Aksiyal SpA da Güncellenmiş ASAS anti-tnf Tedavi Önerileri ve Hedefe Yönelik Tedavi Stratejileri

Aksiyal SpA da Güncellenmiş ASAS anti-tnf Tedavi Önerileri ve Hedefe Yönelik Tedavi Stratejileri Prof.Dr. M.Pamir ATAGÜNDÜZ Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı 11 Nisan 2014

Ana Başlıklar A. Aksiyal Spondiloartrit te ASAS ın Güncellenmiş anti-tnf Tedavi Önerileri B. Sınıflama kriterlerinin gözden geçirilmesi C. Hedefe Yönelik Tedavi Stratejileri

Ankilozan Spondilit (AS) 1. Progressif Hastalık; İnflamasyon Osteoproliferatif Osteodestrüktif değişiklikler 2. Kronik Semptomlar; Ağrı Sabah tutukluğu Yorgunluk 3. Ekstraartiküler semptomlar; Üveit Entezit GI bulgular Başlangıç % 80 otuz yaş öncesinde En az % 30 hastada ankiloz gelişmekte Dougados, M. The Journal of Rheumatology 2001; 28(Suppl.62): 16-20

2006

2003 Ankilozan Spondilit 2006 Ankilozan Spondilit 2010 Aksiyal Spondiloartrit

Tercihen SSZ

Hasta oranı (%) AS: «başlangıç yaşı» ve «tanı yaşı» 100 80 60 40 Başlangıç yaşı Tanı yaşı 20 0 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72 76 80 Yaş (yıl) Calin et al. Lancet 1999;354:1687-1690.

Direkt Grafide Sakroiliit Gelişim Süreci 5.Yılda %39 Hastada 10.Yılda %59 Hastada (İnflamatuar bel ağrısı, HLA-B27, ESR, üveit ile uspa) * Sieper & Rutwaleit. Ann Rheum Dis 2005; 64: iv61-4 ** Mau W. Z Rheumatol. 1990 Mar-Apr;49(2):82-7.

Ana Başlıklar A. Aksiyal Spondiloartrit te ASAS ın Güncellenmiş anti-tnf Tedavi Önerileri B. Sınıflama kriterlerinin gözden geçirilmesi C. Hedefe Yönelik Tedavi Stratejileri

Aksiyal SpA için Sınıflandırma Kriterleri - Kronolojik (Modifiye New York Kriterleri için radyografik sakroiliit GEREKMEKTEDİR.) AS için Modifiye New York Kriterleri1 Spondiloartrit için Amor Sınıflandırma Kriterleri 2 Avrupa Spondiloartropati Çalışma Grubu (ESSG) Kriterleri 3 Aksiyal Spondiloartrit için Spondiloartrit Değerlendirme (ASAS) Kriterleri 4 1984 1990 1991 2009 Sacroiliit (röntgen) (gerekli) Artı aşağıdakilerden 1'i: İnflamatuar LBP/sertlik >3 ay Lombar omurga hareketi kısıtlanması Göğüs genişlemesi kısıtlanması Skorlama 6/23 puan Örnekler: NSAID'lere karşı iyi yanıt Genişletilmiş ağrı tanımı Artiküler ve Eklem Dışı belirtiler Genetik Arka Plan (HLA- B27, aile öyküsü) Sacroiliit (röntgen) IBP veya Sinovit (gerekli) Artı aşağıdakilerden 1'i: Entezit Aile öyküsü Psoriyazis, CD, UC Öncesinde yaşanan enfeksiyon Kaba ağrısı Sakroiliit (röntgen) HLA-B27'yi kullanmayınız. 1. van der Linden, ve ark. Arthritis Rheum. 1984;27(4):361-368. 2. Yan Yu DT, ve ark. In: Firestein GS, ve ark. Kelley s Amor ve ESSG Kriterlerini kapsamaktadır. Sakroiliit (röntgen veya MRG) Artı 1 SpA özelliği veya HLA-B27 Artı 2 SpA özelliği Textbook of Rheumatology. 8th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2008. 3. Dougados, ve ark. Arthritis Rheum. 1991;34(10):1218-1227. 4. Rudwaleit M, ve ark. Ann Rheum Dis. 2009;68:777-783.

Ana Başlıklar A. Aksiyal Spondiloartrit te ASAS ın Güncellenmiş anti-tnf Tedavi Önerileri B. Sınıflama kriterlerinin gözden geçirilmesi C. Hedefe Yönelik Tedavi Stratejileri

2013 1) Tedavinin hedefi nedir? 2) Tedavinin ikincil hedefi nedir? 3) Tedavi hedefi nasıl ölçülmelidir? 4) Sürdürülebilirlik? 5) Yetersiz yanıtta ne yapılmalıdır? 6) Radyografik hasarın «yeni kemik oluşumu» eşdeğer takip parametreleri?

Tedavi hedefi ne olmalı: Remisyon / Kısmi remisyon? Hedefe ulaşılamadığında hangi kriterle tedavi dengelenmeli? Ulaşılan hedefin sürdürülebilirliği nasıl takip edilmeli?

2014 Sorun 1. HT, DM gibi hastalıklarda tedavi hedefleri net!! 2. Hedeflerin varlığı tedavinin başarısını arttırmaktadır. Amaç 1. SpA da tedavi hedefinin belirlenmesi 2. Hedefe ulaşılması için ÖNERİLER HEDEFE YÖNELİK TEDAVİ STRATEJİSİ nin GELİŞTİRİLMESİ

Randomize Hedefe Yönelik vs. Rutin Tedavi Çalışma sayısı az / yetersiz

Sonuçlar: Eylül 2011 e kadar tüm yayınlar 2010 2011 EULAR & ACR Özetler «Hedefe yönelik» metodoloji ile değerlendirilmiş, randomize, kontrollü ya da açık çalışma YOK

Teşekkürler

2014 Sorun 1. HT, DM gibi hastalıklarda tedavi hedefleri net!! 2. Hedeflerin varlığı tedavinin başarısını arttırmaktadır. Amaç 1. SpA da tedavi hedefinin belirlenmesi 2. Hedefe ulaşılması için ÖNERİLER HEDEFE YÖNELİK TEDAVİ STRATEJİSİ nin GELİŞTİRİLMESİ

2014 Öneriler 1: Klinik Remiyon veya İnaktif hastalık İnaktif hastalık / Minimal hastalık aktivitesi tanımı AS ve PsA da mevcut Eklem dışı bulgular için remisyon tanımı yok (Daktilit, entezit gibi ) Remisyon vs. Farklı hastalık aktivitesi düzeyleri Radyografik progresyon vs. Fiziksel fonksiyon Halen ektiyi değerlendirir çalışma yok!!

2014 Öneriler 2: Tedavi hastalığın mevcut klinik belirtilerine göre ayarlanmalıdır KAS / EKLEM TUTULUMU ön planda ise; EKLEM DIŞI TUTULUMU ön planda ise; Kas Ve Eklem tutulumu vs. Eklem Dışı tutulum Tedavi düzeyinin İlaç Dozlarının Dengelenmesi Halen ektiyi değerlendirir çalışma yok!!

2014 Öneriler 3: KLİNİK REMİSYON / İNAKTİF HASTALIK TANIMI A. KLİNİK BELİRTİLERİN DÜZELMESİ, B. FİZİKSEL FONKSİYONDA DÜZELME, C. YAPISAL HASARIN (RADYOGRAFİK PROGRESYON) DURMASI; RA da A, B ve C birlikte iken; vs. SpA da ilişkileri belli değil KLİNİK REMİSYON RADYOLOJİK REMİSYON İLİŞKİSİ GÖSTERİLMELİ Halen ektiyi değerlendirir çalışma yok!!

2014 Öneriler 4: DÜŞÜK HASTALIK AKTİVİTESİ; ALTERNATİF BİR TEDAVİ HEDEFİ A. Özellikle hastalık yaşı ileri hastalarda remisyon daha zor, B. Orta dereceli aktivite bile tedavi adaptasyonu gerektirmeli, C. Çalışmalarda tedaviye yanıt genelde 12. -24 haftada; Parsiyel Remisyon Veya Düşük hastalık aktivitesi 3. İle 6. ay arasında ulaşılıp ulaşılmadığı DEĞERLENDİRİLMELİ

2014 Öneriler 5: AKTİVİTE DEĞERLENDİRİLİRKEN KLİNİK VE AKUT FAZ REAKTANLARI BİRLİKTE KULLANILMALI A. Biyolojikler ile tedavi özellikle akut faz ın yüksek olduğu hastalarda etkili, B. Prostaglandin inhibisyonu klinik ve radyografik düzelme sağlıyor,, C. Takip değerlendirmelerinde KOMPOZİT indekslerin kullanımı doğru; Inflamatuar Hastalık Ve TNF ve Prostaglandin Inhibisyonu KOMPOZİT İNDEKSLER; BASDAI VE CRP YA DA ASDAS

2014 Öneriler 6: AKTİVİTE ÖLÇEĞİ ve AKTİVİTENİN DEĞERLENDİRİLMESİ A. Hastalığa bağlı komorbidite, IBD, Üveit, Psorisis gibi. B. Kronik inflamasyona bağlı, ör: Kardiyovasküler hastalık gibi, C. Tedaviye bağlı; Gastrik ülser veya enfeksiyon gibi. Örneğin: Ağrı eşiğini düşüren ve CRP i yükselten enfeksiyon tedaviyi arttırmaya neden olmamalı Aktivite Ölçeği Ve Aktivasyonun Değerlendirilmesi a. Hastanın klinik durumu; b. Komorbiditeler c. İlaç Yan Etkileri İle belirlenmeli / SINIRLANMALI

2014 Öneriler 7: REMİSYONA / ETKİNLİĞE ULAŞILDIĞINDA TEDAVİ SÜRDÜRÜLMELİDİR A. Biyolojikler ile tedavi kesildiğinde relaps neredeyse kural, B. NSAII ların sadece sürekli kullanımı radyografik progresyonu engelliyor, C. Doz aralığının uzatılması veya doz azaltılmasının, uzun dönem etkileri bilinmiyor; Anti-TNF Ve NSAII tedavisi Beklenen etki sağlandığında Tedavi Sürdürülmelidir C maddesi ile ilişkili uzun dönemi gösterir T2T dizaynı gerekli!!

2014 Öneriler 8: Aksiyal SpA a özel öneriler A. BASDAI ve CRP / ASDAS (BASFI ile birlikte ya da tek başına), (ASDAS da yüksek aktivite daha yakın takip erken tedavi arttırılması gibi.) B. Aksiyel inflamasyonun takibinde MRI ve direkt grafiler TAKİP için, KOMPOZİT İNDEKSLER MRI ve Direkt Grafiler TEDAVİ DEĞİŞİKLİĞİ KARARLARINDA İnflamasyon ve Yapısal Hasar Takibinde Rutin klinik takipte sıklıkla uygulanmalı ve kayıt edilmelidir!!!

Hedefe Yönelik Tedavi Stratejisi