T.C Sağlık Bakanlığı Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği Şef:Prof.Dr.Ahmet Yaser Müslümanoğlu LAPAROSKOPİK RADİKAL PROSTATEKTOMİ SONUÇLARIMIZ (Uzmanlık Tezi) DR.MUZAFFER AKÇAY İSTANBUL-2009
ÖNSÖZ Uzmanlık eğitimim boyunca her türlü teorik ve pratik bilgi ve deneyimini bizimle paylaşan, fikir ve görüşleriyle mesleki ve sosyal ufkumun genişlemesinde büyük katkısı olan ve daha da önemlisi, bana olan güvenini ve desteğini her zaman arkamda hissettiğim değerli hocam Prof. Dr. Ahmet Yaser Müslümanoğlu na sonsuz saygılarımı sunar ve tez danışmanlığımı yapan Doç. Dr. Ahmet Hamdi Tefekli ye teşekkürlerimi bildiririm. İhtisasım boyunca mesleki ve akademik alanda yetişmemde pay sahibi olan şef muavinleri, başasistan ve uzman ağabeylerime ve birlikte çok şeyler paylaştığımız klinik hemşire ve personeline teşekkür ediyorum. Uzmanlık eğitimime ilk başladığım günden itibaren benimle o güzel dostluklarını paylaşan, yardımlarını hiçbir zaman esirgemeyen ve ileride çok daha iyi mertebelerde beraber olacağımıza inandığım değerli asistan arkadaşlarıma tüm destek ve yardımlarından dolayı teşekkür ederim. Bugünlere gelmemi sağlayan aileme şükranlarımı sunarım. Ve destekleri devam ederken madden yarım kalan, ancak manevi desteklerini hissettiğim rahmete ulaşan anneme, eşime, oğluma ve canım küçük kızıma rahmetle anıyorum Dr.Muzaffer AKÇAY 2
İÇİNDEKİLER AMAÇ 4 GENEL BİLGİLER 5 Laparoskopik radikal prostatektominin tarihçesi 5 Anatomi 7 Laparoskopik aygıtlar 12 * Görüntüleme cihazları 12 * İnsuflasyon sistemi 14 * Giriş ve çalışma aletleri 15 Laparoskopi öncesi hasta seçimi ve kontrendikasyonları 22 Ameliyat öncesi hazırlık 24 Ameliyat teknikleri 26 HASTALAR VE YÖNTEM 46 BULGULAR 56 TARTIŞMA 62 ÖZET 68 KAYNAKLAR 70 3
AMAÇ Günümüzde ürolojik cerrahide laparoskopinin yerleşmesiyle ve günden güne gelişen yeni tekniklerle açık yapılan girişimlerin yerini laparoskopik yöntemler almaya başlamıştır. Laparoskopi, ürolojide ilk kullanılmaya başladığında daha çok ablatif cerrahilere yönelikti. Fakat üroloji uzmanlarının bu alandaki becerilerinin artması ve buna paralel olarak gelişen laparoskopik aygıtlar ve teknikler sayesinde artık birçok ürolojik rekonstrüktif cerrahi de başarılı bir şekilde yapılmaktadır. Günümüzde neredeyse tüm ürolojik girişimler laparoskopik olarak yapılabilmektedir. Laparoskopik yöntemler açık yöntemler ile karşılaştırıldığında benzer başarı oranlarının yanısıra, ameliyat sonrası aneljezik gereksinimlerinin azalması, yara kozmetiğinin daha iyi olması, iyileşme ve hastanede kalış süresinin kısalığı üstünlük olarak sayılabilir. Bunun yanı sıra bazı endikasyonlarda maliyet, laparoskopinin dezavantajı olarak görülebilir. Laparoskopik radikal prostatektomi (LRP), son zamanlarda deneyimli büyük merkezlerde, açık retropubik prostatektomiye (ARRP) alternatif haline gelmiştir. LRP nin amacı ARRP de olduğu gibi lokalize prostat kanserini yaşam boyu onkolojik olarak kontrol altına alırken, ameliyata bağlı morbiditeyi azaltmak, kontinans ve potensi koruyarak hastanın genel yaşam kalitesini yükseltmektir. Çalışmamızda kliniğimizde uyguladığımız laparoskopik radikal prostatektomi ile tedavi ettiğimiz prostat kanserli hastalarımızın girişimleri endikasyonları, uygulanan teknik ve komplikasyonlar göz önüne alınarak ilk sonuçlarını inceledik. 4
GENEL BİLGİLER LAPAROSKOPİK RADİKAL PROSTATEKTOMİNİN TARİHÇESİ Günümüzde uygulanan modern laparoskopinin temelleri, 1805 yılında Bozzini nin üretrayı incelemek için geliştirdiği endoskop ile başlamış 1 ve Nitze nin 1877 yılında görüntüyü büyütmek için cam optikleri tanıtmasıyla devam etmiştir. İlk laparoskopi Kelling in 1901 yılında köpek batınının incelemesiyle yapılmıştır 2. Bu teknik sonraki yüzyılda değişik branşlarda birçok işlem için uygulanmaya başlandı. Laparoskopinin ilk uygulamaları daha çok tanısal amaçlarla sınırlıydı ve bu yüzden daha çok gastroenterologlar tarafından kullanılıyordu. Cerrahi alanında ise tedavi amaçlı ilk olarak jinekologlar tüp ligasyonu ve teropatik düşük amacıyla kullanmaya başladı 3,4. Filipi 1985 de laparoskopik kolesistektomiyi bir hayvan üzerinde uygulamıştır 5. Fransa Lyon dan Mouret, ilk klinik laparoskopik kolesistektomiyi gerçekleştirmiştir. Olgusunu hiç yayınlamamış ancak bir toplantıda sunmuştur. Bu gelişmelerden sonra, Dobois 1988 de ilk klinik olgularını gerçekleştirmiştir 6. Klasik prostatektominin morbiditesini düşürmek ve ameliyat etkinliğini artırmak için laparoskopik radikal prostatektomi (LRP) tekniğini araştırmışlar. LRP ilk olarak Schueessler ve arkadaşları tarafından (1997 ) 1990 lı yılların başında gerçekleştirilmiştir. Başlangıçta uygulanabilir olmasına rağmen yazarlar etkin bulmamışlar. Daha yakın zamanlarda bazı merkezler modern enstrümantasyonlarla tekniği geliştirmiş ve operasyon süresini kısaltmıştır 7,8. Ancak uygun ve tekrar edilebilir teknik olmasına rağmen, makul bir cerrahi alternatif olarak savunulmadan önce LRP çağdaş onkolojik sonuçlarla (cerrahi sınırların yeterliliği ve hastalıksız yaşam oranı) ve açık radikal prostatektominin düşük morbiditesi ile örtüşmelidir. 5
Laparoskopik teknolojinin ve bu alandaki becerilerin gelişimi ile günümüzde LRP, sadece cerrahi sonuçları ile değil onkolojik ve fonksiyonel sonuçları ile de yararlı bir yöntem haline gelmiştir. 6
ANATOMİ Normal prostat sıkı elastik bir organ olup, mesanenin hemen altında ve ürogenital diafragmanın üst tabakasına oturur ve ona sıkıca yapışıktır (Şekil 1-2). Normal yetişkin prostat yaklaşık 4 cm boyunda ve 4-5 cm genişliğindedir. Prostat üretrayı çevreleyerek uzanır ve ejakülatuar kanallar prostatın tabanından girerek posterior prostatik üretrada sonlanırlar. Şekil 1-2.Prostatın anatomik yeri ve komşuluğu (Sobotta İnsan Anatomisi Atlası Cilt 2) Geçmişte, prostat 3 ila 7 loba ayrılmıştır. Çoğunlukla, bu segmentler; iki lateral lob, bir median lob, bir posterior lob, bir anterior lob şeklindedir. Ultrasononografinin kullanılmasıyla birlikte, günümüzde prostat anatomisi periüretral glandları içeren bir transizyonal zon ve gerçek prostat da denilen bir periferal zona ayrılır. Anatomik olarak, gerçek lobar anatomi mevcut değildir ve ultrasonda prostatın iki konsentrik alanı olduğu görülmektedir. Periferik zon daha çok posteriorda lokalize olup daha ziyade kanserlerin kaynaklandığı uzun, dallanmış glandları içerir. Prostatın geri kalanı ejekülasyonda etkili olduğuna inanılan boylu boyunca dağılmış düz kas liflerinden oluşur. 7
Prostat, bağ dokusu ve kas elemanlarından oluşan, prostatın tamamını saran ve prostata sıkıca yapışık dayanıklı bir kapsüle sahiptir. Bu kapsül asinilere bağlı ve parankimden ayrı olmayan, bez içermeyen prostatik dokudan oluşur. Bu anatomik yapının etrafı periprostatik fasiya ile çevrilidir(şekil 3). Şekil 3.Prostat fasya ve kapsülü ve rektumla komşuluğu Prostat etrafında belirgin bir yapılanma vardır. Endopelvik fasiya endoabdominal fasiyanın devamıdır. Pelviste, bu fasiyal düzlemin üç parçası vardır 9. Pariyetal tabaka pelvik duvar kaslarını (M.priformis ve M.obturatorius internus) örter ve süperiora doğru devam edip transversalis ve ileopsoas fasyaları ile birleşir. Obturator sinir dışındaki tüm somatik sinirler bu fasiya tabakasının altındadır. Bu fasiyanın kalınlaşarak pubisten iskial çıkıntıya uzanan kısmı arkus tendineus olarak bilinir. Endopelvik fasiyanın ikinci parçası (diyafragmatik kısım), pelvik diyafragmayı yapan iki kası (M.koksigeus ve m.levator ani) pelvisin her iki yanında örter. Endopelvik fasiyanın üçüncü parçası (visseral) diyafragmatik fasiya ile devamlılık gösterir ve pelvik organların üzerinde farklı mesafelere kadar uzanıp onların fibröz tabakalarıyla birleşir. Anteriorda, endopelvik fasiya medial pubopurostatik ligaman içinde yoğunlaşarak pubis ile prostatik kapsülü birbirine bağlar. Lateral pubopurostatik ligamanlar endopelvik fasiyanın superior diyafragmatik tabakasından prostata uzanır. 8
Posteriorda, prostat embriyolojik olarak peritondan kaynaklanan Denonvillier fasiyasının iki yaprağı ile kaplanmıştır. Posterior tabaka rektal fasiya şeklinde iken anterior tabaka lateralde endopelvik ve periprostatik fasyalarla birleşir(şekil 4). Şekil 4.Prostatın fasiyası ve inter-fasiyal alan Tamamen prostat içinden geçen üretra kısmı veru montanum hizasında yaklaşık 45 o lik bir eğim gösterir. Veru montanum, seminal vezikül/vas deferensden başlayıp tamamen prostat içinde devam eden ejekülatör kanalların sonlanma yeridir. Veru montanumun tepesindeki açılım yeri prostatik utrikul olarak bilinir. Buna ilave olarak prostat bezlerinden doğrudan prostatik üretraya açılan bir dizi duktal açılımlar vardır. Üretra prostat apeksinden çıkar ve apeks anatomik olarak doğrudan pelvik taban üzerinde yerleşmiştir radikal prostatektomilerde diseksiyonlar esnasında apeks ile pelvik taban arasında yaklaşık 1 cm lik mesafe olduğu görülmektedir. Prostatın kanlanması esas olarak internal iliak arterden olmaktadır ve prostat tabanında daha belirgin olmak üzere (süperior prostatik arter) bir sıra lateral pediküllerden kanlanır. Genellikle prostat apeksi hizasında ek dallar da olabilir. Süperior prostatik arter hemen mesane boynu altından prostata girer ve biri kapsüle diğeri ise üretraya giden iki dala ayrılır. Hastanın yaşlanması ile birlikte üretral dal prostat büyümesine bağlı daha belirgin olmaya başlar 10. Prostat arterlerinin kaynaklandığı diğer yerler internal pudental, süperior vezikal veya obturator arterlerdir. Hem prostatektomi hemde sistektomi için sinir koruyucu teknik 23 yıldır uygulanmaktadır. Bu operasyon gerçekte bir nörovasküler koruyucu teknik olup prostattan 9
nörovasküler demetin ayrılmasını içermektedir. Nörovasküler demet prostatın posteriolateralinde prostat tabanı ve Denonvillier fasiyasının anterior yaprağı arasında uzanır. Daha distalde, nörovasküler demet prostat apeksini ve pelvik diyafragmaya girip membranöz üretranın posteriolateralinde seyreder. Prostatın venöz direnajı esas olarak prostatın anterior ve lateralinde bulunan anterior venöz pleksus (Santorini) yoluyla olur. Bu pleksus penisin dorsal veninden kanlanır ve hipogastrik vene direne olur. Prostatın lenfatik direnajı prostatik arterler boyunca devam edip primer olarak obturator lenf nodlarına olur. Diğer potansiyel nodal metastaz yerleri eksternal iliak ve presakral nodlardır. Prostat, sempatik, parasempatik ve somatik innervasyona sahiptir. Sempatik innervasyon L1 ve L2 den kaynaklanan süperior hipogastrik pleksus yoluyla gelir. Parasempatik ve somatik innervasyon S 2, 3, 4 den kaynaklanan inferior hipogastrik pleksus ve pudental sinir yoluyla olur. Prostata komşu yapılar ise; prostat mesanenin altında ve rektumun önünde yer alır. Perine anatomipelvik tabandan kaynaklanan kas ve tendon kompleksidir. Perine cildinden yüzeyel (Camper s) ve derin (Colle s) fasyalar başlar. Cole s fasiyası iskiopubik rami ve ürogenital diyafragmanın sınırına yapışır ve Scarpa s fasiyası ile devam eder. En yüzeydeki pelvik kaslar iskiokavernozlar, bulbokavernozlar, yüzeyel transvers perineal kaslar ve eksternal anal sifinkterdir. Bu kaslar orta hatta sentral tendon (perineal cisim) olarak birleşir ve tek bir kas olarak fonksiyon görürler. Bu sentral tendon rektumun ampullasına rektoüretralis olarak bilinen fibröz kas demetleriyle yapışır 11. Bu kas tabakasının altında iskiumun inferior ramisine ve pubise yapışan esas ürogenital diafragmayı oluşturan derin perineal kompartman vardır. 10
Bu başlık altında LRP ameliyatının daha bilinçli yapılmasını sağlayacak temel anatomik nirengi noktalarını özetleyelim. Dorsal ven penisi Buck fasyasının altından terk eder ve üç dala ayrılır. Bunlardan yüzeyel dorsal ven laparoskopik ameliyatlarda rahatlıkla görülen daldır. Bunun dışındakiler sağ ve sol lateral pleksusutur. Yüzeyel dorsal ven prostatın üzerinde yer alan ve orta hatta bulunan daldır. Lateral pleksusular ise genellikle prostatın posterolateralinden seyrederek obturator ven ile birleşir. Pelvik pleksus pelvik organların ve dış genital organların otonomik innervasyonunu sağlar. S2-S4 den gelen parasempatik ve torakolomber merkezden gelen ve hipogastrik sinir ile taşınan sempatik liflerden oluşur. Kavernozal sinir ise pelvik pleksusun dalıdır ve korpus kavernozumları sinirlendirir. Bu sinir prostat ile rektum arasında, prostat kapsülünün dışından ve prostatın posterolateralinden seyreder. Prostatın arter ve venleri mesane boynu düzeyinde, saat 5 ve 7 hizasından prostata girerek mesane boynu ve periüretral dokuları kanlandırır. Kapsüler dallar ise, aynen kavernozal sinir gibi prostatın posterolateralinden seyrederek aslında damar-sinir paketini oluştururlar. Bu paketteki ven ve arterler neredeyse mikroskopik boyutta olan kavernozal sinirin operasyon sırasında bulunmasına yardımcı olurlar. LRP ameliyatından sonra meydana gelen inkontinans çizgili sfinkterin zedelenmesi sonucu oluşur. Prostatın apeksinde çizgili sifinkter bir tüp halinde membranöz üretrayı ve apeksi sarmaktadır. Apekste dorsal venin dalları ile yakın komşuluğu olduğundan derin dorsal venin kontrolü sırasında, sfinkteri yaralamamaya dikkat edilmelidir. Prostat birbirinden ayrılabilen üç farklı faysa ile sarılmıştır. Bu anatomik yapıların bilinmesi, cerrahi sınırlar temiz olarak ameliyatın gerçekleştirilmesine ve sinir koruyucu ameliyatın daha bilinçli yapılmasına yardımcı olacaktır. Bu üç faysa içten dışa doğru sırasıyla; prostatik faysa, levator faysa ve Denonviller Fasyası dır. Prostatın damarlanması ve özellikle innervasyonunu sağlayan sinir ağları prostatik faysa ile levator faysa arasında yer almaktadır. 11
LAPAROSKOPİK AYGITLAR Temel laparoskopik donanım 4 ana başlıkta incelenmektedir bunlar; 1. Görüntüleme cihazları ( Endokamera- kayıt sistemi, monitör, laparoskop, soğuk ışık kaynağı ve ışık kablosu) 2. İnsuflatör 3. Giriş ve çalışma aletleri Görünteleme cihazları: Endokamera sistemi; kamera kafası, kamera kontrol ünitesi ve kayıt sisteminden oluşmaktadır. Kamera kafaları laparoskopun göz parçasına oturarak CCD sensör yardımıyla görüntüyü yakalar ve kamera kontrol ünitesine gönderir. Ünitede optik bilgiler tekrar yapılandırıldıktan sonra görüntü bir veya iki monitörde gösterilir. Eski tip kamera kafaları steril edilemiyorlardı bu nedenle laparoskopun göz parçasına ve kameranın üzerine steril plastik kamera kılıfı geçirilip laparoskopun gövdesine geri çıkmayacak şekilde tutturuluyordu. Günümüzde üretilen kamera kılıfları hem gaz hemde sıvı olarak sterilize edilebilmektedir. Bu şekilde ameliyat esnasında olası buharlaşma da engellenmektedir. Son zamanlarda değişik özellikleri olan kameralar üretilmiştir. Bunlar; tek çip, tek çip/dijitalleştirilmiş, üç çip, üç çip/ dijitalleştirilmiş, kendisinden değiştirilebilir tek odaklı mercekler, zoom mercekler, hüzme ayırıcı ve doğrudan çiftleştirici olarak sıralanabilir. Üç çipli kameralar yüksek kalitede görüntü ve daha üstün renk çözünürlüğü nedeni ile tek çiplilerden daha üstündür. Kameradan odaklama, yakınlaştırma, beyaz ayarı, parlaklık ayarı ve görüntü filtresi ayarları yapılabilir. Kameradan gelen çıkış kablosu kamera kontrol ünitesindeki giriş yerine takılır. Kameradan gelen görüntünün odaklama, parlaklık, renk, keskinlik ve kontrast ayarları kontrol ünitesinde yeniden yapılandırılır. Videokaset kaydedici (VCR), DVD kaydedici ve bilgisayarlı kayıt sistemleri laparoskopik işlemlerin belgelenmesini sağlarlar. Dolayısıyla yapılan ameliyatların tekrar 12
tekrar izlenmesi tıp eğitimine ayrı bir kazanım getirmektedir. Ortamdan görüntü almak için çeşitli çap ve derecelerde laparoskoplar kullanılır. Görüntünün iletimi için laparoskop; objektif lens, rod-lens sitemi, göz kısmı ve fiber optik kablodan oluşur. Yeni entegre sistemli laparoskoplarda lens sistemi yoktur ve aldığı görüntüyü ucundaki CCD çipi vasıtasıyla doğrudan kablo ile kamera kontrol ünitesine ulaştırır. Entegre sistemlerde görüntü kalitesi daha iyi ve görüntü kaybı yoktur. Bu sistemli laparoskoplar görüntü kalitesi değişmeden çok daha ince yapılabilirler. Laparoskopların çapı 2 ila 12 mm arasında değişmektedir fakat en sık 5 ve 10 mm olanları kullanılır. Çap arttıkça görüş alanı ve optik çözünürlük artarak daha parlak ve aydınlık bir görüntü sağlanır. Son zamanlarda teknoloji ile birlikte daha ince olanlarda bile kaliteli görüntü elde edilebilmektedir. En yaygın kullanılan laparoskoplar 0º ila 30º lensler olup, 45º ve 70º lensli olanlar da mevcuttur. Ayrıca bükülebilir videolaparoskoplar ve 2 boyutlu görüntüye derinliğin de eklendiği 3D laparoskoplar da bulunmaktadır. Videolaparoskoplarda kamera ve teleskop tek ünite halindedir ve görüntü kalitesi daha iyidir. 3D laparoskoplarda iki paralel lens sistemi mevcuttur, iki farklı görüntü ayrı ayrı yakalanır, bir araya getirlir ve özel gözlüklerle derinlik hisside algılanacak bir biçimde izlenir. Işık fiberoptik kablo aracılığı ile ışık kaynağından alınarak laparoskopun ışık haznesine aktarılır. Işık kaynağı; lamba, ısı filtresi, mercek ve otomotik veya elle ayarlanabilen ışık şiddeti ayarından oluşmaktadır. Işığın kalitesi kullanılan lambaya bağlıdır ve kuartz halojen, ısınan telli (inkandesan), xenon ve metal halid lambalar mevcuttur. En sık halojen ve xenon soğuk ışık kaynağı kullanılır. Bu ampullerden elde edilen ışık fiberoptik veya likid kristel jel kablo aracılığıyla laparoskopa iletilir. Video monitörler 13-19 inç büyüklüğündedirler ve katod ışınlı tüp (CRT) ve likid kristal diyot (LCD) tipleri vardır. Aynı satır sayısına sahip küçük monitörde büyük monitöre göre çözünürlük daha iyidir. Kaliteli görüntü elde edebilmek için, daha fazla çözünürlük çizgisi gerekir. 13
Ameliyat sahasının gerçek dikey görüntüsünü elde edebilmek için, kamera yönlendirme ayarının saat 12 pozisyonuna getirilmesi gerekir. 0º laparoskopların döndürülmesiyle görüntü değişmez. 30º laparoskoplarda kamera asistanı, bir eliyle kamera kafasını saat 12 hizasında tutarken diğer eliylede 30º laparoskopu çevirerek çevreyi daha geniş olarak görüntüleyebilir. Genel görüntü elde etmek ve çalışma aletlerinin geniş hareketi esnasında laparoskop uzaktan tutulur, diseksiyonun başladığı bölgede ise yakınlaştırılır. Laparoskopi esnasında oluşabilecek olumsuz bir durumda merceğin buğulanmasıdır. Bunu önlemek için çalışılan boşluğa girmeden önce laparoskop ılık serum dolu bir kap içerisinde ısıtılır. Ayrıca bu amaç için özel üretilmiş solüsyonlar veya povidon-iyot solüsyonuda kullanılabilir. İnsuflasyon sistemi: Pnömoperitonyum veya pnömoretroperitonyum ekstraperitoneal alan oluşturmak için insüflasyon sistemine ihtiyaç vardır. Sistem; CO 2 tüpü, basınç hortumu, insuflatör, bakteri filtresi, silikon hortum ve hasta tarafındaki Luer-lock bağlantı ucundan oluşur. Sıklıkla insuflasyon için CO 2 gazı kullanılır. Bu gaz yanmaya neden olmaz, kanda eriyebilir ve solunumla çabuk atılır. Kronik akciğer problemleri olan hastalarda CO 2 dolaşımda aşırı miktarda birikebilir bu durumda kanda daha az eriyebilen ve hiperkarbiye neden olmayan helyum gazı kulanılabilir. Xenon, argon, kripton gibi soy gazlar hareketsiz ve yanıcı değillerdir, fakat çok pahalı olmaları ve kanda zor erimelerinden dolayı emboli riski arttığından kullanılmazlar. Sistemden 3 mmhg ile 30 mmhg arasında basınç elde edilir. Eğer ayarlanan basınç aşılırsa sistem sesli uyarı verir ve gaz akışını keser ve fazla gaz geri emilir. İnsuflatör üzerinde; basınçlı gazın hastaya akış hızı (L/dk), hasta içindeki gaz basıncı (mm Hg) ve kullanılan toplam gaz hacmini (L) gösteren bölümler vardır. 14
Giriş ve çalışma aletleri; Trokarların 3 temel görevi vardır; 1. Laparoskopik işlemde kullanılan el aletlerinin yerleştirilmesi. 2. Pnömoperitonyum veya pnömoretroperitonyumun veya ekstraperitoneal alanın sürdürülmesi için insuflant iletimi. 3. Ameliyat esnasında diseke edilen dokuların dışarı çıkarılması. Trokar, içi boş bir dış kılıf (kanül veya port) ve dış kılıfın kaviteye girmesi ile çıkartılan obturator olmak üzere temel olarak iki kısımdan oluşur. Özelliklerine göre piyasada çok çeşitli trokarlar bulunmaktadır. Tek kullanımlık trokarların kullanımı kolay ve bıçağı keskin olmasına rağmen, çoğunda güvenli giriş sistemi mevcuttur. Tekrar kullanılabilir olanlara göre daha pahalıdır. Çok kullanımlı trokarlar daha ucuz ve dayanıklıdır fakat güvenli giriş sistemleri çoğunda yoktur ve çap düşürücüye ihtiyaç duyarlar. Trokarların çapları 2 ile 20 mm arasında boyları ise 5-15 cm arasında değişmektedir. Değişik tiplerdeki valfler port vasıtası ile büyük miktarlarda gaz kaçışı olmaksızın cerrahın kullandığı aletleri değiştirmesine izin verir. Flep valf tek kullanımlık portlarda bulunur buradan doku veya iğneleri geri çekerken valv levyesine bastırarak valvi sonuna kadar açmak gereklidir ve çap düşürücüye ihtiyaçları vardır. Trompet valf sistemi ise tekrar kullanılabilen trokarlarda bulunur ve bunlarda çap düşürücüye gereksinim duyarlar. Slit ve değişken çaplı valflerin en büyük avantajı çap düşürücüye ihtiyaç olmadan 5 veya 10 mm lik el aletlerinin rahatlıkla kullanılabilmesidir. Keskin obturator uçlu trokarlar kaviteye hızlı ve kolay giriş sağlar. Keskin konik uçlu olanlarda doku zedelenmesi, vasküler yaralanma ve ameliyat sonrası herni olasılığı azdır fakat kaviteye geçiş için döndürülüp daha fazla kuvvet uygulanması gerekir. Keskin piramidal uçlu obturator döndürülmeden kaviteye girer, bunlarda doku ve vasküler yaralanma riski fazladır. Eksantrik ve iğnemsi uçlu keskin obturatorlarda piyasada bulunmaktadır. Tek kullanımlık 15
trokarların birçoğunun keskin ucunda plastik bir güvenlik kılıfı bulunur. Bu kılıf obturator ucunun kaviteye geçişi sırasında geri çekilir fakat trokar kaviteye girdiği esnada öne doğru fırlayıp kilitlenir ve ilk halini alarak kavite içindeki oluşumları yaralamadan korur. Laparoskopide güvenli bir açık giriş için künt obturator uçlu Hasson trokarı kullanılır. Ayrıca konik künt uçlu dilatasyon trokarları da bazı girişimler için kullanılabilir. Künt uçlu trokarlar dokuları radyal olarak dilate eder fakat giriş için bıçaklı olanlardan daha fazla kuvvet uygulanması gerekir, çıktıktan sonra fasya kapatılmasına ihtiyaç duyulmaz. Visiport (US Surgical Autosuture) laparoskopun içinden geçmesine izin veren tetik mekanizmalı bıçağı olan ve her tetiklemede 1,5 mm derinliğinde kesi yaparak direk görüş altında yerleştirilen bir trokardır. Ucu balonlu olan trokarlar kaviteye girdiği zaman uca yakın olan balon şişirilir ve proksimale yakın olan sünger kaydırılarak insizyon sıkıştırılır ve hava kaçışı engellenmiş olur. Balonlu trokarlar retroperitoneal ve preperitoneal yaklaşımlarda faydalıdır. Balon diseksiyon sistemli trokarlar ekstraperitoneal alan oluşturmak için kullanılır (Resim 1). Alan oluşturulurken laparoskop ile gözlem yapılabilir. Gaz kaçağını önlemek için dilatasyon ve sabitleme balonlu olanlarda kullanılabilir. Resim 1 :Dilatasyon balonu PDB 1000 12. 16
LRP de ikincil trokarların sayısı, çapı ve yerlerleri aşağıdaki resimde görüldüğü gibidir(resim 2). Resim 2. İkincil trokarların sayısı, çapı ve yerlerleri Düzenleme ameliyat sırasında aletlerin çakışmayacağı şekilde planlanmalıdır. Bu trokarlar ya direk optik kontrolle yada parmak rehberliğinde yönü cerrahi alana olacak şekilde kaviteye yerleştirilir. Yapılan cilt insizyonu trokarın girebileceği büyüklükten fazla olmamalıdır. Trokarlar kaviteye girdiği zaman geri çıkmaması ve hava kaçağının olmaması için tesbit edilmelidirler. Yivli, balon sabitlemeli ve grip tip olanlar kavitede sabitlenir fakat kendinden sabitleme sistemi olmayan trokarlar cilt insizyonundan geçilen sütürlerle tesbit edilir. Keskin trokarların çapı 6 mmden büyükse fasya kapatılır. Künt trokar girişlerinin kapatılmasına eğer çıkışta kanama yoksa gerek olmayabilir. Fasyalar el ile sütür kullanılarak kapatılabileceği gibi bu amaç için özel üretilmiş; Carter-Thomason cihazı, Berci sütür iğnesi, Maciol sütür iğnesi seti, PCD (Puncture Closure Device), TSIL (Tahoe Surgical Instruments Ligature Device), Intracatch (Angiocath) gibi cihazlarlada kapatılabilir. Laparoskopik aletler 2 kısımda incelenebilir; 1. Laparoskopik el aletleri; 2. Hemostaz aletleri 17
El aletleri; tutucular (grasper, klinch, babcock vs), dissektörler, makas, retraktörler, Hook ve aspirasyon-irrigasyon sistemleridir. Yakalama ve künt diseksiyon aletleri çoğunlukla 5 mm boyutlarında kullanılırlar (3-12 mm), tek ve çok kullanımlık çeşitleri vardır. Yakalama aletlerinin uçları ya tek taraflı yada çift taraflı hareket edebilir. Bu aletlerin çene yüzeyi karakterleri (künt-kaba, sivri uçlu, düz uçlu, kıvrık uçlu, açılı uçlu), el parçasının dizaynı ve elektrocerrahi özellikleri farklılık gösterebilir. Tırtıklı veya düz uçlu atravmatik tutucular barsak gibi nazik dokuların yakalanması ve diseksiyonunda kullanılırlar. Dişli yada çentikli yüzeye sahip travmatik yakalayıcılar ise dokuları sabit bir şekilde tutmaya yarar. Laparoskopik makasların uçları kestiği veya spetüle ettiği dokuya göre değişebilir. Kıvrık uçlu olanlar monopolar elektrocerrahi diseksiyon veya mekanik doku diseksiyonu, mikromakaslar özellikle nazik dokuların (üreter gibi) spatülasyonu, testere şeklinde olanlar sert dokuların (fasya gibi) kesilmesinde, çengel uçlu olanlar ise dikişlerin kesilmesi için kullanılırlar. İnsizyon için laparoskopik bistüri de kullanılabilir (üreterolitotomi, radikal prostatektomi). Elektrocerrahi elektrodlar hem kesme hemde hemostaz amaçlı kullanılır. Laparoskopik makaslardan başka kesme ve hemostaz amaçlı kullanılan enerji kaynakları monopolar ve bipolar elektrokoter, ultrasonik enerji, LigaSure (Valleylab, Boulder, CO), hidrodisektör ve argon beam koagülatördür. Bipolar aletlerde elektrik akımı sadece bir uçtan diğer uca geçtiği için çevre yapılara zarar verme riski monopolar olanlara göre daha azdır. Yinede dokularda yanık oluşturma riski vardır. LigaSure (Valleylab, Boulder, CO) damar kapatma yapan bipolar elekrocerrahinin bir başka tipidir. Bu sistemde 5 mm lik Maryland stilinde bir disektor bulunur ve radyofrekans bir jeneratöre bağlanır. Damar yapısı tutulduğunda sistem otomotik değerlendirme yaparak aletin uçları arasında protein bazlı yapıştırma için en ideal düşük voltaj ve yüksek akımlı enerjiyi göndererek koagülasyon yapar. Çapı 7 mm ye kadar olan damarlarda güvenli bir 18
şekilde kullanılır. Çok sayıda alet kullanımını ortadan kaldırması, geride klip gibi yabancı cisim bırakmaması avantajları arasında sayılabilir. EndoGIA (U.S.Surgical, Norwalk, BT) lineer kesme yapan manuel bir staplerdir (Resim 3). EndoGIA 30, 12 mmlik port gerektirirken, 2 sıra üçlü stapler içeren EndoGIA 60 için 15 mmlik port gerekir. Tek kullanımlık olan bu aletlerde vasküler amaçlı daha küçük (2.5 mm) üreter, mesane gibi daha kalın dokular için büyük (3.8 veya 4.8 mm) çaplı staplerler kullanılır. Resim 3: Tipik bir GIA stapler. 12 Cerrahi klipler laparoskopik işlem esnasında çoğunlukla orta ve büyük damarların kontrolü için kullanılır. Titanyum veya polimer-plastik yapıdadırlar ve çeşitli ebatları vardır (Resim 4-5). Titanyum klip aplikatörleri, elle yüklenen (çok kullanımlık) veya otomatik kendinden yüklü (tek kullanımlık) olabilir. Titanyum klipler diseksiyon veya manuplasyonlarda çok sayıda klip kullanılması gereken yerlerde sıklıkla tercih edilir. Klipleme işleminin fonksiyonel olabilmesi için klibin damarın uzun eksenine dik olarak yerleştirlirilip uçlarının damar ötesinde birleştiğinin görülmesi lazımdır. Klip konulduktan 19
sonra o damarda elektrokoterizasyondan kaçınmak lazım aksi takdirde klip elektriği ileterek nekroza neden olur ve sonunda klip yer değiştirebilir. Plastik klipler tek atışta damarı tamamen kuşatır ve kendi üzerine klitlenerek orta ve büyük boy damarlarda güvenli kontrol sağlar. Bunların ebatları 5, 10 ve 16 mmdir. Klip aplikatörleri tekrar doldurulabilme özelliğine sahiptir. Hem-O-Lok (Weck Closure System, Research Triangle Park, NC) klipler günümüzde ürolojide sıklıkla kullanılır hale gelmiştir. Resim 4-5: Hemolok klip ve otomotik titanyum klip aplikatörü 12 Laproskopide birçok biyolojik yapıştırıcı ve hemostatik ajanlarda kullanılır. Bunlardan octylcyanoacrylate (OCA) port giriş yerinin kapatılması, cilt yapıştırılması ve subkutan sütür amaçlı kullanılabilir, ameliyat süresini kısaltmaları avantajları arasında sayılır 21. Dezavantajları arasında belli bir öğrenim eğrisi gerektirmesi ve bazende yabancı cisim reaksiyonuna neden olması sayılabilir. İleri laparoskopik cerrahi için sütür atma ve düğüm bağlama zor ve beceri isteyen işlemlerden biridir 22. Laparoskopik portegülerin (iğne tutucular) bir tane sabit uçları birde aletin yaylı sapını sıkarak açılan hareketli ucu bulunmaktadır (Resim 6). Bunların gövdeleri uzun ve dar olduğu için uçlarını güvenlik altına alan kilitleme mekanizmalarına sahiptir. Endoloop (Ethicon, Inc., Somerville, NJ.) bir plastik iticiyle loop şeklindeki düğüm 20
kaydırılarak özellikle lümenli organların bağlanmasında kullanılr. Düğümler vücut içinde atılabileceği gibi vücut dışındada atılabilir. Sütür materyalleri ve iğne 10 veya 12 mm lik portlardan geçebilmelidir. Uzun sütür materyali vücüt içinde düğüm atmayı zorlaştırır. Resim 6: Laparoskopik portegü (Ethicon, model E705R) 12. Aspirasyon ve irrigasyon sistemleri; çapları 5-10 mm olan plastik veya metal tüpden oluşur (Resim 7). Emme işlemi tek yönlü bir vana veya yay kontrollü bir valv ile kontrol edilir. İyi bir görüntü elde etmek için irrigasyon sıvısı kanayan bölgeye veya pıhtılı ortama 250 ila 700 mmhg arasındaki basınç ile gönderilir ve aspire edilir. Genellikle irrigasyon sıvısı olarak serum fizyolojik kullanılır. Kanamadan dolayı pıhtı oluşmasını engellemek için irrigasyon sıvısının içine heparin (500 Ünite/L) eklenebilir. 21
Resim 7: Aspirasyon irrigasyon sistemi. 12 LAPAROSKOPİ ÖNCESİ HASTA SEÇİMİ VE KONTRENDİKASYONLAR Laparoskopik cerrahinin başarılı olabilmesi için hasta seçiminin dikkatli yapılması, kesin ve göreceli kontrendikasyonların iyice belirlenmesi gerekmektedir. Bu durumda yapılacak ilk adımlar çok iyi alınmış özgeçmiş ve fizik muayenedir. Hastalar genel anestezi alacağından ameliyat öncesi değerlendirme aynen açık cerrahi gibi olmalı ve hastanın gerekli labaratuar tetkikleri, elektrokardiyogramı ve akciğer grafisi yapılmalıdır. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı ve kardiyak problemleri olan hastalar, ameliyat esnasında hiperkarbiden ve bunun sonucu oluşacak asidozdan dolayı meydana gelebilecek miyokard hasarı ve pulmoner yetmezlikten dolayı daha ayrıntılı irdelenmeli ve arter kan gazı, solunum fonksiyon testleri, ekokardiyografi gibi ileri incelenmeler ilgili dal uzmanları tarafından dikkatlice değerlendirilip operasyona hazırlanmalıdır. LRP de en uygun adaylar, klinik lokalize hastalığı olanlar (evre T1 ve T2), PSA düzeyi 10 ng/ml altında olan ve 70 yaşından genç (beklenen yaşam süresi 15 yıl üzerinde olan) hastalardır 13. 22