Dok No:BİY.PR.01 Yayın Tarihi:HAZİRAN 2013 Rev.Tar/No:-/0 Sayfa No: 1 / 8 1.0 AMAÇ: Biyokimya Laboratuvarının ulusal ve uluslararası standartlara, kanun ve yönetmeliklere uygun olarak, düzenli, hızlı ve güvenilir bir şekilde hizmet vermesini sağlamaktır. 2.0 KAPSAM:Ayaktan ve yatan hastanın bulunduğu tüm tıbbi birimleri kapsar. 3.0 KISALTMALAR: OGTT: Oral Glukoz Tolerans Testi 4.0 TANIMLAR: Glukoz: Şeker 5.0 SORUMLULAR: 6.0 FAALİYET AKIŞI: 6.1.Biyokimya Laboratuvarı Genel İşleyiş Akışı: 6.1.1. Biyokimya Laboratuvarı 1 adet Biyokimya analizörü, 1 adet Hormon analizörü, 1 adet Koagulometre ve 1 adet Tam Kan Sayım Cihazı ile hizmet vermektedir. 6.1.2. Cihazların bakım ve kalibrasyonu cihazdan sorumlu biyokimya uzmanı, cihazı kullanan laborant tarafından Her Cihazın Kendi Çalıştırma Talimatı na göre takip edilir ve sonuçlar cihaz yönetim dosyasında bulundurulur. 6.1.3. Hastane demirbaşına kayıtlı cihaz arızaları için, cihazdan sorumlu biyokimya uzmanı ve laborant tarafından cihazın teknik servise bildirilerek arızanın giderilmesi sağlanır. 6.1.4. Biyokimya Laboratuarında kullanılan mevcut tüm kimyasal maddelerin tanımlanması, bu maddelerin saklanması, taşınması kullanırken temas halinde yapılması gerekenlerin planlanması laboratuvar sorumlu teknisyeni tarafından yapılır. 6.1.6. Biyokimya Laboratuarı Çalışma Düzeninin Sağlanması laboratuvar sorumlu teknisyeni tarafından sağlanır.
Dok No:BİY.PR.01 Yayın Tarihi:HAZİRAN 2013 Rev.Tar/No:-/0 Sayfa No: 2 / 8 6.1.7. Laboratuar personelinin ve ziyaretçilerin laboratuara giriş çıkışlarında BİY.PR.02 Laboratuar Güvenliği Prosedürü nde belirtilen hususlara riayet edilir 6.1.8.Kliniklerde bulunan hasta başı test cihazlarının bakım ve kontrollerinin, BİY.TL.05 Kalite Kontrol Uygulama Talimatı göre yapılması, sonuçların dosyalanması ve korunması Hasta Başı Test Cihazı Takip Sorumluları tarafından sağlanır. 6.1.9. Laboratuarda oluşabilecek hataların en aza indirilmesi, test sonuçlarının ulusal ve uluslararası standartlarda ve istenilen kalitede olması için BİY.TL.10 Biyokimya Laboratuarı İç Kalite Kontrol Çalışma Talimatı na göre hareket edilir. Laboratuar sorumlu teknisyeni tarafından çalışılan kontroller laboratuar uzman hekimi tarafından değerlendirilir. 6.1.10. Laboratuarda çalışılan testlerde; hasta güvenliğini tehlikeye atabilecek sonuçlar elde edildiğinde ilgili hekimin veya hemşirenin uyarıldığı BİY.TL.02 Laboratuar Test Sonuçları Panik Değerleri Talimatı na göre hareket edilir. 6.1.11.Laboratuarda kitlerin uygun ısıda bulundurulması için kalibre edilmiş termometre ile ortamın ısısı kontrol edilir ve YÖN.FR.16 Isı ve Nem Ölçüm Formu na kaydedilir. 6.1.12. Biyokimya Laboratuarında satın alınacak malzeme için STK.FR.02 Satın Alma İstem Belgesi doldurularak temin edilir. 6.1.13.Birimin ihtiyacı olan her türlü sarf, KLN.FR.27 Taşınır İstem Belgesi doldurularak birim sorumlusu tarafından depo sorumlusundan temin edilir. 6.2. Preanalitik Evre 6.2.1.İstemin Yapılması Biyokimya Laboratuarlarında çalışılan testlerin istemi POL.FR.02 Tetkik İstem Formu ile yapılır. 6.2.2.Yatan hastalar için istem yapılması, numune alımı Serviste görevli hemşire hekimin istediği testleri Hastane İşletim Sisteminden Hastanın adına kaydeder. Şayet hastanın testlerinin acil olarak çalışılması isteniyorsa telefonla bilgi verir.. Bu hastaların numuneleri öncelikli olarak çalışılır.
Dok No:BİY.PR.01 Yayın Tarihi:HAZİRAN 2013 Rev.Tar/No:-/0 Sayfa No: 3 / 8 Hemşire istenen testlere ait numunelerin üstüne hasta barkodu yapıştırır ve numunenin alınış saatini yazar. Alınan bu numunelerin.çıkan sonuçları servis bilgisayarından alınır. 6.2.3. Poliklinik hastaları için istem yapılması Hekimin odasında görevli hekimin istediği testleri POL.FR.02 Tetkik İstem Formu na yazar. İstem yapılırken; Hastanın Adı Soyadı Yaşı (Doğum Tarihi) Cinsiyeti Gerekli ise: Hastanın Tanısı veya ön tanısı İstem Yapan Hekimin adı soyadı Ölçüm yapılacak testler, kayıtlı olmalıdır. Hasta kan alma bölümüne gider. Kan alma bölümü hastadan alınacak numunelerin uygun tüp ve kaplara ismi yazılarak numune alınır ve hasta sonuç süreleri ile ilgili bilgilendirilir. 6.3.Numune Alımı 6.3.1.Ölçümü yapılacak olan testlerin alım numunesi, alım materyali ve süreleri ile ilgili olarak BİY.YD.04 Laboratuar Numuneleri Alınma Ve Kabul-Red Kriterleri Tablosundan faydalanılır. 6.3.2.Testlerin acil çalışılması gerekiyor ise BİY.RH.02 Laboratuarlar Test Rehberi 2013 de sayfa 9 da bulunan Acil Tetkikler Çalışma Süreleri Çizelgesi nde belirtilen sürelere göre hareket edilir. 6.3.4. 24 Saatlik İdrar ve Gaitada Gizli Kan numunelerinin alınması BİY.YD.03 24 Saatlik İdrar Toplama Hasta Bilgilendirmesi ve BİY.YD.02 Gaitada Gizli Kan Testi Hasta Bilgilendirmesine göre yapılır. 6.3.5. Şeker Yükleme Testi(OGTT-Oral Glukoz Tolerans Testi) numunelerinin alınması BİY.YD:01 OGTT (Şeker Yükleme Testi) Bilgilendirmesine göre yapılır.
Dok No:BİY.PR.01 Yayın Tarihi:HAZİRAN 2013 Rev.Tar/No:-/0 Sayfa No: 4 / 8 6.3.6. Alınan numunede çalışılacak olan test veya testler acil ise Laboratuara telefonla bildirilerek acil çalışmaya alınır. 6.4. Numunelerin Taşınması BİY.TL.08 Örneklerin Toplanması ve Güvenli Transferi ile ilgili talimat a göre servislerden personel, poliklinik kan alma birimlerinden alınan numuneler teknisyen tarafından laboratuvara getirilir. 6.5. Numune Kabulü 6.5.1.BİY.YD.04 Laboratuar Numuneleri Alınma ve Kabul Red Kriterleri Tablosu baz kabul edilir. Testin çalışması için tamamen uygunsuz olan örneklerin kabulü yapılmaz ve gerekli düzenlemeler için yönlendirilir. 6.5.2. Poliklinik veya servis hastalarından alınan numunelerin preanalitik aşamada uygun olmadığı tespit edilirse BİY.FR.06 Laboratuarlar Hatalı Ve Uygunsuz Numune Bildirim Formu na kaydedilir. Çalışma sonucunda uygunsuz görülen sonuçlar saptandığında Hasta Açıklama Kısmı na numunenin uygunsuzluğu ile ilgili kayıt tutulur ve aylık istatistik bilgisayar ortamında değerlendirilir. Gerekli görüldüğü hallerde YÖN.FR.01 Düzeltici Önleyici Faaliyet İstek Formu doldurularak DÖF başlatılır. 6.5.3.Kabulü yapılan örneğin tanımlanmasında bir şüphe veya analizinde bir kararsızlık var ise ve örnek kritik ise primer hekim ile görüşülene kadar ve mutabakat sağlanana kadar örnek imha edilmez ve eğer çalışılması gerekirse test raporunun açıklama kısmına bu durum yazılır. 6.6. Numunelerin, Sıralanması, Ayrılması, Çalışılması 6.6.1 BİY.YD.01 Laboratuarlar Numune Red Ve Kabul Kriterleri ne uygun olarak laboratuara kabul edilen numuneler laboratuar numune kabul bölümünde biyokimya, hormon, koagülasyon,. gibi çalışma birimlerine göre ayırımları yapılır. 6.6.2. Örneklerin ön hazırlık işlemi yapılır. Bu testlerin çalışılacağı cihazlarda görevli laborantlar, tüplerle hasta adı soyadı yazılı hastaların istenen testlerin uygunluğu kontrol edilir. 6.7. Analitik Evre
Dok No:BİY.PR.01 Yayın Tarihi:HAZİRAN 2013 Rev.Tar/No:-/0 Sayfa No: 5 / 8 6.7.1. Hazırlık işlemleri tamamlanan numuneler görevli personeller tarafından cihazlarda çalışılır. 6.7.2.Analiz aşamasında uygun olmayan numuneler tespit edilirse; Hasta Açıklama Kısmı na numunenin uygunsuzluğu ile ilgili kayıt tutulur ve aylık istatistik bilgisayar ortamında değerlendirilir. Gerekli görüldüğü hallerde YÖN.FR.01 Düzeltici Önleyici Faaliyet İstek Formu doldurularak DÖF başlatılır. 6.7.3. Laboratuar uygunsuz numune servis hastasına ait ise numunenin alındığı servis ile görüşerek yeniden numune alınmasını sağlar. Uygunsuz numune ayaktan hastaya ait ise Hasta Bilgilerinde kayıtlı telefondan hasta aranarak irtibata geçilir ve numunenin tekrar alınması için hastaneye çağrılır. 6.7.4.Laborant, her ay uygun olmayan örneklerin hangi sebeple red edildiğinin analizini yapar. Sonuçlar BİY.FR.16 Aylık Biyokimya Uygunsuz Numuneler Analiz Formu na kaydedilir. 6.8. Testin Sonuçlandırılması ve Değerlendirilmesi 6.8.1.Cihazlara verilen numunelerin belirlenen sürelerde sonuçlanması neticesinde ekrana test sonuçları gelir. 6.8.2.Sonuçların değerlendirilmesi ve onaylanması aşamasında hasta ve sonuçlar açısından beklenmedik değerler elde edildiğinde hastanın bilgisayar ekranından geçmiş sonuçlarına bakılır. Şayet yeni sonuçlar hastanın önceki sonuçları ile uyumluluk gösteriyorsa onaylanır. Önceki sonuçlarla uyumluluk göstermiyorsa veya ilk defa gelen bir hastaya ait beklenmedik bir sonuç ise veya BİY.LS.01 Biyokimya Panik Değerler Listesindeki kritik değerlere ulaşılması halinde BİY.TL.02 Laboratuar Test Sonuçları Panik Değerleri Talimatına göre hareket edilir. Mutlak bildirim gereken değerler için hastanın primer hekimine veya hastanın bakımından sorumlu hemşireye telefonla ulaşılarak durum hakkında bilgi verilir. Panik değerler tanımlanmış olduğundan sonuçlar onaylandıktan sonra direkt bilgisayar ekranında panik değer uyarısı vermektedir. Aylık olarak bu veriler bilgisayar üzerinde panik değer bildirim istatistiği olarak alınmaktadır. 6.9.Testin Raporlanması ve Dağıtılması 6.9.1. Ayaktan gelen poliklinik hastaları ve Yatan hasta sonuçları, biyokimya uzmanı onayından sonra ilgili servisler tarafından bilgisayar ortamında görülebilir, print edilebilir duruma gelmiş olur.
Dok No:BİY.PR.01 Yayın Tarihi:HAZİRAN 2013 Rev.Tar/No:-/0 Sayfa No: 6 / 8 6.9.2.Hastalara ait test sonuçlarının tamamı bilgisayarda arşivlenir.. 6.10.Testin ertelenmesi (cihaz arızaları) halinde yapılacak işlemler 6.10.1.Çalışma Koşulları veya prosedürleri açısından raporlama sürelerinde raporlanamayacak testler için Mesul Müdürün bilgisi doğrultusunda sözlü olarak tüm hastaneye bilgi verilir. 6.10.2.Arızalanan cihaz /cihazlar için tutanak düzenlenerek ilgili firmaya telefon veya fax ile haber verilir. 6.10.3.Arıza giderilinceye kadar, Biyokimya Laboratuar Testleri Tablosu nda belirtilen testlere göre numunelerin saklama süreleri dikkate alınarak numuneler ağzı kapalı olarak uygun koşullarda muhafaza edilir. 6.10.4.Firma elemanları arızayı tespit edip giderdikten sonra Servis Raporu düzenleyip bir nüshasını Laboratuara bırakırlar. 6.10.3.Arızanın belirtilen süre içerisinde giderilmemesi durumunda, tüm klinik ve poliklinikler telefonla aranarak bilgi verilir. 6.11.Sorun halledilmediği taktirde sözleşme yapılan laboratuvardan hizmet alınır. 6.12. Numunelerin saklanması Tüm numuneler biyokimya uzmanı onayına kadar uygun koşullarda saklanır. BİY.TL.23 Numunelerin Saklanma Kriterleri Talimatına uyulur. 6.13..Atık Yönetimi ve Laboratuarın Temizliği Laboratuarın temizliği ve evsel atıklarının toplanması temizlik personel tarafından, tıbbı atıkların toplanması atık toplama personeli tarafından yapılır. 6.13.1.Tüm materyaller ve kullanılan ek malzemeleri Talimatı na göre imha edilir. ATK.TL.01 Tıbbi Atık Çöp Toplama 6.13.2.Cihazlarda meydana gelen sıvı atıklar ENF.TL.35 Laboratuar Cihaz Atıklarının Nötralizasyon Talimatı na göre imha edilir.
Dok No:BİY.PR.01 Yayın Tarihi:HAZİRAN 2013 Rev.Tar/No:-/0 Sayfa No: 7 / 8 6.13.3.Laboratuarın temizliği ENF.TL.28 Laboratuarlar Ve Kan Alma Birimi Temizlik Talimatı na göre yapılır. BİY.FR.12 Laboratuar Ve Kan Alma Birimi Temizlik Takip Formu na yapılan işlemler kaydedilir. Başhemşire ve birim sorumlusu uzman hekim tarafından denetlenir. 6.13.4. Çalışması biten numuneler laboratuar teknisyenlerinin oluru ile temizlik personeli tarafından ATK.TL.01 Tıbbi Atık Çöp Toplama Talimatı uygun olarak yapılır. 6.14. Uygunsuzlukların Tespiti ve Düzeltici Önleyici Faaliyetlerin Planlanması Hastalarla ve işleyiş düzeni ile ilgili karşılaşılan her türlü aksaklıkla bir daha karşılaşılmaması için YÖN.TL.02 Düzeltici ve Önleyici İşlem Talimatı na göre hareket edilir. YÖN.FR.01 Düzeltici-Önleyici İşlem Formu doldurulur. 6.15. RAPORLAMA Hasta ile ilgili tüm dokümanlar hasta dosyalarında ve bilgisayarda bulunan Hasta Bilgileri bölümünde bulunur. 7.0. İLGİLİ DOKÜMANLAR: 7.1. BİY.PR.02 Laboratuar Güvenliği Prosedürü 7.2. BİY.TL.05 Kalite Kontrol Uygulama Talimatı 7.3. BİY.TL.10 Biyokimya Laboratuarı İç Kalite Kontrol Çalışma Talimat 7.4. BİY.TL.02 Laboratuar Test Sonuçları Panik Değerleri Talimatı 7.5. YÖN.FR.16 Isı ve Nem Ölçüm Formu 7.6. STK.FR.02 Satın Alma İstem Belgesi 7.7. KLN.FR.27 Taşınır İstem Belgesi 7.8. BİY.RH.02 Laboratuarlar Test Rehberi 2013 7.9. BİY.YD.04 Laboratuar Numuneleri Alınma Ve Kabul-Red Kriterleri Tablosu 7.10. BİY.YD.03 24 Saatlik İdrar Toplama Hasta Bilgilendirmesi 7.11. BİY.YD.02 Gaitada Gizli Kan Testi Hasta Bilgilendirmesi 7.12. BİY.YD:01 OGTT (Şeker Yükleme Testi) Bilgilendirmesi 7.13. BİY.TL.08 Örneklerin Toplanması ve Güvenli Transferi 7.14. YÖN.FR.01 Düzeltici Önleyici Faaliyet İstek Formu
Dok No:BİY.PR.01 Yayın Tarihi:HAZİRAN 2013 Rev.Tar/No:-/0 Sayfa No: 8 / 8 7.15. BİY.LS.01 Biyokimya Panik Değerler Listesi 7.16. ATK.TL.01 Tıbbi Atık Çöp Toplama Talimatı 7.17. ENF.TL.35 Laboratuar Cihaz Atıklarının Nötralizasyon Talimatı 7.18. ENF.TL.28 Laboratuarlar Ve Kan Alma Birimi Temizlik Talimatı 7.19. BİY.FR.12 Laboratuar Ve Kan Alma Birimi Temizlik Takip Formu 7.20. BİY.FR.16 Aylık Biyokimya Uygunsuz Numuneler Analiz Formu 7.21. BİY.TL.23 Numunelerin Saklanma Kriterleri Talimatı