OTİTİS MEDİA KOMPLİKASYONLARI Otitis media komplikasyonları, enfeksiyonun temporal kemiğin havalı boşlukları dışına yayılması sonucunda ortaya çıkarlar. Otitis mediaya bağlı komplikasyonlar intratemporal ve intrakraniyal olarak iki ana gruba ayrılırlar. İntratemporal komplikasyonlar arasında mastoidit ve subperiostal abse, petrözit, labirentit, fasiyal paralizi; intrakraniyal komplikasyonlar arasında ise ekstradural abse, menenjit, subdural abse, beyin ve beyincik absesi, lateral sinüs tromboflebiti, otitik hidrosefalus bulunur. Otitis media komplikasyonlarının çoğunluğu kronik otitis media, daha az bir kısmı da akut otitis media seyri sırasında gelişir. Otitis media komplikasyonlarının fizyopatolojisini anlamak için enfeksiyonun yayılımı ile ilişkili anatomik faktörlerin bilinmesinin yanısıra, konağa ve komplikasyona yol açan mikroorganizmalara ait faktorlerin anlaşılması da önemlidir. Temporal kemiğin havalı boşluklarındaki enfeksiyon, doğal anatomik yollardan (oval ve yuvarlak pencereler, vestibüler ve koklear akuaduktuslar gibi), kraniyal kemikler arasındaki sütür hatlarından, geçirilmiş operasyonlara bağlı defektlerden, enfeksiyonun neden olduğu kemik harabiyeti sonucunda direkt invazyonla, kemik doku içindeki venüller yoluyla (osteotromboflebit) ve hematojen yolla yayılabilir. Konağa ait olan ve komplikasyona zemin hazırlayan faktörlerden en önemlisi mastoid kemiğin havalı boşluklarının aerasyonunu ve drenajını bozan granulasyon dokusu gelişimidir. Mikroorganizmalara ait faktörlerin en önemlisi ise, temporal kemik içindeki bariyerlerin ötesine invaziv davranış gösterme yetenekleridir. Akut otitis mediada daha çok H. influenza Tip B nin, kronik otitis mediada ise daha çok P. aeruginosa nın ve bunlara eşlik eden anaerob bakterilerin invazyona ve komplikasyona neden oldukları bilinmektedir. Otitis media komplikasyonlarının tanısı, öncelikle komplikasyon olasılığını işaret eden belirtilerden ve komplikasyonların erken bulgularından şüphelenilmesine bağlıdır. Komplikasyon ihtimalini düşündüren belirtiler: 1)Akut enfeksiyonun 2 haftadan daha uzun sürmesi, 2)Semptomların tedaviden 2 hafta sonra nüks etmesi, 3)Tedaviye rağmen kulak akıntısı, pis kokulu bir akıntıya dönüşmesi, 4)Kültürde H.influenza tip B ve aneoroblar üremesi, 5)KOM da alevlenme, ateş ve ağrı gibi belirtiler ortaya çıkmasıdır. Erken komplikasyon bulguları, komplikasyonun türüne göre farklılıklar gösterir. Kulak kepçesinde inferior-lateral yönde itilme ve dış kulak yolu cildinin arka kısmında ödem görülmesi mastoidit ve subperiostal abseyi, enfekte kulak tarafında retroorbital ağrı petroziti, otitis medialı bir hastada vertigo ve nistagmus varlığı labirentiti, enfekte kulak tarafindaki yüz yarısında gelişen hareket bozukluğu otit komplikasyonu bağlı gelişen fasiyal paraliziyi akla getirmelidir. Kronik kulak zarı perforasyonu olduğu bilinen bir hastada ateşin yükselmesi, baş ağrısı, bilinç bozukluğu, papil ödemi, fokal nörolojik belirtiler, meningeal irritasyon bulguları ve konvulziyonlar, aksi ispat edilene kadar intrakraniyal komplikasyon lehine kabul edilmelidirler. Komplikasyonlarin meydana geliş mekanizmaları hakkındaki bilgiler de hangi durumlarda hangi komplikasyonlardan şüphelenilmesi 48
gerektiği konusunda ipuçları sağlarlar. Akut supuratif otitis medianin seyri sırasında da görülebilen çocuk menenjitleri haricindeki komplikasyonlann çoğu kronik otitis medianın seyri sırasinda gorülürler. Mastoidit, kronik otitlerde sıklıkla ilk ortaya çıkan ve diğerlerine zemin hazırlayan komplikasyondur. Mastoidit gelişmeden petrözit görülmesi çok nadirdir. Labirent fistüllerine bağlı gelişen labirentitler ve fasiyal paralizi, çoğunlukla kolesteatomlu kronik otitlerin komplikasyonlarıdır. Lateral sinüs durasına ulaşan enfeksiyon, lateral sinüs trombozu ve tromboflebitine, bunun sonucunda gelişen venöz obstruksiyon intrakraniyal basınç artışına (otitik hidrosefalus) yol açabilir. Lateral sinüs tromboflebitinin retrograd ilerlemesi de beyin abselerinin gelişmesine neden olabilir. Otitis media komplikasyonlarının tedavisinde amaç, enfeksiyonu eradike etmek, komplikasyona zemin hazırlayan granulasyon dokularını ortadan kaldırmak, nüksleri önleyecek şekilde temporal kemiğin havalı boşluklarının ventilasyonu ile drenajını sağlamak ve enfeksiyon komplikasyonunu ortadan kaldırmaktır. Otit komplikasyonlarının tedavisi hospitalizasyonla başlar. Ampirik olarak başlanan parenteral antibiyotik tedavisi, en kısa sürede kültür ve antibiyogram sonucuna göre gerekiyorsa spesifik antibiyotikle değiştirilir. Bundan sonra, endikasyonu varsa orta kulak enfeksiyonunun ve komplikasyonun cerrahi tedavisi yapılır. A. Intratemporal Komplikasyonlar 1. Mastoidit ve Subperiostal Abse Mastoidit, klasik anlamda, akut supuratif otitis medianin seyri sırasında ve genellikle ikinci haftasında mastoid korteksin lateralinde ortaya çıkan, genellikle de subperiostal abse ile birlikte olan akut koalesan mastoidit i tammlayan terimdir. Mastoiditin seyri sırasında, enfeksiyonun mastoid apeksteki havalı hücrelerden boyuna yayılması halinde boyunda Bezold absesi de gelişebilir. Ancak, antibiyotiklerin yaygın kullanıldığı günümüzde mastoid kemik üzerinde subperiostal abse nadir görulmekte, baskılanmış mastoiditin tek belirtisi retroauriküler şişlik ve hassasiyet olabilmektedir. Sıklıkla çocuklarda görülen mastoiditte genel durum bozukluğu, ateş, halsizlik, künt kulak ağrısı, kotü kokulu pürülan kulak akıntısı, dış kulak yolu arka duvar cildinde ödem, aurikulanın ve retroauriküler bolgenin hassasiyeti vardır. Direkt mastoid kemik radyogramlarında mastoid hücrelerde havalanma kaybı, kemik destrüksiyonu ve bunların çevresinde hiperostotik alanlar görülür. Temporal kemiğin bilgisayarlı tomografisi (BT), mastoidit ve mastoid kemikteki destrüksiyonu konvansiyonel radyogramlardan çok daha iyi belirleyebilir. Ancak, kemik destrüksiyonu olmadan da fasiyal paralizi, menenjit, lateral sinüs tromboflebiti, ekstradural abse, beyin absesi gelişebileceği unutulmamalıdır. Akut süpüratif otitis mediada uygun antibiyotik tedavisi ile 2-5 gün içinde semptomlar gerilemiş, iki hafta içinde akut enfeksiyon lehine olan fizik muayene bulgularının ortadan kalkmış, sekizinci haftadan sonra orta kulak klinik ve radyolojik olarak havalanmaya başlamış olmalıdır. Akut otitis mediada bir hafta içinde antibiyotiğe semptomatik cevabın olmaması veya, iki-üç hafta içinde semptomların nüksetmesi, dış kulak yolu arka duvar cildinde ödem ve aurikula ile retroauriküler bölgenin palpasyonunda hassasiyet bulunması mastoiditi akla getirmelidir Bu durumda parasentez ile orta kulak drenajı sağlanmalı, elde edilen pürülan materyalden aerob ve anaerob bakteriler için kültür yapılmalı, hasta antibiyograma göre düzenlenen 2-3 haftalık 49
antibiyotik tedavisi altında, haftalık peryodik muayene ve mastoid radyogramlarla havalanma görülene kadar izlenmelidir. Semptomların ve fizik muayene bulgularının düzelmesine rağmen 2-3 aydan sonra halen mastoid havalanmanın görülemiyor olması, obstrükte aditus ve timpanik istmuslar arkasında maskeli mastoidit geliştiğini düşündürmelidir. Akut mastoiditte antibiyotik tedavisi veya parasentez ile semptom ve bulguların yaklaşık %70 hastada baskılandığı, ancak, maskeli mastoiditin mastoidektomi ile zamanında tedavi edilmemesi halinde %20 sıklıkta intrakraniyal komplikasyonların gelişebileceği akılda tutulmalıdır. Mastoid havalanmanın tedaviye rağmen 3 aydan sonra sağlanamadığı hastalarda kemik destrüksiyonunun BT ile, ekstradural abse veya lateral sinüs tromboflebiti şüphesinin de manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile araştırılması gerekebilir. Mastoid kemik havalanmasının normale dönmediği hastalarda, ileride ciddi intrakraniyal komplikasyon gelişme riski bulunduğu için cerrahi tedavi (mastoidektomi) endikasyonu vardır. Kronik otitli hastalarda enfeksiyonun alevlenmesi halinde akut mastoidit gelişebilir. Mastoidektominin zorunlu olduğu bu olgularda BT ile kemik destrüksiyonu ve MRG ile diğer komplikasyonlar araştırılabilir. Kronik otitis media zemininde gelişen akut mastoidit, parenteral antibiyotik tedavisi başlanıp cevap alınmaya başlandıktan sonra en kısa sürede cerrahi olarak tedavi edilmelidir. Radyolojik görüntüleme yöntemleri kronik otit zemininde gelişen akut mastoiditlerde mastoidektomi kararını belirleyici değildirler, sadece uygulanacak cerrahinin genişliği konusunda fikir verebilirler. 2. Petrözit Petrözit, nadir görülen bir komplikasyondur. Klasik formu olan Gradenigo sendromunda retroorbital ağrı, abdusens paralizisi sonucu içe şaşılık ve ipsilateral otitis media vardır. Petrözit gelişmesi için petröz kemik pnömatizasyonunun bulunması bir kural değildir; sklerotik ve diploik petröz kemiklerde de petrözit görülebilir. Petrözit tanısı, mastoidit ile aynı özellikleri taşır; ancak, BT nin tanı değeri daha yüksektir. Petrözitte, radikal mastoidektomi lle petröz kemiğin pnömatize boşluklarının açılarak enfeksiyonun drenajının sağlanması yeterlidir. Bu cerrahi tedaviye rağmen semptomları gerilemeyen hastalarda orta fossa yaklaşımıyla petröz apeksin eksplorasyonu gerekebilir. 3. Labirentit Menenjit riski taşıması nedeniyle, otitis mediaya bağlı gelişen labirentitler hayati tehlike riski taşırlar. Labirentit, sıklıkla kolesteatomlu kronik otitlerde lateral semisirküler kanalda gelişen kemik harabiyetinin neden olduğu perilenf fistülüne bağlı olarak ortaya çıkar. Otitis media seyri sırasında başlayan akut vertigo, bulantı-kusma ve sensorinöral işitme kaybı labirentiti akla getirmelidir. Bakterilerin toksik ve metabolik ürünlerinin veya konağın inflamatuar hücrelerinin neden olduğu seröz labirentit tablosu, pürülan labirentitten daha sık görülür. Seröz labirentitte oluşan vestibüler ve koklear harabiyet tam olmayabilir ve tedavi ile düzelebilir. Doğrudan bakterilerin iç kulak sıvılarına ulaştığı pürülan labirentitte ise işitme kaybı ve vestibüler harabiyet genellikle ileri dereceli ve kalıcıdır, menenjit ve diğer intrakraniyal komplikasyonların gelişme riski de yüksektir. Akut otitis mediaya bağlı labirentitin tedavisinde antibiyotikler ve parasentezle orta kulaktaki süpürasyonun drenajı yeterlidir. Kronik otitlere bağlı labirentitlerde, sıklıkla enfeksiyonun kaynağı 50
olan kolesteatomun temizleneceği ve hastayı pürülan menenjit riskinden uzaklaştırmak üzere labirentteki fistülünün kapatılacağı bir cerrahi girişim gerekir. Bu cerrahi tedavinin, hastada meydana gelen labirent hasarını (işitme kaybı ve vestibüler disfonksiyon) geri getirmesi beklenmez; ancak, rezidüel labirent fonksiyonları korunabilir ve olası daha ileri kayıplar önlenebilir. 4. Fasiyal Paralizi Akut süpüratif otitis media seyri sırasında ortaya çıkan fasiyal paralizi genellikle kalıcı sinir hasarına neden olmaz ve fasiyal sinirdeki iezyon nöropraksi, hafif bası veya ödemle sınırlıdır. Uygun tedavi ve süpürasyon evresinde yapılacak parasentez lie genellikle birkaç gün veya hafta içinde geriler. Ancak, özellikle kolesteatomlu kronik otitis media, mastoidit ve petrözit varlığında ortaya çıkan cerrahi tedavi gerektirir. Otitis mediaya bağlı fasiyal paralizilerin yaklaşık %80 inden, sinirin timpanik veya proksimal mastoid segmentlerine bası yapan kolesteatomlar sorumludur. Akut otitis mediaya bağlı fasiyal paralizilerln tedavisinde antibiyotikler ve parasentezle orta kulaktaki süpürasyonun drenajı genellikle yeterlidir. Enfeksiyon kontrol altına alındıysa ve sinir dejenerasyonu belirtileri yoksa ileri tedavi gerekmez. Sinir dejenerasyonu geiişen kronik otitis mediaya bağlı fasiyal paralizilerde erkenden acil cerrahi tedavi endikasyonu vardır. Cerrahinin amacı, mastoidektomi ile mastoid kemikteki kronik enfeksiyonu eradike etmek, fasiyal sinir üzerindeki granulasyon dokusu veya kolesteatomu uzaklaştırmak ve gerekiyorsa ödemli fasiyal siniri Fallopian kanalı açarak dekomprese etmektir. Otitlere bağlı fasiyal paralizilerin cerrahi tedavisi sırasında enfeksiyona bariyer oluşturan epinöral sinir kılıfının açılmamasına özen gösterilmesi gerekir. B. İntrakraniyal Komplikasyonlar 1. Ekstradural Abse Ekstradural abseler ve abseye yol açan granulasyon dokularının varlığı, hemen daima klinik olarak gizli kalırlar ve ancak operasyon sırasında tespit edilirler. Mastoidektomi sırasında bile, orta ve posterior fossa durası özellikle açılıp gözlenmediği sürece ekstradural abseler farkedilmeyebilirler. Varlığından şüphelenilerek duranın üzerindeki kemik düzlemin kaldırılması, ekstradural abselerin drenajı ve tedavisi için de yeterlidir. Varsa, dura üzerindeki granulasyon dokuları da durada penetrasyona yol açmadan temizlenmelidir. 2. Menenjit Başağrısı, ateş, boyun sertliği, Kernig ve Brudzinski belirtileri bulunan otitli bir hastada bakteriyel menenjitten kolayca şüphelenilebilir. Tanıdaki en önemli sorunlar, enfeksiyonun menenjite hangi yolla neden olduğunu ortaya çıkartmak ve menenjitin otite neden olan mikroorganizmayla mı geliştiğini aydınlatmaktır. Çocuklarda akut otitis media seyri sırasında gelişen menenjitte H. influenzae tip B nin hematojen yayılımı sıktır. Akut otit sırasında menenjite neden olan ajan S. pneumoniae veya tipi belirlenmeyen H. influenzae ise, enfeksiyon ajanının orta kulaktan BOS a geçişini kolaylaştıran konjenital íç kulak anomalileri araştırılmalıdır. En sık Mondini anomalisi görülmek üzere, konjenital anomaliler ve intrakraniyal mesafe ile orta kulak arasındaki doğal açıklıklar yüksek rezolüsyonlu temporal kemik BT ile tanınabilirler. Kronik otitis mediaya bağlı menenjitlerde sıklıkla kolesteatomların neden olduğu duraya komşu bir kemik defekt vardır ve 51
bakteriler doğrudan dural invazyon yoluyla menenjite neden olurlar. Menenjit, daha nadir olmakla birlikte, kolesteatomların neden olduğu labirent fistülleri sonucunda da görülebilir. Akut otitis mediaya bağlı menenjitin tedavisinde antibiyotikler ve parasentezle orta kulaktaki süpürasyonun drenajı genellikle yeterlidir. H. influenzae tip B sık rastlanan bir enfeksiyon ajanı olduğu için, betalaktamaz inhibisyonuna yönelik antibiyotik seçimi önem taşır. Uygun tedaviye rağmen, otojen menenjit geçiren hastalarda sekeller (davranış bozuklukları, sensorinöral işitme kaybı, çocuklarda mental retardasyon) kalabilir. Kronik otitis mediaya bağlı menenjitlerde, gram-negatif ve anaerob bakterilerin duraya doğrudan invazyonu sıktır. Kronik otitis mediaya bağlı menenjitlerin cerrahi tedavisinde amaç, mastoid kemikteki enfeksiyonu eradike etmek ve dura üzerindeki granulasyon dokularını temizlemektir. Bu sırada durada defekt ve subdural abse belirtisi bulunup bulunmadığı da kontrol edilmelidir. 3. Subdural Abse Subdural abseler, beyin korteksine yakınlıkları ve kitle etkileri nedeniyle lokal bası semptomlarına, konvulziyonlara ve bilinç kaybına neden olurlar. Tanıya BT ile kolayca ulaşılabilir; subdural lezyonun kronik bir hematomlardan veya nonsüpüratif effüzyonlardan ayırtedilmesi istenirse MRG den yararlanılabilir. Akut otitis mediaya bağlı gelişen subdural abselerde antibiyotikler ve parasentezle orta kulaktaki süpurasyonun drenajı ve absenin cerrahi tedavisi gerekir. Kronik otitis mediaya bağlı gelişen subdural abselerde mastoidektomi ile enfeksiyon eradike edilmeli, dura üzerindeki granulasyonlar temizlenmeli ve subdural absenin cerrahi drenajı yapılmalıdır. 4. Beyin ve Beyincik Absesi İntrakraniyal abseler, klinik olarak dört evrede gelişir. 1. evrede (serebrit başlangıcı) hafif ateş, konsantrasyon güçlüğü, halsizlik ve başağrısı vardır. Bu semptomlar genellikle önemsenmez ve birkaç gün içinde geriler. Absenin lokalize oldugu 2. evre (latent dönem), klinik olarak tamamen sessizdir ve birkaç hafta sürebilir. 3. evrede (manifest abse dönemi) ilk serebrit bölgesinde abse gelişir ve basıya ait fokal nörolojik belirtiler, konvulziyonlar ve bilinç kaybı ortaya çıkar. Terminal evre olan 4. evrede (abse rüptürü dönemi) absenin ventrikül içine veya subaraknoid mesafeye rüptürü olur ve kısa sürede mortalite ile sonuçlanır. Otitis mediaya bağlı intrakraniyal abseler çoğunlukla orta fossada, daha az olarak da posterior fossada görülürler. Üçüncü evrede manifest hale gelmeden önce intrakraniyal abselerin tanısı, ancak şüpheci olmakla ve gerektiğinde BT veya kontrastlı MRG incelemelerini yapmakla koyulabilir. Intrakraniyal komplikasyondan şüphelenilip radyolojik inceleme istendiğinde, absenin erken evrelerde radyolojik bulgu da vermeyebileceği ve incelemelerin 2-3 hafta aralıklarla tekrarlanması gerektiği unutulmamalıdır. Beyin abselerinin cerrahi tedavisi hem orta kulaktaki enfeksiyon odağının, hem de absenin eradikasyonuna yönelik olmalıdır. Her iki cerrahi girişim tercihen tek seansta uygulanmalıdır; ancak, beyin absesinin hayati tehdit oluşturduğu acil durumlarda önce beyin absesine yönelik cerrahi tedavi yapılıp intrakraniyal basınç düşürüldükten sonra temporal kemiğe yönelik cerrahi ikinci seansta uygulanabilir. 52
5. Lateral Sinüs Tromboflebiti Lateral sinüs tromboflebiti tamamen asemptomatik seyredebileceği gibi, bacaklı ateşle seyreden alevli bir sepsis tablosuyla da kendini gösterebilir. Nedeni, sıklıkla lateral sinüs duvarı üzerinde bulunan granulasyon dokusu veya kolesteatomdur. Trombusun distalde internal juguler vene veya proksimalde transvers sinüse ilerlemesi mümkündür. İnternal juguler ven tromboflebiti, dissemine derin boyun enfeksiyonuna ve 9-10-11. kraniyal sinir paralizileri ile seyreden juguler foramen sendromuna neden olabilir. Lateral ve transvers sinüs tromboflebiti, intrakraniyal hipertansiyona (otitik hidrosefalus) ve septik venöz trombusların neden olduğu çok sayıda beyin abselerine yol açabilir. Lateral sinüs trombozu klinik olarak Tobey-Ayer testiyle (lomber ponksiyon ile ölçülen beyin omurilik sıvısı - BOS basıncında kontrlateral internal juguler vene bası yapılmasıyla hızlı yükselme olması ve ipsilateral internal juguler vena bası yapılmasıyla basınç değişikliği olmaması trombus lehinedir), Quickenstedt testiyle (lomber ponksiyon ile ölçülen BOS basıncında her iki internal juguler vene bası yapılmasıyla ani yükselme ve basının kaldırılmasıyla ani düşüşün gözlenmemesi ventrikül sistemi ile subaraknoid mesafe arasında dolaşım bozukluğu lehinedir) ve MRG ile tanı koyulabilir. Obstrüksiyona yol açan lateral sinüs tromboflebitinin cerrahi tedavisinde temel amaç, dura üzerindeki granulasyon dokularını temizlemektir. Birlikte otitik hidrosefalus de varsa, intrakraniyal basıncın düşürülmesine yönelik tedavi ve görmenin monitörizasyonu da gerekir. Septik veya aseptik tromboembolilere neden olan lateral sinüs tromboflebitlerinde trombusun çıkartılması ve takiben distalde internal juguler ven ile proksimalde lateral sinüsün ligasyonu gerekir. 6. Otitik hidrosefalus (Pseudotümör Serebri) Otitik hidrosefalus, menenjit, subdural abse veya intrakraniyal abse bulunmaksızın otitis mediaya bağlı gelişen lateral sinüs trombozunun yol açtığı intrakraniyal basınç artışıdır. Otiti bulunan bir hastada başağrısı ve letarji başlaması, otitik hidrosefalusyi düşündürmelidir. Hastalarda intrakraniyal basınç artışının bulgusu olarak papil ödemi gorülebilir ve tanı MRG ile lateral sinüste trombozun görüntülenmesi ile koyulur. İntrakraniyal basıncı düşürmek için kullanılan asetazolamid, kortikosteroidler, diüretikler, mannitol ve boşaltıcı lomber ponksiyonlar yapılır. 53