İYE ABD de YD ve çocuklardaki ateşli hastalıkların en önemli sebebi İYE nudur Ateşli çocukların %4-7 sinde gözlenir Semptomatik İYE 1-5 yaş arasında %2 oranında görülürken, okul çağı kızlarda %3-5 arasındadır DR BENGÜ MUTLU İYE Semptomların başlangıcı nonspesifiktir (özellikle YD da) İYE nun insidansı yaşa, cinsiyete, özgeçmişine ve önceki İYE öyküsüne göre değişir Başlangıç değerlendirmesi; laboratuvar değerlendirmesini, tedaviyi ve renal skarların takibini içerir YD daki İYE renal parankime hematojen yolla mikroorganizmaların ulaşmasına bağlıdır YD sonrası dönemde perineal ve periüretral kolonizasyondaki bakterilerin alt idrar yollarına retrograd kontaminasyonu ile İYE oluşur Patojenin virulansı, konağın immunizasyonu, üriner sistemin yapısal ve fonksiyonel anomalileri İYE larının gelişiminde önemli rol oynar Konjenital GÜS anomalileri, VUR ve ürolitiazis İYE ları için yüksek riskle ilişkilidir VUR öyküsünün olması pyelonefrit riskini de attırır Zayıf hijyen, istemli idrar retansiyonu ve kabızlık artmış İYE riski ile ilişkilidir Çeşitli konak faktöelerinin olması bakteriüri ve İYE riskini arttırır Yaş Kolonizasyon Fekal Periüretral Preputial Cinsiyet Genetik (üroepitelyal reseptörler) Genitoüriner anormalliller BAKTERİÜRİYİ ETKİLEYEN KONAK FAKTÖRLERİ Nörojenik mesane Gebelik Vesikoüreteral reflü İatrojenik faktörler Antibiotik kullanımı Kateterizasyon Doğal immunite Seksüel aktivite 1
Sünnet ile erkeklerde (+) idrar kültürü riski azalır, yani İYE riski azalır Çocuklarda renal taşlar coğrafik dağılım gösterirler Asya da ve ABD nin orta doğusunda sıklık artmıştır Genellikle beyazlarda ortaya çıkar Özellikle mesane taşları fazladır Kız ve erkekler arasında anlamlı bir fark yoktur Taşlar genelde renal pelvis ve üreterde bulunur Üriner sistemde konjenital malformasyonu olanlarda, kronik İYE larında ve metabolik bozukluklarda taş daha sıktır Renal taşı olanlarda pyüri, bakteriüri ve İYE görülme olasılığı artar Proteus gibi üreaz (+) bakterilerinde taş oluşumuna katkısı vardır (struvit taşları) Bu taşlar alkali idrarda Mg ve P ın kristalizasyonu sonucu oluşur Taş üzerine oturmuş bakterilerin sebep olduğu enfeksiyonların tedavisinde antibiyotikler tek başlarına etkili değildir Taşların uzaklaştırılması ve takiben antibiyotiklerle idrarın sterilizasyonu tedavide kullanılır KLİNİK Ateş dışında YD ve çocuktaki İYE nun çok az semptomu vardır YD ise sarılık, zayıf beslenme, irritabilite ve letarji ile gelebilirler Daha yaşlı infant ve genç çocuklar genelde GIS etkileri,karın ağrısı, kusma ve bilinç değişikliği ile karşımıza çıkarlar KLİNİK Klasik semptomları disüri, sık idrara çıkma ve idrar tutamamadır Klasik semptomlar genelde yaşlı çocuklar ve adölesanlarda gözlenir Bu klasik semptomlar alt İYE (sistit-üretrit) ile ilişkilidir Sistemik semptomlar(ateş, kusma, dehidratasyon) ise üst İYE ile ilişkilidir KLİNİK Ginsburg ve MC Crocken yaş ve bakteriyemi arasındaki ilişkiyi araştırmışlardır YD %31 1-2 ay %21 2-3 ay %14 >3 ay %5,5 Takip eden tanısal çalışmalarda girişim gereksinimi ve potansiyel uzun dönem sekelleri araştırılmıştır 2
İYE larında en sık izole edilen gr (-) enterik bakterilerdir E.coli en sık etkendir Klebsiella, Proteus, Enterobakter ler diğer sık görülen patojenlerdir Enterococlar, S.aureus ve grup B streptokoklar YD döneminde en sık görülen gr (+)bakterilerdir Koagülaz (-) staphylococlar genç adult ve ergenlik döneminde İYE sebebi olabilir Klamidya trachomatis mikrohematüri nedeni olabilir Klamidya nın tanısı hücre kültürlerinde ve smearlarında yapılan PCR ile konur Direk immunfloresan görüntülemede kullanılabilir Genç erkeklerde adenovirus akut sistit nedeni olabilir ve klinik olarak çoğu bakteriyel sebepten ayırt edilemez Çocuklarda İYE nun tanısında altın standart idrar kültürüdür Tuvalet alışkanlığı olmayan çocuklarda idrar örneğinin alınması kateterizasyon veya suprapubik örnek alımı ile yapılır İdrar toplama kapları, kontaminasyon riski fazla olduğunda fazla bilgi verici değildir Daha yaşlı çocuklardan kültür için orta idrarı alınmalıdır Özellikle kız çocuklarında anal bölgeden kontaminasyon sıkça görülür Labial retraksiyonu olan kız çocuklarında üretral meatusun korunması azalacağından İYE nu riski artar Bakteriyel kontaminasyon oda ısısında daha hızlı olur Kültür için idrar ya hemen ekilmeli ya da kültür yapılana kadar +40C de bekletilmelidir Striplerle yapılan idrarın biyokimyasal incelenmesinde lökosit esteraz ve nitrit bakılır Lökosit esteraz idrardaki yıkılmış lökositlerin göstergesidir YD ve infantta yanlış (-) likler ortaya çıkabilir Çünkü bu yaş grubunda lökosit cevabı kısıtlıdır Gr (-)üriner patojenler nitratı nitrite çevirirler Nitrit açısından Gr (+) lerde (-) strip testleri çıkabilir Çoğu çalışmada lökosit esteraz ve nitrit (+) çıkanlarla idrar kültürü sonuçları karşılaştırılmış ve sensitivitesi %50 bulunmuştur Strip testlerinin (-) çıkması İYE nu dışlamaz Hematüri, proteinüri ve pyüri de İYE ile ilişkilidir Ancak bunlar nonspesifik bulgulardır, enfeksiyon olmasa da oluşabilirler 3
Strip testlerine göre mikroskopik ürin analizinin tanısal sensitivite ve spesifitesi daha iyidir Pyüri (+) >5 lökosit + bakteriüri sensitivitesi %65, (+) prediktif değeri %81 Bu nedenle strip sonucu ne olursa olsun her hastadan idrar kültürü alınmalıdır (+) İDRAR KÜLTÜRÜ SONUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ Suprapubik aspirasyonla üriner patojen üremesi olmamıştır Febril infant ve çocukların kateterlerinde alınan örneklerde >5 x 104 CFU/ml tek patojen üremesi bulunmuştur Orta idrarını veren semptomatik hastalarda >105 CFU/ml tek patojen üremesi bulunmuştur Orta idrarını veren asemptomatik hastalarda 2 farklı günde verdikleri 2 ayrı örnekte >105 CFU/ml aynı patojenin ürediği bulunmuştur İYE LU ÇOCUKLARDA SIK KULLANILAN ANTİBİYOTİKLER İLAÇ PARENTERAL AMPİSİLİN SEFTRİAKSON SEFOTAKSİM GENTAMİSİN SEFEPİM DOZ 100 mg/kg per d ql2h (<1 week) q6-8h(>l week) 75 mg/kg per d 150 mg/kg per dq6-8h 5 mg/kg per d ql2h (<1 week) 7.5 mg/kg per d q8h (>1 week) 150 mg/kg per dq8-12h İYE LU ÇOCUKLARDA SIK KULLANILAN ANTİBİYOTİKLER İLAÇ ORAL AMOKSİSİLİN AMOKSİSİLİN- KLAVULONAT TMP-SMX DOZ 20-40 mg/kg per d q8h 50 mg/kg per d q8h 8-12 mg/kg per d TMP, 30-60 mg/kg per d SMX ql2h TEDAVİ 3. kuşak sefalosporinlere karşı artan bir direnç vardır Sefepim ve diğer dördüncü kuşak sefalosporinler bu organizmalara karşı hala etkilidir >1 aylık çocuklardaki İYE larında sefepim gayet etkili bir ilaçtır SEFALEKSİN SEFİKSİM 25 50 mg/kg per d q6h 8 mg/kg per dql2h 4
SAL GÖRÜNTÜLEME İYE lu çocukların takibinde kullanılacak radyolojik çalışmalar tartışılmakta olan bir konudur Acil serviste İYE için görüntüleme yöntemlerine nadiren gereksinim duyulur SAL GÖRÜNTÜLEME Kortikal skarların sebep olduğu GÜS üst kısım sorunlarının bilinmesi antibiyotik seçimi için yol gösterebilir GÜS in tedavi edilebilir lezyonları gösterilebilir Renal skarlar ve ve bozulmuş renal fonksiyonlar gösterebilir SAL GÖRÜNTÜLEME Eskiden YD lara, rekürren (>2) İYE nu geçiren bayanlara ve erkek İYE larında görüntülemem yapılırdı SAL GÖRÜNTÜLEME Günümüzde AAP Committee on Quality Improvement Subcommittee on Urinary Tract Infection a göre; 2 ay-2 yaş arası İYE nu alan çocuklarda 2 günlük antibiotik tedavisine klinik cevap alınmazsa, USG, voiding sistoüretrogram (VCUG) ya da radyonuklid sistografi (RNC) erken dönemde önerilmektedir YD ve genç çocuklarda da antibiyoterapiye cevap vermeyen çocuklarda görüntüleme önerilmektedir SAL GÖRÜNTÜLEME Ateşli ve toksik görünen çocuklarda ateşin kaynağı renal kaynaklı olabilir, bu nedenle renal kortikal scan (RCS) uygulanmalıdır Renal kaynaklı ya da aktif enfeksiyona bağlı ateşse hastanın 7-10 günlük IV antibiotik tedavisine gereksinimi vardır Bu tedavi ile renal skar oluşumu gerileyecek, enfeksiyon elimine edilecektir SAL GÖRÜNTÜLEME RCS (-) ise; erkeklerde VCUG, bayanlarda ise izotop sistogram (IC) yapılarak VUR gösterilebilir Renal USG RCS, VCUG ya da IC ile dilatasyon ve koleksiyon görülen olgularda kaynağı araştırmak için kullanılır 5
SAL GÖRÜNTÜLEME Acil serviste İYE için görüntüleme yöntemlerinin kullanımı gereksizdir Görüntüleme yöntemlerinin hastanın takibi sırasında kullanılması önerilir 6