Doç. Dr. Fırat BEKTAŞ Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Giriş Böcek ısırıkları hafif lokal reaksiyondan, ciddi anaflaktoid şoka kadar belirti ve bulgular oluşturabilirş Böcek ısırıklarındaki mortalite nedeni, anaflaktoid reaksiyon sonucu oluşan havayolu tıkanıklığı ve kardiyovasküler etkilenmedir Bir çok hastalığın taşıyıcısı olabilirler Patofizyoloji Lokal reaksiyonlar Toksinlere İmmün yanıta Sistemik reaksiyonlar Toksinlere Anaflaktoid reaksiyonlar İmmün sistem Gecikmiş reaksiyonlar Tip 4 aşırı duyarlılık reaksiyonu Epidemiyoloji Artropodların neden olduğu hastalıklar hala tüm dünyada ciddi bir sağlık problemidir ABD de 2000 yılında 85713 artropod ısırık ve sokması bildirilmiştir Ölümler daha çok hymenoptera sokmalarına bağlı anaflaktik reaksiyondur Irklar arasında farklılık yoktur Bazı kişiler böceklerin sokmalarına daha yatkındır Cinsiyet açısından fark yoktur Artropotlar tarafından taşınan hastalıklar Kayalık dağlar benekli ateşi kene ile taşınır. Batı Nil Ateşi ve Dengue Ateşi sivrisinikler ile taşınırlar. Lyme hastalığı, ğ, babesiosis ve insan anaplasmosisi Ixodes türü keneler tarafından taşınır. Sıçanlar tarafından taşınan ve kediler tarafından yayılan pireler endemik tifusa neden olurlar. Tularemi (dermacentor ve ambylomma keneleri ve Chrysops geyik sinekleri tarafından taşınır) ve kedi tırmığı hastalığıdır (kedi pireleri tarafından). Sıtma: Anopheler türü dişi sivrisinek Klinik Böcek ısırıklarında artropodların tanımlanması önemlidir. Fizik Muayene de böcek sokmaları kaşıntılı ş pp papüller şeklindedir ve ısırığın olduğu bölgede grup halindedirler. Örneğin tahtakurusu sokmaları baş ve boyunda sık görülürken, pire sokmaları daha çok bacakta gerçekleşir. 1
Böcek sokmalarının tedavisi sistemik semptomlar yoksa semptomatiktir. Analjezik, soğuk ğ uygulama, lokal antipruritikler kullanılabilir. Sistemik semptomlarda antihistaminikler, steroidler ve epinefrin kullanılır. Ayrıca daha önceden alerji öyküsü olanlarda desensitizasyon da uygulanabilir. Aynı hastaların yanında epinefrin taşımasında yarar vardır. Akrepler Zehirlilik derecesi yüksek akrepler Ortadoğu, Hindistan, Kuzey Afrika, Güney Amerika, Meksika ve Trinadad da bulunurlar. Klinik ik Özellikler Akrep venomu nöronal sodyum kanallarını açar ve uzamış, aşırı depolarizasyona neden olurlar. Hem somatik hem de otonomik nöronlar etkilenebilir. Sokulan ekstremitede genellikler ağrı ve parestezi olur, daha sonra jeneralize hale gelebilir. Ciddi vakalarda kranyal sinir ve otonomik motor disfonksiyon gelişir Akrepler Klinik Özellikler Aşırı kasılmalara bağlı yerinde duramama ve ekstremitelerde istemsiz kasılmalar Bulantı, kusma, taşikardi ve ciddi ajitasyon görülebilir. Antivenomsuz semptomlar 24 48 saate düzelir. Kardiyak disfonksiyon, pulmoner ödem, pankreatit, kanama diyatezi, cilt nekrozu ve ölüm görülebilir. Tanı klinik ile koyulur. Akrepler nin başlangıcı semptomatik tedavidir. Akrep antivenomları ani anflaktoid reaksiyonlara ki veya serum hastalığı ğ oluşabillir Bu yüzden çok ciddi vakalarda antivenom uygulanmalıdır. Rutin uygulamanın yararı yoktur Tetanoz aşısı tüm böcek ısırık ve sokmalarında olduğu gibi akrep sokmalarında da unutulmamalıdır. Örümcek Isırıkları Tüm dünyada 3400 kadar örümcek türü vardır. Ancak bunlardan sadece birkaçı insan için zehirlidir. Tüm örümcekler etoburdur ve kurbanını yemeden önce paralize ederler. Örümceklerin çoğu insana çok az venom aktarırlar çünkü iğneleri çok küçüktür. Örümcek Isırıkları Brown Reclus Karadul 2
Necrotic Arachnodism (Loxosceles) Loxosceles örümcekleri cilt lezyonları ile sistemik toksisiteye neden olur L.reclusa (brown recluse) sığ ğ ve kuru yerlerde yaşar Brown recluse un venomu birçok enzim içerir: Hyaluronidaz, alkalin fosfataz, 5' ribonucleotide phosphohydrolase Cilt nekrozundan sorumlu olan sfingomyelinaz D. Necrotic Arachnodism (Loxosceles) Nötrofil aktivasyonuna, platelet agregasyonuna ve intravasküler tromboza bağlı cilt nekrozu gelişir. Loxosceles ısırıklarının en sık görülen manifestasyonu bir kaç gün içinde küçük bir skarla ya da tamamen normal iyileşen cilt lezyonudur. Sistemik etkiler nadiren görülür. Sistemik etkiler: Bulantı, kusma, ateş, titreme, artralji, hemoliz, trombositopeni, hemoglobinüri ve böbrek yetmezliğidir. DİC ve ölüm nadiren görülür. Necrotic Arachnodism (Loxosceles) Nekrotik ısırıklarda destek tedavisi yapılır Ülserasyon gelişirse i cerrahi debridman bid Brown recluse ısırıkları için hiperbarik oksijen, siproheptadine, dapson ve steroid Ancak hiçbirinin birbirine üstünlüğü yoktur. Şu an ticari olarak ulaşılabilen bir brown recluse antivenomu yoktur. Hobo Örümceği (Tegenaria agrestis) Avrupa ve Asya kökenli bir örümcektir. Gri işaretleri, kahve renkli bir örümcektir. Karanlık nemli yerlerde yaşarlar. Isırıkları brown recluse ısırıklarına benzer. İyileşme 45 güne kadar uzar ve skar dokusuyla iyileşir. de cerrahi olarak rekonstrüksüyon yapılabilir. Kara Dul (Latrodectus) Tüm dünyada bulunur. Bodrum, hangar ve garajlarda yaşar. Eller ve önkol en çok ısırılan bölgelerdir. Kara dulun oldukça potent bir venomu vardır. Venomun en aktif komponenti latrotoksindir. Latrotoksin kalsiyum bağımlı bir mekanizma ile sinir uçlarından asetilkolin ve norepinefrin salınımına neden olur. Kara Dul (Latrodectus) Klinik Kara dul ısırığı önce ani bir iğne batma hissi ile başlar. Daha sonra şiddetli bir lokalize ağrı başlar ve daha sonra bu ağrı tüm eksremiteye yayılır. 20 60 dakika içinde eritem gelişir ve bu eritem ortası açık etrafı eritemli target lezyona ilerler. 3
Kara Dul (Latrodectus) Geniş kas gruplarında sapazmlar olur. Hastaların %60 nda hipertansiyon gelişir. Ayrıca başağrısı, bulantı, kusma, diare, soğuk terleme, fotofobi ve dispnede olabilir. Tanıyı doğrulayan bir test olmasa da, target lezyon, şiddetli ağrı ve kas krampları tanı için patagnomiktir. Kara Dul (Latrodectus) ABC Ağrı ğ ve kas spazmları için opiad, benzodiazepinler Latrodectus antivenomu semptomları hızla geri döndürür. Latrodectus antivenomu at serumundan yapılır ve alerjik reaksiyon riski vardır. Sisteik semptomları olan hastalarda verilmelidir Tarantula Teraphosidea ailesine ait büyük tüylü örümceklerdir. Tüyleri karın bölgesindedir ve tehdit edildikleri zaman arka bacakları ile karındaki tüğleri iterler. Tüyler bazen konjonktiva ve korneaya penetre olup gözün tüm tabakalarında inflamasyona neden olurlar. Tarantula Gözün granülamatoz, nodüler bir reaksiyonu olan oftalmia nodosa gelişir. Bazı kişilerde tarantula kafesini temizlerken kontakt dermatit gelişebilir. Tarantula ısırıkları lokal ağrı, eritem ve ödeme neden olur. Ateş dışında sistemik semptom görülmez. Zıplayan Örümcekler Zıplayan örümcekler (Salticidae) küçük parlak renkli tüm dünyada bulunan aktif örümceklerdir Isırığına bağlı ağrı, ödem, kaşıntı ve eritem gelişir Bulgular iki günde normale döner. Minör cilt ülserasyonları, başağrısı ve kusma bildirilen vakalar vardır Yılan Isırıkları 4
Giriş Dünya genelindeki 3000 yılan türünün %15 inin i insanlar için i tehlikelidir. hliklidi Yılan ısırığından tipik olarak genç yaş grubunda olan erkekler etkilenir. Isırıkların %98 i ekstremitelerdedir Türkiye deki yılan türleri Türkiye de yaklaşık 41 tür yılan yaşamaktadır. 28 zehirsiz, 13 zehirli Zehirli yılanların 10 türü Viperidae (Engerek) 2 türü colubridae 1 türü Elapidae (Kobra) Zehrin Farmakolojisi Lokal reaksiyonlar Enzimatik reaksiyonlar tarafından oluşur Zehrin kapiller geçirgenliği bozması, direkt doku hasarı % 20 kuru ısırıklar olur Isırık bölgesinde şişlik, ağrı olur Dakikalar ve saatler içinde ısırık bölgesinde ve çevresinde hemorajik büller ve daha sonra doku nekrozu Bir kaç saat içinde ekstremite giderek şişer iskemi İkincil enfeksiyonlar ilave doku hasarı doku nekrozu rabdomiyoliz Sistemik reaksiyonlar; Sistemik reaksiyon oluşma olasılığı zehrin derialtı, kas içi, damar içi enjekte edilmesine bağlı olarak değişmektedir Zehir derialtı dokusun enjekte edildiği zaman saatler içinde, damar içi verilmesi sonucunda dakikalar içinde çok ciddi sistemik semptomlar başlamaktadır 5
Sistemik Reaksiyonlar; Hafif olgularda halsizlik, güçsüzlük, bulantı Ciddi olgularda bilinç değişiklikleri, bulantı, kusma, kramp tarzında karın ağrısı, ishal Hipotansiyon, taşikardi ve pulmoner ödem Daha nadir olarak hastalarda Yaygın Damar içi Pıhtılaşma sonucu oluşan spontan kanamalar görülmektedir. Hematolojik reaksiyonlar; Zehrin kan koagülasyon sistemini, damar endotel hücrelerini ve trombositleri etkileyebilir Fibrinojen konsantrasyonunun sıfıra yakın bir düzeye düşmesi, 10.000 50.000 arasında görülen trombosit sayısı, artmış Protrombin Zamanı ile Parsiyel Tromboplastin Zamanı sıklıkla görülebilen hemotolojik bozukluklardır Alerjik reaksiyonlar; Alerjik reaksiyonlar nadirdir. Bu reaksiyonlar zehrin ciddi sistemik reaksiyonlarını taklit edebilir. Engerek yılanı ısırığına bağlı olarak kaşıntı, ürtiker, ve hipotansiyon ile karakterize alerjik reaksiyonlar bildirilmiştir. Burada oluşan alerjik reaksiyonlar standart tedaviye yanıt verir. TANI Hikâye Isırılma zamanı, yılanın genel tarifi, uygulanan ilk yardım girişimleri, altta yatan medikal hastalıklar, ilaç ve besin alerjileri, varsa daha önceki yılan ısırıkları öyküsü ve yapılan tedaviler Fizik muayene Venomun etkilerini gördüğümüz solunum, dolaşım ve santral sinir sistemi ile ısırık alanının muayenesi daha dikkatli olarak yapılmalıdır Alanda Isırılmış vücut parçası kalp seviyesinin üstünde tutulmalıdır. Yüzük, saat ve sıkı giysiler uzaklaştırılmalı Turnike uygulanması, insizyon ve emme işlemi, soğuk uygulanması ve elektro şok uygulamasından özenle kaçınılmalıdır. Havayolu, solunum, dolaşım (ABC) Oksijenizasyon ve etkilenmeyen ekstremite kullanılarak bir damar yolu açılması. Hastanın en yakın sağlık kurumuna nakli yapılmalıdır. 6
Hastanede tedavi; Destek tedavi Antivenom tedavi Cerrahi tedavi Rehabilitasyon dönemi. Destek ; ABC Hızla ayrıntılı hikaye Zehirli zehirsiz yılan ayırımı Fizik muayene Arteriyel girişimlerden kaçınılmalıdır Koagülopati gelişimine dikkat edilmelidir Heparin ve faktör tedavisine yanıt yoktur, antivenom tedavi verilir Tetanoz proflaksisi yapılmalıdır Antivenomlar Ülkemizde Polyvalan karakterli bir antivenom olan Polyvalent Snakes Venom Antiserum Sağlık Bakanlığı ve eczaneler tarafından ithal edilmektedir. Ülkemizde engerek ya da tek tür Elapid yılanı tarafından ısırılanlar ve 12 yaşından küçük çocuklar için tüm yılan sokmaları toksik kabul edilmelidir ve stabil olmayan hastalara başka seçenekleri olmadığı için mutlaka antivenom verilmelidir. Antivenomlar Antivenom kullanım endikasyonları; Şok, hipotansiyon, EKG anormallikleri Nörotoksik belirtiler litil Bilinç bozukluğu Spontan sistemik kanama Koagulopati Lokal şişliğin progresif bir şekilde yayılması Antivenomlar İntravenöz yolla uygulanmalıdır. Yılan antivenomuna karşı gelişen allerjik reaksiyon oranı %23 56 dır. Antivenom uygulaması öncesi deri testi uygulanması gereksizdir. Antivenom uygulamadan önce hasta başında adrenalin, H1 ve H2 reseptör blokerleri mutlaka hazır bulundurulmalıdır. Cerrahi Yılan ısırıkları sonrası kompartman sendromu gelişebilir. Eğer kompartman basıncı yükselmiş ise; İlk olarak ekstremite yükseltilmeli Takip eden 1 saat içinde ek doz antivenom uygulanmalıdır. Eğer bu yöntemler kompartman basıcını düşüremiyor ve dolaşım yetersizliği belirtileri ortaya çıkıyor ise fasyotomi düşünülebilir. 7
Kedi ve Köpek Isırıkları Hayvan ısırıkların çoğu evcil köpeklerden kaynaklanır. Kuduz, hayvan ısırıklarının korkulan ölümcül bir komplikasyonudur. Morbiditenin en sık nedeni lokal enfeksiyon ve selülittir. Ancak sepsis, menenjit, osteomyelit ve septik artrit gelişebilir. Isırıklar en fazla 5 14 yaş arasında görülür. Patofizyoloji Köpekler güçlü ve yuvarlak dişlerinden dolayı ezici tipte yaralanmaya neden olurlar. Kediler ise keskin dişlerinden dolayı delici tip yaralanma ve laserasyonlara l neden olurlar. l Özellikle el ısırıkları yetersiz kan dolaşımında dolayı ciddi enfeksiyon riski altındadır. Bir doku ne kadar iyi kanlanırsa, enfeksiyon riski o kadar az demektir. Isırıklarda en büyük tehlike enfeksiyondur. Patofizyoloji Köpek ısırıkları Stafilokok Streptokok Eikenella Pasteurella Proteus Klebsiella Haemophillus Enterobakter, Capnocytophaga canimorsus Bacteroides Kedi ısırıkları Pasteurella Actinomyces Propionibacterium Bacteroides Fusobacterium Clostridium Wolinella Peptostreptococ Stafilokok Streptokok Hikaye Hayvanın tipi ve durumu (sağlık durumu, aşılı olup olmadığı ve davranışları) Olayın saati ve yeri Hayvanın provake edilmeden mi yoksa edildikten sonra mı ısırdığı Hayvanın bulunduğu yer (karantina açısından) sorgulanmaldır. Fizik Muayene Distal nörovasküler durum, Tendon veya tendon kılıfı hasarı, Kemik yaralması (çocuklarda özellikle kafatasına dikkat edilmeli), Eklem boşluğuna penetrasyon, Visseral yaralanma ve yaranın içinde yabancı cisim olup olmadığı değerlendirilmelidir. 8
nin ana komponentlerini inspeksiyon, debritman, irrigasyon ve yaranın kapatılması oluşturur. Yaranın dikkatli bir inspeksiyonu gerekir. Debritman Yara dudaklarını temizlemek, yaranın daha az skar dokusu ile daha hızlı iyileşmesini sağlar. Enfeksiyonun engellenmesinde diğer bir önemli noktada yara yerinin yıkanmasıdır. Her bir inch (2,54 cm) için 100 200 ml solüsyon yeterlidir. Temiz yaralarda veya tam olarak temizlenen yaralar primer olarak kapatılabilir Diğer yaraları ise açık bırakıp geç dönemde kapatılabilir. Ancak alt eksremite, geç başvurular ve immünkompromize hastaların yaralarının açık bırakılıp geç dönemde kapatılması gerekir. Tüm yaralar tetanoz ve kuduz profilaksisi açısından değerlendirilmelidirler. Antibiyotik kullanımı tartışmalıdır Antibiyotik kullanımı tartışmalıdır. İyi bir yara bakımı enfeksiyon riskini antibiyotiklerden daha fazla azaltır. Kullanılıbilecek antibiyotikler Amoksisilin Klavulanat, Amoksisilin, Sefaleksin dir. 9