Çocuklarda Retrospektif Üç Yıllık Holter Monitorizyonu Deneyimi

Orijinal makale Çocuklarda Retrospektif Üç Yıllık Holter Monitorizyonu Deneyimi Zübeyir KILIÇ 1, Zehra KARATAŞ 2, Birsen UÇAR 1 1 Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Pediatrik Kardiyoloji Bilim Dalı, ESKİŞEHİR 2 Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, Pediatrik Kardiyoloji Bilim Dalı, KONYA ÖZET Amaç: Disritmilerin çoğunlukla aralıklı olarak ortaya çıkması nedeniyle, başvuru sırasında tespit edilmesi mümkün olmayabilir. Bu nedenle Holter monitörizasyonu disritmi tanısında en önemli tanı yöntemlerinden biridir. Yöntemler: Temmuz 2003-Mayıs 2006 yılları arasında pediatrik kardiyoloji bilim dalında Holter monitorizasyon ile değerlendirilen 402 hastaya ait 666 kayıt retrospektif olarak incelendi. Hastaların yaşları 2 gün ile 18 yaş arasında değişmekteydi (median 11 yaş) ve 202 si kız, 200 ü erkek idi. En sık başvuru şikayetleri göğüs ağrısı (%33,6), çarpıntı (%22,9) ve bayılma (%7) idi. Hastaların %1,7 sinde ise standart EKG de disritmi saptanması nedeniyle Holter incelemesi yapılmıştı. Bulgular: Kayıtların %43,7 sinde disritmi saptandı. Bunlar ventriküler erken vuru (VE) (%80), supraventriküler erken vuru (SVE) (%62,9), gezici atrial pacemaker (%35,2), sinüzal taşikardi (%7,9), sinüzal duraklama (%7,6), 2. derece Mobitz tip 1 (%0,7), 3. derece atriyoventriküler blok (%0,7), supraventriküler taşikardi (%5,5), nodal vurular (%3,8), atrial escape (%2,4), ventriküler taşikardi (%1) ve uzun QT sendromu (%1) idi. Hastaların Ekokardiyografik inceleme yapılanların %61,5 inde herhangi bir pataloji saptanmazken, %28,7 sinde do-ğumsal kalp hastalığı, %7,4 ünde romatizmal kalp hastalığı, %2,8 inde kardiyomiyopati saptandı. Holterde disritmi saptananların 173 üne efor testi yapıldı. Yirmi hastada efor esnasında ventriküler erken vurularda azalma saptandı. Holter monitörizasyonu sonucuna göre 36 hastaya medikal tedavi başlandı. Bir hastaya intrakardiyak elektrofizyolojik çalışma, 4 hastaya intrakardiyak pacemaker implantasyonu yapıldı. Sonuç: Bu çalışmada disritmisi olan vakaların tanı, izlem ve tedavisinin planlanmasında uygulanması kolay ve invazif olmayan Holter monitörizasyonun son derece yararlı olduğu vurgulandı. Anahtar Kelimeler: Holter monitorizasyonu; disritmi; çocuklar ABSTRACT Retrospective analysis of holter records in children: Three years experience Objective: Holter monitoring (HM) is widely used in arrhythmic disorders since they may occur briefly and unpredictably throughout the day. The aim of this study is to evaluate the value of HM in the diagnosis and treatment of dysrhythmia in pediatric patients. Methods: We retrospectively evaluated 666 Holter records of 402 children aged between 2 days to 18 years (median age 11 years) who were followed-up in pediatric cardiology unit between July 2003 and May 2006. Results: The most common presenting symptoms were chest pain(33.6%), palpitation (22.9%) and syncope (7%) and 292(43.8%) out of 666 records showed dysrhythmia. Findings at HM were as follows; ventricular extrasystoles (VE) (44.2%), supraventricular extrasystoles (SVE) (26.7%), wandering atrial pacemaker(34.9%), sinusal tachycardia (7.9%), sinusal pause (7.6%), Mobitz type 1 second degree AV block(0.7%), 3rd degree AV block(0.7%), supraventricular tachycardia (5.5%), nodal (3.8%) and atrial escape beats(2.4%), ventricular tachycardia(1%) and long QT(1%). Only 35 out of the 292 patients with dysrhythmia according to HM had dysrhythmia on cardiac auscultation. Dysrhythmia was determined in only 31 of them with 12-lead ECG whereas 61.5% of the patients had a normal echocardiogram, however 28.7% of them had congenital heart defects, 7.4% had rheumatic heart disease and 2.8% had cardiomyopathy. Medical treatment modalities were started in 36 patients according to the findings at HM. Electrophysiological study was performed for one patient and intarcardiac pacemaker implantation was performed for 4 patients. Conclusions: Herein, we suggest that HM is a reliable and non-invasive diagnostic method for the detection, follow-up and treatment of the patients with dysrhythmia. Key Words: Holter monitoring; dysrhythmia; children GİRİŞ Disritmilerin çoğunlukla aralıklı olarak ortaya çıkması nedeniyle, başvuru anında her zaman tespit edilmesi mümkün değildir. Önemli kardiyak disritmilerin en yaygın semptomu çarpıntıdır. Yazışma adresi Dr. Zehra KARATAŞ Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Pediatrik Kardiyoloji Anabilim Dalı, Konya e-mail: zehrakaratas1975@hotmail.com Yazının geldiği tarih : 12.11.2011 Yayına kabul tarihi : 26.12.2011 Holter monitörizasyonu (HM) en sık çarpıntı, senkop, göğüs ağrısı gibi semptomların varlığında, oskültasyonda veya elektrokardiyografi (EKG) de aritmi saptanması, opere olan konjenital kalp hastalarının ve antiaritmik tedavi alan hastaların takibinde kullanılan non-invaziv bir tanı aracıdır 1,2. Sadece EKG ile değerlendirme yapıldığında hastanın genellikle semptomsuz dönemde olması ve ritmin kısa bir dönemi için bilgi elde edinilmesi nedeniyle ritim bozuklukları saptanamayabilir. 95

Z. Kılıç ve ark. Yeni Tıp Dergisi 2012;29(2):95-99 Disritmilerin teşhis, tedavi ve izleminde 24 saatlik HM ilk kullanıldığı günden itibaren güvenilir bir tanı aracı olmuştur 3. Holter monitörizasyonu erişkin disritmisi olan hastalarda yaygın olarak kullanılmasına rağmen çocuklarda yapılan çalışmalar sınırlıdır 2,4,5. Ritim ve iletim bozuklukları yaş gruplarına göre farklılık göstermektedir. Kliniğimizde çocuklardaki disritmilerin dağılımını araştırmak ve disritmilerin tanısında ve izleminde HM önemini tekrar hatırlatmayı amaçladık. MATERYAL VE METOT Temmuz 2003-Mayıs 2006 yılları arasında Pediatrik Kardiyoloji Bilim Dalı nda 402 hastaya 3 kanallı Century 2000 serisi üç kanallı (V 1, V 5 ve avf) cihaz kullanılarak yapılan toplam 666 Holter kaydı retrospektif olarak incelendi. Bu çalışma için hastanemiz etik kurulunun onayı alındı. Olgular yaş ve cinsiyet dağılımı, başvuru şikayetleri, fizik muayene, EKG, ekokardiyografi (EKO), HM, Transtelefonik EKG (TTE), Efor testi ve Head-Up Tilt testi bulguları yönünden incelendi. Minimum-maksimum kalp hızı ve disritmiler incelendi. Hastalar yaşlarına göre gruplara ayrıldı (yenidoğan-infant:<2 yaş; okul öncesi: 2 ve <6 yaş; okul çağı: 6 ve <12 yaş; adölesan: 12 yaş). Hastalardan veya ailelerinden HM esnasında hissedilen şikayetlerinin not edilmesi istendi. Hastaların EKO bulguları normal, romatizmal kalp hastalığı ve kardiyomiyopati olarak sınıflandırıldı. Konjenital kalp hastalığı nedeni ile ameliyat olan hastalar değerlendirmeye alınmadı. Solunumsal aritmi bir önceki PP intervali ile %10 dan uzama, birinci derece atriyoventriküler blok PR mesafesi; 0-6 yaş: 0.18 sn, 6-12 yaş: 0.20 sn, >12 yaş: 0.22 sn den fazla uzama, SVT 3 supraventriküler erken vuru ve VT 3 ventriküler erken vuru olarak, sinüs duraklaması 2 sn den uzun duraklama olarak tanımlandı. Klinik önemi olan disritmiler supraventriküler taşikardi (SVT), multifokal ventriküler erken vuru (VE), ventriküler taşikardi (VT), 3. derece (komplet) atriyoventriküler (AV) blok, uzun QT sendromu, hasta sinüs sendromu olarak sınıflandırıldı. Veriler SPSS 11.5 programına girilerek, istatistiksel değerlendirmelerde khi-kare testi kullanıldı. p değeri <0,05 ise istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. BULGULAR Çalışmaya alınan hastaların 202 si kız, 200 ü erkekti ve yaşları 2 gün ile 18 yaş arasında değişmekteydi (medyan 11 yaş). Hastaların yaş grubuna göre dağılımına baktığımızda; 2 yaş altında; 17 (%4,2), 2-6 yaş arasında; 52 (%12,9), 6-12 yaş arası; 213 (%52,3), 12 yaş üstü; 120 (%29,9) hasta mevcuttu. Hastaların %31,9 u asemptomatik idi. Semptomatik olanlarsa en sık başvuru şikayetleri göğüs ağrısı (%33,6), çarpıntı (%22,9), senkop (%7), çabuk yorulma (%4,9) idi. Hastaların %22,1 ine kontrol, 7 sine (%1,7) ise standart EKG de disritmi saptanması nedeniyle HM yapılmıştı (Şekil 1). Hastaların başvuru şikayetleri ile cinsiyetleri arasında farklılık saptanmadı ancak HM ile disritmi saptanan erkeklerin sayısı kızlara göre daha fazla idi (p<0,05). Şekil 1. Şikayetlerin dağılımı Semptomatik olan hastaların %39,8 inde asemptomatik olanların ise %52,5 inde HM de disritmi saptandı (p<0,05). Tüm kayıtların 374 ü (%56,2) normal olarak değerlendirilirken, 292 sinde (%43,7) değişik spektrumda disritmi görüldü. Bunların 77 si (%26,4) klinik önemi olan disritmi idi. 234 ünde (%80) VE (185 unifokal, 48 multifokal, 49 bigemine, 48 trigemine, 39 bigemine ve trigemine, 1 quadrigemine, 66 couple, 28 run), 183 ünde (%62,9) supraventriküler erken vuru (SVE) (29 bigemine, 28 trigemine, 26 bigemine ve trigemine, 1 quadrigemine, 32 couple, 23 run), 105 inde (%35,9) SVE ve VE, 102 sinde (%35,2) gezici atrial pacemaker (WAP), 23 ünde (%7,9) sinüzal taşikardi, 22 sinde (%7,6) sinüzal duraklama, 19 unda (%6,5) 1. derece, ikisinde (%0,7) 2. derece Mobitz tip 1, diğer iki hastada komplet AV blok, 16 sında (%5,5) SVT, 11 inde (%3,8) nodal erken vurular, 7 sinde (%2,4) atrial escape, üçünde (%1) VT diğer üçünde (%1) uzun QT sendromu, ikisinde (%0,7) aberran ileti, iki hastada (%0,7) Wolf-Parkinson-White (WPW) sendromu, bir hastada (%0,3) hasta sinüs sendromu saptandı (Tablo 1). Konjenital nörosensoriyal sağırlığı ve uzun QT saptanan bir olgu Jervell Lange-Nielsen sendromu olarak değerlendirildi. SVE saptanan hastaların %48,9 u, VE saptanan hastaların %45,3 ü adölesan yaş grubunda görüldü. Holter monitorizasyonu en sık göğüs ağrısı, çarpıntı, senkop yakınmalarının varlığında ve fizik muayenede aritmi saptanması üzerine istenmişti. Çarpıntı şikayeti ile gelen 92 hastanın %24,8 inde SVE, %19,3 ünde VE, %12,4 ünde WAP, 96

Z. Kılıç ve ark. %9,8 inde Hastaların SVT, %12,7 inde %2,2 sinde WPW oskültasyonda saptandı. (VE:30, Göğüs ağrısı SVE:26, olan sinuzal 135 hastanın duraklama:4, dördünde sinüs (%3) taşikardisi:4, SVE, ikisinde WAP:3, (%1,5) solunumsal VE saptandı. aritmi:2, Senkop SVT:2), şikayeti %13,7 inde ile gelen 28 standart hastadan EKG de 10 unda (VE:27, (%35,7) SVE:15, SVE, AV ikisinde blok:5, (%7,1) sinuzal uzun duraklama:3, QT sendromu, WPW sendromu:1) birinde (%3,57) disritmi saptan-mıştı. komplet AV saptandı. Transtelefonik Bunların elektrokardiyografi %25 inde Head-Up incelemesi Tilt testi 114 pozitif hastaya idi. yapıldı. Bunlardan 11 hastanın HM normal iken, TTE de Hastaların disritmi %12,7 inde saptandı. Üç oskültasyonda hastanın HM (VE:30, normal SVE:26, olmasına karşın sinuzal TTE de duraklama:4, SVT saptandı. sinüs taşikardisi:4, WAP:3, Hastaların solunumsal 287 sine aritmi:2, (%71,4) SVT:2), ekokardiyografik %13,7 inde standart inceleme EKG de yapılmıştı. (VE:27, Bunların SVE:15, %61,5 i AV blok:5, normal sinuzal olarak duraklama:3, değerlendirilirken, WPW %28,7 sinde sendromu:1) doğumsal disritmi kalp hastalığı, saptanmıştı. %7,4 ünde romatizmal kalp hastalığı, %2,8 inde kardiyomiyopati Transtelefonik saptandı elektrokardiyografi (Şekil 2). incelemesi 114 HM de hastaya disritmi yapıldı. saptanan Bunlardan hastaların 11 %35,8 inde hastanın EKO HM normal incelemesinde iken, TTE de patoloji disritmi saptandı. saptandı. Ancak Üç pato-lojilerin hastanın HM sınıflaması normal ile olmasına HM de disritmi karşın saptanma TTE de SVT sıklığı saptandı. arasında farklılık Hastaların saptanmadı. 287 sine VT saptanan (%71,4) üç ekokardiyografik hastanın birinde inceleme kardiyomiyopati yapılmıştı. saptandı Bunların (Tablo %61,5 i 2). normal olarak değerlendirilirken, Holter monitörizasyonunda %28,7 sinde disritmi doğumsal saptananla-kalp rın hastalığı, 173 üne efor %7,4 ünde testi yapıldı. romatizmal Yirmi hastada kalp efor hastalığı, esnasında %2,8 inde VE de azalma, kardiyomiyopati komplet AV saptandı blok sapta-nan (Şekil 2). hastada ventriküler HM de disritmi hızda artma saptanan saptanırken hastaların diğerlerinde %35,8 inde disritmi EKO gözlenmedi. incelemesinde patoloji saptandı. Ancak patolojilerin Holter monitörizasyonu sınıflaması ile HM de sonucuna disritmi göre 36 saptanma hasta-ya sıklığı (16 sına arasında propranolol, farklılık 16 sına saptanmadı. verapamil, ikisine VT saptanan sotalol, üç birine hastanın digoksin, birinde birine de kardiyomiyopati amiodaron) medikal saptandı tedavi (Tablo başlandı. 2). Bir hastaya intrakardiyak elektrofizyolojik çalışma, Holter monitörizasyonunda dört hastaya intrakardi-yak disritmi saptananların implantasyonu 173 üne efor yapıldı. testi yapıldı. Yirmi hastada efor pacemaker esnasında VE de azalma, komplet AV blok saptanan Tablo hastada 1. Ritm ventriküler bozukluklarının hızda dağılımı artma saptanırken diğerlerinde disritmi gözlenmedi. n= ( Holter monitörizasyonu sonucuna göre 29236 hastaya (16 sına VE propranolol, 16 sına verapamil, 234 ikisine 8 %) 0 sotalol, birine digoksin, birine de amiodaron) SVE 183 6 medikal tedavi başlandı. Bir hastaya intrakardiyak 2,9 elektrofizyolojik VE+SVE çalışma, dört hastaya 105 intrakardiyak pacemaker implantasyonu yapıldı. 3 5,9 WAP 102 3 Tablo 1. Ritm bozukluklarının dağılımı 5,2 Sinuzal taşikardi 23 7 n=292 (%),9 VE Sinuzal duraklama 23422 807 SVE 183 62,9,6 VE+SVE 1.Derece Atriyoventriküler Blok 10519 35,96 WAP 102 35,2,5 Sinuzal 2. Derece taşikardi Atriyoventriküler Mobitz 232 7,90 Sinuzal Tip 1 Blok duraklama 22 7,6,7 1.Derece 3.Derece Atriyoventriküler (Komplet) Blok 192 6,50 2. Atriyoventriküler Derece Atriyoventriküler Blok Mobitz 2 0,7 Tip Nodal 1 Blok erken vuru 11 3 3.Derece (Komplet) 2 0,7,8 Atriyoventriküler Atrial escape Blok 7 2 Nodal erken vuru 11 3,8,4 Atrial SVT escape 716 2,45 SVT 16 5,5 Ventriküler taşikardi 3 3 1 1 Uzun QT sendromu 3 3 1 1 WPW sendromu 2 2 0,70 Hasta sinüs sendromu 1 0,3,7 Hasta sinüs sendromu 1 0 VE: Ventriküler Erken Vuru, SVE: Supraventriküler Erken,3 Vuru, WAP: Wandering Atrial Pacemaker, SVT: Supraventriküler VE: Ventriküler Erken Taşikardi, Vuru, WPW: SVE: Supraventriküler Wolf-Parkinson-White Erken Vuru, WAP: Wandering Atrial Pacemaker, SVT: Supraventriküler İntrakardiak pacemaker Taşikardi, WPW: uygulanan Wolf-Parkinson-White hastalardan ikisinde uzun QT sendromu diğer ikisinde de komplet İntrakardiak AV blok pacemaker saptanmıştı. uygulanan hastalardan ikisinde uzun QT sendromu diğer ikisinde de komplet AV blok saptanmıştı. Şekil 2. Ekokardiyografik inceleme bulguları Şekil 2. Ekokardiyografik inceleme bulguları Tablo 2. Disritmi Türleri türleri ve ve Ekokardiyografik ekokardiyografik İnceleme inceleme Bulgularının bulgularının Dağılımı dağılımı n = 222 Normal DKH RKH RKH Kardiyomiyopati VE 34 16 13 13 2 2 SVE 27 15 2 2 1 1 VE+SVE 20 8 3 3 2 2 WAP 28 13 3 3 1 1 SVT 4 3 1 1 - - Sinuzal Taşikardi 4 6 - - - - Sinuzal Bradikardi 3 2 2 2 1 1 Ventriküler Taşikardi - - - - 1 1 Nodal vuru - 7 - - - - DKH: Doğumsal Kalp Hastalığı, RKH: Romatizmal Kalp Hastalığı, VE: Ventriküler Erken Vuru, SVE: Supraventriküler Erken Vuru, WAP: Wandering Atrial Pacemaker, SVT: Supraventriküler Taşikardi TARTIŞMA Disritmilerin aralıklı veya paroksismal özellikleri nedeniyle tanıda rutin rutin EKG EKG yetersiz yetersiz kalabilmektedir 6. Disritmi ya rutin muayene sırasında düzen-siz siz ritmin ritmin fark fark edilmesi edilmesi ve/veya ve/veya çarpıntı, çarpıntı, presen-kop presen- (baş 97

Z. Kılıç ve ark. Yeni Tıp Dergisi 2012;29(2):95-99 kop (baş dönmesi, göz karaması), senkop, göğüs ağrısı gibi semptomların varlığı ile düşünülür 1,2,7. Kardiyak ritmin incelenmesi ile SVT, VT, sinüs bradikardisi, hasta sinüs sendromu ve diğer muhtemel semptomatik disritmiler tanınabilmektedir 6. Holter monitorizasyonu disritmilerin tanı ve izleminde en spesifik ve en sensitif tanı aracıdır 3. Ventriküler ve supraventriküler erken vurular çocuklarda çok sık görülen ritim problemleridir. Çalışmamızda da en sık VE (%80) ve SVE (%62,9) saptanmıştır. Sağlıklı çocuklarda %17-48 oranında disritmi görülebilmektedir 1,4. Bu yüzden önemli olan hayatı tehdit eden ve tedavi gerektiren disritmilerin saptanmasıdır. Bazı çalışmalarda asemptomatik olgularda HM ile daha fazla disritmi görüldüğü bildirilmektedir 2,4. Bir çalışmada asemptomatik ve EKG de disritmi saptanan olguların %24 ünde klinik önemi olan (SVT, multifokal VE, kısa VT) disritmi saptanmıştır 4. Çalışmamızda semptomları olmayanların %52,5 inde HM de disritmi saptanmıştır. Asemptomatik 128 hastanın sadece %1 inde klinik önemi olan (SVT:3, VT:1, multifokal VE:9) disritmi vardı. Holter monitorizasyonunun klinik endikasyonları çocukluk ve erişkin dönemde farklı olmakla birlikte en sık endikasyon her iki grupta da çarpıntı göğüs ağrısı ve senkop gibi disritmik semptomların araştırılmasıdır 8. Ancak disritmik semptomların aralıklı olarak ortaya çıkması, semptomatik olanların HM esnasında şikayetlerinin olmaması ve küçük çocukların çarpıntı, göğüs ağrısı gibi semptomları yeterince tanıyamaması nedeniyle HM nin kullanılabilirliği azalmaktadır 2,4,5. Olgularda disritmik semptomlar nedeniyle yapılan HM nin %41-67 arasında olduğu bildirilmektedir. Holter monitorizasyonu endikasyonlarında semptomatik hastalarda ilk sırayı genellikle çarpıntı yakınması almaktadır 4,5. Çocuklarda göğüs ağrısının kalp patolojisine bağlı ortaya çıkması çok nadirdir 9,10. Ancak göğüs ağrısı hasta ve ailelere büyük endişe vermekte ve üçüncü basamak hastanelerine sevk sebebi olmaktadır 9,11. Bu çalışmada göğüs ağrısı ilk sırada olmak üzere disritmik semptomlar %63,1 oranında idi. Ancak göğüs ağrısı gelen hastalarımızda önemli bir ritim problemi saptanmaması bu hastalarda HM nin kullanılabilirliğinin düşük olduğunu göstermektedir. Aydın ve ark. da göğüs ağrısı şikayeti olan çocuklardan sadece birinde nedenin VT olduğunu bildirmişlerdir 12. Güven ve ark. hastada eşlik eden EKG bulgusu yoksa klinik önemi olabilecek disritmi görülme oranı düşük, ancak EKG de disritmi ile birlikte semptom olması durumunda elde edilecek bulguların daha anlamlı olabileceğini bildirmişler. Ayrıca çarpıntı ile birlikte EKG de disritmi saptananların %20 sinde tedavi başlamışlardır 4. Başka bir çalışma da HM nin EKG de aritmi saptananlarda ve riskli (postoperatif ve kardiyomiyopatili) hastalarda kullanılabilirliğinin yüksek olduğu bildirilmektedirler 2. Kardiyak disritmilerin yaygın bir semptomu olan çarpıntı, pediatrik kardiyologların tanı koymada en çok zorlandığı şikayetlerden biridir. Çarpıntı şikayeti ile başvuran pediatrik hastaların %5,7-35 sine HM ile tanı konulabilmektedir 2,13. Bu çalışmada çarpıntı şikayeti olanların %60,2 sinde disritmi saptandı. Bunlardan klinik olarak önemli olan SVT (%9,8), WPW sendromu (%2,2) ve multifokal VE (%1) idi. Yapısal olarak normal olan bir kalpte disritmiye bağlı senkop nadirdir. Ancak sinüzal veya nodal bradikardi, SVT veya VT gibi bazı disritmiler serebral perfüzyonu azaltarak senkop nedeni olabilir 7,13. Komplet AV blok kardiyak debiyi azaltarak veya VT ye neden olarak senkopa yol açabilir 14. Açıklanamayan senkop veya presenkop şikayetleri olan hastalarda HM ve/veya TTE nin kulanılabilirliğinin düşük olduğu bildirilmektedir 2,15. Ancak biz senkop şikayeti ile gelenlerin %46,4 (13/28) ünde HM ile disritmi saptadık. Hastaların 10 unda (%35,7) SVE, ikisinde (%7,1) uzun QT sendromu, birinde (%3,57) komplet AV blok vardı. Uzun QT saptanan hastalardan birine intrakardiyak pacemaker takıldı. Bir çalışmada da senkop yakınması ile hastaların %19 unda hemodinamik önemi olmayan SVE, %10 unda sinuzal taşikardi ve %5 inde sinuzal bradikardi saptanmıştır. Aynı çalışmada komplet AV blok saptanan 14 hastanın 8 inin asemptomatik olduğu bunlardan sadece birinde senkop yakınması olduğunu bildirilmektedir 4. Komplet AV bloklarda klinik bulgularla birlikte hastanın günlük aktivite boyunca kalp hızının HM ile değerlendirilmesi, izlemde ve pacemaker takma kararını vermede önemlidir. Çalışmamızda rutin muayene esnasında aritmi saptanma oranı (%12,7) bazı çalışmalardan daha düşük idi 1,2. Ferreira ve ark. fizik muayenede aritmi saptananların %48 inde, semptomları olan hastaların ise %24 ünde HM ile aritmi saptamışlardır 1. Çalışmamızda sırasıyla %50,9 ve %39,3 idi. Bu bulgular bize iyi bir oskültasyonun önemini göstermektedir. Çalışmamızda EKG sinde aritmi olanların %45,5 inde HM ile disritmi saptandı. Disritminin tanı ve izleminde HM altın standart olmasına karşın, aralıklı ortaya çıkan çarpıntının etyolojisini belirlemede daha az efektiftir. Çocuklarda HM kayıtlarının %10,6-61 inde disritmi saptandığı bildirilmektedir 1,2,4,16,17. Bu çalışmada da HM ile %43,7 hastaya disritmi tanısı konmuştur. Seyrek olarak çıkan disritmilerde HM yetersiz kalabilmekte bu nedenle TTE, event recorder veya elektrofizyolojik çalışma gibi daha farklı tanı 98

Z. Kılıç ve ark. yöntemlerine ihtiyaç duyulmaktadır. Semptom esnasında kayıt özelliği, çarpıntı ataklarının tepsitinde TTE yi daha özelliştirmektedir 7-22. Çocuk ve adölesanlarda yapılan bir çalışmada TTE nin disritmi tanısını koymada %48, SVT tanısını koymada ise %83 spesifik olduğu gösterilmiştir 17. Çalışmamızda da HM normal olan üç hastanın TTE incelemesinde SVT tespit edilmiştir. Disritmi tanısında HM nin ve TTE nin birlikte kullanılması tanıyı kolaylaştırmakla birlikte, SVT tanısında TTE daha spesifiktir. Ayrıca TTE nin maliyeti daha az ve kullanımı daha kolaydır 18-22. Ciddi ritim bozuklukları genellikle asemptomatik ve konjenital kalp hastalığı olan olgularda saptanmaktadır 23. Aritmi saptanan hastaların %44-80 inde organik kardiyak patoloji saptanmamıştır 1,4,16,17. Çalışmamızda da disritmi saptananların %61,54 ünün EKO incelemesi normal idi. İdyopatik VT altta yatan konjenital kalp hastalığı olmayanlarda genellikle benigndir ve prognozu iyidir 24. Disritmi açısından yüksek riskli gruba giren konjenital kalp hastalığı olan olgular asemptomatik olsalar bile erken teşhis ve tedavi için disritmi açısından dikkatli izlenmelidir. Bir çalışmada kardiyomiyopatili hastaların %19,9 unda SVE, VE, AV blok, SVT veya VT gibi disritmilerin sık görüldüğü bildirilmektedir 2. Çalışmamızda kardiyomiyopati saptanan hastaların %62,5 inde disritmi saptandı. Çocukluk çağında disritmilerin dağılımı yaşa göre farklılık göstermektedir. Özellikle VE lerin görülme sıklığı yaş ile artarken, SVE, SVT ve komplet AV blok daha çok infant döneminde karşımıza çıkmaktadır 5,13,25,26. Çalışmamızda ise hem VE hem de SVE adölesanlarda daha sık saptanmıştır. Literatürde HM ile disritmilerin %11 ine tedavi başlandığı belirtilmektedir 1. Çalışmamızda da hastaların %10,2 sine HM sonuçlarıyla tedavi uygulanmıştır. Yaşamsal risk taşıyan taşikardilerde ve tekrarlayan taşikardi atakları olup, kronik antiaritmik ilaç kullanımı gereken hastalarda elektrofizyolojik çalışmalar yapılır 19. Bizim de aberran iletili VT saptanan ve amiodaron tedavisi alan bir hastamıza elektrofizyolojik çalışma yapıldı. Sonuç Semptomatik çocuklarda HM esnasında genellikle belirti olmaması nedeniyle ritm bozukluklarını belirlemek güç olmaktadır. Disritmi düşündüren semptomlarla başvuran ve standart EKG de disritmi saptanmayan hastalarda tedavi gerektirecek disritmilerin saptanmasında HM nin son derece yararlı ve invazif olmayan bir yöntem olduğu, TTE nin ise HM ile saptanamayan bazı disritmilerin belirlenebilmesi, tedavisinin planlanması ve takibinde de yararlı olabileceği kanısına varıldı. REFERANSLAR 1. Ferreira J, Luis J, Mota P, Anjos R, Meneses I, Bonhorst D, et al. Holter electrocardiography en pediatric cardiology: preliminary experience. Rev Port Cardiol 1996;15(1):27-33. 2. Hegazy RA, Ltfy WN. The value of holter monitoring in the assessment of Pediatric patients. Indian Pacing Electrophysiol J 2007;7(4): 204-14. 3. Lown B. Cardiovascular collapse and sudden cardiac death. In: Braunwald E, ed. Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: Saunders; 1984. p.2. 4. Güven H, Levent E, Özyürek AR, Büyükinan M, Aydoğdu A, Parlar A. [Two Years Experience of Holter Monitoring in Children.] Ege Tıp Dergisi 2002;41(1):15-20. 5. Ayabakan C, Özer S, Çeliker A, Özme S. Analysis of 2017 Holter recordings in pediatric patients. Turkish Journal of Pediatrics 2000;42(4): 286-94. 6. O Laughlin MP. Syncope in Pediatric Arrhythmias. Garson A, Gilette CP, eds. Electrophysiology and Pacing. 1nd ed. Philadelphia: WB. Saunders, Co. 1990. p. 600-16. 7. Kilic A, Ozer S, Turanli G, Ayabakan C, Celiker A, Ozme S. Dysrhythmia as a cause of syncope in children without neurological or cardiac morphological abnormalities. Pediatr Int 2002;44(4):358-62. 8. Knoebel SB, Crawford MH, Dunn MI, Fisch C, Forrester JS, Hutter AM Jr, et al. Guidelines for ambulatory electrocardiography. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Assessment of Diagnostic and Therapeutic Cardiovascular Procedures (Subcommittee on Ambulatory Electrocardiography). Circulation 1989;79(1):206-15. 9. Geggel RL. Conditions leading to pediatric cardiology consultation in a tertiary academic hospital. Pediatrics 2004;114(4):409-17. 10. Cava JR, Sayger PL. Chest pain in children and adolescents. Pediatr Clin North Am 2004;51(6):1553-68. 11. Kawalec W, Zuk M, Bialkowski J, Pikulska-Orlowska H, Rudzinski A, Siwinska A, et al. The significance of cardiac symptoms in patients referred to pediatric cardiology outpatient clinics. Med Wieku Rozwoj 2005;9(2): 139-51. 12. Aydın GB, F. Tunaoğlu FS, Olguntürk R, Kula S. [Chest Pain in Children Referred to Pediatric Cardiology Clinic.] Türkiye Klinikleri Pediatri Dergisi 2002;11(2):70-5. 13. Fleg JL, Kennedy HL. Long-term prognostic significance of ambulatory electrocardiographic findings in apparently healthy subjects greater than or equal to 60 years of age. Am J Cardiol 1992;70(7):748-51. 14. Beder SD, Cohen MH, Riemenschneider TA. Occult arrhythmias as the etiology of unexplained syncope in children with structurally normal hearts. Am Heart J 1985;109(2):309-13. 15. Schmidt SB, Jain AC. Diagnostic utility of memory equipped ttanstelephonic monitors. Am J Med Sci.1998;296(5):299-302. 16. Kacet S, Libersa C, Caron J, Rey C, Breviere GM, Dupuis B, et al. Continuous elektrocardioggraphic recarding with the holter method in children. Indicadionts and results. Arch Mal Coeur Vaiss 1986;79(11):1601-7. 17. Saarel EV, Stefanelli CB, Fischbach PS, Serwer GA, Rosenthal A, Dick M. 2nd. Transtelephonic Electrocardiographic Monitors for Evaluation of Children and Adolescents With Suspected Arrhythmias. Pediatrics 2004;113(2):248-51. 18. Scalvini S, Zanelli E, Martinelli G, Marchina L, Giordano A, Glisenti F. Cardiac event recorder yields more diagnoses than 24-hour holter monitoring in patients with palpitations. Ital Heart J Suppl 2004;5(3):186-91. 19. Celiker A, Tokel K, Medikoglu M, Ozme S. Transtelephonic ECG versus electrophysiolgic study in children with recurrent palpitation attacks. Turk J Pediatr 1997;39(1):45-50. 20. Houyel L, Fournier A, Centazzo S, Davignon A. Use of transtelephonic electrokardiyographic monitoring in children with suspected arrhythmias. Can J Cardiol 1992;8(7):741-4. 21. Kinlay S, Leitch JW, Neil A, Chapman BL, Hardy DB, Fletcher PJ. Cardiac Event Recorder Yield More Diagnoses and are More Cost-effective than 48-Hour Holter Monitoring in Patients with Palpitations: A Cotrolled Clinical Trial. Annals of Internal Medicine 1996;124 (1 Pt 1):16-20. 22. Arjona Barrionuevo Jde D, Barón-Esquivias G, Núñez Rodríguez A, Pérez Carrasco A, Santana Cabezas JJ, Martínez Martínez A, et al. Utility of cardiac event recorders in diagnosing arrhythmic etiology of palpitations in patients without structural heart disease. Rev Esp Cardiol 2002;55(2):107-12. 23. Barrett PA, Peter CT, Swan HJ, Singh BN, Mandel WJ. The frequency and prognostic significance of electrocardiographic abnormalities in clinically normal individuals. Prog Cardiovasc Dis 1981;23(4):299-319. 24. Pfammatter JP. Practical management of common arrhythmias in children. Praxis (Bern 1994). 2005 9;94(45):1765-8. 25. Levy AM, Camm AJ, Keane JF. Multiple arrhythmias detected during nocturnal monitoring in patients with congenital complete heart block. Circulation. 1977;55(2):247-53. 26. Bensen DW, Müller G. Ambulatory electrocardiography. In: Emmanoilides GC, Allen HD, Riemenschneider TA, Gutgesel HP, eds. Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents, Including Fetus and Young Adult. 5th ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 1995. p.165-172. 99