T.C. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Farmakoloji Anabilim Dalı İZMİR BÖLGESİNDEKİ DİŞHEKİMLERİNİN AKILCI ANTİBİYOTİK YAZMA ALIŞKANLIKLARI BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Selin ERDEN Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Cenk CAN İZMİR-2015
ÖNSÖZ Bu tez çalışmamda beni yönlendiren, destek ve ilgisini esirgemeyen kıymetli Hocam, Prof. Dr. Cenk CAN a teşekkürü bir borç bilir, saygılarımı sunarım. Tüm hayatım boyunca bana sınırsız destek olan, maddi manevi hiçbir fedakarlıktan kaçınmayan, her zaman beni yüreklendiren, başarılarım da olduğu kadar başarısızlıklarımda da yanım da olan, sevgilerini hiçbir zaman esirgemeyen, annem Hafize KIR e ve babam Bekir Faruk ERDEN e ve biricik küçük kardeşim Selen ERDEN e teşekkür ederim. İZMİR-2015 Stj. Diş Hekimi Selin ERDEN
İÇİNDEKİLER Sayfa 1. GİRİŞ VE AMAÇ 1 2. GENEL BİLGİLER 2-2 2.1. Akılcı İlaç Kullanımı 2 2.1.1. Akılcı İlaç Seçimi Nasıl Yapılmalıdır? 2.1.2.1. Etkililik (İlaçların Farmakodinamik ve Farmakokinetik Özellikleri) 2.1.2.2. Güvenlilik (İlaçların Yan ve Toksik Tesirleri) 2.1.2.3. Uygunluk (İlaçların Kontrendikasyonları ve Dozaj Şekilleri) 2.1.2.4. Tedavi Maliyeti (İlaçların Fiyatı) 2.1.3. Piyasadaki K-ilacın Seçilmesi 2.1.4. Standart Dozlam Şemasının Seçilmesi 2.2. Akılcı Antibiyotik Tedavisinin Temel Kuralları 7 2.2.1. Antibiyotik tedavisinin gerekçelerinin saptanması, 2.2.2. Tedavi öncesi uygun örnek alınması ve incelenmesi, 2.2.3. Etken olabilecek organizma veya organizmaların düşünülmesi, 2.2.4. Antibiyotik seçiminde göz önüne alınması gereken noktalara uyulması, farmakolojik özelliklerin bilinmesi, 2.2.5. Kombinasyon antibiyotik tedavisi endikasyonlarının olup olmadığının araştırılması, 2.2.6. Konakçı faktörlerinin gözden geçirilmesi, 2.2.7. Antibiyoterapi modifikasyonu endikasyonlarının saptanması,
2.2.8. Antibiyotik tedavisine yanıtın izlenmesi. 2.3. Diş Hekimliğinde Akılcı Antibiyotik Kullanımı 12 2.4.Antibiyotik Direnciyle Mücadele 21 3. GEREÇ VE YÖNTEM 24-27 4. BULGULAR 28-30 5. TARTIŞMA 31-32 6. SONUÇ 33 7. ÖZET 34 8. KAYNAKLAR 35-37 9. ÖZGEÇMİŞ 38
1. GİRİŞ VE AMAÇ Amaç: İzmir deki diş hekimleri tarafından, akılcı antibiyotik kullanımı farkındalığı, dental tedavi amacıyla antibiyotiklerin verilme nedenleri ve antibiyotikler konusunda hastaya verilen bilgileri belirlemektir. Türkiye, Avrupa da en yüksek antibiyotik kullanımına sahip ülkedir. Antibiyotik kullanımının azaltılması için Akılcı İlaç Kullanımı Ulusal Eylem Planı 2014-2017 yayınlanmıştır (1). Bakteriyel enfeksiyonlara karşı en önemli silahımız olan antibiyotiklere direnç gelişimini önlemek için, antibiyotikleri doğru kullanma konusunda toplum olarak farkındalığımızı artırmamız gerekmektedir. Antibiyotiklere karşı direnç gelişimi, antibiyotiklerin keşif sürecinin ilk zamanlarından itibaren bilinmektedir. Zira penisilini keşfeden Alexander Fleming, 1945 yılında Nobel ödülünü alırken yaptığı konuşmasında, laboratuvar ortamında mikroorganizmaların kendilerini öldürmeye yetmeyen dozlarda, penisiline belirli bir süre maruz kalmaları durumunda penisilin direnci kazanacaklarını ve aynı durumun vücutta da geçerli olduğunu söylemiştir. Antibiyotik direnciyle mücadele küresel bir sorundur ve küresel sorumluluk gerektirir. Bu doğrultuda uluslararası bir konjontürde ulusal planların hazırlanması ve bu planların işbirliği ve uyum içerisinde gerçekleştirilmesi gerekmektedir. Diş hekimliğini ilgilendiren, rutin vakalarda antibiyotik kullanımı da, gün geçtikçe artmaktadır (2). Bu konuda, yeterince akılcı reçeteleme yapılmadığı bilinmektedir.
2. GENEL BİLGİLER 2.1.Akılcı İlaç Kullanımı İlaç, insanların yararı için, fizyolojik sistemleri veya patolojik durumları değiştirerek tanı koymak veya tedavi etmek üzere kullanılan veya öngörülen bütün maddelerdir. Akılcı (rasyonel) İlaç Kullanımı; "Bir hastalığın önlenmesi, kontrol altına alınması veya tedavi edilmesi için doğru ilaçların, uygun nedenlerle, gerektiği zamanlarda, uygun hastalara, gerektiği miktarda ve uygun fiyatla ulaştırılması" olarak ifade edilir (3). 2.1.1. Akılcı İlaç Seçimi Nasıl Yapılmalıdır? Reçete yazarken kullandığımız ilaçları, genel adı (jenerik) ya da ticari adı (müstahzar) ile hatırlayabiliriz. Kısa bir sürede, her hastada doğru ilacı seçmeyi başarmak için, ezberimizdeki, en iyi bildiğimiz ilaçları reçeteye yazmaktayız. İşte bu ilaçlara size özel, kişisel (K)-ilaçlar diyebiliriz. Kişisel ilaç kavramı, sadece müstahzar ya da jenerik bir maddenin adı değildir. İlacın farmasötik şeklini (tablet, draje, kapsül gibi), dozlam şemasını (1X1, 2X1, 3X1 gibi) ve tedavi süresini de (üç gün, yedi gün, on gün devam edilecek gibi) bilmeyi gerektirir (4). K-ilaç seçimi süreci için kabaca altı adım (Tablo-1) ve ilaç seçimindeki dikkat edilecek parametreler için de 4 kriter kullanılabilir (Tablo-2,3). Akılcı ilaç kullanımında ilk basamak, doğru tanı koymaktır. Arkasından, eğer ilaçlı tedavi gerekliyse, uygun ilaç ya da ilaçları seçip, gereken dozda, uygun yoldan ve yeterli sürede uygulamayı planlamak gerekir. Tedavinin başarısını değerlendirmek, yan etkileri ve hastanın uyuncunu izlemek, iyi bir hekimin en önemli görevidir. Tüm bu aşamalarda standart bir tekniğimiz olmalıdır (4). 2
Tablo-1 K-İlaç Seçiminin Adımları Adım 1: Standart Bir Hastalığı ya da Endikasyonu Tanımlamak Adım 2: Tedavi Amaçlarınızı Belirlemek Adım 3: Etkili İlaç Gruplarının Listesini Yapmak Adım 4: Dört Genel Kritere Göre, Etkili Bir Grup Seçmek Adım 5: Seçilen Grup İçinden, Piyasadaki K-İlacınızı Belirlemek Adım 6: Farklı Hasta Grupları İçin Alternatif İlaçlar Hazırlamak 2.1.2. Etkili Bir İlaç Grubu Seçilmesi Kriterleri 2.1.2.1. Etkililik (İlaçların Farmakodinamik ve Farmakokinetik Özellikleri): Bir ilacın farmakodinamiği onun etkililiğini ve hangi yan etkilerin oluşabileceğini belirler. Reçeteyi yazan kişinin bunun üzerinde etkisi yoktur. Halbuki ilacın farmakokinetiği, istenen plazma konsantrasyonuna ulaşmak ve o seviyeyi devam ettirmek için ne sıklıkta, ne miktarda ve hangi dozaj formunda verilmesi gerektiğini belirler. Reçeteyi yazan kişi bu süreci aktif olarak etkileyebilir. 2.1.2.2. Güvenlilik (İlaçların Yan ve Toksik Etkileri): Eğer bir ilaç etkili ise, aynı zamanda yan etkiler de beklenir. İlaçlar terapötik dozlarda kullanılmaları sırasında, asıl etkilerinin yanı sıra istenmeyen birtakım etkiler de oluşturabilirler. Bunlara yan etkiler denir. Reçetelenecek ilaçların, en sık rastlanan yan etkilerinin insidansı ve toksik etkileri sorgulanmalıdır. Hastane başvurularının yaklaşık % 10 u ilaçların bu gibi yan etkilere bağlıdır. İlaçların 3
yan etkileri iki grupta toplanabilir: dozla ilişkili olanlar ve dozla ilişkili olmayanlar. -Dozla ilişkili olanların bazıları, beklenen farmakolojik etkinin bir uzantısı olarak ortaya çıkarlar. Bazıları da, beklenen farmakolojik etkiden bağımsız olan toksik etkilerdir. -Dozla ilişkili olmayan yan etkiler ise, alerjik reaksiyonlar, aşırı duyarlılık reaksiyonları ve genetik farklılığa bağlı oluşan reaksiyonlardır. Alerjik reaksiyonlar toplumun nispeten ufak bir kısmında görülürler. Örneğin penisiline bağlı alerjik reaksiyon insidensi genel nüfusun % 3-5 i civarında, akut anafilaksi ise çok daha az oranda gözlenmektedir (5). 2.1.2.3. Uygunluk (İlaçların Kontrendikasyonları ve Dozaj Şekilleri): Uygunluk hastanın özel durumuna bağlıdır. Normalde etkili ve güvenli bir ilaç hasta özelinde uygun olmayabilir. Sorulması gereken sorular: 1- Etken madde ve dozaj şekli bu hasta için uygun mu? 2- Standart doz şeması bu hasta için uygun mu? 3- Standart tedavi süresi bu hasta için uygun mu? Uygunluk yönünden her zaman dikkat edilmesi gerekli yüksek risk grupları: yaşlılar, çocuklar, hamileler, emzirenler, böbrek ve/veya karaciğer sorunu olanlar, ilaç alerjisi öyküsü olanlar, başka hastalığı olanlar ve bir nedenle başka ilaç kullananlardır (4). 4
2.1.2.4. Tedavi Maliyeti (İlaçların Fiyatı): İster devlet veya sigorta şirketleri tarafından, isterse hastanın kendisi tarafından karşılansın tedavi maliyeti mutlaka sorgulanmalıdır. Bir hekimin, hastasının sağlık sigortasının şartlarını ve geri ödeme şemalarını bilme zorunluluğu vardır. Hastalar en iyi olanı değil geri ödeneni talep edebilir. Ayrıca, mutlaka birim maliyet yerine toplam tedavi maliyetine bakılmalıdır. Bazı gruplar diğerlerine göre çok belirgin bir şekilde daha pahalıdır. Bazen pahalı olan bir ilacı kullanmak, hastaneye yatış ve/veya hastanede kalış süresini azaltabileceğinden, daha akılcı olabilir. Tablo-2 Akılcı İlaç Seçimi Optimizasyon Analizi - İlaç Grupları Açısından İLAÇ GRUPLARI Etkililik Güvenlilik Uygunluk Maliyet Toplam Puan A İLAÇ GRUBU B İLAÇ GRUBU 2.1.3.Piyasadaki K-ilacın Seçilmesi Bir önceki adımda seçilen grubun içinde bulunan ilaçlar arasından, benzer bir puanlama yapılarak, tek bir etken maddeye ve farmasötik şekle ulaşılmaya çalışılır. Bir ilaç grubu içindeki değişik aktif maddeler aynı etki mekanizmasını kullansalar da, kinetiklerindeki farklılıklardan dolayı 5
uygunlukları, güvenlilikleri ve fiyatları arasında farklılıklar bulunabilir. Hastaya uygunluğu açısından farmasötik şekil, tedaviye uyum üstünde güçlü bir etki yaratır. Jenerik isim altında satılan ilaçların, patentli ticari ürünlerden her zaman daha ucuz olduğunu unutulmamalıdır. Eğer aynı gruptan iki ilaç eşdeğer görünüyorsa, daha uzun süredir pazarda olanı ya da ülkemizde üretileni tercih edebilirsiniz. Tablo-3 Akılcı İlaç Seçimi Optimizasyon Analizi Piyasadaki Grup-içi İlaç Olarak İLAÇLAR İÇİN Etkililik Güvenlilik Uygunluk Maliyet Toplam Puan A İLACI B İLACI 2.1.4.Standart Dozlam Şemasının Seçilmesi Önerilen dozlam şeması bir grup hasta üzerinde yapılan klinik araştırmalara dayanmaktadır. Bununla beraber, bu istatistik ortalama sizin hastanız için optimal dozlam şeması olmayabilir. Eğer hastanızın yaşı, metabolizması, emilim ve atılım özellikleri ortalama değerlerde ise ve başka hastalığı ya da kullandığı başka ilaç(lar) yoksa ortalama dozaj yeterli olacaktır. Hastanız bu 6
ortalamadan ne kadar farklıysa, dozlam şemasının da o oranda bireyselleştirilmesi gerekebilir. 2.1.5.Standart Bir Tedavi Süresinin Seçilmesi Bir hastaya K-ilacınızı reçete ederken tedavi süresi hakkında karar vermeniz gerekir. Hastalığın patofizyoloji ve prognozu hakkındaki bilginiz, tedavinin ne kadar sürdürülmesi gerektiğine dair bir ön bilgi verir. 2.1.6.Özelliği Olan Hasta Grupları İçin Alternatif İlaçların Belirlenmesi Kısaca, standart hasta için kontrendikasyon yaratabilecek özel durumlara uygun, yedek k-ilaç hazırlanmasıdır. Bu bölüm Hastalık yoktur, hasta vardır tedavi prensibinin devreye girdiği bölümdür. Gebelik, emzirme, eliminasyon organlarının yetmezliği, çocuklarda ve yaşlılarda ilaç seçimi ve ilaç etkileşmeleri gibi durumlara dikkat edilmesi gerekir (4). 2.2. Akılcı Antibiyotik Tedavisinin Temel Kuralları Antibiyotik kelime anlamı olarak bakterilerin çoğalmasını engelleyen veya bakterileri öldüren biyolojik kaynaklı veya sentetik olarak elde edilen maddelerdir. Antibiyotik tedavisinde temel ilkeler şu şekilde sıralanabilir (1,5,6): 1. Antibiyotik tedavisinin gerekçelerinin saptanması, 2. Tedavi öncesi uygun örnek alınması ve incelenmesi, 3. Etken olabilecek organizma veya organizmaların düşünülmesi, 4. Antibiyotik seçiminde göz önüne alınması gereken noktalara uyulması, farmakolojik özelliklerin bilinmesi, 7
5. Kombinasyon antibiyotik tedavisi endikasyonlarının olup olmadığının araştırılması, 6. Konakçı faktörlerinin gözden geçirilmesi, 7. Antibiyoterapi modifikasyonu endikasyonlarının saptanması, 8. Antibiyotik tedavisine yanıtın izlenmesi. 2.2.1. Antibiyotik Tedavisinin Gerekçelerinin Saptanması Antibiyotik tedavisi endikasyonları oldukça kısıtlıdır. Bir hastada antibiyotik tedavisine başlamak için iki durumdan birinin var olması gerekir: - Antimikrobiyal ajanla tedavi edilebilecek bir enfeksiyon hastalığının varlığı (tedavi amacı ile kullanım) - Antimikrobiyal ajan tedavisi ile gelişmesi önlenebilecek bir enfeksiyon olasılığı (profilaksi amacı ile kullanım). Bir enfeksiyon hastalığında tedavi amacı ile antibiyotik kullanımı da iki şekilde yapılır. Bunlardan birincisinde enfeksiyon hastalığının varlığı mikrobiyolojik veya klinik olarak gösterilmiştir. İkinci endikasyonda ise eldeki veriler ciddi bir enfeksiyon hastalığının varlığını düşündürmektedir, ancak enfeksiyonun varlığı kesin olarak gösterilememiştir. Bu durumda "ampirik antibiyotik tedavisi" gündeme gelmektedir. Her iki durumda hekimin bir antimikrobiyal ajanın kullanımının endike olduğunu gösteren klinik belirti ve bulguların yanı sıra, mikrobiyolojik tanı yöntemlerinden ve enfeksiyon hastalıklarında kullanılması gereken diğer bazı laboratuvar yöntemlerinden yararlanması gereklidir. 8
Koruyucu amaçla antibiyotik kullanımı oldukça kısıtlı endikasyonlar içinde yapılmalıdır. Bu tür antibiyotik tedavisi genellikle cerrahi işlemler sırasında uygulanmaktadır. Cerrahi dışı koruyucu antibiyotik tedavisi endikasyonları oldukça sınırlıdır. 2.2.2. Tedavi Öncesi Uygun Örnek Alınması ve İncelenmesi Enfeksiyon hastalıklarının tanısında uygun örnek alınmasının ve incelenmesinin önemi çok büyüktür. Çoğu enfeksiyon hastalığının tedavisinde uygun tedaviyi seçebilmek için Gram boyası yapmak ve değerlendirmek yeterli olabilir. 2.2.3. Etken Olabilecek Organizma veya Organizmaların Düşünülmesi Özellikle ampirik antibiyotik tedavisi verilmesi gereken hastalarda bu soruya doğru cevap verilmesi, tedavinin başarılı olmasını sağlar. Bunun için de fokal enfeksiyonlara neden olan patojenlerin iyi bilinmesi gereklidir. Bazı fokal enfeksiyonlarda etken olabilecek organizmalar genellikle kolayca düşünülebilir. Bir lober pnömonili hastada enfeksiyon etkeni büyük bir olasılık ile Streptococcus pneumoniae'dir. Hastane dışında gelişen üriner sistem enfeksiyonlarında etkenlerin başında Escherichia coli gelir. Yumuşak doku enfeksiyonlarında Streptococcus pyogenes veya Stafilococcus aureus düşünülmelidir. Bunların çoğunun varlığı Gram boyası ile gösterilebilir. Enfeksiyon hastalıklarında etkenlerin değişimi konakçı faktörleri ile ilgili olabilir. Yaş, immünsüpresyon, kronik hastalığın varlığı gibi faktörler etkenlerde değişiklik yapabilir. Etkenler düşünülürken bu faktörler de akla getirilmelidir. Enfeksiyona neden olabilecek etkeni düşünürken, bu etkenin antibiyotik duyarlılık paterni de akla gelmelidir. Hangi antibiyotiklere duyarlı veya dirençlidir? Tedavi sırasında hangi antibiyotiklere dirençli hale gelebilir gibi sorulara cevap verilmelidir. 9
Etkene etkili olabilecek bazı epidemiyolojik özellikler vardır. Bunlar arasında enfeksiyonun hastane dışında veya hastanede gelişmesi, daha önce antibiyotik kullanılması gibi faktörler bulunur. 2.2.4. Antibiyotik Seçiminde Göz Önüne Alınması Gereken Özellikler Seçilecek antibiyotiğin olası etkene in-vitro aktivitesinin bilinmesi gerekmektedir. Bu nedenle her hastane veya bölgenin çeşitli bakterilerin antibiyotik duyarlılık paternlerini belli aralıklarla gözden geçirmesi ve hekimlere duyurması yararlı olacaktır. Kullanılacak antibiyotiğin yan etkileri bilinmelidir. Hangi hastalarda bu yan etkilerin daha fazla görülebileceği veya yan etkileri ortaya çıkarabilecek faktörlerin neler olabileceği önceden saptanmalıdır. Bu durumlarda hangi alternatiflerin kullanılabileceğinin de bilinmesinde yarar vardır. Seçilecek antibiyotiğin farmakolojik özelliklerinin bilinmesi çok önemlidir. Bu özellikler arasında ilacın olası yan etkileri, veriliş yolları, oral absorpsiyonu, serum ve doku düzeyleri, enfeksiyon bölgesindeki konsantrasyonu, eliminasyonu ve diğer ilaçlarla etkileşimleri vardır. Özellikle enfeksiyon bölgesindeki konsantrasyonu başarılı sonuç almak için çok önemlidir. İn-vitro etkili olan bir antibiyotik, enfeksiyon bölgesinde yeterli konsantrasyona ulaşamadığı için tedavide yetersiz kalabilir. Antibiyotiklerin enfeksiyon bölgesindeki konsantrasyonları özellikle menenjit, beyin absesi, intraselüller organizmalarla gelişen enfeksiyonlar ve enfektif endokardit tedavisinde önemli rol oynar. Bazı antibiyotikler enfeksiyon bölgesinde yeterli düzeylere ulaşmamasına rağmen, ortam şartları nedeni ile, örneğin asit ortamda aminoglikozidlerde olduğu gibi invaktive olabilirler. 10
2.2.5. Kombinasyon Antibiyotik Tedavisi Birden fazla antibiyotik ile tedavi için sınırlı endikasyonlar vardır. Bunlar arasında önemli olanlar şu şekilde sıralanabilir: - Sinerjistik etki elde etmek, - Birden fazla etken ile enfeksiyon olasılığı, - Geniş spektruma gereksinim duyulması, - Bakteriyal direnç gelişmesinin önlenmesi, - İlaç toksitesinin azaltılması, - Nötropenik hastalarda ciddi enfeksiyonlar. 2.2.6. Konakçı Faktörlerinin Gözden Geçirilmesi Bu faktörler arasında yaş, genetik faktörler, gebelik, renal ve/veya hepatik yetmezlik, humoral ve sellüler konakçı savunma faktörleri ve nötropeni yer alır. Yenidoğanlarda ilaçların metabolizmasındaki değişiklik seçilecek antibiyotiği, doz ve doz aralıklarını etkiler. Yaşlılarda da (60 yaş üzeri) özellikle açık olarak ortaya çıkmayan renal fonksiyon değişikleri bazı ilaçların dozlarında değişiklik yapılmasını gerektirebilir. Ayrıca bu yaş grubunda yan etkilerin daha sık ve ciddi olarak çıkabileceği akılda tutulmalıdır. Gebelerde de kullanılacak antibiyotiklerin seçiminde çok dikkatli davranılması gerekmektedir. Bazı antibiyotikler annede, bazıları ise fetusda istenilmeyen etkilere neden olabilir. Değişik immün veya nötrofil yetmezliği olan hastalarda klasik kabul edilen enfeksiyon hastalıklarının etkilerinde bile önemli değişiklikler vardır. Bu hasta 11
grubunda bazı enfeksiyon hastalıklarının ciddi sorunlar yaratabileceği de akılda tutulmalıdır. Renal ve hepatik yetmezliği olan hastalarda bazı antibiyotiklerin kullanılması uygun değildir. Bazı antibiyotiklerin dozlarında değişiklikler yapılması gereği vardır. 2.2.7. Antibiyotik Tedavisinin Modifikasyonu Kültür sonuçları ve diğer tanı yöntemlerinin sonucu alındıktan sonra, gerekirse antibiyotik tedavisi modifiye edilmelidir. Bu durumda en etkili, en az yan etkili ve en ekonomik tedavi seçilmelidir. Ancak tedavinin etkinliğinden kesinlikle ödün verilmemelidir. Tedavi sırasında kolonizasyon/süperenfeksiyon olasılığı yakından izlenmelidir. Yan etkiler ortaya çıkarsa tedavi modifiye edilmelidir. 2.2.8. Antibiyotik Tedavisine Yanıtın İzlenmesi Bir hastada antibiyotik tedavisine başlandıktan sonra bu tedaviye yanıtın izlenmesi gerekir. Bu nedenle hastalardaki klinik belirti ve bulgulardaki değişiklikler yakından izlenir. Bazı laboratuvar testleri (beyaz küre sayımı, radyolojik bulgular, akut faz reaktanları gibi) tedavi sırasında ve sonrasında tekrarlanmalıdır. Tedaviye yanıtın en objektif kriterleri ise tedavi öncesi alınan kültürlerin tedavi sırasında ve sonrasında tekrarlanması ile elde edilir. Alınan kültürler genellikle tedavinin 36-48. saatinde tekrarlanmalıdır. Bakterinin eradike edilmiş olması tedavinin başarılı olduğunu gösterir. 12
Bir hastada antibiyotik tedavisine başlandıktan sonra da aşağıdaki sorulara cevap verilmesi gerekir. -Antibiyotik tedavisi başlamak doğru karar mıydı? -Antibiyotik tedavisine devam edilmesi gerekli mi? -Alınan örnekler tanıyı koydurmaya yeterli mi? -Üreyen organizma hastalığın etkeni mi? -Verilen antibiyotik iyi bir seçenek mi? -Verilen antibiyotiğin farmakolojik özellikleri bu enfeksiyonun tedavisi için yeterli mi? -Konakçı faktörlerinin prognoza veya antibiyotik seçimine etkileri var mı? -Verilen tedavi modifiye edilmeli mi? 2.3. Diş Hekimliğinde Akılcı Antibiyotik Kullanımı 2.3.1. Diş Hekimliğinde Terapötik Antibiyotik Kullanımı Diş hekimliğini ilgilendiren enfeksiyonların çoğu için, rutin antibiyotik kullanımının hiçbir yarar sağlamadığını gösteren çalışmalar sıktır. Fakat, diş hekimliği pratiğinde, antibiyotik tüketimi giderek artmaktadır. Hekimlerin genellikle risk almadan, garantili ve etkin çözüm anlayışıyla, tedavide önceliği antibiyotiklere yönlendirmeleri bu artışın en önemli nedenidir (2, 7, 8). Tek başına ağrı ya da lokal şişme ile seyreden odontojenik enfeksiyonlarda, antibiyotiklerin gerekli olmadığı, lokalize enfeksiyonların çoğunun diş çekimi, kök kanal tedavisi ve drenajla başarılı şekilde tedavi edilebileceği bilinmektedir. 13
Enfeksiyonun sistemik yayılma olasılığını düşündüren ateş, halsizlik, lenfadenopati gibi klinik belirtilerin olması durumunda ya da yaygın ve iyileşmeyen enfeksiyonlarda, tedaviye yardımcı olarak antibiyotiklerin kullanılması önerilmektedir. Ayrıca, vücut savunma mekanizmaları çeşitli nedenlerle yetersiz olan hastalarda (organ transplantasyonu, zayıf kontrollü diyabet vb.) dental tedaviyle birlikte antibiyotik kullanımı uygun görülmektedir (9). Ağız boşluğunun florası normalde patojen olmayan pek çok mikroorganizma türü içerir. Odontojenik enfeksiyonlar genellikle polimikrobiyaldir. Çoğunlukla gram-pozitif aerop, fakültatif ve zorunlu anaeropların birarada olduğu enfeksiyonlardır. Karakteristik klinik özelliklere sahip olan bu enfeksiyonların tanısında anamnez ve klinik muayeneden yararlanılır. Antimikrobiyal ilacın seçimi çoğunlukla ampiriktir, enfeksiyon etkeni mikroorganizma hakkındaki bilgilere dayanır. Etkili ve gerçekçi tedavi için mikroorganizmanın duyarlı olduğu en spesifik ve dar spektrumlu antibiyotik seçilmelidir. Dar spektrumlu antibiyotikler normal mikroflorada daha az değişikliğe neden oldukları için süperenfeksiyon gelişme oranının düşük olması da önemli bir avantajlarıdır (10). Diş hekimleri en fazla akut dentoalveoler apselerde (periapikal apse, periodontal apse, perikoronit) antimikrobiyal ilaç tedavisini tercih etmektedir. Cerrahi girişim sonrasında antibiyotik tedavisi de oldukça yaygın bir uygulamadır. Tek başına antibiyotik tedavisi apselerde zaten başarılı olamaz. Sistemik yayılım varsa antibiyotiklerden destek alınabilir. Apsenin drenajından önce antibiyotik kullanılması yetersiz tedavi nedeni olabilir. Çünkü apseler antibiyotiklerin aktivitesini engeller. Cerahat ve doku bariyerleri antibiyotiğin apse içerisine penetrasyonunu azaltır. Drenaj yapıldığında geçiş artacaktır. Apselerde kan 14
akımının, damarlanmanın az olması da antibiyotiğin geçişini kısıtlar. Bu durumda antibiyotiğin etkili olabilmesi için gereken lokal konsantrasyonu da düşük olur. Ayrıca, apselerde düşük ph ve oksijenlenme antibiyotiğin aktivitesini inhibe eden faktörlerdendir. Apsede ve enfekte dokuda antibiyotiğin farmakokinetik özellikleri de dikkate alınmalıdır. Ayrıca, apselerde antibiyotikleri inaktive eden enzimler de yüksek orandadır. Beta-laktam antibiyotiklerin etkinliği bu şekilde azalabilir. Penisilinler odontojenik enfeksiyonlarda etken olan mikroorganizmaların hepsine etkili olmasının dışında düşük toksisitesi, ucuz olması vb. pek çok özelliği nedeniyle diş hekimliğinde ilk sırada tercih edilen ilaçlardır. Bazen betalaktamaz üreten mikroorganizma türlerine karşı etkisiz kalabilirler (11). Penisilin V için genel erişkin dozlar ve intervaller 6 saatte bir 250-500 mg dır. Amoksisilin için 8 saatte bir 500 mg lık dozlar önerilir. Amoksisilin + klavulanik asit kombinasyonunun beta-laktamaz varlığının saptandığı ve şiddetli enfeksiyonlarda kullanımı uygun bulunmaktadır. Bu kombinasyon için normal erişkin doz 12 saatte bir 500/125 mg dır (500 mg amoksisilin + 125 mg klavulanik asit). Dental enfeksiyonlar genellikle yüksek kan düzeyi gerektiren şiddetli enfeksiyonlar değildir. Antibiyotik tedavisinde esas amaç tedavi süresince sabit kan konsantrasyonunu koruyabilmektir. Bunu sağlamak için dozlar arasındaki sürelere dikkat edilmelidir. Ancak hastanın vücut savunma mekanizmalarının yetersizliği dozun yükseltilmesini gerektirir. Bunların dışında odontojeneik enfeksiyonlarda klindamisin de anaeroplara etkili olduğu için penisiline allerjisi olan ya da yanıt alınamayan kronik enfeksiyonlar için kullanıma uygun görülmektedir. Kemiğe yayılmış ve ciddi enfeksiyonlarda ilk 15
seçim de olabilirler. Klindamisin de fakültatif ve zorunlu anaeroplara etkinliği nedeniyle enfeksiyonlarda iyi bir alternatiftir. Genel erişkin dozu 6 saatte bir 150 mg ya da enfeksiyonun ciddiyetine göre 300 mg dır. Endodontide antibiyotik kullanılmasına ilişkin bilgiler endodontal enfeksiyonların çoğunun antibiyotik kullanmadan tedavi edilebilirliği yönündedir. Bu enfeksiyonların çoğunda sistemik antibiyotikler kök kanallarının boşaltılması, sert ve yumuşak dokuların insizyon ve drenajının yerini tutamaz. Sağlıklı kişilerde enfeksiyonun sistemik yayılma belirtilerinin olmadığı ağrı, lokalize şişlik, semptomatik pulpitis, semptomatik apikal periodontitis için antibiyotik kullanılmasına gerek yoktur. Nekrotik pulpa ve periapikal apsede kan dolaşımının yetersiz olduğu da bilinmektedir. Sistemik antibiyotiğin enfekte kök kanal sistemindeki tüm mikroorganizmalara etkili olmaları zordur. Endodontide gerekli görüldüğünde antibiyotik drenajla birlikte kullanılabilir. Endodontal enfeksiyonlarda dar spektrumlu antibiyotikler daha etkilidir. Endodontide amoksisilin + klavulanik asit kombinasyonu gerekli değildir. Çünkü duyarlılık testlerinde amoksisilinden etkili görülmemiştir. Ancak testlerle beta- laktamaz saptandıysa ya da enfeksiyon çok ciddiyse kullanılabilir. Penisilin kullanılırken semptomlarda 48-72 saat içerisinde hafifleme görülmediğinde penisiline metronidazol eklenebilir. Penisilin kullanılmaya devam ederken metronidazol de 8 saatte bir 500 mg dozunda uygulanır. Genellikle kök kanalının boşaltılması ve yumuşak doku drenajıyla birlikte antibiyotik kullanılıyorsa iki-üç gün içinde semptomlarda hafifleme görülür. Bu durumdan sonra iki-üç gün daha antibiyotik kullanımına devam edilmelidir. Penisiline allerjisi olan hastalarda enfeksiyon hafifse yeni makrolidler kullanılabilir. Klaritromisin için genel erişkin doz 12 saatte bir 250-500 mg dır. 16
Diş hekimliğinde antibiyotiklerin yaygın kullanılma nedenlerinden bir diğeri cerrahi girişimler sonrasında enfeksiyon gelişmesini önlemektir. Cerrahi işlem öncesi profesyonel bakımı yapılan ve cerrahi işlem başlamadan hemen önce bir dakika süresince %0.12 lik klorheksidin gargara kullandırılan hastalarda üçüncü molar çekimi sonrasında enfeksiyon belirtilerinin çekim sonrası antibiyotik kullananlardan anlamlı oranda farklı olmadığını gösteren yayınlar mevcuttur (12, 13). Cerrahların çoğu uzun süren cerrahi işlemler ve kapsamlı kemik cerrahisi sonrasında antibiyotik kullanımını gerekli görmektedir. Yine çoğunlukla benimsenen görüş, başka nedenlerle savunma sistemi zayıflamış hastalarda çekim sonrası komplikasyon gelişme riskinin arttığı yönündedir. Bu çalışmalarda hasta nötropenik olmadıkça antibiyotik endikasyonu sayılamayacağı bildirilmiştir. Gömük üçüncü molar cerrahisinde antibiyotiklerin yaygın kullanılmasına karşın cerrahi girişim sonrasında enfeksiyon gelişme olasılığının %1-5 gibi düşük oranda olduğu saptanmıştır. Perikoronit hafif durumdaysa, yani lokal şişme, ağrı, ısı, ekstraoral şişme ile seyrediyorsa, trismus yoksa ya da çekim öncesi antibiyotik uygulanmışsa lokal tedaviler ya da üçüncü molar cerrahisi yeterli görülmektedir. Geniş yayılımlı enfeksiyon ya da sistemik tutulum ve trismus varlığında antibiyotik uygun bulunmaktadır. Osteomiyelit tedavisinde destek olarak antibiyotik kullanımında streptokoklara ve özellikle anaeroplara etkili ve kemiğe penetrasyonu mükemmel olan klindamisin ilk seçimdir. Penisilinler de tek başına ya da metronidazolle kombine olarak osteomiyelit tedavisinde başarılıdır. 17
İmplant yerleştirilmesinde de iyi bir teknikle dikkatli çalışma, işlem sonrası enfeksiyon riskini ortadan kaldırmada yeterlidir. İmplant yerleştirilmesinden sonra bir haftadan daha uzun süreli antibiyotik gereksiz bulunmakta ve kısa süreli profilaksi yeterli görülmektedir. Periodontal hastalıklar antibiyotiklerin diş hekimliğindeki diğer enfeksiyonlardan farklı uygulamalar ve farklı sürelerde kullanılmalarıyla dikkati çeker. Bilindiği gibi periodontal hastalıkların tedavisinde küretaj ve kök yüzeyi düzleştirmeyi kapsayan mekanik tedavi ya da gerektiğinde periodontal cerrahi uygulanır. Antibiyotikler ancak geleneksel mekanik tedaviye rağmen ataşman kaybının devam etmesi halinde ya da dirençli vakalarda periodontal tedaviye destek olarak kullanılır. Periodontal apse, agresif periodontitis vb. vakalarında destek antibiyotikler olarak tetrasiklinler, metronidazol ve ornidazol, klindamisin, amoksisilin + klavulanik asit kombinasyonu, amoksisilin + metronidazol kombinasyonu tercih edilir. Tetrasiklinler odontojeneik enfeksiyonlar için uygun seçim değilse de periodontal hastalıklarda tedavi değerleri yüksektir. Ancak tetrasiklinlerin diş eti oluğu sıvısında plazma düzeyinden üç-beş kat fazla olduğunun saptanmasıyla yıllardır öne çıkan üstünlüğü son çalışmalarda tartışılan bir duruma gelmiştir. Yine de, özellikle doksisiklinle subantimikrobiyal dozlarda görülen yüksek antikollajenaz etkileri periodontal hastalıklarda farklı konumda olmalarını sağlamaktadır. Dental enfeksiyonlar genellikle çok ciddi enfeksiyonlar değildir. Periodontal hastalıklar dışında odontojeneik enfeksiyonlar için antibiyotik tedavisinin süresi ortalama beş-yedi gün olarak belirtilmektedir. Antibiyotiklerin dozları arasındaki süreler vücuttan atılım hızlarına göre belirlenmiştir. Tedavi süresince etkin konsantrasyonun sürekliliği önemli olduğu 18
için dozlar arasındaki sürelerin aşılmamasına özen gösterilmelidir. Bunun sağlanmasında hekimin hastasını ikaz etmesi kadar hasta uyumunun da katkısı önemlidir. Özellikle konsantrasyon bağımlı antibiyotiklerde (penisilinler gibi) dozlar arasındaki süreler etkinlik için önemlidir. 2.3.2. Diş Hekimliğinde Profilaktik Antibiyotik Kullanımı Çeşitli dental veya medikal işlemler sırasında meydana gelen bakteremi ile oluşabilecek en önemli komplikasyon enfektif endokardittir. İnfektif endokardit için tanımlanan profilaktik antibiyotik rejimleri, diğer profilaksi gerektiren hastalıklar için de standart kabul edilmiştir. İnfektif endokardit, hayatı tehdit eden önemli bir hastalıktır (14). İnfektif endokarditte etken, %85 viridans streptokoklar veya Staphylococcus aureustur. Akut bakteriyel endokardit; S. aureus tedavi edilmezse altı hafta içinde hasta kaybedilir. Subakut bakteriyel endokardit;streptococcus viridians tedavi edilmeden bir yıla kadar yaşayabilir. İnfektif endokardit; hospitalize edilerek, uzun periyodlarda yüksek doz, intravenöz antibiyotik tedavisi gerektiren bir enfeksiyondur. Zamanında müdahale edilirse ilk geçirilen endokarditin iyileşme şansı %100 iken, geç teşhis edilen olgularda mortalite riski yüksektir. Tekrarlayan endokarditlerde, tedaviye rağmen beş yıl yaşam şansı %60 lara düşmektedir. Kardiyak Hastalıklar Dışında Profilaksi Gerektiren Hastalıklar: İmmünsüpresyona neden olan hastalıklar (AIDS, lösemi, multipl miyeloma, aplastik anemi vs.), 19
İmmünsüpresif ilaç tedavisi görenler (organ ve kemik iliği transplantasyonu, SLE, romatoid artirit, Behçet hastalığı vs.), Kemoterapi, radyoterapi alan hastalar, Eklem protezi taşıyanlar (pin, plak ve vidalar dışında) sağlıklı bireylerde operasyondan sonraki ilk iki yıl boyunca antibiyotik profilaksisi gerektirir. Tip I diyabet, Hemofili, Daha önceden prostetik eklem enfeksiyonu geçirmiş hastalarda ömür boyu dental tedaviler öncesi antibiyotik profilaksisi uygulanır, Hidrosefali nedeniyle serebrospinal şant taşıyan hastalar, Kalıcı vasküler kateterli diyaliz hastaları, Koroner stent uygulanan hastalarda ilk dört hafta boyunca. Standart genel profilaksi rejimi (penisilin allerjisi yok ve oral ilaç alabiliyorsa): Ajan: Amoksisilin Doz: Yetişkin 2 g; çocuk 50 mg/kg Süre: İşlemden bir saat önce. Oral ilaç alınamıyorsa profilaksi rejimi: Ajan: Ampisilin Doz: Yetişkin 2 g IM, IV; çocuk 50 mg/kg IM, IV Süre: İşlemden 30 dakika önce 20
Penisilin allerjisi var ve oral ilaç alabiliyorsa profilaksi rejimi 1: Ajan: Klindamisin Doz: Yetişkin 600 mg; çocuk 20 mg/kg Süre: İşlemden bir saat önce Penisilin allerjisi var ve oral ilaç alabiliyorsa profilaksi rejimi 2: Ajan: Azitromisin, klaritromisin Doz: Yetişkin 500 mg; çocuk 15 mg/kg Süre: İşlemden bir saat önce Penisilin allerjisi var ve oral ilaç alınamıyorsa profilaksi rejimi: Ajan: Klindamisin Doz: Yetişkin 600 mg IV; çocuk 20 mg/kg IV Süre: İşlemden 30 dakika önce Antibiyotik profilaksisine ek olarak; risk grubundaki hastaların %0.2 lik, klorheksidin içeren bir antiseptik solüsyon ile 30 saniye gargara yapmaları sağlanmalıdır. 2.4. Antibiyotik Direnciyle Mücadele Günümüzde antibiyotik direnci giderek daha önemli bir sağlık sorunu haline gelmektedir. Çoklu ilaç direnci yaygınlaşmaktadır. Gram negatif bakteriler arasında karbapenemaz ve geniş spektrumlu beta laktamaz taşıyan bakterilerin insidansı artış göstermektedir. Bu durum özel bir önem arz etmektedir, zira bahsedilen dirençli gram negatif bakteriler için hali hazırda kullanılacak fazla bir alternatif bulunmamakta ve bu bakterilerin neden olduğu enfeksiyonlar ciddi bir 21
sağlık tehditi oluşturmaktadır. Bu durumun önemli bir nedeni son dönemde, özellikle de gram negatiflere karşı etkili, yeni bir etki mekanizmasına sahip bir antibiyotiğin üretilememiş olmasıdır (gram negatif bakterilere karşı etkili olan ve yeni bir etki mekanizmasına sahip son ilaç 1962 yılında keşfedilen nalidiksik asid olarak gösterilmektedir). Bu durum, antibiyotik tedavisinin klinik etkililiğinin devamının sağlaması için müdahalelerin yapılmasını zorunlu kılmaktadır (15). Antibiyotiklerin tıp pratiğindeki öneminin büyüklüğü düşünüldüğünde, antibiyotiklerin etkisini geçersiz kılma tehdidi oluşturan antibiyotik direncinin ve bu probleme karşı akılcı mücadelenin önemi açıklama gerektirmemektedir. Herhangi bir probleme karşı akılcı bir müdahale gerçekleştirmek için önce problemin ve problemin tarihi süreç içerisinde gösterdiği seyrin tanımlanması, müdahalenin kısa ve uzun vadedeki hedefinin belirlenmesi, bu hedefler doğrultusunda ayrıntılı bir müdahale planının oluşturulması, bu planın plan kapsamında sorumluluk taşıyan kişilere anlatılması ve bu doğrultuda gerçekleştirilen eylemlerin değerlendirilerek gereken durumlarda hedef yönünde düzeltici müdahalelerde bulunma imkânının sağlanması gerekmektedir. Antibiyotik direncine karşı mücadele iki başlık altında değerlendirilebilir. Bunlardan ilki yeni ilaçların geliştirilmesi (antibiyotikler, direnç gelişimini veya etkililiğini baskılayan ilaçlar vb.); ikincisi ise antibiyotik direnci gelişimini yavaşlatarak mevcut antibiyotiklerin etkililiğini artırmaktır. Bu iki yol hiçbir durumunda birbirinin alternatifi değildir; ve antibiyotik direnciyle mücadele sürecinde birlikte sürdürülmeleri gerekmektedir. Akılcı antibiyotik kullanımına yönelik müdahaleler, davranışları antibiyotik direncinin gelişmesi ve yayılması üzerinde etki oluşturan kişileri hedeflemektedir. Bu kişiler antibiyotikleri tüketenler, reçeteleyenler, dağıtanlar, 22
hastane yöneticileri, veterinerler, tanı laboratuvarları, ulusal hükümetler, ilaç firmaları, meslek kurumları ve uluslararası ajansları kapsamaktadır. Belirtilen sorumlu tarafların ortak irade ve çabasıyla antibiyotik direncine karşı mücadele etkili olarak planlanabilir, işbirliği ve uyum içinde uygulanabilir, izlenebilir ve değerlendirilebilir. 23
3. GEREÇ VE YÖNTEM İzmir de, İzmir Dişhekimleri Odası tarafından, 28-30 Kasım 2014 tarihlerinde Kaya İzmir Thermal ve Convention Center da düzenlenen, 21. Uluslararası Bilimsel Kongrede, Dişhekimliğinde Tıbbi Problemli Hastalarda İlaç Kullanımı oturumuna katılan 150 diş hekimine anket dağıtıldı. Anketler, hekimlere elden verildi. Anketteki sorular; diş hekimliğinde, terapötik ve profilaktik antibiyotik kullanımı hakkında açık uçlu sorulardı. Anketler analiz edildi ve her bir soruya verilen yanıtlar, mutlak frekanslar olarak belirlendi. Diş hekimleri tarafından reçete edilen antibiyotikler, tanımsal istatistik yöntemi olan sıklıkla analiz edildi. ANKET İÇİN KULLANILAN ANKET FORMU (16,17) İZMİR BÖLGESİNDEKİ DİŞHEKİMLERİNİN ANTİBİYOTİK YAZMA ALIŞKANLIKLARI Branşınız:. İsim yazılmaması ve tam olarak doldurulması rica olunur. 1. Cinsiyetiniz: Erkek Kadın 2. Yaşınız: 21-30 31-40 41-50 51-60 60yaş üzeri 3. Mezuniyet sonrası mesleğiniz ile ilgili bir eğitim aldınız mı? Evet(belirtiniz) Hayır 4. Akademik eğitiminiz varsa belirtiniz. Yüksek Lisans Uzmanlık Doktora yok 5. Halen çalışıyorsanız çalışmakta olduğunuz yer: Devlet Kurumu Özel Kurum Üniversite Muayenehane Diğer (belirtiniz ) 6. Kaç yıldır aktif olarak diş hekimliği yapmaktasınız. 0-10 11-20 21-30 31-40 40 üzeri 7. En sık hangi yaş grubuna reçete yazıyorsunuz? 24
Çocuk(0-13 yaş) Erişkin(14-50 yaş) İleri yaş(50 üzeri) 8. Reçetelerinizde en sık yazdığınız 10 antibiyotiği, en sık yazdığınıza 1 vermek suretiyle, 1 den 10 a kadar sıralayınız. Amoksisilin Eritromisin Amoksisilin+ klavulanik asit Spiramisin Ampisilin Klaritromisin Siprofloksasin Klindamisin Sefalosporin Tetrasiklin Metronidazol Benzatin fenoksimetil penisilin Ornidazol Diğer (belirtiniz) 9. Antibiyotikleri kullanma amacınız hangisidir? Tedavi Profilaksi Her ikisi 10. Tedavi amacıyla en sık reçete ettiğiniz antibiyotiğin adını, endikasyonunu, farmasötik formunu, dozunu ve tedavi süresini belirtiniz. Antibiyotik Adı: Endikasyon: Farmasötik form ve mg: Günde kaç defa: Kaç gün süre ile: 11. Bu antibiyotik tedavisi ile ilgili, hastayı bilgilendirmek amacıyla hastaya verdiğiniz bir mesaj varsa belirtiniz. Var(belirtiniz) Yok 12. Profilaksi amacıyla en sık reçete ettiğiniz antibiyotiğin adını, endikasyonunu, farmasötik formunu, dozunu ve uygulama süresini belirtiniz. Antibiyotik Adı: Farmasötik form ve mg: Girişimden ne kadar süre önce başlanacak: Nasıl uygulanacak 13. Bu antibiyotik profilaksisi ile ilgili, hastayı bilgilendirmek amacıyla hastaya verdiğiniz bir mesaj varsa belirtiniz. Var(belirtiniz) Yok 14. Penisiline alerjisi olan erişkin hastada reçete ettiğiniz ilk üç antibiyotik hangisidir, işaretleyiniz. 25
Amoksisilin Eritromisin Amoksisilin+ klavulanik asit Spiramisin Ampisilin Klaritromisin Siprofloksasin Klindamisin Sefalosporin Tetrasiklin Metronidazol Benzatin fenoksimetil penisilin Ornidazol Diğer (belirtiniz) 15. Penisiline alerjisi olan çocuk hastada reçete ettiğiniz ilk üç antibiyotik hangisidir, işaretleyiniz. Amoksisilin Eritromisin Amoksisilin+ klavulanik asit Spiramisin Ampisilin Klaritromisin Siprofloksasin Klindamisin Sefalosporin Tetrasiklin Metronidazol Benzatin fenoksimetil penisilin Ornidazol Diğer (belirtiniz) 16. En sık reçete ettiğiniz antibiyotiği reçete ederken yanında reçete ettiğiniz başka ilaçlar var mıdır? Evet(belirtiniz) Hayır Bazen(belirtiniz) 17. Reçete ettiğiniz ilaç gruplarında marka seçiminizde etkili olan ilk üç faktör nedir, işaretleyiniz. Tıbbi mümessilin verdiği emek ve hizmet Alışkanlık Tıbbi mümessile olan güven Müstahzarların iyi bir şekilde tanıtılması İlacın etkisine güven Firmaya olan güven Markaya olan güven Diğer(Lütfen belirtiniz) Diğer markalar hakkında bilgimin yeterli olmaması 18. Reçetelerinize antibiyotik yazma oranınız-bir ay süre ile-ortalama nedir? 1-50 51-100 101-150 151-200 200 den çok 19. Hastalarınızda aşağıdaki durumlardan hangilerini sorguluyorsunuz? Hastada mevcut başka bir sistemik hastalığının olup olmadığını Hastanın halen kullanmakta olduğu ( akut kronik ) bir ilaç olup olmadığı Hastanın halen kullanmakta olduğu bitkisel bir ürün olup olmadığı 26
Hastanın reçete edilen ilaçlarını nasıl, ne şekilde ve ne süre ile kullanması hakkında bilgisinin yeterli ve doğru olup olmadığı Hastanın reçete edilen ilaçlarını kullanırken, bu ilaçları nerede ve nasıl saklaması gerektiği hakkında bilgisinin olup olmadığı Diğer ( Lütfen belirtiniz... 20. Antibiyotikler konusunda bilginizin yeterli olduğunu düşünüyor musunuz? Evet Hayır Daha fazla bilgi edinmeye ve yenilikleri takip etmeye ihtiyacım var. 27
4. BULGULAR Dağıtılan anketlerin 93 adedi yanıtlandı (% 62). Başlıca yazılan antibiyotikler; tedavi amacıyla amoksisilin ve klavulanik asit kombinasyonu, profilaksi amacıyla amoksisilin idi. Diş hekimlerinin %80 inden fazlası hastalarına antibiyotikle ilgili bilgi verdiğini belirtmesine karşın, verilen bilginin içeriği kısıtlıydı. Hastalar, yazılan ilaçların dozlarına ve doz aralıklarına uymaları konusunda bilgilendirilmişlerdi. Tablo-4 Anketi Yanıtlayan Dişhekimlerinin Demografik Özellikleri Yaş Aralığı: 21-30 7 (% 7) 31-40 24 (% 25) 41-50 44 (% 47) 50 Yaş üzeri 18 (%19) Cinsiyet: Erkek: 54 (% 58) Kadın: 39 (% 42) Uzmanlık: Pratisyen: 78 (% 83) Uzman: 15 (%17) Reçetelerde en sık yazılan ilk beş antibiyotik: 1- Amoksisilin+ klavulanik asit 2- Amoksisilin 3- Ornidazol 4- Klindamisin 5- Spiramisin idi. 28
Tedavi amacıyla en sık reçete edilen antibiyotikler: Abse, akut apikal apse ya da lenfadenopati ile birlikte abse endikasyonları için aşağıdaki şekillerde uygulanmaktadır. 1- Augmentin BID Tab. 2X1 7 Gün 2- Biteral 250 mg Tab. 2X1 7 Gün 3- Macrol 500 mg Tab. 2X1 5 Gün 4- Largopen 500 mg Tab. 2X1 7 Gün 5- Rovamycine Tab. 2X1 5 Gün Profilaksi amacıyla en sık reçete edilen antibiyotikler: Cerrahi amaçlı girişimlerden önce aşağıdaki şekillerde uygulanmaktadır. 1- Augmentin BID Tab. İşlemden 1 saat önce 2 Tab. 6 Saat sonra 1 Tab. 2- Alfoxil 500 mg Tab. İşlemden 6 saat önce 1 gr. Sonra 3X1 2 Gün 3- Tetra 500 mg Cap 2X1, 2 gün önce başla, 3 gün devam Penisiline alerjisi olan erişkin hastada reçete edilen ilk üç antibiyotik: 1- Klindamisin 2- Klaritromisin 3- Ornidazol Penisiline alerjisi olan çocuk hastada reçete edilen ilk üç antibiyotik: 1- Eritromisin 2- Ornidazol 29
3- Klaritromisin En sık reçete edilen antibiyotiğin yanında reçete ettiğiniz başka ilaçlar var mıdır? 1- İbuprofen 2- Naproksen Sodyum 3- Parasetamol Hastalarınızda aşağıdaki durumlardan hangilerini sorguluyorsunuz, sorusuna sıklıkla verilen yanıtlar: 1- Hastada mevcut başka bir sistemik hastalığının olup olmadığı, 2- Hastanın halen kullanmakta olduğu ( akut kronik ) bir ilaç olup olmadığı, 3- Herhangi bir allerjisi olup olmadığı şeklinde idi. Antibiyotikler konusunda bilginizin yeterli olduğunu düşünüyor musunuz? sorusuna büyük bir çoğunluk, (Daha fazla bilgi edinmeye ve yenilikleri takip etmeye ihtiyacım var.) şıkkını işaretlemişlerdi. 30
5. TARTIŞMA Antibiyotikler, değerli terapötik maddelerdir. Bunların yaygın kullanımları, hastanelerde ve halk arasında çok sayıda, çoklu-dirençli bakterilerin ortaya çıkmasına yol açmıştır. Antibiyotik kullanımının direnç gelişimiyle direkt olarak ilişkili olduğuna dair -metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA), vankomisine dirençli enterokok dirençli gram negatif basili ve Clostridium difficile gibi- kanıtlar bulunmaktadır (18). Hekimlerin elektronik ortamda reçeteleme davranışlarının analiz edilmesine imkan sağlayan Reçete Bilgi Sistemi (RBS) nden yararlanılarak, birinci basamakta 2011 yılında düzenlenmiş reçeteler değerlendirildiğinde; ilk sıranın %12,71 oranıyla antibiyotiklerden oluştuğu tespit edilmiştir(19). Ülkemizde ayrıntılı olarak belgelendirilememiş olsa da, akılcı olmayan reçeteleme alışkanlığı göz ardı edilemeyecek düzeydedir. 2010 yılından beri, akılcı ilaç kullanımının yaygınlaştırılması için ulusal çapta programlar düzenlenmektedir. Ayrıca hastayı gerek hastalığı konusunda, gerekse yazılan ilaçlar konusunda bilgilendirmek çok önemli bir parametredir (20). Mevcut çalışma, diş hekimlerinin; periodontal, endodontik ve cerrahi işlemlerin tedavisi için en fazla yazdıkları antibiyotiğin; geniş spektrumlu bir antibiyotik olan, amoksisilin klavulanik asit, amoksisilin ve ornidazol olduğunu göstermiştir. Literatürle karşılaştırıldığında, amoksisilin klavulanik asit kombinasyonun, ülkemizde hem terapötik amaçlı hem de profilaktik amaçlı, çok sık kullanıldığı gözlenmektedir. Özellikle abselerde bu kullanım şekli akılcı değildir. Apseler çoğunlukla yavaş çoğalan mikroorganizmaları içerir. Betalaktam antibiyotikler ise hızlı bölünen bakteriler üzerine etkilidir. Bu nedenle 31
apselerde etkinlikleri zayıftır. Yine, sağlıklı kişilerde oral enfeksiyonlardan kaynaklanan apselerde uygun lokal tedavi yapıldığında (insizyon, drenaj) sistemik antibiyotik kullanılmasına gerek yoktur. Dentoalveoler apselerde drenajla birlikte destek olarak antibiyotik kullanılmasına karar verildiğinde penisilinler, metronidazol, klindamisin uygun seçimlerdir. Apselerde bulunan fakültatif ve zorunlu anaerop bakteriler bu antimikrobiyal ilaçlara duyarlıdır. Özellikle nötropenik hastalarda bakterisidal antibiyotiklerle tedavi şarttır. Metronidazol ve ornidazol, zorunlu anaerop bakteriler üzerine etkili olmaları nedeniyle iyi sınırlanmış apselerde, kronik enfeksiyonlarda başarılı antianaerop ilaçlardır. Anket sonuçlarına göre, bu antibiyotikler sık kullanılmaktadır. Penisilin alerjisi olan erişkin ve çocuk hastada en sık kullanılan antibiyotikler, klaritromisin ve klindamisin bulunmuştur. Bu doğru bir yaklaşımdır. Penisine alerjisi olan hastalarda, farklı kimyasal yapıda bir antibiyotik kullanmak akılcıdır. Anketimize verilen yanıtların çoğunda, diş hekimlerinin hastalarının, başka bir sistemik hastalığı olup olmadığını, başka bir sebeple ilaç kullanımını ve ilaç alerjisinin olup-olmadığını sorguladığını belirtmiş olmaları memnuniyet vericidir. Hatta, antibiyotikler konusunda, mezuniyet-sonrası bilgi ve eğitim talep etmeleri olumlu bir bulgudur. Anket sonuçlarımız, anketimize katılan diş hekimlerinin, hastalarını antibiyotik kullanımı konusunda (doz ve doz aralığı hariç), özellikle tedavi süresi ve muhtemel yan etkiler yönünden yeterince bilgilendirmediği kanaati oluşturmaktadır. 32
6. SONUÇ Sağlık otoritelerinin 'Akılcı olmayan ilaç kullanımı'nı önleme politikalarını saptarken, antibiyotikleri ilk hedef olarak almaları, doğru bir yaklaşımdır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), 2011 Dünya Sağlık Gününün temasını antibiyotik direnci olarak belirlemiş ve direnç gelişimini durdurmak için tüm dünyayı bu konuyu düşünmeye, konuyla ilgili harekete geçmeye ve sorumluluk almaya çağırmıştır. DSÖ, doktorlara antibiyotiklerle ilgili bir veri havuzu oluşturmaları ve hastalara gereksiz yere antibiyotik vermemeleri çağrısında bulunuyor. Yine, DSÖ antibiyotik çağının yakında sona ereceğini açıkladı. Örgüt yetkilileri, yaygın ve tehlikeli hastalıklara karşı kullanılan tedavilerin artık etkili olmadığını bildirdi. Amerika Birleşik Devletleri'nde bile, hastanelerde uygulanmakta olan sıkı kontrol programlarına rağmen antibiyotiklerin yaklaşık %50'si uygunsuz kullanılmakta olduğu bildirilmektedir. Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri, Amerika da 23 bin kişinin bakteriyel hastalıklardan öldüğünü açıkladı (21). Yine, akılcı antibiyotik kullanımında, hastanın tedaviye uyuncu, yani reçete edilen ilaç veya ilaçları, tavsiye edilen dozda, zamanda, sürede ve uyarılara uygun bir şekilde kullanması, tedavinin başarısını etkileyen en kritik çabalardan birisidir. Bu nedenle, hekim hastasına bilgilendirme konusunda, daha fazla zaman ayırmalıdır (22,23). Bu verilerin ışığında, diş hekimliği pratiğinde akılcı olmayan antibiyotik kullanımı, antibiyotik kullanımı konusunda hastaların yetersiz bilgilendirilmesi veya genel olarak akılcı olmayan ilaç kullanımı, lisans ve lisansüstü eğitimin yeniden yapılandırılmasında dikkate alınmalıdır. 33
7. ÖZET İzmir de, İzmir Dişhekimleri Odası tarafından, düzenlenen bir kongrede, yapılan bir anket çalışmasıyla, dişhekimlerinin akılcı antibiyotik kullanımı farkındalığı ve verilen antibiyotikler konusunda hastalarına verdikleri uyarılar değerlendirilmek istenmiştir. Reçetelerinde en fazla yazdıkları antibiyotiğin; geniş spektrumlu bir antibiyotik olan, amoksisilin klavulanik asit olduğu gözlenmektedir. Hastalarına bu geniş spektrumlu antibiyotiği yazma sebebi, muhtemel bir enfeksiyon olasılığından kaçınmak olduğu düşünülmektedir. Penisilin allerjisi olasılığı olan hastalara, genellikle, klaritromisin yazdıkları gözlenmektedir. Reçetelerine antibiyotik yanında ek bir ilaç olarak ibuprofen ya da parasetamol tercih ettiklerini belirtmişlerdir. Ankete katılan dişhekimlerinin büyük çoğunluğunun, hastalarını yazdıkları antibiyotik konusunda, doz ve doz aralığı hariç bilgilendirmedikleri gözlenmiştir. Özellikle antibiyotikler konusunda mezuniyet-sonrası daha fazla eğitim faaliyetleri yapılması konusunda ihtiyaç belirtmişlerdir. Akılcı antibiyotik kullanımında diş hekimlerine ve hastalara düşen sorumluluk akılcı tüketimdir. Akılcı antibiyotik kullanımının sağlanmasında sağlık otoritesinin alacağı tedbirlerin yanında, hekimlerin eğitimi ve bu eğitimin akılcı antibiyotik kullanımını sağlamaya yönelik davranış kalıplarına dönüşmesi önem kazanmaktadır. 34
8. KAYNAKLAR 1. Versporten, A. et. al, Antibiotic use in eastern Europe: a crossnational database study in coordination with the WHO Regional Office for Europe, Lancet Infect Dis 2014, 14: 381 87 2. Bal F. Diş Hekimliğinde Profilaktik ve Terapötik Antibiyotik Kullanımı: Diş Hekimliğinde Doğru Antibiyotik Kullanımı Hastane enfeksiyonları Dergisi 2006, 10: 30-36 3. The Rational Use of Drugs. Report of the Conference of Experts. Nairobi, November 1985 4. Reçete Yazma Rehberi. Pratik El Kitabı. World Health Organisation Action Programme on Essential Drugs 1994, Geneva den Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü tarafından 2000 de çevirisi yaptırtılmış ve Nisan-2003 te ikinci basımı yapılmıştır. www.spgk.saglik.gov.tr Web sayfasından ulaşılabilmektedir. 5. Akova M. Kayaalp S.O. Beta-Laktam Antibiyotikler I: Penisilinler, sayfa 182-202, Kayaalp SO. Akılcıl Tedavi Yönünden Tıbbi Farmakoloji. 13. Baskı. Pelikan Yayıncılık, İstanbul, 2012. 6. http://kbb.uludag.edu.tr/antibiyotik01.htm 7. Bal F. Antimikrobik ilaç tedavisinde başarısızlık nedenleri. Dişhekimliği Derg 2004, 1:1301-13. 35
8. Bayındır Y. Dental enfeksiyonlarda doğru antibiyotik kullanımı. İnönü Ü Tıp Fak Derg 2003, 104:213-6. 9. Poveda Roda R, Bagan JV, Sanchis Bielsa JM, Carbonell Pastor E. Antibiotic use in dental practice. A review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2007,12(3):E186 192. 10. Oberoi SS, Dhingra C, Sharma G, Sardana D. Antibiotics in dental practice: how justified are we. Int Dent J. 2015, 65(1):4-10. 11. Kuriyama T, Nakagawa K, Karasawa T, Saiki Y, Yamamoto E, Nakamura S. Past administration of beta-lactam antibiotics and increase in the emergence of beta-lactamase-producing bacteria in patients with orofacial odontogenic infections. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2000 89(2):186-92. 12. Lawler B, Sambrook PJ, Goss AN. Antibiotic prophylaxis for dentoalveolar surgery: is it indicated? Aust Dent J. 2005, 50(Suppl 2):S54 S59. 13. Kaczmarzyk T, Wichlinski J, Stypulkowska J, Zaleska M, Panas M, Woron J. Single-dose and multi-dose clindamycin therapy fails to demonstrate efficacy in preventing infectious and inflammatory complications in third molar surgery. Int J Oral Maxillofac Surg.2007, 36(5):417 422. 14. Er N. Diş Hekimliğinde Profilaktik ve Terapötik Antibiyotik Kullanımı: Diş Hekimliğinde Profilaktik Antibiyotik Kullanımı Hastane enfeksiyonları Dergisi 2006, 10: 37-40 36