilgili bilgi verebilir. Von-Willebrand hastalığında ciddi menoraji hastanın yegane yakınması olabilir. Yeni doğanlarda göbek kordonu kanaması, aşırı sefalohematom kanama diatezi ile ilgili pozitif bulgu olarak değerlendirilirken hafif kanama diatezli hastada ciddi operasyon olmadıkça böyle bir öykünün olmayacağı aşikardır. Herediter Hemorajik Telanjiektazi gibi otosomal dominant ileti gösteren hastalıklarda aile öyküsü belirgin ipucu verecektir. X kromozomu ile geçen Hemofili de hastalığın erkeklerde ve hastanın dayısında görülmesine karşı kendi çocuğunda olmaması kuraldır. Ancak Hemofililerin %30 unda sonradan ortaya çıkan mutasyonla hastalık geliştiği için aile öyküsü olmayabilecektir. Öyküde hastanın kullanmış olduğu ilaçlar listesinde trombositopeni yapan ilaçlar olabileceği gibi (Cephalexin, Cimetidine, Digoxin, Quinidine) Aspirin gibi trombosit fonksiyonlarını bozan bir ajanın varlığı basitçe ve daha detaya gitmeden kanamanın nedenini açıklayabilecektir. KAAMA D ATEZ ARAfiTIRILMASIDA LABORATUVAR YÖTEMLER VE YO- RUMLAMASI Hastada ilk değerlendirme sonucu Vasküler veya Trombosit kaynaklı bir kanama diatezi düşünülüyorsa Tam kan sayımı, özellikle trombosit sayımı ve kanama zamanı tayini ile taramaya başlanır. Kanama zaman nda uzama (template kanama zaman : 3-9 dak) Trombositopeni, Von-Willebrand s hastalığı,trombosit disfonksiyonu, vasküler hastalıklar ve nadiren ciddi koagülasyon bozukluğunda görülür. Trombosit Say m : anisotrombi varlığında veya EDTA nın aglütinasyona yolaçtığı hastalarda yanlış düşük değerler elde edilebilir. Bu nedenle gerekirse periferik yayma ile sonuç kontrol edilmelidir. 298

022 Kanama Dia BF 297-309 4/12/03 15:30 Page 299 Kanama Diatezli Hastaya Yaklafl m Tablo 2. Hemostaz testleri ve yorumlanmas Test Trombosit say m Kanama zaman (template) Aktive parsiyel tromboplastin zaman (aptt) Protrombin zaman (PT) Trombin zaman Fibrinojen FVIII tayini Fibrin y k m ürünü D-Dimer (fibrin plasmin ile parçalanma ürünü) ormal de er 150-450.000/mm 3 3-9 dakika 25-36 saniye 13-17 saniye 15-18 saniye 150-350 mg/dl 50-150 U/dl 50 mikrog/ml <500 ng/ml Anormal de er nedenleri Trombositopeni, trombositoz Trombositopeni, von-willebrand hastal Trombosit disfonksiyonu, a r koagülasyon defekti, ba doku hastal klar FXII, FXI, FIX, FVIII, FX, FV, protrombin fibrinojen eksikli i, heparin, antifosfolipid antikor sendromu, disfibrinojenemi veya faktörlere karfl inhibitör geliflimi FVII, FX, FV, FII, fibrinojen eksikli i vaya faktörlere karfl inhibitör geliflimi, afibrinojenemi, antifosfolipid antikor sendromu Afibrinojenemi, disfibrinojenemi, heparin Afibrinojenemi, disfibrinojenemi Hemofili A ve von-willebrand hastal Faktör VIII e karfl sirküle eden antikor DIC, fibrinogenolis, trombolitik ajan kullan m, karaci er hastal DVT, pulmoner emboli, DIC, postop infeksiyonlar Aktive Parsiyel Tromboplastin Zaman (aptt): İntrinsik ve ortak yolda yeralan faktörlerin eksikliğinde veya bu faktörlere karşı inhibitör varlığında uzama görülür. Plasmanın trombosit içerikli fosfolipitlerle karışımı rekalsifiye edildiğinde fibrin 25-36 saniye içinde oluşur. İntrinsik yolda yeralan faktör düzeyi %15-30 un altında ise aptt de uzama görülür. Diğer bir ifade ile faktör düzeyi %15-30 un üzerinde olan hastalarda aptt normal olabilecek ancak hasta ciddi bir operasyon sonrası kanıyabilecektir. aptt de uzama olmasına karşın kanama diatezinin olmadığı hastalarda FXII HMWK prekallikrein eksikliği ve Antifosfolipit antikor sendromu (APA) gibi kanama diatezi yaratmayan nedenler akla gelmelidir. Protombin Zaman (PT): Plasmanın tissue-faktör (doku faktörü) varlığında rekalsifiye edilmesi ile PT tayin edilir. Ekstrinsik yol ve ortak yolda yeralan faktörlerin eksikliğinde veya bu faktörlere karşı inhibitör varlığında PT uzar. Kumarin alanlarda K vitamini dependan faktörlerden (protrombin, FVII, FX) 299

022 Kanama Dia BF 297-309 4/12/03 15:30 Page 300 Burhan Ferhano lu Tablo 3. Koagülasyon tarama testleri ve yorumlanmas PT aptt Trombosit Trombosit Uzun S kl kla: Karaci er (KC) hastal, vit K eksikli i, warfarin (kumarin) tedavisi adiren: FVII inhibitörü, DIC, FVII eksikli i Uzun S kl kla: FVIII, IX, XI eksikli i veya inhibitörü, heparin adiren: APA sendromu Uzun Uzun S kl kla: Vit K eksikli i, KC hastal, warfarin, heparin adiren: FX, V, II, I eksikli i, inhibitör, APA sendromu Uzun Uzun Düflük S kl kla: DIC, KC hastal adiren: Heparin tedavisi alt nda trombositopeni Düflük S kl kla: ITP, hipersplenism, hemodilüsyon S kl kla: Hafif VWH, üremi, SAI (aspirin) adiren:: Kalitatif trombosit hastal klar üçü azaldığından Kumarin etkinliğini göstermede PT tayin edilir. Protrombn zamanının uzaması için faktör düzeyinin %10 un altında olması gerekir. Kumarin tedavisinin değerlendirilmesinde başvurulan PT tayininde, kullanılan doku faktörünün aktivitesinin laboratuvarlar arası farkılığı dikkate alınarak düzeltme faktörü kullanılıp International ormalisation Ratio (IR) olarak verilmesi ile iyi bir standardizasyon sağlanmıştır. Russel viper venom test (Stypven time) koagülasyon patway ini doğrudan FX u aktive ederek başlattığı için PT uzamasının FVII veya FX eksikliğinden kaynaklandığını ayırdetmede yararlanılır. Şu ana kadar kısaca özetlediğimiz bilgiler ışığında karşılaşabileceğimiz çeşitli olguları yorumlayalım. Olgu 1 30 yaşında erkek hasta diş çekimi için başvurur.yapılan sorgulamada herhangi bir sağlık sorunu olmadığı, o tarihe kadar bir cerrahi girişim veya diş çekimi olmadığını ifade eder. Çekimi takiben problemsiz evine giden hasta birkaç saat sonra başlayan ve ertesi gün devam eden kanama üzerine acile başvurur. Hg 7 g/dl bulunur. aptt, PT normal sınırlarda bulununca yapılan FVI- II tayini faktör düzeyinin %18 olduğunu ortaya koyar. FIX, kanama zamanı, vwf antijen düzeyi normal bulunur. Ağız içi müdahelelerde fibrinolitik aktiviteyi ortadan kaldırıp pıhtının oluşumunu sağlamak üzere epsilon aminocaproic asit; 4 x 1.5 gr dozda 10 gün süre ile tavsiye edilmeli ve böyle bir müdahale öncesi DDAVP (0.3 mikrogram/kg) perfüzyonu yapılmalı. 300

022 Kanama Dia BF 297-309 4/12/03 15:30 Page 301 Kanama Diatezli Hastaya Yaklafl m Olgu 2 42 yaşında SLE tanısı ile izlenen kadın hasta halen küçük doz steroit almakta iken GİS kanaması nedeniyle başvurur. Mide endoskopisinde bir patoloji tespit edilmez. aptt nin 100 sn bulunması üzerine FVIII düzeyi tayin edilir. FVIII: %5 Bulunur.Hasta plazması ile sağlıklı insan plazması 1:1 oranında karıştırıldığında aptt düzelmeyince FVIII yönelik antikorun varlığı anlaşılır ve FVIII inhibitör titresi 100 Bethesda Ünitesi bulunur. Domuz faktör VIII, faktör düzeyi %100 olacak şekilde verilir ve kanama durdurulur. Koagülasyon faktörlerine yönelik otoantikor gelişimi en sık FVIII e yönelik olarak ortaya çıkar. Çoğu hastada ileri yaşta ve herhangi bir sağlık sorunu yokken ortaya çıkar. Daha seyrek olarak SLE gibi bir otoimmun hastalığın varlığı sözkonusudur. Akiz hemofilide kanama beklenenin aksine mukoz membranlarda olur. Tedavi seçenekleri arasında yüksek doz domuz FVIII replasmanı, FVIIa, immunsupresif ajan kullanımı, plasma değişimi ile antikor titresinin azaltılması denenmelidir. Tablo 4. Sirküle eden antikor varl nda tedavi seçenekleri A. Hafif antikor varl nda (<5 BU) a. DDAVP (0.3 mikrogr/kg, 100 cc SF içinde 20 dakikada) b. FVIII 100 Ü/kg bolusu takiben 100 Ü/kg/saat kontinyu infüzyon (c.i) B Orta antikor varl nda (5-30 BU) a. domuz FVIII 50-100 Ü/kg/bolus, 4Ü/kg/saat c.i. b. rfvii a 90 mikrogr/kg 2-3 saatlik aralarla tekrar edilir. c. active protrombin complex (FE BA) 50-100 Ü/kg, 8-12 saat ara ile C. Antikor titresi yüksek (>30 BU) olanlarda a. domuz FVIII 100-200 U/bolus + 10 U/kg/saat c.i. b. rfviia c. FEIBA Uzun Vadeli Tedavi 1. 1 mg/kg mpred. 2. 2 mg/kg 3-6 hafta CY (siklofosfamit) 3. Csp (siklosporin) 5 mg/kg Olgu 3 28 yaşında kadın hasta menstruel kanamada artma nedeniyle jinekoloji uzmanına başvurur. İlk kez 13 yaşında adet görmeye başlayan hasta o tarihten sonra menstruasyonunun ilk 3 gün çok yoğun olduğunu ve her menstruel episotta 1-2 gün bu nedenle okula gidemediğini ifade eder. Problemini annesiyle 301

022 Kanama Dia BF 297-309 4/12/03 15:30 Page 302 Burhan Ferhano lu paylaştığında annesinin ailelerindeki her kadında aynı problemin olduğunu ve kendilerinin de yoğun adet gördüğünü ifade eder. Bu durumun aynı ailedeki kadınlar için normal olduğu söylenir. Aspirin ve SAI ajanların kanamayı daha da arttırdığını gözlediğini ifade eder. Yapılan tetkiklerde Hg: 8.2 g/dl, MCV: 79 fl, Fe: 25 mikrog/dl, demir bağlama kapasitesi: 412 mikrog/dl bulunur. Kanama zamanı 10.5 dakika, aptt, PT, fibrinojen ve trombosit sayımı normal bulunur. FVIII: %22, vwf %24 bulunur. DDAVP ile kanama zamanı, FVIII, vwf düzeyi normale döner. Hasta vw hastalığı tanısı ile o tarihten itibaren pemestrüel periyotta DDAVP nasal spey kullanır. Menstruel dönemi problemsiz geçirir. VW hastal prevalans baz ülkelerde %1 düzeylerine ç kar. Menoraji bu hastal kta en s k rastlanan semptomlardand r. von-willebrad HASTALI I Tip Genetik ileti S kl k FVIII vwf Ag RiCoF vw faktör mutimerleri Tip I ot.dom 1-30/1000 azalmış azalmış azalmış normal Tip III ot.res. 1-5/106 çok azalmış çok azalmış çok azalmış yok Tip 2A ot.dom. vw le yakın düşük bariz azalma B-O multimer yaklaşık %10 Tip 2B ot.dom <%5,!!!, büyük mult. yok Tedavi Hafif Olgularda DDAVP kullanılabilir. Bazen küçük cerrahi girişimlerde proflaktik verilir. Tip I VW hastalarının %80 DDAVP ye yanıt verir. Tip IIB4de kontrendike olduğu biliniyor ise de başarıyla tedavi edilmiş olgular vardır. Saf olmayan FVIII ürünleri (Humate P, von Willebrand F) replasman tedavisinde kullanılmalıdır. Majör cerrahi girişimlerde 7-10 gün, minör cerrahi girişimlerde 3-5 gün replasman yapılmalıdır. Replasman en az günde bir kez yapılır. Kanama zamanı veya FVIII düzeyi tayin edilerek replasman dozu ayarlanır. HEMOFİLİ-A için 1U/kg FVIII verilmesi Faktör düzeyini %2 arttırır. Planlanan dozun 12 saat ara ile replasmanı gerekir. FIX eksikliğinde ise 1U/kg FIX faktör düzeyini %1 arttırır. Ancak doz yarılanma ömrü nedeniyle 24 saatte bir tekrarlanmalıdır. 302

022 Kanama Dia BF 297-309 4/12/03 15:30 Page 303 Kanama Diatezli Hastaya Yaklafl m Tablo 5. Hemofili-A tan l hastada kanama tedavisi Kanama Faktör düzeyi Süre/gün Hemartroz %30-50 1-2 nramüsküler kanama %30-50 1-2 G S kanamas %50 7-10 Epistaksis %30-50 duruncaya kadar Oral mukoza %30-50 duruncaya kadar Hematüri %30-100 duruncaya kadar CS kanamas %100 >7-10 gün Retrofaringeal %100 >7-10 gün Retroperitoneal %100 <7-10 gün Olgu IV 19 yaşında kadın hasta. Acil polikliniğe 2 gündür devam eden epistaksis ve vücutta yaygın spontan morarma ile başvurur. Herhangi bir ilaç öyküsü, daha önce kanama diatezi olarak yorumlanacak bir problemi ve ailede kanama öyküsü bulunmaz. Fizik muayenede yaygın ekimozlar dışında patolojik veri elde edilemez. Hb, Htc, trombosit ve kanama zamanı normal sınırlarda bulunur. Koagülasyon testleri tabloda özetlendiği gibi bulundu. Hasta plazmasının sağlıklı plasma ile karışımı koagülasyon testlerinin normale dönmesi ile sonuçlandığından sirküle eden inhibitör varlığından uzaklaşılır. Hastanın vit. K dependan faktörlerinde eksiklik bulunduktan sonra vit. K1 subkutan verilerek 24 saatte PT de normale dönüş gözlenir. Serum Warfarin dozajı ile hasta serumunda 9 mg/l warfarin olduğu tespit edilir. İntihar amaçlı veya yanlışlıkla warfarin aldığı kanaatine varılır. Tablo 6. Olgunun koagülasyon testleri Test ormal s n rlar Hasta Kanama zaman 4-9 dakika 5 (template) aptt 25-35 sn 117 PT 10-12 sn 53 Trombin zaman 15-18 18 FV %50-150 100 FVII %50-150 8 FIX %50-150 5 FX %50-150 7 303

022 Kanama Dia BF 297-309 4/12/03 15:30 Page 304 Burhan Ferhano lu Koagülasyonun sistemik aktivasyonu Fibrinin intravasküler depolanmas Trombosit ve koagülasyon faktörlerinin tüketilmesi Küçük - orta çapl damarlar n Trombozi ve organ disfonksiyonu Kanama DIK e neden olan klinik durumlar Sepsis Travma Ya embolisi Kanser Amnio s v s embolisi Plasentan n erken ayr lmas Dev hemanjiom Toksinler(y lan zehiri) Hemolitik transfüzyon reaksiyonlar fiekil 1. DIC mekanizmas Karaciğerde sentez edilen faktörler FI, II, V, VII, IX, X olduğuna göre karaciğer yetersizliğine bağlı kanama diatezinde FV in normal sınırların altında bulunması gerekirdi. Bu olguda klinik verilerin karaciğer yetersizliği düşündürmemesi ve FV düzeyinin normal olması K dependan faktörlere bağlı bir problemi (Warfarin alımı) akla getirmektedir. Protombin FVII, IX, X fonksiyonel aktivite için glutamik asitin gamakarboksilasyonuna gereksinim duyar. Bunun içinde Vit K nın indirgenmiş formu karboksilaz enzimi için koenzim olarak rol alır. Vit K intestinal florada sentez edilir. Yoğun bakım ünitelerinde oral beslenemeyenlerde, yoğun antibioterapi alanlarda çöliak gibi malabsorbsiyon sendromlarında, karaciğer yetersizliğinde de benzer durum olabilir. AKUT D SSEM E TRAVASKÜLER KOAGÜLASYO (Akut DIC) Doku zedelenmesine normal yanıt, koagülasyon mekanizmasının sadece zedelenmenin olduğu bölgede aktive olması ve trombinin açığa çıkması ile gerçekleşir. Trombin fibrinojeni fibrine çevirir ve fibrin kalıcı tıkacı oluşturur, 304

022 Kanama Dia BF 297-309 4/12/03 15:30 Page 305 Kanama Diatezli Hastaya Yaklafl m kanama bu şekilde durdurulur. DIC da ise aşırı trombin in açığa çıkması dolaşımda serbest trombinin sirküle etmesi bir taraftan çeşitli organlarda trombüs oluşumuna ve doku hasarına yol açar. Trombin serbest dolaşımı, aşırı fibrinolitik sistem aktivasyonu ve bunun sonucu açığa çıkan plasminin de serbest dolaşımına neden olur. Plasmin bir taraftan faktörlerin parçalanmasına neden olurken, bir taraftan pıhtı ile faktörlerin tüketilmesi, trombositin tüketimi ve disfonksiyonuna neden olarak yaygın kanamalarla giden DIC tablosuna neden olacaktır. Semptomlar Travma yerinden kanama, peteşi, hematom formasyonu, yara yerinden sürekli kanama, aynı anda birkaç lokalizasyondan kanama gibi yaygın kanama bulguları yanında hasta karşımıza pulmoner, hepatik, renal organ yetersizliği veya parmaklarda gangrene yolaçan trombotik komplikasyonlarla başvurabilir. Fizik Muayene Hastalarda görülebilecek fizik muayene bulguları Tablo 7 de özetlenmiştir. Tablo 7. Fizik muayene Vital bulgular Atefl Hipotansiyon Taflikardi Hipoksi Deri Petefli Ekimoz, hematom Yara yerinden kanama, ponksiyon yerinden kanama Akci er Krepitan raller Pnömoni varl nda tuber sufl Kardiyovasküler S3 Venöz dolgunluk Syanoz Periferik iskemi belirtisi olarak kapillerin dolmas nda gecikme Abdomen Barsak seslerinde azalma Rebound nfeksiyon bölgesinde hassasiyet örolojik Mental durumda küntleflme,konfüzyon Koma Fokal nörolojik bulgular Laboratuvar S kl kla anormal bulunan testler: Trombositopeni PT de uzama APTT de uzama FDP-D-Dimer de art fl %50 olguda periferik yaymada fragmante eritrosit (flistosit) 305

022 Kanama Dia BF 297-309 4/12/03 15:30 Page 306 Burhan Ferhano lu Akut DIC te Ay r c Tan Trombositopeni, fibrinojen düzeyinde azalma, aptt ve PT de uzama FDP de artışın görülebileceği klinik tablo: 1. Ağır karaciğer yetersizliği 2. Kronik kompanse DIC 3. Akut DIC 4. Primer fibrinoliz Akut DIC dinamik ve aktif bir proçesi temsil ettiğinden laboratuvar testlerin saatler içinde kötüleşmesi akut DIC lehine yorumlanmalıdır. Primer fibrinoliz de trombin formasyonu olmasızın daha çok genitoüriner malignitelere yönelik cerrahi girişimi takien doğrudan doğruya açığa çıkan aşırı plasmin in fibrinojeni ve fibrini parçalaması ve fibrin ve fibrinojen yıkım ürünlerinin plasmada sirküle etmesi ile kanamaya yolaçar. Genelde trombosit ve pıhtılaşma faktörleri tüketilmemiştir. Fibrinojen 20 mg/dl nin altına inince PT ve APTT uzar. Tedavi Prensipleri Altta yatan nedeni düzelt (sepsis; antibiyotik, sıvı elektrolit dengesi, asit baz dengesinin düzeltilmesi, obstetrik komplikasyonların uygun tedavisinin yapılması, travmada hematomun direne edilmesi) Akut kanama ile başvuran hastaya: 2 saat arayla 2 Ü TDP replasmanı yapılıp aynı intervalle lab. parametreler kontrol edilir. Kanama kontrol altna alındığında ve lab. parametreler stabilize olduğunda 4 saatlik takibe geç. Fibrinojen <50 mg/dl ise Cryopresipitate replasmanı yap. Trombosit sayısını 20-50.000/mm 3 düzeyinde tutacak şekilde trombosit replasmanı sağla. Kanama devam ederse replasmana devam ederken bolus yapmaksızın 200-500 U/saat iv heparin başla. 4-6 saatlik periyotta hala kanama kontrol altında değilse ATI- II vermeyi planla. Buna rağmen kanama durmuyorsa heparine ilave epsilon amino kaproik asit başlamayı düşün. Tromboz ile başvuran hastaya 200-500 U/saat heparin başla. Etkisiz görünüyor ve ATIII düzeyi <%30 ise ATIII tedaviye eklenmeli. Yo un Bak m ve Acilde Trombositopenik Hasta Yoğun bakımda bulunan hastaların %25-40 ında trombosit 100.000/mm 3, %2-3 ünde de 20.000/mm 3 ün altındadır. Acil koşullarda görülen hastada hastanın hangi nedenle yatıyor olduğunun öğrenilmesi bile bazı olasalıkları ön planda düşünmemizi gerektirecektir. Tablo 8 bu olasılıkları sıralamaktadır. 306

022 Kanama Dia BF 297-309 4/12/03 15:30 Page 307 Kanama Diatezli Hastaya Yaklafl m Tablo 8. Yat fl nedenlerine göre olas trombositopeni nedenleri Yat fl nedeni Kardiak cerrahi Giriflimsel kardiak prosedür Sepsis sendromu Pulmoner yetersizlik Mental durum de iflikli i Renal yetersizlik Kontinyu hemofiltrasyon Akut karaci er yetersizli i Ay r c tan HIT, dilusyonel trombositopeni, post-transfüzyon purpura Abciximab veya di er IIb/III a blokerleri, HIT DIC, sepsis hemofagositoz sendromu, ilaca ba l TTP Mekanik ventilasyon, pulmoner arter kateterleri DIC, mekanik ventilasyon, pulmoner arter kateterleri TTP TTP, HIT, DIC, HUS HIT, filtrede tüketim Splenik seqestrasyon, HIT, ilaca ba l, DIC Periferik yaymanın değerlendirilmesi pseudotrombositopeni (EDTA ya bağlı kümeleşme) veya trombositopeninin düzeyi veya fragmante eritrositlerin varlığı kısa sürede bazı spesifik nedenlere yönelmeyi sağlayacaktır. HIT 4-5 günden uzun süredir heparin alan ve trombositinde %50 azalma veya trombosit sayısı <100.000/mm 3 olanlarda HIT hatırlanmalı ve heparin kesilmelidir. Antikoagülasyona danaparoid veya hirudin ile devam etmek gerekir. Periferik yaymada fragmante eritrositi olan hastalarda TTP, DIC düşünülmeli ve ayırıcı tanıdan sonra tedavi başlanmalıdır. Yoğun bakımda 5-10 ilaç alan ve trombositopenisi olan hastada ilaç sayısının azaltılması çoğu kez trombositopeninin düzelmesine katkıda bulunacaktır. Tablo 9. Trombositopeniye neden olabilecek ilaçlar Abciximab Amrinone Quinine Beta laktam antibiyotikler Carbazamepine Furusemide Heparin Hydrochlorothiazid SAI Phenytoin Procainamid Quinidine Quinine Rifampin Sulfazaline Sulfonilüre Tiklopidin Baktrim Valproic acid Vancomycin 307

022 Kanama Dia BF 297-309 4/12/03 15:30 Page 308 Burhan Ferhano lu Hastada İmmun Trombositopenik Purpura (ITP) saptanmadıkça IV IgG, Steroid vermek gereksizdir. TROMBOS T TRASFÜZYOU Hasta kanamıyor, stabil ve trombositopeni nedeni DIC değil ise, trombosit fonksiyonlarını bozan bir ilaç kullanmıyorsa, renal disfonksiyon yoksa, trombosit sayısı <10.000/mm 3 olan olgularda trombosit transfüzyonu yapılmalıdır. Hasta kanıyor, trombositopeni nedeni DIC ise, antiagregan kullanmış ise trombositlerin sayısını <50.000/mm 3 düzeyinde tutmak uygun olacaktır. MMU TROMBOS TOPE K PURPURA (ITP) Ani beliren trombositopeni ve buna bağlı kanamaların en sık nedenlerinden biri İmmun Trombositopenik Purpuradır. Hastanın öyküsünde ilaçlar (bakınız tablo) sorgulandıktan sonra kronik karaciğer hastalığına bağlı hipersplenism ekarte edilmelidir. itekim fizik muayenede dalağın varlığı ITP nin aleyhine bir bulgu olarak alınmalıdır. Bakteriemi ve viral enfeksiyona ait bulgular irdelenmelidir. Keza uzman gözüyle değerlendirilen periferik yaymada atipik hücrelerin olmaması, diplazi lehine bulgunun (pelger hüet anomalisi), fragmante eritrositlerin ve çekirdekli eritrositlerin olmaması gerekir. ITP tanısı kesinleştikten sonra hastanın ciddi kanaması mevcut ise inerne edilmeli ve tedavi derhal başlanmalıdır. Trombosit sayısı >50.000/mm 3 olan hastalarda tedavi gerekmez. Trombosit sayısının 20-30.000/mm 3 değerinin altında olan hastalarda tedaviye başlanmalıdır. Tedaviye IV IgG veya Prednisolon ile başlanmalıdır. IV IgG 1g/kg (2 gün) veya 400 mg/kg (5 gün) dozlarda önerilmektedir. Ekonomik bilançosu çok yüksek olduğundan ciddi kanaması olanlar ve hamile olup trombositleri <10.000/mm 3 olanlara uygulanmalıdır. Steroide yanıtsız olgularda splenektomi uygulanabilir. TROMBOT K TROMBOS TOPE K PURPURA (TTP) - HEMOL T K ÜREM K SEDROM (HUS) Erişkinde TTP-HUS, HUS de renal yetersizliğin daha ağır olmasına karşın CS bulgularının daha hafif olması dışında bir farklılık göstermediğinden aynı başlık altında irdelenecektir. TTP, endotel hasrarı sonucu mikrotrombüs oluşumu, trombositopeni, mikroanjiopatik hemolitik anemi (periferik yaymada fragmante eritrosit), ateş, renal yetersizlik, santral sinir sistemi problemleri ile karakterize klinik sendromdur. Tanının kesinleşmesi için beş kriterden üçünün varlığı gerekir. Son 20 yılda plasma değişiminin tedavide uygulanması ile sağkalım %10 dan %75-90 düzeylerine yükselmiştir. Tanıda Coombs negatif,mikroanjiopatik (periferik yaymada fragmante eritrositlerin görülmesi) hemolitik aneminin ve trombositopeninin varlığı plasma değişimine derhal başlamayı gerektirir. 308

022 Kanama Dia BF 297-309 4/12/03 15:30 Page 309 Kanama Diatezli Hastaya Yaklafl m KAYAKLAR 1. Schechter GP, Berliner, Telen MJ. American Society of Hematology Education Program Book, San Francisco, California, December 1-5, 2000 2. Schechter GP, Broudy VC, Williams ME. American Society of Hematology Education Program Book, Orlando, Florida, December 7-11, 2001. 3. Arthur JRMc, Schechter GP, Schrier SL. American Society of Hematology Progra Book, Miami Beach, Florida December 4-8, 1998. 309