Psikiyatrik Bozukluklarda Valproat Kullanýmý

Psikiyatrik Bozukluklarda Valproat Kullanýmý Ý. Tuncer OKAY*, Cebrail KISA**, Nesrin DÝLBAZ*** ÖZET Keþfedilmesinden yýllar sonra antikonvülzan olarak kullanýlmaya baþlanýlan valproat, ayný dönemde bipolar bozukluk tedavisinde de kullanýlmaya baþlanmýþtýr. Günümüzde anksiyete bozukluklarý, major depresif bozukluk, psikotik bozukluk, alkol yoksunluðu ve baðýmlýlýðý, tardiv diskinezi, posttravmatik stres bozukluðu, kiþilik bozukluðu, demans, impulsif þiddet davranýþlarý ile giden organik ve fonksiyonel diðer psikiyatrik durumlarda da kullanýlmaktadýr. Özellikle duygudurum bozukluklarý, anksiyete bozukluklarý, impulsif davranýþlar ve ajitasyon gibi durumlarda iyi klinik etkinlik göstermektedir. Bu yazýda, valproatýn psikiyatrik durumlarda -semptom ve bozukluklarda- kullanýmý ile ilgili literatür gözden geçirilmiþtir. Anahtar Sözcükler: Valproat, antikonvülzanlar, psikiyatrik bozukluklar. SUMMARY A Review for Valproate use in Psychiatric Disorders The valproate which had been started to use as anticonvulsant after years of its discovery has also been started to use in the treatment for bipolar disorder. Today, it has been used also in dementia, posttraumatic stress disorder, personality disorder, tardive dyskinesia, alcohol dependency and withdrawal, psychotic disorder, major depressive disorder, anxiety disorders and in * Dr., Ankara Numune Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi II. Psikiyatri Kliniði, ** Dr., I. Psikiyatri Kliniði, *** Doç. Dr., II. Psikiyatri Kliniði, ANKARA the other organic and functional psychiatric statements which progress with impulsive severe behaviors. It acts effectively in affective disorders, anxiety disorders, the statements as impulsive disorders and agitation especially. The literature related with valproate use for psychiatric statements -in symptom and disordershas been reviewed in this paper. Key Words: Valproate, anticonvulsants, psychiatric disorders. GÝRÝÞ Valproat olarak da bilinen valproik asit, sentezlenmesinden uzun yýllar sonra epilepsi ve bipolar bozukluðun akut ve uzun dönem tedavisinde yaygýn olarak kullanýlmaktadýr. 1882 yýlýnda Burton tarafýndan sentezlenen valproik asitin antikonvülzan etkileri, 1963 yýlýnda Meunier tarafýndan keþfedilmiþtir (McElroy ve ark. 2000). Duygudurum düzenleyici etkinliðinin bulunduðunu bildiren ilk klinik çalýþma ise 1966 yýlýnda Lambert ve arkadaþlarý tarafýndan yapýlmýþtýr. Valproatýn duygudurum düzenleyicisi olarak kabul edilmesi Emrich ve arkadaþlarý (1981) tarafýndan gündeme getirilmiþtir. Günümüze kadar elde edilmiþ veriler, valproatýn bipolar bozukluk dýþýndaki diðer psikiyatrik durumlarda da tedavide etkin bir þekilde kullanýlacaðýný göstermektedir. Son yýllarda bu araþtýrma verileri doðrultusunda valproat özellikle kronik aðrý, hareket bozukluklarý, tardiv diskinezi, depresif bozukluk, þizoaffektif bozukluk, alkol ve madde kullanýmý, kiþilik bozukluðu, impuls kontrol bozukluðu, yeme bozukluðu ve 33

OKAY ÝT, KISA C, DÝLBAZ N. kognitif bozukluk (demans) gibi psikiyatrik durumlarda da kullanýlmaya baþlanmýþtýr (McElroy ve ark. 2000, Davis ve ark. 2000). Halen, Amerikan Gýda ve Ýlaç Dairesi (FDA) tarafýndan basit ve kompleks absans nöbetler, karýþýk tip nöbetler, kompleks parsiyel nöbetler, migren baþaðrýsý profilaksisi ve lityumdan sonra antimanik olarak bipolar I bozukluk manik epizod tedavisinde kullanýmý onaylanmýþ durumdadýr. Farmakodinamik ve Farmakokinetik Özellikler Valproatýn yukarýda belirtilen psikiyatrik ve nörolojik bozukluklarda tedavi edici etkisinin, santral sinir sisteminde inhibitör bir nörotransmitter olan gama amino butirik asit (GABA) üzerinden olduðu kabul edilmektedir. GABA'nýn sentezinde ve yýkýlýmýnda görev alan bazý enzimleri etkileyerek beyinde GABA düzeyini arttýrmaktadýr. GABA sentezinde önemli yer tutan glutamik asit dekarboksilaz aktivitesini arttýrmakta ve metabolizmasýnda görev alan GABA aminotransferazý zayýf þekilde inhibe etmektedir. Ayrýca valproat, GABA'nýn postsinaptik etkinliðini arttýrmakta, nöronal membranlar üzerine direkt etkide bulunarak potasyum iletiminde artýþa neden olmakta ve eksitatör bir nörotransmitter olan aspartatýn meydana getirdiði nörotransmisyonu azaltmaktadýr. Oral olarak alýndýktan sonra hýzlý ve tama yakýný emilir. Emilim miktarý yiyeceklerden etkilenmez. Plazma pik konsantrasyonuna ulaþma süresi yaklaþýk olarak 2-8 ve yarýlanma ömrü ise yaklaþýk olarak 8-18 saattir. Hýzlý bir þekilde vücuda daðýlýr ve santral sinir sistemine dakikalar içinde ulaþýr. Çoðunluðu albumine olmak üzere yaklaþýk %90 oranýnda proteinlere baðlanýr. Karaciðerde büyük oranda konjugasyon ve ve ayný zamanda bir miktar da oksidasyon yolu ile metabolize edilir. Bazý metabolitleri antikonvülzan olarak aktiftir. Karbamazepin gibi hepatik enzimleri ve dolayýsýyla kendi metabolizmasýný ve diðer birçok ilacýn metabolizmasýný indüklemez. Ancak diðer ilaçlarýn metabolizmasýný saðlayan enzimleri inhibe ederek kan düzeylerini yükseltebilir. Ýdrar ve gaita yolu ile atýlýr (David 1995, McElroy ve ark. 2000). Kullaným Þekli Valproata klinik yanýt ve serum düzeyleri monitorize edilmelidir. Antiepileptik ve antimanik olarak kullanýmýnda önerilen etkin kan düzeyleri yaklaþýk olarak 50-120 µg/ml'dir. 100 µg/ml kan düzeyi aþýldýðýnda ise yan etki çýkma olasýlýðý giderek artmaktadýr (David 1995). Valproat tedavisine baþlanmadan önce týbbi öykü alýnmalý ve fizik muayene yapýlmalýdýr. Hemogram, biyokimya (özellikle karaciðer fonksiyon testleri) ve hemostaz paneli tedaviden önce istenilmeli ve 1, 2, 4, 8, 16 ve 24. haftalarda tekrar edilmelidirler. Hastalar potansiyel yan etkilere ve gebeliðe karþý uyarýlmalýdýr. Ajitasyonu bulunan ve hastaneye yatýrýlmasýný gerektirecek düzeyde psikiyatrik belirtiler gösteren hastalarda, valproat 20 mg/kg/gün dozda oral yükleme þeklinde günlük 2 veya 3 doza bölünerek verilebilir. Birlikte kullanýlmakta olan ilaca göre günlük valproat dozu 750-6000 mg/gün þeklinde düzenlenebilir. Hastalarýn farmakodinamik ve farmakokinetik özelliklerindeki deðiþkenlikler nedeniyle ilaç dozu bireysel özellikler göz önüne alýnarak ayarlanmalýdýr. Yan etkiler ilacýn düþük dozda 400-600 mg/gün baþlanmasý ve dozun yavaþ arttýrýlmasý (1-2 gr/gün doza bir haftada ulaþýlmasý) ile engellenebilir. Yan Etkiler Yan etkiler özellikle gastrointestinal sistem, hepatik enzimlerde yükselme ve hepatotoksite, nörolojik yan etkiler, kilo ve saç deðiþiklikleri, pankreatit ve hematolojik sistemle ilgili belirtilerdir (McElroy ve Keck 1989). En sýk görülen yan etkiler gastrointestinal sistem yan etkileridir (%8.9). Ýþtah kaybý, hazýmsýzlýk, midede yanma hissi, bulantý ve kusma gibi belirtilerdir. Kusma bulantýdan daha az görülmekte, ishal ise nadiren ortaya çýkmaktadýr. Bu yan etkiler ilacýn divalproeks formu kullanýlarak veya H 2 reseptör blokörü ilaçlar kullanýlarak minimale indirilebilmektedir. Kilo alýmý %6.9 ve saç dökülmesi %7.9 oranýnda görülmektedir. Bu yan etkiler ilacýn kesilmesini gerektirmez ancak özellikle selenyum ve çinko içeren multivitamin kombinasyonlarý ile profilaktik tedaviyi gerektirebilir (McElroy ve Keck 1993). Biliþsel yetiler üzerinde minimal etkiye sahiptir. Çekilme belirtileri, ilaç yavaþ yavaþ kesilirse nadir görülmektedir. Ataksi, tremor ve sedasyon gibi nörolojik yan etkiler tedavinin gidiþi sýrasýnda ortaya çýkabilmektedir. Bu yan etkilere ek olarak antipsikotik ilaçlarla birlikte valproat kullanan hastalarda sedasyon ve somnolans olabilir. Valproat kullanan hastalarýn yaklaþýk olarak %44'ünde karaciðer fonksiyon testlerinde geçici yükselmeler bildirilmiþtir. Bu durum benign bir seyir göstermekte ve fatal hepatotoksite seyrek olarak görülmektedir. Fatal hepatotoksitenin görülme sýklýðý valproat politerapisi almakta olan hastalarda 34

PSÝKÝYATRÝK BOZUKLUKLARDA VALPROAT KULLANIMI 1/49.000 ve monoterapi almakta olan hastalarda ise 1/118.000'dir. Fatal hepatotoksite için iki yaþýn altýnda olma, birden fazla antiepileptik ilaç kullanýmý, organik mental bozukluklarýn bulunmasý veya bu durumlarýn aðýr derecede epilepsi ile birlikte bulunmasý risk faktörleri olarak sayýlabilir. Bu reaksiyon hastalarýn büyük çoðunluðunda tedavinin ilk 3-6 aylýk dönemi sýrasýnda idiosenkratik olarak meydana gelmektedir. Letarji, bulantý, kusma, iþtahsýzlýk, sarýlýk, karýn aðrýsý ve ödem gibi öncü belirtiler görülebilmektedir. 10 yaþýn üzerindeki hastalarda ölümcül reaksiyonlar bildirilmemiþtir. Valproat ile ilgili pankreatit tablosu nadir görülmektedir. Bu yan etki genellikle tedavinin ilk 6 ayý içinde ortaya çýkmaktadýr. Hematolojik yan etkiler içinde en çok trombositopeni ortaya çýkmaktadýr. Valproat teratojenite potansiyeli olan bir ilaçtýr. Ýlk trimestride valproat kullanan kadýnlarýn bebeklerinde %1-2 oranýnda nöral tüp defektleri görülebilmektedir (David 1995). Yan etkiler içinde sedasyon, baþaðrýsý ve irritabilite en fazla saptanan belirtilerdir. Akut mani tanýsý almýþ hastalarý içeren plasebo kontrollü bir çalýþmada gruplar arasýnda yan etki görülme sýklýðý deðerlendirildiðinde anlamlý bir fark bulunmamýþtýr (Pope ve ark. 1991). Lityum ve plasebo kontrollü olarak yapýlan diðer bir çalýþmada ise, gruplar arasýnda yan etki nedeniyle çalýþmayý býrakan hastalarýn sayýsýnda anlamlý düzeyde fark bildirilmemiþtir (Bowden ve ark. 1994). Son zamanlarda dikkatler valproat ve diðer antikonvülzan ilaçlarý kullanan epileptik kadýn hastalarda ortaya çýkan hiperandrojenizm, menstrüel düzensizlikler ve polikistik over sendromu üzerine çevrilmiþtir (Davis ve ark. 2000, Ýsojarvi ve ark. 1996). Bu durumlarýn ilaçlara mý baðlý olduðu yoksa epilepsi nedeniyle mi ortaya çýktýðý henüz açýklýða kavuþmamýþtýr. Valproat, lityum ve karbamazepin gibi diðer duygudurum düzenleyicilerle birlikte kullanýldýðýnda yan etki sýklýðýnda artýþ olmaktadýr. Ýlaç Etkileþimleri Komorbid veya tedaviye dirençli psikiyatrik bozukluklarýn tedavisinde uygulanan polifarmasi protokollerinin özellikle son 20 yýlda yaygýnlaþmasý ve geriatrik hasta populasyonunda meydana gelen artýþ, ilaç-ilaç etkileþim özelliklerini daha da önemli hale getirmektedir. Valproat karaciðerde metabolize edilmesi, hepatik mikrozomal enzimleri inhibe etme eðilimi ve proteine baðlanma oranýnýn yüksek olmasý gibi faktörler nedeniyle farmakokinetik düzeyde birçok ilaçla etkileþme potansiyeline sahiptir. Fenobarbitalin karaciðerdeki metabolizmasýný inhibe ederek kan düzeyini yaklaþýk olarak %25-125 oranýnda arttýrýr (Levy ve Koch 1982). Karbamazepin ile beraber kullanýldýðýnda; karbamazepinin karaciðer enzimlerini indükleyici etkisi nedeniyle valproatýn metabolizmasý artmakta ve kan düzeyi düþmektedir. Tam tersine valproat karbamazepin ve metabolitinin metabolizmasýný inhibe etmekte, plazmada proteinlerine baðlandýðý yerlerden ayýrmakta ve karbamazepin kan düzeyini arttýrmaktadýr. Bu nedenle bu iki ilacýn kombinasyonu nörotoksite riski taþýmaktadýr (Callahan ve ark. 1993, Sovner 1988). Valproat ve fenitoin arasýndaki etkileþim de komplekstir. Valproat total ve proteine baðlý fenitoin konsantrasyonunu azaltmaktadýr. Serbest fenitoin konsantrasyonu önce artmakta daha sonra azalmaktadýr. Bu arada, fenitoinin hepatik metabolizmasýnýn inhibisyonu nedeniyle fenitoin konsantrasyonu artmakta, ayný zamanda fenitoinin hepatik metabolizmayý indükleyici etkileri nedeniyle valproat konsantrasyonu azalmaktadýr (Levy ve Koch 1982). Valproat ve lityumun birlikte kullanýlmasý özellikle son yýllarda giderek yaygýnlaþmaktadýr. Her iki ilaçla da ortaya çýkan tremor hastalarý rahatsýz edecek düzeyde olabilmekte ve bu ilaçlar birlikte kullanýldýðýnda en sýk görülen yan etki olarak ortaya çýkmaktadýr. Tremor ortaya çýktýðýnda bir β-adrenerjik reseptör antagonisti olan propranolol ile gabapentin kullanýmý yararlý olabilmektedir (McElroy ve ark. 2000). Klasik antipsikotik ilaçlarla birarada kullanýldýðý zaman hastalarda sedasyon düzeyinde artma ve antipsikotiðe baðlý ekstrapiramidal yan etkilerde artýþa yol açmaktadýr. Ayrýca bazý hastalarda EEG anormalliklerinin ortaya çýkabildiðini bildiren yayýnlar bulunmaktadýr (Pope ve McElroy 1995). Klozapin ve valproat kombinasyonu genellikle iyi tolere edilmektedir. Sedasyon en sýk gözlenen yan etki olarak ortaya çýkmakta, ayrýca nadiren konfüzyon gözlenebilmektedir. Valproatýn antiepileptik etkinliði klozapinin epileptojenik etkilerini baskýlayabilmektedir. Olanzapin, risperidon, ketiapin ve sertindol gibi diðer atipik antipsikotik ilaçlarla da birlikte kullanýldýðýnda iyi tolere edilmektedir. Gabapentin, lamotrijin ve topiramat gibi yeni antiepileptik ilaçlarla birlikte kullanýldýðýnda genellikle iyi tolere edilmektedir. Ancak valproatýn lamotrijinin metabolizmasýný 35

OKAY ÝT, KISA C, DÝLBAZ N. inhibe etmesi nedeniyle doz ayarlamasý bu etki göz önüne alýnarak yapýlmalýdýr. Valproat, monoamin oksidaz inhibitörleri, trisiklikler, seçici serotonin geri-alým inhibitörleri gibi antidepresan ilaçlarla birlikte güvenilir biçimde kullanýlabilmekle birlikte amitriptilin serum valproat konsantrasyonunda artýþa neden olmaktadýr. Ayný zamanda valproat da trisikliklerin metabolizmalarýný inhibe ederek kan düzeylerinin artmasýna neden olmaktadýr. Fluoksetin ile birlikte kullanýldýðýnda serum valproat konsantrasyonu artmaktadýr. Psikiyatrik Klinik Uygulamada Valproat Kullanýmý Bipolar Bozukluk Yaklaþýk 30 yýldýr yayýnlanan vaka sunumlarý, açýk ve kontrollü çalýþmalarýn olumlu sonuçlarýný göz önüne alan FDA, valproik asidin bipolar bozukluk manik epizod tedavisinde kullanýmýný onaylamýþtýr. Bowden ve arkadaþlarý (1994) tarafýndan yapýlan bipolar I bozukluk manik epizod tanýsý alan hastalarý içeren, lityum ve valproatý plasebo kontrollü olarak karþýlaþtýran çalýþmada valproik asit alan hastalarýn %48'inin, lityum alan hastalarýn %49'unun ve plasebo alan hastalarýn %25'inin klinik tablosunda %50'den fazla düzelme olduðu saptanmýþtýr. Ortalama serum düzeyleri sýrasýyla valproik asit için 93.2 µg/ml, lityum için 1.2 meq/l saptanmýþtýr. Valproik asit alan grupta %6, lityum alan grupta %11 ve plasebo grubunda %3 oranýnda yan etki ortaya çýktýðý bildirilmiþtir. Ayný çalýþmada karbamazepinde olduðu gibi valproat da hýzlý döngülü ve disforik özellikli mikst manide lityumdan etkin bulunmuþtur. Diðer kontrollü 3 çalýþmada ise akut mani olan olgularýn %64-71'inin valpropat tedavisine iyi yanýt verdiði, valproat ve karbamazepin etkinliðinin akut ve koruyucu tedavide ayný dercede olduðu bildirilmiþtir (Freeman ve ark. 1992, Pope ve ark. 1991, Emrich ve ark. 1985). Yapýlan açýk çalýþmalara alýnan hastalarýn büyük bir çoðunluðu lityum, antipsikotikler, karbamazepin ve bu ilaçlarýn kombinasyon tedavilerine az yanýt vermiþ olan hastalar arasýndan seçilmiþtir. Bu çalýþmalarda valproatýn özellikle hýzlý döngülü bipolar bozukluk, karýþýk tip bipolar bozukluk, bipolar II tanýsý almýþ hastalarda uzun bir dönem boyunca manik ve depresif epizodlarýn sýklýðýný ve þiddetini azalttýðý saptanmýþtýr. Ayrýca lityum ya da karbamazepine cevap vermeyen olgularda tedavi etkinliði olduðu bulunmuþtur (Calabrese ve ark. 1992, Post 1991). Manik ve karýþýk tip epizodlar için profilaktik etkinliðinin depresif epizodlara göre daha fazla olduðu yönünde sonuçlar elde edilmiþtir. Ayrýca duygudurum düzenleyici etkilerinin lityum, antipsikotikler, antidepresanlar, karbamazepin, tiroid hormonlarý ve klozapin ile artabileceði bildirilmiþtir (Calabrese ve ark. 1992, McElroy ve ark. 1988, McElroy ve ark. 1991). Oral ve arkadaþlarýnýn (1996) lityumla beraber valproat kullanýlan olgu serisinde, valproatýn antipsikotik gereksinimini azalttýðý bulunmuþtur. McElroy ve arkadaþlarý (1996) ise çalýþmalarýnda akut valproat yükleme tedavisinin antipsikotik benzeri etki gösterdiðini ve haloperidole göre üstün olduðunu göstermiþtir. Hýzlý döngülü bipolar bozukluk, manik epizodlar sýrasýnda yüksek düzeyde depresyon ve öfori bulunmasý, psikotik belirtilerin olmamasý, bipolar bozukluk ve panik bozukluðun birlikteliði, organik beyin sendromu, kapalý kafa travmasý, mental retardasyon, elektroensefalografik anormallikler bulunmasý, hastalýðýn geç yaþlarda baþlamasý, yüksek düzeyde uyku bozukluðunun bulunmasý, hastalýðýn kýsa sürmesi, tedavinin baþýnda yüksek düzeyde serum valproat düzeylerinin elde edilmesi gibi faktörler birçok çalýþmada elde edilen sonuçlara göre valproata iyi klinik yanýt ile ilgilidir (Calabrese ve ark. 1992). Literatürde bipolar spektrum içinde bulunan hastalarda valproik asidin etkinliðiyle ilgili çok sayýda vaka sunumu mevcuttur (Kimetz ve ark. 1997, Herridge ve Pope 1985, Deltito 1993, Zarate ve ark. 1997). Bu yayýnlarda sözü edilen hastalarýn birçoðu diðer psikotrop ilaçlara dirençli hastalardan seçilmiþlerdir. Buna ek olarak birçoðunda kleptomani, bulimia ve dikkat eksikliði hiperaktivite sendromu gibi baþka bir eksen I bozukluðu mevcuttur. Sýklýkla bu bozukluklar da valproik asit tedavisine iyi yanýt vermiþlerdir. Lityum tedavisi almakta olan 12 bipolar hastaya randomize olarak plasebo ve valproik asit eklenerek yapýlan çalýþmada, lityum ve valproik asit alan grupta relaps ve rekürrens oranýnýn daha az olduðu bildirilmiþtir. Bu kombinasyonun etkinliði daha fazla olmasýna raðmen yan etki þiddeti plasebo ve lityum alan gruba göre daha yüksek bulunmuþtur (Solomon ve ark. 1997). Major Depresif Bozukluk Bu ruhsal bozuklukta valproik asidin kullanýlmaya baþlanmasý, Petty ve arkadaþlarýnýn da (1995) major depresyon tanýsý alan hastalarda, plazma GABA düzeylerinin düþük olarak saptamasýna dayanmak- 36

PSÝKÝYATRÝK BOZUKLUKLARDA VALPROAT KULLANIMI tadýr. DSM-IV kriterlerine göre major depresyon tanýsý konmuþ, daha önce mani veya hipomani öyküsü olmayan 33 hastayý içeren bir çalýþmada hastalar 8 hafta boyunca Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeði (HDDÖ) ile izlenmiþ ve 8. haftanýn sonunda çalýþmayý tamamlayan 22 hastanýn %86'sýnda HDDÖ puanlarýnda %50'den fazla düzelme olmuþtur (Davis ve ark. 1996). Elde edilen sonuçlar valproik asidin major depresif bozukluðun tedavisinde etkili olabileceðini düþündürmektedir. Diðer iki çalýþmada ve olgu sunumlarýnda ise iyileþme oranlarý bir önceki çalýþmadaki gibi yüksek olmasa da sýrasýyla %26, %59 ve önemli dercede düzelme olarak bulunmuþtur (Lambert ve Venaud 1987, Deltito ve ark. 1998, Davis ve ark. 2000). Ayrýca ajite major depresif bozuklukta valproatýn standard antidepresan tedaviye eklenmesi durumunda ajitasyonun yatýþtýðý gözlenmiþtir. Günümüzde valproatýn gerek major depresif bozukluk, gerekse de bipolar bozukluðun depresif epizodunda etkili olduðuna yönelik çalýþmalar ve veriler, bu konuda kesin bir kanýya varmak için halen yetersizdir. Anksiyete Bozukluklarý Anksiyete bozukluklarýnýn tedavisinde valproik asidin etkinliðini saptamak amacýyla yapýlan araþtýrmalar bu ajanýn GABA aktivitesini arttýrýcý etkileri olduðuna dair görüþlere dayanmaktadýr. GABA erjik etkileri olan benzodiazepin grubu ilaçlar anksiyolitik olarak kullanýlmaktadýr. Ayrýca yapýlan hayvan çalýþmalarýnda valproik asidin, benzodiazepinlere benzer þekilde anksiyete belirtilerinde azalma meydana getirdiði saptanmýþtýr (Davis ve ark. 1996, Deltito ve ark. 1998). Panik bozuklukta otonomik sinir sistemi aktivasyonu ve dissosiatif yaþantýlar gibi klinik belirtiler kompleks parsiyel tip epilepsinin klinik görünümlerini andýrmaktadýr. Bu benzerlik antikonvülzan ilaçlarýn panik bozuklukta yararlý etkileri olabileceði ile ilgili yorumlarýn ortaya çýkmasýna neden olmuþtur. Valproatýn panik bozuklukta etkinliðini araþtýran çalýþmalar çeþitli vaka sunumlarýný (Roberts ve ark. 1994, Brady ve ark. 1995), klonozepama dirençli 4 hastada yapýlan bir çalýþma, tedavi öncesi ve tedavi sonrasý laktat infüzyonu yapýlan ve 16 hastayý içeren bir açýk çalýþma ve bir kontrollü çalýþmayý içermektedir (Lum ve ark. 1990, Keck ve ark. 1993). Bu çalýþmalarda valproatýn panik bozukluk tedavisinde etkili olabileceði ile ilgili sonuçlar elde edilmiþtir. Posttravmatik stres bozukluðunda (PTSB) antikonvülzan ilaçlarýn kullanýlmasý geçmiþ travmatik yaþantýlarýn tekrar yaþantýlanmasý (flashback) ve kabus gibi PTSB belirtilerinin azalmýþ nöbet eþiði, nöronal sensitizasyon ve kindling fenomenine baðlý olabileceðini ileri süren teorilere dayanmaktadýr (Keck ve ark. 1992). Panik bozuklukta olduðu gibi PTSB'nin bazý belirtileri kompleks parsiyel nöbetlerde gözlenen belirtilerle benzerlik göstermektedir. Günümüze kadar bu bozuklukta valproatýn etkinliðini bildiren çeþitli vaka sunumlarý ve bir açýk çalýþma yayýnlanmýþtýr. Fesler çalýþmasýnda (1991) PTSB tanýsý alan 16 vietnam gazisini 16 ay boyunca valproat vererek izlemiþtir. Çalýþmayý tamamlayan 14 hastanýn 10'unda uyku, hiperaktivite ve kaçýnma belirtilerinde önemli düzeyde düzelme saptanmýþtýr. Valproik asidin obsesif kompulsif bozuklukta etkinliðini araþtýran Deltito (1994), antiobsesyonel tedaviyi yan etkiler nedeniyle tolere edememiþ 10 hastaya valproat tedavisi baþlamýþlar. Bir süre sonra antiobsesyonel tedaviyi, valproat tedavisine ekleyerek iyi sonuçlar elde etmiþlerdir. Madde Kesilmesi ve Baðýmlýlýðý Alkol ve benzodiazepinlerin uzun dönem etkilerinde GABA'erjik sistem önemli rol oynamaktadýr. Özellikle yoksunluk belirtilerinin ortaya çýkýþý GABA'erjik fonksiyonda azalmaya baðlanmaktadýr (Davis ve ark. 2000). Valproat gibi GABA'erjik nörotransmisyonu arttýrýcý ve antikindling etkinliði olan ilaçlarýn alkol ve sedatif ilaçlarýn geri çekilme belirtilerini tedavi edici özelliklerinin bulunabileceði yönünde görüþler yukarýda sözü edilen hipotezden köken almaktadýr. Özellikle son 10 yýlda, valproatýn alkol kesilme sendromunda etkinliði ile ilgili yapýlan birçok çalýþmada alkol kesilme sendromunda bu ajanýn yararlý olabileceðine yönelik sonuçlara varýlmýþtýr. Lambie ve arkadaþlarýnýn (1980) yaptýðý ve alkol kesilme sendromu bulunan 49 hastayý içeren çalýþmada hastalarýn bir kýsmýna valproat verilmiþtir. Çalýþmada plasebo kullanýlmamýþ ve hastalarýn bir kýsmý diðer psikotrop ilaçlarý da kullanmýþtýr. Valproat alan grupta kesilme belirtilerinin daha çabuk iyileþtiði bildirilmiþtir. Rosenthal ve arkadaþlarýnýn (1998) yaptýðý diðer bir çalýþmada ise 37 hasta valproat ve fenobarbital verilerek iki gruba randomize edilmiþtir. Her iki grupta da kesilme belirtilerinde, agresyon ve hostilite skorlarýnda önemli düzeyde azalma saptanmýþ ve yine iki grupta da alkol kesilmesiyle ilgili epileptik nöbet geliþmemiþtir. Bu çalýþmada elde edilen sonuçlar, valproatýn alkol kesilme sendromunda feno- 37

OKAY ÝT, KISA C, DÝLBAZ N. barbital kadar etkili olabileceðini göstermektedir. Þizoaffektif bozukluk manik epizod ve alkol kesilme belirtileri gösteren, valproatýn hem manik belirtilere hem de alkol kesilmesi belirtilerine iyi geldiðini bildiren iki vaka sunumu yapýlmýþtýr (Hammer ve Brady 1996). Alkol kesilme sendromu olan hastalarda deliryum tremens sýklýðýnýn araþtýrýldýðý bir çalýþmada, valproat alan hastalarýn birinde (%2.2), karbamazepin grubunda iki hastada (%4.7) ve plasebo alan grupta ise üç hastada (%6.1) deliryum tremens tablosu ortaya çýkmýþtýr. Epileptik nöbet sýklýðý en az valproat grubunda saptanmýþ olmasýna raðmen, hiçbir ilaç epileptik nöbetlerle ilgili profilaktik etkinlik gösterememiþtir. Valproat iyi tolere edilmiþ ve ortalama doz 1200 mg/gün olarak saptanmýþtýr (Hilbom ve ark. 1989). Brady ve arkadaþlarýnýn (1995) yaptýðý bipolar bozukluk ve madde kötüye kullanýmý tanýlarýnýn bir arada bulunduðu 9 hastayý içeren bir çalýþmada ise; hastalarýn çoðunun duygudurum belirtilerinde ve kullandýklarý maddelerin miktarýnda azalma saptadýklarýný bildirmiþtir. Çift-kör plasebo kontrollü yapýlmýþ bir çalýþma ve toplam altý vaka sunumu, valproatýn benzodiazepin kesilme belirtilerinin tedavisinde etkili olabileceði yönünde sonuçlar vermektedir (Davis ve ark. 2000). Rickerls ve arkadaþlarý (1999) valproat, trazodon ve plaseboyu çift-kör olarak karþýlaþtýrdýklarý çalýþmalarýnda, gruplar arasýnda kesilme belirtilerinin þiddeti açýsýnda herhangi bir fark saptamamalarýna raðmen, valproat alan hastalarýn %79'u, trazodon grubunun %67'si ve plasebo grubunun %31'i 5 haftalýk süre boyunca tekrar benzodiazepin kullanmadýklarýný bildirmiþlerdir. Çalýþmanýn 3. ayýnda bu etkinin ortadan kalkmasý uzun dönemdeki iyileþme düzeyinin her üç grupta da farklý olmadýðýný düþündürmektedir. Yayýnlanan vaka sunumlarýnda ise valproatýn yararlý etkileri olabileceði yönünde sonuçlar bildirilmiþtir. Psikotik Bozukluklar ve Tardiv Diskinezi GABA'nýn þizofreni ve olasýlýkla tardiv diskinezi nörokimyasýnda rol oynadýðýna dair hipotezler bulunmaktadýr. Son zamanlarda Wassef ve arkadaþlarý (1999) tarafýndan GABA'nýn þizofreni patofizyolojisinde oynayabileceði olasý patofizyolojik mekanizmalarý ve valproatý da içeren tedavi yaklaþýmlarýný özetledikleri bir gözden geçirme yazýsý yayýnlanmýþtýr. GABA'nýn dopaminerjik nörotransmisyonu inhibe ettiði, psikotrop ilaçlara yetersiz yanýt veren hastalarda hasarlý olduðuna inanýlan mezofrontokortikal yollarda etkili olarak hipofrontaliteyi azaltýðý düþünülmektedir. Gundurewa ve arkadaþlarý (1980) yatarak tedavi gören 10 þizofrenik hastanýn 7 tanesine 20 gün boyunca valproat vermiþler, yaptýklarý deðerlendirme sonucunda paranoya ve halusinasyonlarýn þiddetinde azalma olduðu yönünde sonuçlar yayýnlamýþlardýr. Wassef ve arkadaþlarýnýn (1989) yayýnladýðý vaka serisinde ise nöroleptik tedaviye yanýtsýz üç þizofreni hastasýna valproat eklendikten sonra iyi düzeyde klinik yanýt aldýklarýný ve valproatýn hem pozitif hem de negatif belirtilere iyi geldiðini bildirmiþlerdir. Retrospektif bir analizde, deðiþik psikiyatrik tanýlar alan 55 hastada klozapin ve valproat kombinasyonunun güvenilir bir þekilde kullanýlabileceði bildirilmiþtir (Kanda ve ark. 1994). Fisk ve York (1987) çoðunluðu kronik þizofreni tanýsý konulmuþ 47 kronik psikotik hasta ile yaptýklarý çift-kör çalýþmada; hastalarýn standart antipsikotik tedavilerine valproat eklemiþ, 22 hastada psikotik belirtiler ve tardiv diskinezi belirtilerinde azalma saptadýklarýný bildirmiþtir. Daha sonra yapýlan bir çalýþmada Dose ve arkadaþlarý (1998) psikotik belirtilerde düzelme gözlememelerine raðmen, hastalarýn daha düþük dozlarda sedatif ilaçlara gereksinim gösterdiklerini ve hostilite düzeylerinin belirgin olarak azalma gösterdiðini bildirmiþtir. Tardiv diskinezi ile ilgili yapýlmýþ birçok çalýþma bulunmaktadýr. Valproatýn tardiv diskinezi tedavisinde etkili olmadýðý yönünde sonuçlar elde edilmiþtir. Elde edilen bu sonuçlara raðmen, tardiv diskinezi hastalarýnýn bazý alt gruplarýnýn valproat tedavisinden yaralanabilecekleri yönünde yorumlar yapýlabilir. Antipsikotiklerin neden olduðu akatizi, parkinsonizm ve hiperkinetik hareketler bulunan hastalarda yapýlan çift-kör plasebo kontrollü bir çalýþmada 15 hastaya valproat, biperiden ve plasebo uygulanmýþtýr. Çalýþmanýn sonunda valproatýn akatizi üzerinde herhangi bir etkisinin olmadýðý, hiperkinetik hareketlere ise çok az etkisinin olduðu ve parkinsoniyen belirtileri arttýrdýðý bildirilmiþtir (Friis ve ark. 1983). Genel Týbbi Duruma Baðlý Duygudurum ve Davranýþ Bozukluklarý Demans, kafa travmasý ve mental retardasyon gibi organik durumlara baðlý geliþen psikiyatrik tablolarda ortaya çýkan davranýþ bozukluklarýnda valproat kullanýmý ile ilgili yapýlmýþ birçok çalýþma bulunmaktadýr. Kahn ve arkadaþlarý (1988) sistemik lupus 38

PSÝKÝYATRÝK BOZUKLUKLARDA VALPROAT KULLANIMI eritematozus ve multipl sklerozun neden olduðu duygudurum bozukluðu bulunan 3 hastayý içeren çalýþmalarýnýn sonunda valproatýn bu hastalarda etkili olduðunu bildirmiþlerdir. Pope ve arkadaþlarý (1988) ise kapalý kafa travmasýna baðlý duygudurum belirtileri bulunan iki hastanýn valproata iyi düzeyde yanýt verdiðini bildirmiþtir. Abbas ve Styra (1994) bipolar bozukluk ve rekürren steroid psikozu bulunan bir hastada valproatýn profilaktik etkinliði olduðunu belirtmiþlerdir. Ayrýca kapalý kafa travmasý, anoksik beyin hasarý, temporal lop epilepsisi ve travmatik beyin hasarý gibi organik durumlarda valproat güvenilir bir þekilde kullanýlmýþtýr (Davis ve ark. 2000). Lott ve arkadaþlarý (1995) davranýþsal belirtiler gösteren demans tanýsý almýþ 10 hastanýn 8'inin valproata iyi yanýt verdiklerini bildirmiþtir. Yapýlan açýk ve prospektif bir çalýþmada daha önce uygulanan psikofarmakolojik tedavilere dirençli demanslý 16 hastanýn ajitasyon ve davranýþsal belirtilerinde klinik global iyileþme puanlarý göz önüne alýndýðýnda önemli düzeyde düzelme saptanmýþtýr (Davis ve ark. 2000). Kastner ve arkadaþlarýnýn (1993) yaptýðý bir açýk çalýþmada agresif ve sikloid davranýþ bozukluklarý bulunan 18 hastanýn 14 tanesinin valproata iyi yanýt verdiðini bildirmiþlerdir. Araþtýrmacýlar bu çalýþmanýn sonunda hastalarýn verdiði iyi klinik yanýtýn subkonvülzif epileptiform aktivite ile ilgili olabileceði yönünde yorumlar yapmýþlardýr. Valproatýn mental retardasyon bulunan ve bipolar bozuklukla ilgili olmayan davranýþ bozukluklarý gösteren hastalarda da etkinliði incelenmiþtir. Mattes (1992) aðýr derecede mental retardasyon bulunan affektif kökeni olmayan agresyon belirtileri gösteren ve epileptik nöbet öyküsü bulunmayan iki vakada valproatýn agresyon düzeylerini belirgin olarak azalttýðýný bildirmiþtir. Davis ve arkadaþlarýnýn (2000), gözden geçirme yazýlarýnda þizoaffektif bozukluk ve mental retardasyon bulunan bir hastada valproatýn davranýþsal belirtilere iyi geldiðini ve 68 yaþýnda kronik þizofreni bulunan ve frontal lobotomi nedeniyle organik mental bozukluk tablosu geliþmiþ bir hastada valproatýn iyi etkileri olduðunu bildiren araþtýrmalar olduðunu belirtmiþlerdir. Yapýlan bu araþtýrmalarda epilepsi prevalansý yüksek olan mental retardasyon bulunan hasta populasyonunda, ortaya çýkabilen agresyon ve kendine zarar verme gibi davranýþsal belirtilerin þiddetinin ve duygudurum dalgalanmalarýnýn valproat ile azaltýlabileceði yönünde sonuçlar elde edilmiþtir. Kiþilik Bozukluklarýyla Ýlgili Agresyon ve Ajitasyon Durumlarý Davis ve arkadaþlarý (2000) yazýlarýnda karbamazepinin borderline kiþilik bozukluðunun tedavisinde etkili olduðuna dair kanýtlar elde edildiðini, valproatýn da bu kiþilik bozukluðunun tedavisinde etkinliðini saptamaya yönelik araþtýrmalarýn yapýlmasýna neden olduðunu, bu araþtýrmalarýn planlanmasýnda agresif davranýþlar gösteren ve borderline kiþilik bozukluðu bulunan hastalarda valproatýn yararlý etkileri olabileceðini bildiren vaka sunumlarýnýn etkili olduðunu belirtmiþlerdir. Yine bu yazýda ve çeþitli araþtýrmalarda; valproatýn hastalarýn önemli bölümünde anksiyete, öfke, impulsivite ve reddedilme duyarlýlýðýnda azalma yönünde yararlý etkiler gösterdiði bulunmuþtur. KAYNAKLAR Abbas A, Styra R (1994) Valproate prophlaxis against steroid induced psychosis. Can J Psychiatry, 39:188-189. Bowden CL, Brugger AM, Swann AC (1994) Efficacy of divalproex vs. lithium and placebo in the treatment of mania. JAMA, 271:918-924. Brady KT, Sonne SC, Anton R ve ark. (1995) Valproate in the treatment of acute bipolar affective episodes complicated by substance abuse: A pilot study. J Clin Psychiatry, 56:118-121. Calabrese JR, Markovitz PJ, Kimmel SE ve ark. (1992) Efficacy of valproate in 78 rapid-cycling bipolar patients. J Clin Psychopharmacol, 12(Suppl):53-56. Callahan AM, Fava M, Rosenbaum JF (1993) Drug interactions in psychopharmacology. Psychiatr Clin North Am, 16:647-669. David RP (1995) The emerging role of valproate in psychiatric disorders. Pharmacotherapy, 15(5):631-647. Davis LL, Kabel D, Patel D ve ark. (1996) Valproate as an antidepressant in major depresive disorder. Psychopharmacol Bull, 32:647-652. Davis LL, William R, Byron A ve ark. (2000) Comphrehensive review of the psychiatric uses of valproate. J Clin Psychopharmacol, 20(Suppl 1):1-17. Deltito JA (1993) The effect of valproate on bipolar spectrum temperamental spectrum disorders. J Clin Psychiatry, 54(8):300-304. Deltito JA (1994) Valproate pretreatment for difficult to treat patient with OCD. J Clin Psychiatry, 55(11):500. 39

OKAY ÝT, KISA C, DÝLBAZ N. Deltito JA, Levitan J, Damore J ve ark. (1998) Naturalistic experience with the use of divalproex sodium on an inpatient unit for adolescent psychiatric patients. Acta Psychiatr Scand, 97(3):236-240. Dose M, Hellweg R, Thesion M ve ark. (1998) Combined treatment of schizophrenic psychoses with haloperidol and valproate. Pharmacopsychiatry, 122-125. Emrich HM, Von Zerssen D, Kissling W ve ark. (1981) Therapeutic effect of valproate in mania. Am J Psychiatry, 138(2):256. Emrich HM, Dose M, Vanzerssen D (1985) The use of sodium valproate, carbamazepine and oxcarbazepine in patients with affective disorders. J Affect Disord, 8:243-250. Fesler FA (1991) Valproate in combat related posttraumatic stress disorder. J Clin Psychiatry, 52(9):361-364. Fisk GG, York SM (1987) The effect of sodium valproate on tardive diskinesia revisited. Br J Psychiatry, 150:542-546. Freeman TW, Clothier JL, Pazzaglia P ve ark. (1992) A doubleblind comparison of valproate and lithium in the treatment of acute mania. Am J Psychiatry, 149:108-111. Friis T, Christiensen TR, Geriach J (1983) Sodium valproate and biperiden in neuroleptic-induced akathisia, parkinsonizm and hyperkinesia: A double-blind, cross-over study with placebo. Acta Psychiatr Scand, 67:178-187. Gunderewa VM, Beckman H, Zimmer R ve ark. (1980) Effect of valproate in schizophrenic syndromes. Drug Res, 30:1212-1213. Hammer BA, Brady KT (1996) Valproate treatment of alcohol withdrawal and mania. Am J Psychiatry, 153:1232. Herridge P, Pope HG (1985) Treatment of blumia and rapid cycling bipolar disorder with sodium valproate. A case report. J Clin Psychopharmacol, 5:229-230. Hilbom M, Tokola R, Kuusela V ve ark. (1989) Prevention of alcohol withdrawal seizures with carbamazepine and valproic acid. Alcohol, 6:223-226. Ýsojarvi JI, Laatikainen TJ, Knip M ve ark. (1996) Obesity and endokrine disorders in women taking valproate for epilepsy. Ann Neurol, 39:579-584. Kahn D, Stevenson E, Douglas CJ (1988) Effect of sodium valproate in three patients with organic brain syndromes. Am J Psychiatry, 145:1010-1011. Kanda JC, Tohen M, Castillo J ve ark. (1994) Concurrent use of clozapine and valproate in affective and psychotic disorders. J Clin Psychiatry, 55(6):255-257. Kastner R, Finesmith R, Walsh K (1993) Long term administration of valproic acid in the treatment of affective symptoms in people with mental retardation. J Clin Psychopharmacol, 13:448-451. Keck PE, McElroy SL, Freidman LM (1992) Valproate and carbamazepine in the treatment of panic and posttraumatic disorders, withdrawal states and behavioral dyscontrol syndromes. J Clin Psychopharmacol, 12:36-41. Keck PE, Taylor VE, Tugrul KC ve ark. (1993) Valproate treatment of panic disorder and lactat induced panic attacks. Biol Psychiatry, 33:542-546. Kimetz GF, McElroy SL, Collins DJ (1997) Response of mixt cleptomania and bipolar disorder to valproate. Am J Psychiatry, 154:580-581. Lambert PA, Venaud G (1987) Use of valpromide in psychiatrics therapeutics. Encephale, 13(6):367-373. Lambie DG, Johnson RH, Vijayasenan ME ve ark. (1980) Sodium Valproate in the treatment of alcohol withdrawal syndrome. Aust NZJ Psychiatry, 14(3):213-215. Levy RH, Koch KM (1982) Drug interactions with valproate. Drug, 24:543-556. Lott AD, McElroy SL, Keys MA (1995) Valproate in the treatment of behavioral agitation in elderly patients with dementia. J Neuropsycihatry Clin Neurosci, 7:314-319. Lum M, Fontaine R, Elie R ve ark. (1990) Divalproex sodium's antipanic effect in panic disorder: A placebo controlled study. Biol Psychiatry, 27:164-165. Mattes JA (1992) Valproic acid for non-affective agression in the mentally retarded. J Nerv Ment Dis, 180:601-602. McElroy SL, Dessain EC, Pope HG (1991) Clozapine in the treatment of psychotic mood disorders, schizoaffective disorder and schizophrenia. J Clin Psychiatry, 52:411-414. McElroy SL, Keck PE (1989) Valproate in psychiatric disorders: Literature review and clinic guidelines. J Clin Psychiatry, 50(3Suppl 3):23-29. McElroy SL, Keck PE (1993) Treatment guidelines for valproate in bipolar and schizoaffective disorders. Can J Psychiatry, 38(Suppl 2):62-66. McElroy SL, Keck PE, Pope HG (1988) Valproate in the treatment of rapid-cycling bipolar disorder. J Clin Psychopharmacol, 8:275-279. McElroy SL, Keck PE, Stanton SP ve ark. (1996) A randomized comparison of divalproex oral loading versus haloperidol in the initial treatment of acute psychotic mania. J Clin Psychiatry, 57:142-146. McElroy SL, Pope HG, Keck PE (2000) Valproate. Kaplan and Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry. JB Sadock, AV Sadock (Ed), 2. Cilt, 7. Baský, s. 2289-2299. Oral ET, Karadað F, Verimli A ve ark. (1996) Akut manide valproat. 1. Biyolojik Psikiyatri Kongresi, Bursa. Petty F, Kramer GL, Fulton M ve ark. (1995) Stability of plasma GABA at four year follow-up in patients with primary unipolar depression. Biol Psychiatry, 37:806-810. Pope HG, McElroy SL, Keck PE ve ark. (1991) Valproate in the treatment of acute mania. Arch Gen Psychiatry, 48:62-68. Pope HG, McElroy SL (1995) Valproate. Comprehensive Textbook of Psychiatry. BJ Sadock, WA Sadock (Ed), 6. Baský, Baltimore, Williams and Wilkins. 2112-2120. Pope HG, McElroy SL, Satlin A ve ark. (1988) Head injury bipolar disorder, and response to valproate. Compr Psychiatry, 29:34-38. Post RM (1991) Anticonvusants as adjuncst or alternatives to lithium in refractory bipolar illness. Advances in Neuropsychiatry and Psychopharmacology. Refractory depres- 40

PSÝKÝYATRÝK BOZUKLUKLARDA VALPROAT KULLANIMI sion. JD Amsterdam (Ed), 2. Cilt, Raven Press, New York, USA, s.155-165. Rickerls K, Schweizer E, Garcia Espana F ve ark. (1999) Trazodone and valproate in patients discontinuing long-term benzodiazepine therapy: Effects on withdrawal symtoms and taper outcome. Psychopharmacology, 141:1-5. Roberts JM, Malcom R, Santos AB (1994) Treatment of panic disorder and comorbid substance abuse with divalproex sodium. Am J Psychiatry, 151:1521. Rosenthal RN, Perkel J, Singh P ve ark. (1998) A pilot open randomized trial of valproate and phenobarbital in the treatment of acute alcohol withdrawal. Am J Addict, 7:189-197. Solomon DA, Ryan CE, Keitner GI ve ark. (1997) A pilot study of lithium carbonate plus divalproex sodium for contination and maintenance treatment of patients with bipolar disorder. J Clin Psychiatry, 58:95-99. Sovner R (1988) A clinically significant interaction between carbamazepine and valproic acid. J Clin Psychopharmacol, 8(6):448-449. Wassef AA, Watson DJ, Morrison P ve ark. (1989) Neurolepticvalproic acid combination in the treatment of psychotic symptoms: A three case report. J Clin Psychopharmacol, 9:45-47. Wassef AA, Dott SG, Harris A ve ark. (1999) Critical review of GABA-erjik drugs in the treatment of schizophrenia. J Clin Psychopharmacol, 19:222-232. Zarate CA, Tohen M, Baraibar G (1997) Combined valproate or carbamazepine and electroconvulsive therapy. Ann Clin Psychiatry, 9:19-25. 38. ULUSAL PSÝKÝYATRÝ KONGRESÝ 22-27 Ekim 2002 Mares Hotel - MARMARÝS Kongre Sekreterliði: Yrd. Doç. Dr. M. Murat DEMET Celal Bayar Üniversitesi Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý, MANÝSA Tel: 0236 235 03 57, Faks: 0236 239 62 72 e-mail: psikiyatri2002@hotmail.com www.psikiyatri2002.com Organizasyon: Flaptour, Cinnah Cad. No: 42 Çankaya - ANKARA Tel: 0312 442 07 00, Faks: 0312 440 77 99 e-mail: aysin@flaptour.com.tr www.flaptour.com.tr CELAL BAYAR ÜNÝVERSÝTESÝ TIP FAKÜLTESÝ PSÝKÝYATRÝ ANABÝLÝM DALI & TÜRKÝYE PSÝKÝYATRÝ DERNEÐÝ 41