TIBBİ KAYITLARIN TUTULMASI ve DENETİMİ Hemşireler için Tıbbi Kayıtlar Hazırlayan: Cihan Arabacı 2013
Tıbbi Kayıtlardaki Sorumluluklarımız ** TIBBİ KAYITLARI TUTMAK ** - Yasal, - Mesleki, - Kurumsal, - Bireysel ** SORUMLULUKTUR ** «Ölçemediğiniz şeyi değerlendiremezsiniz, iyileştiremezsiniz»
Tıbbi Kayıtlardaki Sorumluluklarımız Hemşirelik uygulamaları ancak kayıt altına alındıklarında ; - Görülebilir, - Ölçülebilir, - Değerlendirilebilir, - Karşılaştırılabilir, - Denetlenebilir, - Geliştirilebilir. Özellikle adli vakalar ve/veya hasta şikayetleri yolu ile adli makamlara taşınan tıbbi kayıtların eksiksiz olması kanıt olarak lehimize sonuç verecektir.
Tıbbi Kayıtlardaki Sorumluluklarımız **Kayıtlarda Olması Gereken Özellikler: - Doğruluk, - Kısa ve öz olma, - Dikkatli olma, ( Kusursuz olma ) - Güncellik, - Kurumsallık, - Gizlilik ve güvenirlilik.
Tıbbi Kayıtlardaki Sorumluluklarımız, Tıbbi kayıtlar bir bütün şeklinde olmalı, hastaya birden fazla tıbbi dosya oluşturulmamalı, hastanın tıbbi kayıtlarının bütünlüğü bilgisayar üzerindeki takip notlarında ve matbu formlarında bütünlük taşıyacak şekilde bir arada tutulmalı ve arşivlenmelidir. Hastanemizde oluşturulan her türlü doküman Kalite Konseyinin onayından geçerek uygulamaya alınmak üzere kurum çalışanlarına, Kalite Konseyi Başkanı ve Başhekim tarafından yazılı olarak bildirilmektedir. Dokümanların tümü http://jci.med.neu.edu.tr/ adresinde bilginize sunulmakta ve ihtiyaç halinde basılı hale getirilmektedir.
Hasta Dosyasında Kimlik Belirteçleri **1- Hastane otomasyon sisteminin her yeni hasta kaydında oluşturduğu; Hasta ID Numarası, **2- Hastanın Adı ve Soyadı, **3- Hastanın Doğum Tarihi (gg/aa/yy) Doğru hastaya doğru tıbbi uygulamanın yapılabilmesi ve mükerrer hasta kaydının açılmaması açısından hasta için yapılacak her uygulamada (kayıt, ilaç uygulama vb.) kimlik bilgilerinin sorgulanıp, doğrulanması önemlidir.
Hasta Dosyalarının Doldurulmasında Genel Kurallar 1- Uygulamaya almak istediğiniz teni form ve mevcut formlarda revizyon talepleriniz için Kalite koordinatörlüğü ile iletişime geçilmesi gerekmektedir. (Dahili: 1147, sinanozyavas@yahoo.com) 2- Tıbbi ve idari hasta dosya kayıtları okunaklı ve anlaşılır şekilde yazılmalı, silinmeyen ve akmayan bir kalem kullanılmalıdır. 3- Herhangi bir form kullanılırken hiçbir alan boş bırakılmaz. Form üzerinde doldurulması uygun olmayan yerler, veya «-» ile işaretlenir. 4- Formların belirtilen bölümlerine formu dolduran kişi tarafından ad, soy - ad, imza veya paraf (ad-soyadın baş harfleri «CA») mutlaka kayıt edilmelidir. 5- Formlarda belirtilen bölümlere tarih ve saat bilgisi kaydedilmelidir. Kayıtlar işlemin/girişimin yapıldığı anda veya hemen sonrasında tutulmalıdır, asla zamanından önce veya eski tarihli giriş yapılmamalıdır.
Tıbbi Kayıtlarda Saat Belirtilmesi Gereken Bazı Durumlar Şunlardır. 1- Hastanın kabul saati, 2- Hastanın ilk ve yeniden değerlendirme ( izlem notları) saati, 3- Hekim tarafından yapılan istemlerde istemin yapıldığı saat, 4- İlaç uygulama saati, 5- Klinik alandan ayrıldığı saat ( hasta nakil edildiyse, kliniğe kabul edildiği saat de kaydedilir.) 6- Ameliyatın başlangıç ve bitiş saatleri (Ameliyat Raporu / Girişimsel İşlem Formu) 7- Formlarda saat bilgisi istenen tüm bölümler.
Hasta Hakkı Olarak Hasta Bilgileri ve Tıbbi Kayıtların Gizliliği 1- Hastaya ait kayıtlar, yetkisi olmayan kişilerin görebileceği ve ulaşabileceği yerlerde bulundurulamaz. 2- Hasta Takip Sistemi şifreleri kişiye özeldir, başka birinin kullanımına izin verilmez. 3- Asansör, kafeterya gibi halka açık yerlerde hastalar hakkında konuşulmaz. 4- Hastaya ait tıbbi ve sosyal bilgiler hastanın bilgisi dışında üçüncü kişilerle paylaşılmaz. 5- Hastaya hekimi haricinde telefonda tıbbi bilgi aktarılmaz.
Hasta Hakkı Olarak Hasta Bilgileri ve Tıbbi Kayıtların Gizliliği Hasta/Hasta Yakınına Dosya Evrakının Teslimi: 1- Hasta dosyalarının fotokopileri, talep halinde, hastanın kendisine veya vasisine kimlik kontrolü ile, ancak Başhekim in onayı ile verilir. Eğer hastanın psikiyatri dosyası varsa sadece bu dosyanın var olduğuna dair bilgi verilir. 2- Hasta hakkında dış kurumlar, hastaneler veya tedavisini devam ettiren hekimin yazılı bilgi istemi üzerine, dosyanın fotokopileri ilgili kuruma/ hekime tutanak karşılığında ve yine başhekimin onayı ile iletilir. Psikiyatri dosyalarının içeriği psikiyatri bölümündeki doktor görüşüne uygun olarak bir kopyası, veya uygun görülen bilgiler alınarak ilgili kuruma gönderilir. 3- Tıbbi kayıtlar, yasal durumlar yada hasta/ hastanın yasal temsilcisinin istemi olmaksızın hastane dışına çıkarılamazlar. Kayıtların aslı Yakın Doğu Üniversitesi Hastanesi nde kalır.
Tıbbi Kayıtlarda Düzeltme İhtiyacı 1- Kayıtlar üzerinde aslını bozacak bir değişiklik yapılmaz. 2- Kayıtlar tutulurken hata yapılmışsa, hatanın üzeri alttaki yazı okunacak şekilde tek çizgi ile çizilir; yeni yazı yanına yazılır; düzeltmenin yapıldığı tarih ve saat bilgisi kaydedilerek paraflanır. 3- Düzeltme için tipeks ya da benzer kapatıcılar kullanılmaz; değiştirilen bilgi okunmayacak şekilde karalanmaz. 4- Kayıtlara eski ya da ileri tarih atılmamalıdır. Gecikmeli tutulan kayıtlarda geç kayıt tutulma nedeni not edilerek imzalanmalıdır. 5- Kayıtlarda tutarlılık esası gözetilmelidir.
Yasal Zorunluluk Nedeniyle Her Hasta Dosyasında Olması Gereken Formlar 1- Hemşire İzlem Formu: Hastanın yattığı sürece günlük olarak doldurulur. 2- Hemşire İlk Değerlendirme Formları : (Erişkin, Çocuk, Yeni-Doğan) Hasta yattıktan sonra ilk «8» saat içinde doldurulur. 3- Sözel Order Formu : Hastaya hekim tarafından sözel order verildi ise hemşire tarafından doldurulur ve hekim «24» saat içinde imzalar. 4- Hastanın Dışardan getirdiği İlaçları Teslim ve İade Formu: Hasta kullandığı ilaçları dışardan getirdi ise kontrol altında tutulur. 5- Derlenme Odası/ Ameliyathane Hasta Değerlendirme Formu: Hastaya uygulanan sedasyon / anestezi sonrasında hasta takibi için doldurulur. 6- İzolasyon Takip Formu: Hastanın izolasyonu enfeksiyon ekibi tarafından gerekli görüldüğünde enfeksiyon hemşiresi tarafından doldurulur.
Yasal Zorunluluk Nedeni ile Her Hasta Dosyasında Bulunması Gereken Formlar 7- Kısıtlama Altındaki Hasta Değerlendirme ve Takip Formu: Hasta kısıtlama altında ise doldurulur. 8- Hasta İzin Formu: Hastanın yatışı sırasında hastaneden geri dönmek üzere ayrılması halinde doldurulur. 9- Hasta Bilgilendirme ve Çıkış Formu: Hasta taburcu olmadan önce doldurulur ve bir kopyası hastanın eline verilir. 10- Hasta Bakım Planı Formu: Hastanın yatışı süresince doldurulur. 11- Kan ve Kan Ürünleri Transfüzyonu İçin Aydınlatılmış Hasta Onam Formu: Hastaya kan transfüzyonu yapılacaksa doldurulur.
Yasal Zorunluluk Nedeni ile Her Hasta Dosyasında Bulunması Gereken Formlar 12- Hasta ve Yakınlarının Eğitimi Kayıt formu: Hasat ve yakınlarına tedavi ile ilgili eğitim verildiğinde hemşire ve hekim tarafından doldurulur. 13- Hasta Nakil Formu, Ambulansla Hasta Transfer Formu ( Erişkin, Neonatal) : Hastanın servisler veya hastane dışı nakil yapıldıysa, hastaneye ambulansla nakil edildiyse doldurulur. 14- Transfüzyon Hasta Takip Formu: Hastaya kan transfüzyonu yapıldıysa doldurulur. 15- Hasta Exitus Formu: Hasta ex olduysa doldurulur. (Hekim, Hemşire) 16- Ameliyat Öncesi Hasta Hazırlama Formu: Cerrahi/ girişimsel işlem ve/ veya operasyon yapılacaksa doldurulur.
Yasal Zorunluluk Nedeni İle Her Hasta Dosyasında Bulunması Gereken Formlar 17- Yoğun Bakım Değerlendirme Formları: (KVC-YB- Genel YB) Hasta yoğun Bakımda tedavi görüyorsa her gün doldurulur. 18- Bölüme Özel Kullanılan Formlar ( Hemodiyaliz, Kemoterapi vb.) : Hastanın durumuna göre değerlendirme ve izlem süresince doldurulur. 19- Sedasyon Analjezi Hasta Değerlendirme Ve Takip Formu: Sedasyon/ analjezi uygulanan hastalar için doldurulur. (Hekim- Hemşire)
AĞRI DEĞERLENDİRMESİ - Her hastanın ağrı değerlendirmesi yapılır ve kaydedilir. - Hasta ilk değerlendirmesinde ağrısı Erişkin / Çocuk Hasta İlk Değerlendirme Formu na kayıt edilir. Ağrı Yönetimi Prosedürü ne göre ağrı puanına uygun kontrol aralıklarında takip edilir. - Acil hastaların ağrı değerlendirmesi hastanın acil servise ilk başvuru anında acil servis hemşiresi tarafından gerçekleştirilir. «Acil Servis Hasta Değerlendirme ve Gözlem Formu» na kayıt edilir. - Ağrı Değerlendirme yapılırken : Covers Neonatal Ağrı Skalası (0-2 ay), - Flacc/ Ağrı Skalası (2 aydan 7 yaşa kadar iletişim kurulamayan tüm hastalar için kullanılır. ) Puan 4 ve üzeri ise ağrı var olarak değerlendirilir. - Sayısal Ağrı Skalası - Wong Baker Yüz Skalası - Erişkin Davranışsal Ağrı Skalası ( Ventilatöre Bağlı Hastalarda) -İletişim Kurulamayan Hastalarda (yüz ifadesine göre) değerlendirmeler yapılır.
AĞRI DEĞERLENDİRME SKALASI Rutin ağrı değerlendirme 8 saatte bir yapılır. YENİDEN AĞRI DEĞERLENDİRME SIKLIĞI AŞAĞIDAKİ GİBİDİR. ---1-4 PUAN: Hafif Ağrı -------------------4 saatte bir değerlendirilir. ---5-6 PUAN: Orta şiddette Ağrı ---------2 saatte bir değerlendirilir. ---7 PUAN ve ÜZERİ: Şiddetli Ağrı -----Saatte bir kez değerlendirilir.
SKALALAR - Hastanemizde Hastanın düşme riski ( Hendrich II ) kullanılarak değerlendirilir. - Hastaların bilinç durum değerlendirmesi için GLASGOW KOMA SKALASI kullanılır. - Hastaların bası yaraları yönünden değerlendirilmesinde BRADEN RİSK DEĞERLENDİRME ARACI kullanılır. Hasta 5 yaşın altında ise BRADEN Q RİSK DEĞERLENDİRME ARACI kullanılır. Bası yarası «Bası Yarası Değerlendirme Formu» kullanılarak 24 saatte bir değerlendirilmelidir.
CERRAHİ TARAF DOĞRULAMA / time-out - Hastaya premedikasyon uygulaması yapılmadan önce cerrahi taraf doğrulaması ve cerrahi taraf işaretlemesi hasta üzerinde hekim tarafından «Güvenli Cerrahi Uygulama Prosedürü» ne uygun olarak yapılmalıdır. - Cerrahi alan doğrulama işlemi «Operasyon Alanı / Taraf Doğrulama/ İşaretleme ve Son Kontrol (time- out) Formu» na kayıt edilmeli, hasta üzerine işaretleme yapılmadıysa bu durum formda işaretlenmelidir. - Cerrahi alan doğrulamanın / işaretlenmenin yapıldığı tarih ve saat mutlaka forma kayıt edilmelidir. Taraf doğrulaması / işaretleme yapılmayan hastalar servisten ameliyathaneye gönderilmemelidir.
HASTA TRANSFERİNE İLİŞKİN KURALLAR -Hastane İçi Transferlerde Hasta ile Gönderilecek Belgeler: 1- Hasta dosyası 2- Hastanın dışardan getirdiği belgelerin aslı 3- Tetkik sonuçları, 4- Hastanın kendi kullandığı ilaçları, özel eşyaları -Başka Hastaneye Transferlerde Hasta İle Gönderilecek Belgeler: 1- Epikriz Formu 2- «Ambulansla hasta Transfer Formu» / «Ambulansla Neonatal Transfer Formu»( 1. sayfa sevk edilen kuruma verilir, 2. sayfa hasta dosyasında, 3. sayfa koçanda muhafaza edilir.) 3- Tetkik sonuçları 4- Hastanın dışarıdan getirdiği belgelerin aslı 5- Hastanın kendi kullandığı ilaçları, özel eşyaları
Beslenme Değerlendirmesi - Yetişkin ve Çocuk Hasta İlk Değerlendirme Formu nda bulunan, beslenme durumu değerlendirmesi açısından belirlenmiş olan 3 sorudan bir tanesine «EVET» cevabı verdi ise hastanın primer hekimi haberdar edilerek diyetisyene konsülte ettirilir.
Hasta ve Yakınlarının Eğitimi -Hastaya bakım veren tüm disiplinlerce hasta ve ailesine bakımın tüm aşamalarında bilgi verilir ve bu bilgilendirme tıbbi kayıtlarda mutlaka yer alır. -Hastaya taburculuk sonrası kullanması gereken ilaçlar, beslenme bilgisi, yardımcı ekipman kullanımı, alması gereken eğitimler ve kontrol randevusu hakkında bilgileri içeren «Hasta Bilgilendirme ve Çıkış Formu» verilir. Bir kopyası hasta dosyasında muhafaza edilir.
TE TEŞEKK EKKÜRLER