ORAK HÜCRELİ ANEMİİZLEM VE TEDAVİSİ Dr. SELMA ÜNAL Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hematoloji BD
Orak Hücreli Anemi (OHA) Orak hücreli anemi (OHA), hemoliz, hayatı tehdit edebilen akut komplikasyonlar ve çeşitli organlarda kronik hasarlar ile sonuçlanabilen doğuştan bir kan hastalığıdır.
Orak Hücreli Anemi Orak hücreli anemi dünyada en sık görülen hemoglobinopatilerden biridir. Türkiye genelinde sıklık %0.3-0.6 arasındayken, özellikle Çukurova bölgesinde bazı yörelerde bu sıklık %3-44 e ulaşmaktadır.
Orak hücreli anemide eritrositler Β globin zincirinin 6. pozisyonunda glutamik asitin valinle yer değiştirmesi soncunda anormal bir hemoglobin olan Hb S oluşur. SS eritrositlerin deoksijenasyonu hücre içi Hb polimerizasyonuna yol açar, deformabilite kaybolur ve hücre morfolojisi değişir OKSİ DURUM DEOKSİ DURUM
1. Hastalığın klinik bulgularını oluşturan krizler; Damar tıkayıcı krizler Aplastik krizler Sekestrasyon krizi 2. Kronik komplikasyonlar 3. Enfeksiyonlar
Orak Hücreli Anemi Yönetiminde En Önemli Sorunlar: Ağrılı krizler Enfeksiyonların yönetimi Akut göğüs sendromu (AGS) Serebrovasküler olaylar Kemik ve eklem komplikasyonları Hepatik komplikasyonlar Pulmoner komplikasyonlar Böbrek komplikasyonları Priapizm tedavisi
Ağrılı Krizler OHA li hastalarda en sık karşılaşılan ve en sık hastaneye başvuru nedenini oluşturan akut damar tıkayıcı kriz tipidir. Genellikle 2 yaşından sonra görülmeye başlar.
Ağrılı Krizler Hastalar arasında ağrılı kriz görülme oranı çok değişkendir. OHA lı hastaların %40 ında ağrılı krizlere rastlanmazken, hastaların %1 inde yılda 3-10 kez ağrılı kriz görülmektedir. On dokuz yaşından sonra sık ağrılı krizi olan hastalarda mortalite oranı artmıştır. Yüksek hemoglobin düzeyi ağrılı kriz sıklığı ile ilişkilidir.
Enfeksiyonlar Düşük oksijen Dehidratasyon Asidoz Aşırı egzersiz Fizksel veya psikolojik stress Alkol Gebelik Soğuğa maruz kalma Yüksek irtifa Ağrılı Krizler
Ağrılı Krizlerin Tedavisi Ağrıyı oluşturabilen faktörlerden kaçınma ve hasta eğitimi sağlanmalı, Tüm hastalara yatak istirahatı ve bol sıvı alması önerilmelidir.
ORAK HÜCRELİ ANEMİDE AĞRILI KRİZLERİN TEDAVİSİ
Sıvı tedavisini nasıl yapalım? Ağızdan yeteri kadar sıvı alamayan hastalara 5-10 ml/kg, 1 saatte olacak şekilde sıvı yüklemesi yapılıp daha sonra günlük idame sıvısının 1-1.5 katı kadar sıvı 23 saatte verilmelidir.
Analjezik tedavisini nasıl yapalım? Hastaların ağrı şiddetine göre; Hafif ağrıda; Non-narkotik+yardımcı tedaviler Orta şiddette ağrıda; zayıf narkotik veya düşük doz kuvvetli narkotik non narkotik+ yardımcı tedaviler Şiddetli ağrıda; kuvvetli narkotik + non-narkotik + yardımcı tedaviler önerilmelidir. (yardımcı tedaviler; trankilizanlar, laksatifler, antihistaminikler, antiemetikler ve psikoterapiden oluşmaktadır).
Meperidin (Dolantin); uzun süreli kullanımda kanda normeperidin birimine yol açarak SSS toksitesine yol açabilir!
Analjezik tedavisinde yeni yaklaşımlar var mı? Güçlü non steroid antiinflamatuar ilaçlar (ketoprofen), Opioid reseptörü bağlayıcı ajanlar, Sulfaktan, İnhale NO, Antikoagülanlar, Glukokortikoidler, Epidural anestezi Rutin kullanıma girmeleri için daha geniş katılımlı çalışmalara ihtiyaç var
Enfeksiyonların Yönetimi Enfeksiyonlar; OHA li hastalarda en sık morbidite ve mortalite nedenleri arasında yer almaktadır.
Enfeksiyonların Yönetimi
Enfeksiyonların tedavisi Ateş ve enfeksiyonlar hastaneye en sık başvuru nedenleri arasında yer almaktadır. Ateşi olan her OHA li hasta acil olarak kabul edilmelidir.
Ateşi olan her OHA lı hasta enfeksiyon yönünden ayrıntılı olarak değerlendirilmeli ve enfeksiyon varlığı ekarte edilene kadar parenteral geniş aralıklı 3. kuşak sefalosporinlerle (seftriakson) tedavi edilmelidir.
Ateşi olan OHA li hastaları ne zaman hastaneye yatırarak izleyelim? 3 yaş altında ve ateşi 38.6 Cº üzerinde olan tüm OHA li hastalar Ateşi 40 Cº üzerinde olan tüm OHA li hastalar Septik görünüm Peteşi ve purpura varlığı Hipotansiyon Santral venöz kateter varlığı Geçirilmiş streptokokus pnömoniye bağlı bakteriyemi öyküsü Aşağıdaki akut komplikasyonların varlığına bağlı belirtilerin olması; -Pulmoner komplikar -Aplastik kriz -Sekestrasyon krizi -İnme ya da diğer nörolojik bozukluklar -Priapizm Beyaz küre sayısının 30x10 9 L üzerinde yada 5x10 9 L altında olması Trombosit sayısının 150x10 9 L altında olması Daha önceki Hb düzeyine göre düşüklük
Enfeksiyonların Önlenmesi Yenidoğan döneminde OHA saptanan bebeklerde profilaksiye 2-3 aylıkken başlanması, en az 5 yaşına kadar devam edilmesi öneriliyor. Thompson AA. Advances in the management of sickle cell disease. Pediat Blood Cancer 2006:46;533-539.
Pnömokok Aşısını Ne Zaman Yapalım? 1. 2 yaşından küçük hastalarda, sağlıklı çocuklarda olduğu gibi: 2, 4, 6, 12-15 aylarda protein konjuge aşı, takiben 2 yaşında polisakkarit aşı, 3-5 yılda bir polisakkarit aşı 2. 2 yaşından büyüklerde 1 ay ara ile 2 doz protein konjuge aşı ve 1 ay sonra polisakkarit aşı, 3-5 yılda bir polisakkarit aşı Overturf GD, th Committee on Infectious Diseases. Pediatrics 2000;106:367-376. Committee on Infectious Diseases. Pediatrics 2000;106:362-366.
Akut göğüs sendromu Ateş, öksürük, takipne, göğüs ağrısı ve hipoksi gibi pulmoner bulgular ve akciğer grafisinde yeni bir infiltrasyon ile karakterizedir. En sık 2-4 yaşları arasında görülür.
Akut Göğüs Sendromu
Akut göğüs sendromu Hastaların %30-50 sinde görülür. Düşük fetal hemoglobin Yüksek hematoklit Lökositoz AGS riski artar! AGS gelişen hastalarda astım, pulmoner hipertansiyon ve kronik akciğer hastalığı görülme sıklığı artmıştır.
Akut Göğüs Sendromu Damar tıkayıcı kriz tablosunda gelip 1-3 gün içinde akut göğüs sendromu gelişen hastalarda kemik infarktına ikincil pulmoner yağ embolisinden şüphe edilmelidir. Çocukluk yaş grubunda enfeksiyonlar etyolojide daha önemlidir. Erişkinlerde ölüm oranı çocuklardan 4 kat daha fazladır. Vichinsky EP, et al. Blood 1997; 89
Akut Göğüs Sendromu Tedavisi Bütün AGS olan hastalar hastanede yatırılarak izlenmeli, İntravenöz hidrasyon ( günlük total sıvı idamenin 1-1.5 katını geçmemeli,aşırı hidrasyondan kaçınılmalı) uygulanmalı, Analjezikler ile hastanın ağrısı azaltılmalıdır (sedatif etkisi olanlardan kaçınılmalı).
Akut Göğüs Sendromu Tedavisi Oksijen saturasyonunu %94 ün üzerinde tutacak şekilde oksijen verilmeli, Atipik enfeksiyonları da kapsayacak şekilde geniş aralıklı antibiyotik tedavisi başlanmalı (sefalosporinler+makrolid), Ağır anemisi, hipoksisi olan yada solunum sıkıntısı artan hastalarda transfüzyon düşünülmelidir.
Serebrovasküler Olaylar İnme OHA lı hastaların yaklaşık %7 sinde görülmektedir. En sık 5-10 yaş arasında saptanmaktadır. İnternal karotik, orta yada ön serebral arterdeki akut gelişen tıkanıklık yada daralma patogenezden sorumlu tutulmaktadır.
Serebrovasküler Olaylar Hemoglobin F düzeyi %8 in altında olanlarda, Daha önce geçici iskemik atak geçirme öyküsü bulunanlarda, Sık veya son 15 gün içinde AGS geçirenlerde Sistolik kan basıncı yüksek olan OHA lı hastalarda inme riski artmıştır.
Serebrovasküler Olayların Tedavisi 1.Kan değişimi 2.Transfüzyon programı ve transkranial doppler ultrasonografi (TCD) ile izlem 3.Hidroksiüre tedavisi 4.Kök hücre transplantasyonu
Serebrovasküler Olayların Tedavisi 1. Kan değişimi; Aferez yöntemi yada elle yapılır Amaç; Hb S düzeyini %30 un altına indirmek ve doku beslenmesini artırmaktır. Hipervizkositeye neden olmamak için hemoglobin değerini 10 gr/dl nin üzerine çıkarılmasından kaçınılmalıdır.
Basit transfüzyon sırasında verilecek ES miktarı (ml): ([hhct - mhct] x TBV) ehct Elle yapılan kısmi kan değişimi için ES miktarı (ml): ([hhct - mhct] x TBV) (ehct - [(hhct + mhct) 2])
Serebrovasküler Olayların Tedavisi 2. Transfüzyon programı ve transkranial doppler ultrasonografi (TCD) ile izlem: OHA lı hastalarda inmenin önceden tahmin edilmesinde ve yüksek risk altındaki hastaların belirlenmesinde TCD yardımcı tanı aracıdır. Çocuklarda ön ya da orta serebral arterdeki akım hızının 200 cm/sn veya daha yüksek olması inme riskinin yüksek olduğuna işaret etmektedir.
TCD ile İzlem 2-16 yaştaki OHA lı hastalar düzenli olarak yıllık TCD ile taranmalı, Akım hızının 170 cm/sn altında olan hastalarda izlem yıllık, 170-200 cm/sn arasında olanlarda 6 ayda bir, 200 cm/sn üzerinde olanlarda ise 3 ayda bir devam edilmelidir. Akım hızı 200 cm/sn üzerinde olan hastalar kronik transfüzyon programına alınmalıdır.
Kemik ve eklem komplikasyonları Kemik iliğindeki genişleme ve tekrarlayan kemik enfaktları iskelet değişikliklerine neden olur. Vertebralarda düzleşme ve aseptik nekrozlar görülebilir. Bulgular femur ve humerusta daha sıktır. Hb SS ve alfa talasemi birlikteliği olan hastalarda AVN gelişme riski daha fazla Avascular necrosis of the hip in children with sickle cell disease and high Hb F: magnetic resonance imaging findings and influence of alpha-thalassemia trait. Adekile AD, Gupta R, Yacoub F, Sinan T, Al-Bloushi M, Haider MZ.Acta Haematol. 2001;105(1):27.
Femur başı avaskuler nekroz önemli bir sorun! Her yaşta görülebilir ancak sıklığı adolesan dönemde artar. Geniş katılımlı bir çalışmada radyolojik olarak hastaların %5.6 sında AVN saptanırken, hastaların %21 inde ağrı tespit edilmiş. Ağrının ortaya çıkma yaşı ortalama 12 yaşmış ve AVN olan hastaların %15 inde ortalama 30 yaşta cerrahi gerekmiş. Artroplastinin başarısı oldukça azmış. Sickle cell disease as a cause of osteonecrosis of the femoral head. Milner PF, Kraus AP, Sebes JI, Sleeper LA, Dukes KA, Embury SH, Bellevue R, Koshy M, Moohr JW, Smith J. N Engl J Med. 1991;325(21):1476.
AVN gelişmesini önlemek için core decompression önerilebilir. Tek başına fizik tedavi de etkili. Core decompression and conservative treatment for avascular necrosis of the femoral head: a meta-analysis.castro FP Jr, Barrack RL.Am J Orthop, 2000;29(3):187.
Pulmoner komplikasyonlar Tıkayıcı ya da kısıtlayıcı akciğer hastalığı, pulmoner hipertansiyon gibi komplikasyonlar görülebilir.
Hepatik komplikasyonlar Akut hepatik iskemi, kolestaz, hepatik sekestrasyon krizi, transfüzyon ilişkili demir birikimi, akut ve kronik kolelityazis ve hepatit C virüsü hepatik koplikasyonlara neden olmaktadır.
Böbrek komplikasyonları Hipostenüri, hematüri, nefrotik sendrom ve üremi görülebilir.
Priapizm Penisin ağrılı ereksiyonu olarak tanımlanan priapizmin görülme sıklığı %6-42 arasında değişmektedir. Tüm yaşlarda görülebilmekle birlikte 5-13 ve 21-29 yaşları arasında sıklığı artmaktadır.
Hidroksiüre Başlangıç dozu 15 mg/kg/gündür. Üç ayda bir 5 mg/kg/günlük artışlar ile maksimum doz olan 35 mg/kg/güne kadar çıkılabilir. Tedaviden 4-12 hafta sonra Hb F düzeyinde %5-15 ve Hb düzeyinde 1 g/dl artış beklenebilir.
Hidroksiüre Tedavisinin Yararları Ağrılı krizlerin, Akut göğüs sendromu sıklığının, Transfüzyon gereksiniminin, Mortalite sıklığının, Hemolizin azalmasıdır.
Orak Hücreli Anemide Prognoz Erken daktilit -Hb <7 g/dl -Lökositoz İlk 2 yaşta bu faktörler varsa prognoz kötü! AGS geçirme, Böbrek yetmezliği, Konvülziyon, Lökosit sayısının >15,000/microL, Hb F düzeyinin düşük olması erken ölüm ile ilişkili risk faktörleri.
En sık ölüm nedenleri Enfeksiyonlar % 48 İnme % 10 Tedavi ile ilişkili komplikasyonlar % 7 Splenik sekestrasyon % 7 Tromboemboli % 5 Böbrek yetmezliği % 4 Pulmoner hipertansiyon % 3 A network model to predict the risk of death in sickle cell disease. Sebastiani P, Nolan VG, Baldwin CT, et al.blood. 2007;110:2727.
Orak Hücreli Anemi Yönetimindeki Öneriler-I Bütün hastalar Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae type B, hepatitis B, ve influenzaya karşı aşılanmalı (düzey B). İlk 3 aydan itibaren bütün hastalar en azından 5 yaşına kadar antibiyotik profilaksisi almalı, devamı hastaya göre karar verilmeli (düzey 2C). Folik asit başlanmalı (düzey 1B). Gereken hastalara hidroksiüre tedavisi başlanmalı. Hastalar düzenli olarak TCD ile ve retinopati yönünden fundoskopik muayene ile taranmalı (düzey 1B). Cerrahi öncesinde yada semptomatik anemide basit transfüzyon yapılabilir.
Orak Hücreli Anemi Yönetimindeki Öneriler-II Akut inmesi, akut çoklu organ yetmezliği, solunum yetmezliği yada klinik bulguları kötüleşen AGS lu hastalarda Hb S düzeyini %30 a düşürecek şekilde transfüzyon (kan değişimi yada basit) önerilmeli. Primer yada sekonder inmenin önlenmesi için Hb S düzeyini %30 altında tutacak şekilde kronik transfüzyon programı uygulanmalı. Transfüzyon yapılacak tüm hastalara lökositi azaltılmış ve ABO, D, C, E, ve Kell uygun olan ürünler seçilmeli (düzey 1B). Tek küratif tedavinin hematopoetik kök hücre nakli olduğu akılda tutulmalıdır.
Orak Hücreli Anemi Yönetimindeki Öneriler-III Yılda iki kez biyokimya ve idrar tetkiki ile böbrek fonksiyonları değerlendirilmeli. Özellikle 15 yaşından sonra her yıl yada iki yılda bir EKO ile kalp bulguları değerlendirilmeli. İki yılda bir pulmoner fonksiyonlar değerlendirilmeli. Hipertansiyon yakından yakın takip yapılmalı. Psikososyal yönden izlenmeli. Özellikle ılık iklimlerde yaşayanlarda bacak ülserlerine dikkat edilmeli. Özellikle 12 yaşından sonra Ca, P ve D vit düzeyine bakılarak osteopeni ve AVN yönünden takip yapılmalı.