OBEZİTE VE İMPULSİVİTE Uzm.Dr.Bilge Burçak Annagür
Obezite son 20 yılda pek çok ülkede artış göstermiştir. Batılı yaşam biçimini benimseyen ülkelerde bir epidemi halini almıştır.
Obezitenin Genetiği Çok sayıda araştırmada obezitede genetik faktörlerin rolü önemli bulunmuştur. Monogenetik rat modellerine tamamen uyan juvenil başlangıçlı morbid obezitesi olan ailelerde çeşitli mutasyonlar saptanmıştır. Bunlar Leptin, Leptin reseptör, Proopimelamocortin, Prohormone convertase 1, melanokortin 4 reseptör gen mutasyonlarıdır.
Basit formdaki insan obezitelerinde genlerin önemi henüz tam belli değildir. Yapılan araştırmalarda 2, 10, 11, 20 numaralı kromozomun vücut ağırlığını dengeleyen genleri taşıdığı bilinmektedir. Bunların dışında polimorfizm saptanan bazı genler (β2 adrenopeseptör, β3 adrenoreseptör, hormon sensitif lipaz, TNFα) de insulin sensitivitesini düzeltir ve adiposit apopitozisini azaltır. Böylelikle yağ akümülasyonu artar.
Yakın zamanlardaki araştırmalar 5 HT2C reseptör alt tipinin iştahın düzenlenmesinde kilit bir rol oynadığını göstermektedir. Örneğin 5 HT2C reseptörü olmayan mutan fareler obezdir. İştah baskılayıcıları kullanan insanlarda da kilo kaybının altında 5 HT2C mekanizmasının yatması olasıdır. Seçici serotonin gerialım inhibitötlerinden olan fluoksetin en anoreksijenik olanıdır. Bulumia için özel endikasyonlara sahip olan fluoksetin 5 HT2C agonist aktivitesine sahip tek SSGİ dir.
Obezitenin genetiği
Obezitenin genetik
Obezitede Çevresel Faktörler Obeziteye yatkınlığa neden olan genetik ise aşırı kilolu popülasyonda son yıllarda olan büyük artışın nedeni nedir? Genlerimiz son birkaç dekadda değişime mi uğradı? Bu soruların cevabı sadece genetiğe bağlanamaz. Obeziteye neden olan davranışları etkileyen çevre bu artışın en önemli nedenidir. Yani gen ve çevre etkileşimi obezitenin gelişmesinde fizyopatolojik rol oynar. Hangi davranışlar obeziteye neden olur?
Bazı çevresel faktörlerin obeziteyi uyardığı açıktır. Günümüzde çevremiz kolaylıkla elde edilebilen, oldukça ucuz, lezzetli ve enerji içeriği yüksek gıdalarla doludur. Fast food tarzı beslenme şekli de giderek yaygınlaşmaktadır. Obez kişilerin yeme davranışları konusunda yazılan yayınlarda ise bu kişilerin zayıf olan kişilerle kıyaslandığında enerji içeriği yüksek ve yağdan zengin gıdaları tüketmeye eğilimli oldukları belirtilmektedir.
Fast food besinler
Obezite DSM IV de yeme bozuklukları (YB) içerisinde sınıflandırılmamıştır. Güncel klinik tanı vücut kitle indeksine dayanarak konmaktadır. Her ne kadar YB ları içerisinde yer almasa da YB larında yaygın olarak görülen psikolojik özellikleri taşır. Bunlar; impulsivite, düşük özdeğerlilik, vücut şeklinden hoşnut olmama, mükemmeliyetçi tutum ve disinhibisyon.
Yeme bozukluklarında saldırganlık ve öfke esas psikopatolojik özelliklerdir. Bazı yazarlar YB larında bozulmuş yeme davranışının düşük özdeğerlik ve yüksek kendine yöneltilmiş hostilite ile ilişkili olduğunu savunmuşlardır. Bu kişilerin öfkelerini açığa vurmakta zorluk çektiklerini belirtmişlerdir. Ayrıca bu bozukluklarda öfke dışavurumunda zorlukla birlikte impulsif bir patlama da olabilmektedir.
Obez hastalar bu konuda çalışma yapan kişilerce iki alt gruba ayrılmaktadır; tıkınırcasına yeme bozukluğu olan obezler ve tıkınırcasına yeme bozukluğu olmayan obezler. Tıkınırcasına yeme bozukluğu olan obezlerin kiloları fazla yemeleri ile ilişkili bulunmuş ve diğer gruba göre psikopatolojilerinin de fazla olduğu belirlenmiştir. Tıkınırcasına yemesi olanlarda özellikle de depresyon oranları yüksek olduğuna değinilmiştir.
Tıkınırcasına yeme bozukluğu Tıkınırcasına yeme bozukluğu (TYB), DSM IV de başka yerde sınıflandırılamayan yeme bozukluklarına dahil edilmektedir. Tekrarlayıcı tıkınırcasına yeme epizotlarının olması, bu epizotlar sırasında yeme kontrolünü kaybetme gibi bulguları ile bulumia nervozaya (BN) oldukça benzer.
Tıkınırcasına yeme bozukluğu Bulimiadaki kilo alımından sakınmak amacıyla yapılan laksatif kullanımı, aşırı egzersiz yapma, kusma gibi uygunsuz dengeleyici mekanizmalar TYB da bulunmaz. Ayrıca normalden hızlı yeme, fiziksel açlık olmaksızın yeme, rahatsızlık duyana kadar yemek yeme özellikleri bulunur. Yeme atakları haftada en az iki kez gerçekleşir.
Tıkınırcasına yeme bozukluğu
Tıkınırcasına yeme bozukluğu
Obezite ve impulsivite Obezite tedavisinde halen çok kısa mesafeler alındığı söylenebilir. Tedavi ile bazı kişiler kilo kaybettikleri halde kısa süre sonra kaybettikleri kiloları tekrar alabilmektedirler. Obez kişilerin 1 5 yıl içinde büyük bir çoğunluğunun başlangıçtaki BMI lerine geri döndükleri veya başlangıç BMI değerlerinin üzerine çıktıkları gösterilmektedir.
obezite tedavisi
Çoğu araştırmacı artık kilo kaybetmeye yönelik tedavi yanında kaybedilen kiloyu koruyabilmeye yönelik yaklaşımları araştırmaktadır. Tedavi sonrasında kaybettikleri kiloyu koruyabilenler ile koruyamayanlar arasındaki fark nedir? Bu konuda yapılmış olan bazı çalışmalarda impulsivitenin obesite tedavisinin relapsında önemli bir rol oynadığı ileri sürülmektedir.
Özellikle tıkınırcasına yeme bozukluğu olanlarda impulsif özellikler yüksek bulunmuştur. İmpulsif kişiler yeme davranışı üzerindeki kontrollerini sağlayamadıklarını ve lezzetli ve yüksek kalorili besinlere karşı ilgilerinin fazla olduğunu belirtmişlerdir. İmpulsivite ayrıca tedaviyi yarıda bırakma için öngörücü bir faktör olarak da gösterilmiştir.
Hollanda da 8 12 yaşlar arasındaki çocuklar üzerinde yapılmış olan bir çalışmada impulsivite davranışsal olarak ölçülmüş ve tedavi sonuçları değerlendirilmiştir. Altı ve 12. aylar sonundaki ölçümlerde impulsif özelliği olan çocukların daha az kilo kaybettikleri gösterilmiştir. Ayrıca impulsif çocukların lezzetli yiyeceklere karşı daha meyilli oldukları, bu nedenle de diyet programlarına daha fazla dikkat etmek gerektiğine değinilmiştir. (Nederkoorn C, et al. Impulsivity predicts treatment outcome in obese children. Behav Res Therapy 2006; 45:1071 1075)
Obezite ve impulsivite ilişkisini güçlendiren bir diğer konu da Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) olan çocuklardaki obezitedir. Obezite tedavisi gören çocukların büyük bir kısmında (%58) DEHB saptanmıştır. Yine DEHB olan çocukların BMI lerinin kontrol grubuna kıyaslandığında daha yüksek olduğu gösterilmiştir. (Odent M. Attention deficit hyperactivity disorder and obesity: Two facets of the same disease? Medical Hypothess 2010; 74: 139 141
Obezite ve DEHB
Bu konuda öne sürülen hipotezlere baktığımızda DEHB patofizyolojisinde dopamin disregülasyonuna yönelik kuvvetli kanıtlar vardır. İnsan ve hayvan deneylerinde Dopaminin iştah regülasyonu üzerinde ilişkisi gösterilmiştir. Ayrıca obez kişilerde striatumda elverişli D2 resept. nün azaldığına yönelik kanıtlar vardır. Prefrontal korteksde dopaminerjik değişiklikler olduğu öne sürülen DEHB nun bir alt tipi olan Dikkat Eksikliği Bozukluğu nda (DEB) yine obezite riski artmıştır.
Ayrıca çalışmalarda DEHB tedavisinde yaygın olarak kullanılan ve dopamin gerialım inhibisyonu yapan metilfenidatın özellikle diyette yağ alımını azaltarak enerji alımını azalttığı bildirilmektedir. Bu güçlü kanıtlar ışığında dopaminin frontostriato cerebellar halka yoluyla davranış ve kognisyon üzerine etkisi olan bir nöromodülator olduğu söylenebilir. Farmakolojik tedavide de bu sistemi hedefler ve impulsivite, dikkatsizlik ve hiperaktiviteyi düzeltmeye çalışır.
DEHB ve obezitenin birlikte görülmesine yönelik hipotezlere göre beynin ödül merkezindeki dopaminerjik yetersizliğin neden olduğu, büyük miktarda karbonhidrat ya da alkol alımının beyinde dopamin kullanımını uyardığı belirtilmektedir. DEHB da olan Dopaminerjik ödül sistemindeki yetersizlik madde kullanım bozukluğu için de bir risktir. Yani beyin ödül merkezini suni olarak tetikleyen madde ile dopaminerjik artış sağlamaktadır.
Benzer şekilde yüksek miktarda gıda alımı da dopaminerjik aktivasyonu sağlayarak bir çeşit teropatik etki oluşturmaktadır. Bu verilerden yola çıkarak obez kişilerin tedavisinde dopaminerjik uyarıyı sağlamak yararlı olabilir. Nitekim bazı çalışmalar DEHB da kullanılan stimülanların çocukluk çağı obezitesi ve DEHB nun birlikte görüldüğü durumlarda obeziteyi azaltıcı etkisinin kullanılabileceği belirtilmektedir.
İmpulsivite ve obesite birlikteliği üzerine yapılmış çalışmalardan bir diğeri de yeme bozukluğu olanlarda dürtü kontrol bozukluklarını (DKB) araştıran çalışmalardır. Avrupa ve Amerika da çok merkezli yürütülen bir çalışmada yeme bozukluğu olan kadınlarda DKB nın görülme oranlarına bakılmıştır (Aranda FF, Pinheiro AP, Thornton LM, Berrettini WH, Crow S, Fichter MM et al. Impulse control disorders in women with eating disorders. Psychiatry Res 2008; 157: 147 157).
Yeme bozukluğu tanısı almış (bulumia nevroza, anoreksiya nevroza ve başka yerde sınıflandırılamayan yeme bozuklukları) 709 kadın çalışmaya dâhil edilmiş. Yaşam boyu dürtü kontrol bozuklukları sıklığına, kişilik özelliklerine, impulsif özelliklerine, diğer psikiyatrik eş tanılarına bakılmış. Yaşam boyu DKB sıklığı %16,6 olarak saptanmış, en sık kompulsif satın alma (%11,8) rastlanırken ikinci sıklıkta kleptomani (%4,5) saptanmıştır.
Toplam grup tıkınırcasına yeme bozukluğu olanlar ve olmayanlar olarak ikiye ayrıldığında ise tıkınırcasına yeme bozukluğu olanlarda DKB ları istatistiksel olarak anlamlı oranlarda farklılık göstermiştir. Yaşam boyu eksen I ve eksen II bozukluk eş tanısı değerlendirildiğinde; DKB saptananlarda depresyon ve anksiyete bozukluklarının yüksek oranda görüldüğü gösterilirken kişilik özelliği olarak da B kümesi kişilik özellikleri (özellikle borderline kişilik) ve avoidan kişilik özellikleri yüksek saptanmıştır.
OBEZİTEDE DÜRTÜSELLİK VE EMOSYONEL FAKTÖRLER: Bir Ön Çalışma Çalışma iki merkezli yapıldı. Çalışmanın amacı dürtüsellik ve emosyonel faktörlerin obezite ile olan ilişkisini incelemektir. Çalışmaya dâhil edilen toplam 48 obez hasta, 48 sağlıklı kontrolle kıyaslanmıştır. Katılımcılara DSM IV ölçeklerine göre yapılandırılmış klinik görüşme formu (SCID I), Yeme Yutumu testi (YTT), Beck depresyon ölçeği (BDÖ), Barrat dürtüsellik ölçeği 11 (BİS 11) uygulandı.
Çalışmaya dâhil edilen 48 obez hasta tıkınırcasına yeme bozukluğu olanlar ve olmayanlar olarak iki alt gruba ayrıldı. Tıkınırcasına yeme bozukluğu olan 22 kişi (19 kadın, 3 erkek), tıkınırcasına yeme bozukluğu olmayan 26 kişiydi (25 kadın 1 erkek). Dürtüsellik puanlarında gruplar arasında bir fark saptanamadı(p>0.05).
karşılaştırılması TYB(+) AO±SS TYB( ) AO±SS Kontrol grubu AO±SS p BMI 33.5±3.2 34.7±3.6 *22.8±2.0 <0.001 Yeme tutum testi 29.1±10.9 25.1±11.2 *19.0±9.4 <0.001 Beck DÖ puanı 17.1±8.5 16.5±11.0 *8.5±6.6 <0.001 BIS toplam 67.6±10.3 64.2±10.7 63.1±8.3 0.189 BIS NP 26.2±4.8 24.3±5.5 24.6±3.9 0.337 BIS Dikkat 19.9±3.1 18.8±3.7 18.6±2.9 0.285 BIS motor 21.6±4.8 21.0±4.8 19.9±3.4 0.228 Tıkınırcasına yeme bozukluğu olan ve olmayanların depresyon ve dürtüsellik puanlarının karşılaştırılması
Depresyonu olan ve olmayan gruplarda dürtüsellik puanları karşılaştırıldı. Depresyon olan grupta dürtüsellik puanları depresyonu olmayanlara göre anlamlı oranda yüksek bulundu (p<0.05). Benzer şekilde obez hasta grubunda depresyon puanına göre ayrıldığında depresif puanı yüksek olanların dürtüsellik puanları diğer gruba göre anlamlı olarak yüksek saptandı (p<0.05).
Depresyon Var (n=33) AO±SS Yok(n=63) AO±SS p BIS np 26.1±4.8 24.3±4.4 0.06 BIS m 22.8±4.2 19.4±3.7 0.00 BIS d 20.6±3.3 18.1±2.9 0.00 BIS toplam 69.4±8.5 61.9±9.1 0.00 Tüm grupta depresyonu olan ve olmayanların dürtüsellik puanlarının karşılaştırılması
Var (25) AO±SS Depresyon Yok(23) AO±SS p BIS np 26.0±5.3 24.4±5.2 0.29 BIS m 22.9±4.7 19.6±4.3 0.02 BIS d 20.4±3.4 18.1±3.4 0.03 BIS toplam 69.1±9.4 62.2±10.8 0.02 Obez grupta depresyonu olan ve olmayanların dürtüsellik puanlarının karşılaştırılması
Bu çalışmada öne çıkan bulgu obezitenin emosyonel özelliklerle ilişkisinin dürtüsel özelliklerle ilişkisinden daha güçlü olduğudur. Çalışmada ayrıca depresyonu olanların dürtüsellik puanları da yüksek olarak saptanmıştır. Bu sonuç obezite ve dürtüsellik ilişkisinden çok depresyon ve dürtüsellik ilişkisine bağlanmıştır. Daha geniş örneklemlerin olduğu çalışmalara ihtiyaç vardır.
Obezite gelişimi ve tedavisi üzerine yapılan araştırmalarda psikiyatrik bir yaklaşım gereklidir. Sadece dahili sorunları ele almak başarıyı azaltır.
Sağlıklı bir gelecek için beslenme alışkanlıklarının düzenlenmesi ve davranış kontrolleri çocukluk dönemlerinde başlamalıdır.
Obezitede psikiyatrik yaklaşım önemlidir.